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EFICACIA DEL PROGRAMA DE REDUCCION DE ESTRES BASADO EN ATENCION PLENA (REBAP) APLICADO A FAMILIARES DE JUGADORES PATOLOGICOS.

Effectiveness of a mindfulness-based stress reduction (MBSR) intervention for pathological gamblers' relatives

Introduccion

La adiccion al juego, ya sea a nivel clinico o subclinico, afecta de manera directa a buena parte de la poblacion (Calado y Griffiths, 2016; Nowak, 2018; Nowak y Aloe, 2014), con consecuencias importantes a nivel psicologico y psicosocial para las personas que sufren esta problematica (Abbott, 2017). Todo ello supone un impacto indirecto para las personas que rodean al jugador patologico, especialmente, para sus familias. Estas se ven sometidas a una situacion de estres cronico con importantes consecuencias a nivel emocional, aumento de la conflictividad y problemas en la interaccion entre sus miembros (Dowling, Suomi, Jackson y Lavis, 2016; Kalischuk, Nowatzki, Cardwell, Klein y Solowoniuk, 2006; Paolini, Leonardi, Visani y Rodofili, 2018; Subramaniam, Chong, Satghare, Browning y Thomas, 2017; Velleman, Cousins y Orford, 2015). No obstante, a pesar de su relevancia social, la situacion de las personas cercanas al jugador patologico, ya sean familiares, amigos u otras personas significativas, ha recibido escasa atencion en la literatura cientifica (Anderson, Rempusheski y Leedy, 2018; Orford, Cousins, Smith y Bowden-Jones, 2017). Por ejemplo, tan solo 30 estudios empiricos abordaron entre 1998 y 2013 la cuestion del impacto y los efectos del juego patologico en la familia (Kourgiantakis, Saint-Jacques y Tremblay, 2013).

Mas recientemente, la investigacion ha empezado a senalar los beneficios potenciales que la implicacion de los familiares en el tratamiento del juego patologico puede tener tanto para ellos mismos como para el propio jugador (Jimenez-Murcia et al., 2017; Kourgiantakis, Saint-Jacques y Tremblay, 2018). Especialmente, y a pesar de la limitada evidencia existente aun, algunos estudios en los que se han evaluado los efectos de intervenciones cognitivo conductuales enfocadas a familiares o personas significativas sobre la conducta de jugadores patologicos, han informado de resultados positivos en aspectos emocionales y en la conducta de juego (George y Bowden-Jones, 2015; Nayoski y Hodgins, 2016).

En este contexto, cuando las familias se sienten desbordadas, es frecuente que acudan a Asociaciones de Jugadores en busca de ayuda. Habitualmente estas ofrecen la posibilidad de participacion en grupos de autoayuda (GAA) integrados tanto por jugadores patologicos como por familiares, cuya dinamica se basa en el apoyo mutuo y el refuerzo social de conductas saludables que pueden proporcionarse sus miembros entre si.

A pesar de que los GAA son una forma de intervencion bastante extendida, las investigaciones previas han apuntado algunas limitaciones. La evidencia a favor de este tipo de intervenciones es escasa e inconsistente, a la vez que se ha llamado la atencion sobre la necesidad de realizar estudios que permitan evaluar con mayor rigor metodologico el grado de eficacia de estos grupos (Choi et al., 2017; Schuler et al., 2016). Por otra parte, las investigaciones sobre GAA habitualmente se han centrado en el jugador patologico, sin considerar las posibles consecuencias para los familiares (Schuler et al., 2016).

No obstante, en este contexto algunos resultados pueden ser especialmente interesantes. La combinacion de las intervenciones grupales de ayuda mutua con otras formas de tratamiento, especialmente de tipo cognitivo conductual, parece incrementar la mejoria de los jugadores en rehabilitacion (Ginley, Rash y Petry, 2019). En la misma linea, se ha encontrado que la participacion en una intervencion especifica para el manejo del estres, de ocho semanas de duracion y administrada en paralelo a un grupo de ayuda mutua, producia mejoras en los niveles de estres, ansiedad, depresion, calidad del sueno y satisfaccion con la vida de los jugadores (Linardatou, Parios, Varvogli, Chrousos y Darviri, 2014). Estos resultados apuntarian, por tanto, a la conveniencia de enriquecer los GAA con otros componentes. Las intervenciones de autoayuda se han orientado fundamentalmente a proporcionar apoyo social y emocional a sus miembros (p. ej., a traves del refuerzo social de conductas adecuadas), pero sus efectos podrian potenciarse si se incorporasen, ademas, elementos dirigidos a la reduccion del estres.

