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Dirofilariasis. Neglected emerging zoonosis/Dirofilariose. Zoonose emergente negligenciada.

INTRODUCAO

A dirofilariose, tambem chamada "doenca do verme do coracao" (heartworm disease), e uma antropozoonose emergente de caes, de carater cronico, causada por nematodeos do genero Dirofilaria, onde Dirofilaria immitis e a especie mais amplamente conhecida, sendo transmitida por mosquitos dos generos Aedes, Culex e Anopheles. No ser humano, caracteriza-se por comprometimento do parenquima pulmonar ou nodulos subcutaneos, porem, nos caes, manifesta-se como lesoes no endotelio vascular e obstrucoes causadas pelo parasita adulto, sendo encontrado principalmente no ventriculo direito do coracao. Os gatos, embora possam ser parasitados, sao mais resistentes a infeccao (ACHA & SZYFRES, 2003; PAMPIGLIONE et al., 2001).

A primeira descricao publicada da doenca em caes foi nos Estados Unidos, pelo fisico Osborne, em 1847, no periodico The Western Journal of Medicine and Surgery. Ja os primeiros relatos em gatos foram realizados por Travassos, em 1921, no periodico Brasil- Medical e por Riley, em 1922, no Journal of Parasitology (AHS, 2007). Em 1850, Joseph Leidy classificou o agente etiologico dessa enfermidade como Filaria immitis (KNAUER, 1998). A sua introducao no Brasil esta provavelmente associada a importacao de caes domesticos infectados, apresentando alta adaptabilidade ao clima e a presenca de vetores (CHAME et al., 2007).

No Brasil, os primeiros casos de D. immitis em humanos foram relatados em 1878, por Silva-Araujo, na Bahia (BARBOSA & ALVES, 2006), e em 1887, por Magalhaes, em um menino no Rio de Janeiro, que apresentava um parasita macho e uma femea no ventriculo direito (MAGALHAES, 1887). Em 1911, Raillet e Henry, dois parasitologistas franceses descreveram o genero Dirofilaria e, assim, a atual classificacao taxonomica, D. immitis (Leidy, 1856) Raillet & Henry, 1911 (KNAUER, 1998).

Em 1979, devido a importancia desta parasitose nao apenas pelos danos que causa aos animais infectados, mas tambem a populacao humana, e pela intima relacao dos animais domesticos com o ser humano, a enfermidade passou a ser considerada zoonose pela Organizacao Mundial da Saude (ACHA & SZYFRES, 2003; BARBOSA & ALVES, 2006).

Etiologia

As dirofilarias sao nematodeos pertencentes a superfamilia Filaroidea, familia Filariidae, subfamilia Dirofilarinae, genero Dirofilaria. O genero Dirofilaria apresenta dois subgeneros, Dirofilaria (D. immitis) e Nochtiella (Dirofilaria tenuis, Dirofilaria repens e Dirofilaria ursi), ambos infectando o ser humano. D. immitis e um parasita do sistema circulatorio (coracao e grandes vasos), linfatico, tecido subcutaneo, cavidade peritoneal ou mesenterio de caes, canideos silvestres e, menos frequentemente, gatos, necessitando de um hospedeiro invertebrado (ACHA & SZYFRES, 2003).

Os parasitas machos adultos possuem 120 a 200mm de comprimento e 0,7 a 0,9mm de diametro, e as femeas adultas medem 250 a 310mm de comprimento e 1 a 1,3mm de diametro e sao viviparas. As microfilarias medem 298 [micro]m de comprimento e 7,3 [micro]m de largura e possuem a extremidade anterior ovalada e a posterior reta (BRITO et al., 2001).

Epidemiologia

O cao, ocasionalmente o gato, raramente o ser humano, e varios primatas nao humanos sao hospedeiros definitivos de D. immitis e os mosquitos (Culex spp., Aedes spp. e Anopheles spp.), sao os hospedeiros intermediarios. A transmissao deste nematodeo ja foi descrita para as especies Culex pipiens, Cx. quinquefasciatus, Aedes aegypti, Ae. albopictus, Anopheles maculipenis e Coquillettidia richiardii (CIRIO, 2005).

A distribuicao geografica da enfermidade e mundial, com casos registrados na Africa, Asia, Australia, Europa, e nas Americas do Sul e do Norte, onde se estima que 45% dos guaxinins no sul da Florida possam estar infectados com D. tenuis, agente causal de quase 80% das infeccoes humanas nesta regiao, alem do continente europeu (MUNICHOR et. al., 2001; AKST et al., 2004).