La capacidad de atender plenamente (mindfulness), basicamente, se refiere a la habilidad de autorregular la atencion para mantenerla centrada en la experiencia inmediata y aumentar asi el reconocimiento de eventos mentales que ocurren en el momento presente. Este proceso atencional se acompana ademas de una actitud de curiosidad, apertura y aceptacion hacia la experiencia presente (Bishop et al., 2004). La literatura cientifica ha mostrado que el entrenamiento de dicha capacidad puede tener efectos beneficiosos sobre el bienestar y la salud psicologica y fisica del individuo (Fjorback, Arendt, Ornbol, Fink y Walach, 2011; Grossman, Niemann, Schmidt y Walach, 2004; Gu, Strauss, Bond y Cavanagh, 2015; Li, Black y Garland, 2016) y que puede contribuir a la mejora de problemas relacionados con la ansiedad (Hofmann, Sawyer, Witt y Oh, 2010; Kabat-Zinn et al., 1992; Martinez-Escribano, Piqueras y Salvador, 2017; Vollestad, Sivertsen y Nielsen, 2011) y la reduccion de los niveles de estres (Chiesa y Serretti, 2009).

El Programa de reduccion de estres basado en la atencion plena (REBAP) (Mindfulness-Based Stress Reduction program, MBSR) es un protocolo para entrenar la atencion plena (Kabat-Zinn, 2012). Los resultados obtenidos en muestras no clinicas senalan que esta intervencion puede reducir el nivel de estres de los sujetos, la rumiacion cognitiva y la ansiedad rasgo, a la vez que produciria efectos positivos sobre los niveles de empatia y autocompasion, superando asi a intervenciones en relajacion habituales (Chiesa y Serretti, 2009). En la misma linea, un metaanalisis mas reciente en el que se integran datos de 29 estudios sobre la eficacia del programa REBAP en personas sanas, concluyo que este se mostraba moderadamente eficaz a la hora de reducir estres, depresion, ansiedad y en la mejora de la calidad de vida (Khoury, Sharma, Rush y Fournier, 2015).

En el ambito de los problemas de juego patologico, las aplicaciones de programas basados en atencion plena nuevamente se han centrado de forma predominante en la persona directamente afectada, obviando la posible intervencion sobre sus familiares. Los resultados obtenidos son, no obstante, prometedores e indican que el uso de tecnicas de atencion plena en el tratamiento del juego patologico puede ser una alternativa de eleccion, ya sea en combinacion con otros tratamientos bien establecidos--como la terapia cognitivo conductual--o en formato de protocolos que incluyan la practica de atencion plena como componente principal (Chen, Jindani, Perry y Turner, 2014; De Lisle, Dowling y Allen, 2011, 2012; Lakeym, Campbell, Brown y Goodie, 2007; Maynard, Wilson, Labuzienski y Whiting, 2018; McIntosh, Crino y O'Neill, 2016; Menchon, Mestre-Bach, Steward, Fernandez-Aranda y Jimenez-Murcia, 2018; Reid, Di Tirro y Fong, 2014; Toneatto, Pillai y Courtice, 2014; Toneatto, Vettese y Nguyen, 2007; Yakovenko y Hodgins, 2016). Estas intervenciones que incorporan tecnicas de atencion plena podrian tener efectos moderados o grandes sobre las conductas, sintomas psicologicos, deseo irresistible de consumo o craving y aspectos financieros asociados al juego (Maynard et al., 2018).

El presente estudio tiene varios objetivos. En primer lugar, se evaluara el nivel de estres percibido de un grupo de familiares de jugadores patologicos. En segundo lugar, se analizaran los posibles efectos de dos intervenciones sobre los niveles de estres de los familiares. Primero, se evaluara una intervencion grupal de autoayuda (GAA), administrada en el formato habitual con que se desarrolla en una asociacion de jugadores en rehabilitacion; y seguidamente, un entrenamiento en atencion plena siguiendo el protocolo REBAP adaptado a familiares de jugadores a partir del programa de Kabat-Zinn (2012) y Stahl y Goldstein (2010). Se comparara la eficacia relativa de cada intervencion,--GAA y programa REBAP--, en la reduccion del estres. Finalmente, se analizara el posible mantenimiento de los cambios de los niveles de estres en varios periodos de seguimiento (1, 3 y 6 meses) y se registraran las caracteristicas de la practica autonoma de ejercicios de atencion plena a lo largo de dicho periodo.

Metodo

Participantes

La muestra esta formada por 33 participantes (26 mujeres y 7 hombres), con una media de edad de 47,81 anos (DT= 13,02). Todos ellos eran familiares o personas de apoyo de jugadores de maquinas recreativas con premio ("maquinas tragaperras") en rehabilitacion, que aceptaron participar voluntariamente en el estudio. Con relacion a su parentesco con los jugadores patologicos, 14 participantes indicaron que eran esposas, 8 eran padres o madres, tres hermanos y un hijo del jugador. Los siete participantes restantes indicaron que mantenian "otro tipo de relacion" con el jugador en rehabilitacion. Una amplia mayoria de participantes estaban casados (23 casos), ocho estaban solteros y dos divorciados. En cuanto a su nivel de estudios, 14 participantes declararon haber cursado estudios de nivel basico, 11 estudios medios y ocho estudios superiores. La mayoria de los participantes eran trabajadores en activo (19 casos), seguidos de personas que se encontraban en situacion de desempleo (12 casos). Tan solo dos participantes habian pasado a la situacion de jubilacion.

Instrumentos

a) "Escala de estres percibido" (Perceived Stress Scale, PSS-14; Cohen, Kamarck y Mermelstein, 1983) adaptacion espanola de Remor y Carrobles (2001). Los niveles de estres percibidos por los familiares de jugadores en rehabilitacion fueron evaluados mediante la PSS. Se trata de un instrumento de autoinforme que evalua el nivel de estres percibido durante el ultimo mes. Consta de 14 items con formato de respuesta de escala de cinco puntos, en el que los encuestados informan de la frecuencia con que han experimentado sintomas de estres, falta de control de situaciones problematicas, o preocupaciones (desde 0= "nunca" a 4= "muy a menudo"). Para cada participante se calculo una puntuacion total, promediando los valores con que respondia a cada item. Las puntuaciones mas elevadas corresponden a mayores niveles de estres percibido. La escala presento niveles de fiabilidad muy adecuados, entre [alfa]= 0,94 (obtenido en Ti) y [alfa] = 0,91 (obtenido en T3).

b) Escala de atencion plena ad hoc. Se emplearon cinco items con formato de respuesta dicotomico (si/no), en los que se preguntaba a los sujetos sobre la continuidad de la practica de ejercicios de atencion plena, el uso de un CD especifico para la realizacion de los ejercicios, la realizacion de ejercicios de estiramientos fisicos con atencion plena, la practica de caminatas conscientes y, por ultimo, la consideracion acerca de si la practica de atencion plena ayudaba a los sujetos a relacionarse de un modo diferente con sus emociones, pensamientos y sensaciones. A traves de otros dos items se recogio informacion sobre la frecuencia de la practica (0= "nunca"; 1= "menos de una vez por semana"; 2= "una o dos veces por semana"; 3= "mas de tres veces por semana"; 4= "a diario") y sobre la duracion de los ejercicios de meditacion practicados (0= "nada"; 1= "menos de 15 minutos"; 2= "entre 15 y 30 minutos"; 3= "mas de 30 minutos").

c) Valoracion global del programa REBAP ad hoc. Al termino del programa de intervencion basado en atencion plena, los participantes indicaron la valoracion que hacian del mismo en una escala de 1 ("ningun valor") a 10 ("maximo valor").

Procedimiento

Se empleo un diseno intrasujetos o de medidas repetidas con seis momentos de evaluacion. La primera medida (T1) del nivel de estres de los familiares se tomo cuando estos se encontraban participando en un GAA. Tras ocho semanas, se tomo una segunda medida (T2). En este punto T2, los familiares cesaron su participacion en el GAA e ingresaron de forma inmediata en la condicion de tratamiento REBAP. La medicion T2 informa, por tanto, de los niveles de estres percibido posteriores al GAA y anteriores al entrenamiento en atencion plena. A pesar de tratarse de un diseno intrasujetos y no contar por lo tanto con un grupo de control sin tratamiento para establecer comparaciones, este diseno trata de aprovechar la muestra de familiares disponible en el contexto terapeutico descrito anteriormente y permite comparar los resultados de un tratamiento REBAP (T2-T3) de ocho semanas con el tratamiento en GAA estandar (T1-T2) que tiene tambien la misma duracion. Concluido el programa REBAP, se tomo la tercera medida del nivel de estres de los familiares (T3), que evalua los efectos de la participacion en dicho entrenamiento. Finalmente, se llevaron a cabo tres seguimientos, un mes (T4), tres meses (T5) y seis meses (T6) despues de la conclusion del entrenamiento REBAP.

Todos los participantes asistian a actividades que se ofertaban en una asociacion de jugadores anonimos en rehabilitacion y fueron contactados a traves de ella. Se les informo de la posibilidad de recibir un programa de entrenamiento en atencion plena orientado a la reduccion de sintomas de estres de ocho semanas de duracion, aplicado por terapeutas especializados y que se encuadraba dentro de un proyecto de investigacion de la Universidad Pontificia de Salamanca. En dicha invitacion se informaba ademas de que el estudio implicaria asimismo la recogida de datos de los participantes en diferentes momentos, empleandose para ello cuestionarios de uso habitual para la evaluacion de aspectos psicologicos y psicosociales. Todos los participantes recibieron ademas garantias respecto del tratamiento anonimo de sus datos, asi como del uso exclusivo de los mismos para fines de investigacion. Finalmente, se advertia a los participantes potenciales de que mientras se estuviera desarrollando el programa de entrenamiento en atencion plena no podrian participar paralelamente en un grupo de autoayuda (GAA) al que ya venian asistiendo en la asociacion, con el fin de evitar la interferencia entre ambos tipos de intervencion.

La participacion en el estudio fue voluntaria, no ofreciendose contrapartida alguna a los familiares de jugadores por su inclusion en el entrenamiento. Se invito a participar en el estudio a 60 familiares de jugadores, de los cuales 33 aceptaron participar en el programa REBAP (55% del total). Ninguno de los participantes estaba recibiendo en ese momento ni tratamiento farmacologico, ni tratamiento psicologico individualizado. Para garantizar una adecuada aplicacion del programa, los voluntarios fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de intervencion (de 16 y 17 personas respectivamente).

Todas las sesiones del programa fueron conducidas por una psicologa general sanitaria con formacion especifica en la aplicacion del programa REBAP, asistida ademas por una psicologa clinica de la asociacion participante que llevaba a cabo labores de coterapeuta. Las sesiones -de dos horas de duracion- se llevaron a cabo en una sala adecuada para el trabajo grupal en la sede de la asociacion, con una periodicidad semanal.

Esta investigacion ha sido supervisada por la Comision de Etica en la Investigacion de la Universidad Pontificia de Salamanca (Anexo I del Acta 17/07/18), garantizandose que en su desarrollo se han seguido las directrices eticas de la Declaracion de Helsinki vigente, cumpliendose asi en todo momento con los maximos estandares de seguridad y etica profesional para este tipo de trabajos. Con anterioridad al inicio del estudio, se obtuvo ademas el correspondiente consentimiento informado de cada uno de los participantes.

Una descripcion detallada de los objetivos y tecnicas empleadas en la intervencion basada en el entrenamiento de la atencion plena que se ha utilizado en este estudio puede verse en la tabla 1.

Analisis de datos

Se calcularon la media y la desviacion tipica para las variables cuantitativas Incluidas en el estudio. En el caso de las variables dicotomicas y categoricas se llevaron a cabo analisis de frecuencias.

La evolucion de las puntuaciones de estres percibido de los participantes fue analizada mediante una ANOVA de medidas repetidas, considerando el tiempo de medida (desde T1 a T6) como el factor intrasujetos. Debido a que no se cumplia el supuesto de esfericidad requerido, se empleo el estadistico robusto F de Greenhouse-Geisser. Se llevaron a cabo ademas comparaciones dos a dos entre las puntuaciones de estres correspondientes a los distintos momentos de medida, usando la correccion de Bonferroni. Ademas, se empleo el estadistico etacuadrado ([[eta].sup.2]) como medida del tamano del efecto.

Para el analisis de la evolucion de las variables dicotomicas y ordinales referidas a la practica de atencion plena a lo largo de los seguimientos (desde T4 a T6) se emplearon, respectivamente, las pruebas no-parametricas Q de Cochran y ANOVA de Friedman. Se llevaron a cabo asimismo comparaciones dos a dos entre momentos temporales, empleandose la prueba de McNemar en el caso de variables dicotomicas y la prueba de rangos senalados de Wilcoxon para las variables ordinales. El nivel de significacion fue ajustado mediante la correccion de Bonferroni. Se calculo, ademas, el estadistico r como medida del tamano del efecto.

El analisis estadistico fue realizado con el programa SPSS 20 (IBM, 2011).

Resultados

Estres percibido

Los participantes presentaron niveles de estres moderados en T1 y T2, mientras que a partir de T3 se observa un descenso de tales niveles a valores bajos (tabla 2). Existian diferencias estadisticamente significativas entre los momentos de medida, en lo que respecta a la variable estres percibido ([F.sub.1,47; 46,98] = 102,79; p< 0,000). Se observaron diferencias significativas entre T2 y T3, es decir entre los niveles de estres previos y posteriores a la aplicacion del programa REBAP (F-i,32= 230,58; p= 0,000), que pasan de [M.sub.T2]= 2,01 (DT= 0,62) a [M.sub.T3]= 0,88 (DT= 0,38). El estadistico [[eta].sup.2] = 0,88 indico ademas que la reduccion de los niveles de estres tenia un tamano del efecto grande. Una vez finalizado el programa REBAP, no se observaron cambios significativos en los sucesivos seguimientos, en las comparaciones entre T3 y T4 ([F.sub.1,32]= 4,71; p> 0,003; [[eta].sup.2] = 0,13), T4 y T5 ([F.sub.1,32] = 0,83; p> 0,003; [[eta].sup.2] = 0,02) y T5 y T6 ([F.sub.1,32]= 2,53; p> 0,003; [[eta].sup.2] = 0,07), lo cual indicaria tanto un mantenimiento de la disminucion en los niveles de estres, como la estabilidad de esos cambios a lo largo de los seis meses de seguimiento.

En el GAA no se apreciaban cambios significativos en los niveles de estres de los familiares, que seguian manteniendose en niveles moderados tras ocho semanas, tal como reflejo el contraste entre los momentos temporales T1 y T2 ([F.sub.1,32] = 9,68; p > 0,003; [[eta].sup.2] = 0,23).

Valoracion del Programa de REBAP

En una escala de 1 a 10, la valoracion global media del programa del grupo de REBAP fue de 8,79 (DT= 0,78). Concretamente, siete participantes valoraron el programa con un 10, 12 con un 9, y 14 con un 8. Esta valoracion positiva se mantuvo en los seguimientos, donde se preguntaba si practicar atencion plena les habia resultado util para responder a sus pensamientos, emociones y sensaciones. En T4 y T5, los 33 familiares respondieron afirmativamente, mientras que solo en T6 uno de los participantes manifesto que el entrenamiento en atencion plena no le habia ayudado. Mediante la prueba Q de Cochran se aprecio que no habia diferencias significativas entre los tres seguimientos, [ji al cuadrado] (2)= 2; p= 0,368.

Continuidad de la practica de ejercicios de atencion plena

En general, una amplia mayoria de participantes continuaron con la practica de en los seguimientos. En T4 y T5, los 33 familiares manifestaron seguir realizando ejercicios, mientras que en T6 se encontro que 8 personas abandonaron la practica. Esta reduccion en T6, con respecto a T4 y T5, resulto estadisticamente significativa de acuerdo a la prueba Q de Cochran, [ji al cuadrado] (2)= 16,00; p= 0,000, y el test exacto de McNemar, [ji al cuadrado] = 6,12; p= 0,008< p= 0,016; r= 0,43.

Se apreciaron diferencias significativas en la frecuencia con que los familiares seguian practicando en los seguimientos, [ji al cuadrado] (2)= 58,74; p= 0,000. Estas diferencias demostraron ser ademas estadisticamente significativas para las comparaciones entre T4 y T5 (z= -4,12; p= 0,000; r= -0,51), y T5 y T6 (z= -4,89; p= 0,000; r= 0,60), indicando un descenso progresivo de la frecuencia de practica desde el primer al sexto mes tras la participacion en el programa (figura 1).

Tambien se obtuvieron diferencias estadisticamente significativas respecto a la duracion de los ejercicios en los tres momentos de seguimiento, [ji al cuadrado] (2)= 46,32, p= 0,000. En este caso, no se obtuvieron diferencias en la comparacion entre T4 y T5 (z= -1,73; p= 0,250; r= -0,21), pero si entre T5 y T6 (z= -4,46; p= 0,000; r= -0,55) (figura 2).

En lo que respecta a los ejercicios practicados, todos los participantes continuaron usando el CD con grabaciones de meditaciones en T4 y T5, pero 10 de ellos dejaron de hacerlo en T6 (figura 3).

Esta reduccion fue estadisticamente significativa, como Indicaron la prueba Q de Cochran, [ji al cuadrado] (2)= 20,00; p= 0,000, y el test exacto de McNemar, [ji al cuadrado] = 8,10; p= 0,002< p= 0,016; r= 0,49. Un patron parecido presento la practica de ejercicios de estiramiento, con 31 participantes realizandolos en T4 y T5, numero que bajaba a 21 en T6. Igualmente, esta diferencia fue estadisticamente significativa de acuerdo a la prueba Q de Cochran, [ji al cuadrado] (2)= 20,00; p= 0,000, y el test exacto de McNemar, [ji al cuadrado] = 8,10; p= 0,002< p= 0,016; r= 0,49. Finalmente, 30 participantes continuaron con la practica de caminar consciente tanto en T4 como en T5, observandose un descenso estadisticamente significativo de este numero a 18 personas que aun seguian practicandola en T6, Q de Cochran [ji al cuadrado] (2)= 24,00; p= 0,000, y test exacto de McNemar, [ji al cuadrado] = 10,08; p= 0,000< p= 0,016; r= 0,55.

Discusion

Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que los familiares de personas con problemas de adiccion al juego inicialmente presentaban niveles moderados de estres. Con relacion a la participacion en grupos de autoayuda (GAA), se pone de manifiesto que en este caso no resulto eficaz para reducir dichos niveles de estres. La percepcion de estres de los familiares de jugadores patologicos se mantuvo estable en valores moderados durante las ocho semanas en las que recibieron tratamiento en el GAA. Sin embargo, tras la participacion en el programa REBAP que tenia la misma duracion, se observo una fuerte reduccion de los niveles de estres, que pasaron a ser significativamente mas bajos. Ademas, esta reduccion del estres percibido se mantuvo estable a lo largo de los seguimientos realizados en los 1, 3 y 6 meses, lo cual pone de manifiesto la utilidad del programa REBAP a la hora de reducir el estres de los familiares de jugadores patologicos.

Estos resultados son coherentes con estudios que han evaluado la eficacia del programa REBAP en otros contextos, y que en ausencia de estudios dirigidos a familiares de jugadores patologicos han de tomarse como referentes. Por ejemplo, los trabajos de Klatt, Buckworth y Malarkey (2009), Chiesa y Serretti (2009), que tienen su foco en individuos sin patologia, mostraron la eficacia del programa REBAP para reducir los niveles de estres experimentado. Tambien los resultados del metaanalisis de Khoury et al. (2015) sugieren que el programa REBAP es eficaz en la reduccion del estres, con tamanos del efecto que pueden considerarse grandes en el caso de esta variable. De modo similar, los resultados del presente estudio indican que el programa REBAP tenia efectos de gran magnitud sobre los niveles de estres de los familiares. Ademas, Khoury et al. (2015) indicaron que las ganancias tras la intervencion basada en atencion plena se mantuvieron en un promedio de 19 semanas de seguimiento, resultado consistente con lo obtenido en los seguimientos realizados en nuestro estudio.

En lo que respecta a la continuidad de la practica de ejercicios, se pudo comprobar que esta se mantenia en niveles en general altos. En los seguimientos realizados al mes y los tres meses despues del termino de la intervencion REBAP, todos los participantes seguian realizando ejercicios de atencion plena. A los seis meses se produce el abandono de la practica de ocho personas, pero en este momento aun siguen practicando al menos tres de cada cuatro familiares que habian participado en el programa REBAP. Los niveles de practica pueden considerarse elevados, tambien de forma comparativa. Por ejemplo, Martin (2012) realizo una intervencion basada en el programa REBAP de Kabat-Zinn (2012) adaptada para profesionales de la medicina (Krasner et al., 2009); en ella aprecio una adherencia a la practica del 85,1% en el momento de finalizacion de la intervencion. Este resultado es inferior al apreciado en nuestro estudio, donde todos los participantes continuaron practicando incluso hasta 3 meses despues de la intervencion.

La intervencion genero por tanto un alto nivel de compromiso con la practica, algo en lo que posiblemente tambien este implicada la alta valoracion, con relacion a su utilidad, que los participantes hicieron del programa REBAP al termino de este y durante los seguimientos. Los resultados obtenidos sobre valoracion global del programa son equiparables a los encontrados por estudios precedentes, como el de Martin (2012).

Aunque una amplia mayoria de familiares continuaron practicando atencion plena, las caracteristicas de dicha practica fueron cambiando con el tiempo. De un periodo de seguimiento a otro, se producen reducciones en la frecuencia con que se realizan los ejercicios, asi como en el tiempo que se dedica a ellos. De la misma forma, no todos los ejercicios tienen la misma aceptacion. Dentro de la tendencia descendente que se observo entre los seguimientos de los 3 y 6 meses, el uso del CD de meditacion seguia siendo la forma de practicar mas extendida, seguida de los ejercicios de estiramiento fisico con atencion plena y, finalmente, de las caminatas conscientes.

Las limitaciones de este estudio fundamentalmente estan relacionadas con la falta de asignacion aleatoria de los sujetos a los dos tratamientos, la falta de grupo de control sin tratamiento (p. ej., lista de espera) o como otra posibilidad, la comparacion con otro tratamiento cognitivo conductual bien establecido para el manejo del estres. Igualmente, hubiera sido interesante disponer de mas momentos temporales de medida, por ejemplo, incorporando una evaluacion de seguimiento al ano. En lo que respecta a los instrumentos de medida empleados, tambien se senala el interes que hubiera tenido disponer de otras medidas, como por ejemplo relativa a posible sintomatologia ansioso-depresiva en los familiares. Estas mejoras han de tomarse en consideracion en futuros estudios que traten de profundizar en la linea de trabajo del presente estudio.

A pesar de que el uso de aleatorizacion y grupo de control serian condiciones optimas para llevar a cabo el estudio, en este caso se opto por conciliar los objetivos de investigacion con las posibilidades de llevar a cabo un estudio en una situacion de campo, en el contexto habitual de la asociacion colaboradora. Ello supuso aceptar tacitamente algunas limitaciones y restricciones; probablemente la mas significativa en este sentido tuvo que ver con que la elevada demanda asistencial existente en la asociacion colaboradora hacia inviable dejar sin tratamiento durante 8 semanas a los familiares de jugadores que solicitaban ayuda. Por otra parte, hasta la implementacion del programa REBAP, los familiares miembros de la asociacion no estaban recibiendo ninguna intervencion psicologica basada en la evidencia; el manejo del estres se limitaba al tratamiento de grupo de autoayuda que es habitual en este tipo de asociaciones, por lo que la unica comparacion posible era con dicho tratamiento grupal. Las limitaciones implicitas en el diseno empleado deben contemplarse tambien a la luz de las posibles ventajas de los disenos intrasujetos. Con relacion a ello, este tipo de estudios presenta una elevada validez ecologica, asi como tambien resultan de alta aplicabilidad en contextos terapeuticos en los que se desarrolla la atencion psicologica habitualmente. Su caracter longitudinal permite que cada sujeto actue como su propio control (Ellis, 1999); no obstante, el diseno no permite el aislamiento de todas las posibles variables extranas, como por ejemplo, aquellas debidas al transcurso del tiempo, o en este caso, a los posibles cambios o mejoras ocurridos en paralelo en el comportamiento del miembro de la familia con juego patologico. Estas limitaciones han de ser consideradas ademas con relacion a las contribuciones practicas del estudio. En este sentido, el diseno empleado ha permitido la comparacion entre el tratamiento REBAP y la intervencion de autoayuda grupal habitualmente proporcionada en este tipo de asociaciones, revelando que las intervenciones basadas en atencion plena tienen un mayor efecto sobre la reduccion del estres, mientras que el GAA no producia cambios significativos. Este hallazgo podria tener implicaciones interesantes y utiles de cara a la mejora de la atencion a familiares que es comun en estas asociaciones, de tal forma que ofrezcan a sus usuarios preferentemente aquellos tratamientos que cuentan con una mayor evidencia.

Los resultados positivos obtenidos son un aliciente para tener en cuenta en futuros trabajos con asociaciones y/o colectivos de afectados, proporcionando a los usuarios de dichos servicios intervenciones cada vez mas eficaces. Por otra parte, el formato grupal en que se administro el programa REBAP en este contexto, supone una alternativa terapeutica que maximiza la relacion coste/beneficio. Igualmente, es necesario investigar que mecanismos cognitivos y emocionales estan implicados en la disminucion del estres tras la practica de atencion plena. Por ejemplo, mediante la practica de atencion plena, los individuos podrian estar implementando estrategias de autorregulacion progresivamente mas complejas, tales como la capacidad de identificar sensaciones interoceptivas y propioceptivas sin etiquetarlas como insoportables, estresantes, etc.; o la habilidad de centrarse atencionalmente en actividades cotidianas y en el momento presente, como alternativa a estar constantemente ocupado en procesos de rumiacion y divagacion mental (Killigsworth y Gilbert, 2010). Todo ello puede suponer una exposicion a emociones, sensaciones y pensamientos problematicos con una actitud de aceptacion--diferente a la dinamica habitual de escape y evitacion--, que podria facilitar los procesos de habituacion de esas reacciones emocionales.

Proporcionar a los familiares de personas con problemas de adiccion al juego estrategias mas especificas y protocolizadas de afrontamiento del estres, a traves de un programa estructurado como el entrenamiento REBAP, puede contribuir a que mejoren de forma significativa el manejo de sus dificultades. El programa REBAP tiene ademas una buena acogida entre los participantes y genera niveles altos de compromiso con la practica una vez finalizado. No obstante, tambien se observa una tendencia decreciente en la frecuencia y tiempo de practica de los ejercicios en los seguimientos. Si bien esta disminucion no va acompanada de un incremento en el nivel de estres experimentado, podria resultar recomendable introducir sesiones de recuerdo como medida preventiva de posibles recaidas.

Este estudio contribuye, ademas, a visibilizar las dificultades de los familiares de jugadores patologicos que, de forma indirecta, tambien se ven envueltos en las consecuencias que esta problematica genera en varias areas de funcionamiento, entre ellas la psicologica. Finalmente, el uso del programa REBAP para familiares y personas significativas de jugadores patologicos puede ser una aproximacion novedosa a la intervencion en un grupo de afectados por esta problematica que hasta el momento ha recibido una atencion limitada y para la que existen escasos tratamientos especificos (Nayoski y Hodgins, 2016).

Referencias

Abbott, M. (2017). The epidemiology and impact of gambling disorder and other gambling-related harm. Discussion paper for the WHO Forum on alcohol, drugs and addictive behaviours. Ginebra: World Health Organization. Recuperado de: http://www.who.int/substance_abuse/activities/fadab/abbot_gambling_forum.pdf

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Recibido: 25 de noviembre de 2018

Aceptado: 11 de febrero de 2019

Alejandra Melero Ventola (1), Jose Ramon Yela Bernabe (1), Antonio Crego Diaz (1), Maria Cortes-Rodriguez (2) y Ma Angeles Gomez-Martinez (1)

(1) Universidad Pontificia de Salamanca; (2) Universidad de Salamanca (Espana)

Correspondencia: Jose Ramon Yela, Facultad de Psicologia, Universidad Pontificia de Salamanca, c/ de la Compania, 5, 37002 Salamanca (Espana). E-mail: jryelabe@upsa.es

Leyenda: Figura 1: Frecuencia de practica de ejercicios de atencion plena a lo largo de los seguimientos

Leyenda: Figura 2: Tiempo dedicado a la practica de ejercicios de atencion plena a lo largo de los seguimientos

Leyenda: Figura 3: Practica de diferentes tipos de ejercicios de atencion plena a lo largo de los seguimientos
Tabla 1 Programa de reduccion de estres basado en la atencion
plena (REBAP) para familiares de jugadores patologicos,
basado en Kabat- Zinn (2003) y Stahl y Goldstein (2010)

Sesion   Objetivos                   Contenidos

1        Bienvenida a los            Comer con atencion plena
         participantes y             (AP). Introduccion a la
         presentacion del            AP.
         programa. Conocer
         expectativas respecto del
         programa.

2        Compartir e intercambiar    Explicacion de la
         experiencias relacionadas   respuesta de estres.
         con la practica de AP.      Ideas basicas sobre que
         Conocer la respuesta de     es la meditacion y
         estres y como la            actitudes implicadas en
         meditacion puede ayudar a   la AP. Conexiones
         afrontar situaciones,       pensamiento-emocion-
         pensamientos y              conducta con relacion al
         experiencias                estres y la practica de
         potencialmente              meditacion.
         estresantes.

3        Continuar con la practica   Presentacion de nuevas
         de mindfulness e            formas de practicar AP.
         Incorporar nuevas           importancia de vivir el
         tecnicas que permitan la    momento presente y sus
         generalizacion. Resaltar    consecuencias. Repaso de
         la importancia de la        las actitudes basicas de
         practica semanal.           la AP. Focalizacion en
                                     actividades reforzantes.

4        Continuar con la practica   Presentacion de los
         de AP e incorporar nuevas   mecanismos de reduccion
         tecnicas que permitan la    del estres a traves de la
         generalizacion.             AP. Se revisan y comentan
         Profundizar en la           las bases fisiologicas y
         comprension de la AP como   psicologicas de la
         estrategia frente al        reactividad al estres y
         estres.                     como las habilidades AP
                                     ayudan a reducir o
                                     eliminar este. Enfasis en
                                     las tareas realizadas
                                     durante la semana.

5        Evaluar el desarrollo del   Diferenciacion entre
         programa y de la            responder y reaccionar al
         practica. Incorporar        estres. Reflexionar sobre
         aspectos relativos a los    las "ideas irracionales"
         aspectos cognitivos del     que potencian el estres y
         estres y al manejo de       estados de animo
         pensamientos                negativos. Revision de
         desadaptativos. Continuar   las tareas para casa.
         entrenando la practica de   Reflexion en grupo sobre
         la meditacion en            el programa.
         diferentes formas.

6        Continuar practicando AP,   Diferenciar entre
         guiando a los miembros      patrones de comunicacion
         del grupo a un nivel mas    pasivos, asertivos y
         profundo. Dar importancia   agresivos y, su relacion
         a las tareas realizadas     con el estres. Ensenanza
         durante la semana.          del "Aikido de la
         Entrenar habilidades de     comunicacion", para
         comunicacion mediante AP.   romper con acciones o
                                     Interacciones habituales
                                     amenazadoras o
                                     estresantes.

7        Continuar practicando AP,   Descripcion de la
         guiando a los miembros      relacion entre habitos
         del grupo a un nivel mas    saludables y bienestar,
         profundo. Dar Importancia   asi como el papel de la
         a las tareas realizadas     atencion plena en
         durante la semana. Dar      patrones de vida
         Importancia a adquirir      saludable.
         habitos saludables y
         aprender a sentirse
         comodos esten donde
         esten.

8        Proporcionar un cierre      Se hace un recorrido por
         adecuado del programa,      el desarrollo del
         enfatizando lo aprendido    programa, indicando
         y promoviendo la            conocimientos aprendidos
         continuacion de la          y habilidades adquiridas.
         practica.                   Se senala la importancia
                                     de seguir con la
                                     practica, una vez
                                     finalizado el curso.

Sesion   Ejercicios practicados en   Ejercicios para la semana
         la sesion

1        Ejercicio de la uva pasa.   Exploracion corporal
         Respiracion atenta.         durante 20 minutos al
         Exploracion o escaner       menos 5 dias a la semana.
         corporal (CD).              Registro de la practica
                                     de AP.

2        Exploracion corporal.       Meditacion sedente
         Revision de la tarea de     durante al menos 10
         la semana. Meditacion       minutos 6 dias a la
         sedente con especial        semana. Practicar AP en
         atencion en la              la vida diaria. Registro
         respiracion Ejercicio       de la practica de AP.
         "Ilusion optica de la
         mujer joven/anciana)"
         Ejercicio sobre AP y la
         conexion entre la mente y
         el cuerpo.

3        Revision de la tarea de     Registro de experiencias
         la semana. Ejercicios de    agradables y meditacion
         estiramiento corporal.      sedente o exploracion
         Ejercicio de repaso de      corporal 6 dias a la
         actitudes basicas de la     semana, al menos, entre
         AP. Meditacion sedente      10-20 minutos. Practicar
         (CD).                       AP en la vida diaria.
                                     Registro de la practica
                                     de AP.

4        Revision de las tareas      Realizar la meditacion
         para casa. Meditacion       caminando y un ejercicio
         sedente. Caminar            de su eleccion durante 6
         atentamente.                dias. Registro de la
                                     practica de AP.

5        Revision de la tarea de     Elegir uno o varios
         la semana. Meditacion       ejercicios de AP (6 dias
         sedente (CD). Ejercicio     a la semana) y practica
         "Detengase-respire-         en la vida diaria.
         observe-prosiga" (DROP).    Registro de la practica
         Ejercicio sobre "Las        de AP.
         trampas de la mente".

6        Meditacion de la montana    Elegir uno o varios
         Practica del "Aikido de     ejercicios de AP (6 dias
         la comunicacion".           a la semana) y practica
         Respiracion atenta.         en la vida diaria.
                                     Registro de la practica
                                     de AP.

7        Revision de las tareas      Practica sin CD durante 6
         para casa. Ejercicio de     dias a la semana.
         uso de perspectivas         Registro de la practica
         diferentes. Meditacion      de AP.
         sedente (CD). Caminar
         atentamente.

8        Exploracion corporal        Continuar con la
         (CD). Meditacion sedente    practica. Elegir un
         (CD). Discusion en grupo    objeto recordatorio de la
         sobre el programa.          practica. Cuestionario
         Revision de las tareas      anonimo de evaluacion del
         para casa. Finalizacion y   programa.
         revision del curso.

Tabla 2 Estadisticos descriptivos para el estres percibido
en los diferentes momentos de medida

Momento         M        DT       IC 95%
de medida                         Limite      Limite
                                 inferior    superior

T1            2,188     0,84       1,891       2,486
T2            2,009     0,62       1,788       2,229
T3            0,881     0,38       0,747       1,014
T4            0,831     0,31       0,722       0,941
T5            0,853     0,28       0,755       0,951
T6            0,961     0,30       0,856       1,066

Nota: Rango de las puntuaciones de la escala 0-4.
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Author:Ventola, Alejandra Melero; Bernabe, Jose Ramon Yela; Diaz, Antonio Crego; Cortes-Rodriguez, Maria; G
Publication:Behavioral Psychology/Psicologia Conductual
Geographic Code:4EUSP
Date:Sep 1, 2019
Words:7675
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