Nas areas endemicas, a prevalencia de infeccoes por D. immitis varia de 40 a 70% nos caes e de 1 a 4% nos gatos. No Sri Lanka, 70 casos humanos foram diagnosticados ate 1997, identificando-se prevalencia de 60% em caes (ACHA & SZYFRES, 2003). O reservatorio principal de D. immitis e D. repens e o cao domestico ou canideos silvestres e de D. tenuis e o guaxinim (KNAUER, 1998; ACHA & SZYFRES, 2003; SIMON et al., 2007).

D. repens e um parasita natural de caes e gatos na Europa, Asia e Africa, localizando-se no tecido subcutaneo e no olho, enquanto D. tenuis parasita o tecido subcutaneo, linfonodos, conjuntiva e cordao espermatico de seres humanos, no Sudeste europeu e paises ao leste do Mediterraneo, e o tecido subcutaneo de guaxinins, no sudeste norte-americano (GARDINER et al., 1978; PAMPIGLIONE et al., 1995; MUNICHIOR et al., 2001; THEIS, 2005). D. ursi, com pouca importancia para a saude publica, infecta os tecidos perirrenais e peritraqueais de ursos nos Estados Unidos (KNAUER, 1998).

As filarias necessitam de um artropode hematofago (mosquito) para o desenvolvimento do seu ciclo vital. Os parasitas adultos, machos e femeas, vivem nos tecidos ou cavidades organicas dos hospedeiros definitivos. As femeas sao viviparas, incubam os ovos no utero e liberam larvas de primeiro estagio (L1) para o sangue circulante, as quais se alojam na pele. As microfilarias sao ingeridas pelo artropode durante o repasto sanguineo. No interior do mosquito ou de outro artropode, as microfilarias se desenvolvem ate atingir o terceiro estagio larvar (L3) migrando rapidamente ate as partes bucais do hospedeiro invertebrado, sendo, entao, depositadas na pele do animal pelos mosquitos, durante novo repasto sanguineo. As L3 adentram a pele do novo hospedeiro pelo local da picada do mosquito e, apos varios meses de migracao e maturacao, alcancam as arterias pulmonares (SIMON et al., 2007; UCD, 2007; DILLON, 2007). Dez a 12 microfilarias por picada podem ser transmitidas por um so mosquito (DILLON, 2007).

O periodo pre-patente varia de seis a oito meses. A larva infectante L3 se desenvolve em tres a quatro meses apos a inoculacao, evolui para a larva de quarto estagio (L4) nos vasos sanguineos, entre tres e nove dias pos-infeccao, ocorrendo a quarta muda (L5) entre 50 e 58 dias pos-infeccao. As L5 chegam ao ventriculo direito 20 dias apos a quarta muda, aproximadamente 70 dias apos a inoculacao. Os adultos podem viver por varios anos no cao, e a microfilaria pode sobreviver, no maximo, por dois anos e meio (ACHA & SZYFRES, 2003; CIRIO, 2005).

Para a ocorrencia da dirofilariose humana varios fatores devem ser considerados, tais como, o tamanho da populacao canina, alteracoes climaticas, prevalencia da infeccao em caes, densidade da populacao de mosquitos vetores e frequencia de exposicao do ser humano as picadas desses insetos, como observado por GARCEZ et al. (2006). No Brasil, a maior prevalencia da infeccao nos animais e relatada em areas costeiras, estando presente, tambem, distante do litoral (FERNANDES et al., 1999; FERNANDES et al., 2000; SOUZA & LARSSON, 2001; CAVALLAZZI et al., 2002; GARCEZ et al., 2006; SIMON et al., 2007) Alem disso, a frequencia de viagens para areas endemicas e as condicoes precarias de higiene como destino inadequado do lixo, esgotos a ceu aberto e acumulo de agua devem ser considerados (THEIS, 2005; SIMON et al., 2005).

No Brasil, a dirofilariose canina e considerada uma endemia com maior prevalencia de caes microfilaremicos. Em revisao realizada por BARBOSA & ALVES (2006), ate 2005, a prevalencia nacional em caes revelou uma media de 10,2% animais microfilaremicos, enquanto 9,1% apresentaram antigenos circulantes. Nas regioes Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul, as prevalencias medias de microfilarias circulantes foram 10,6%, 17,2%, 5,8% e 12,0%, respectivamente, demonstrando a localizacao mais litoranea da infeccao. Ja as medias de levantamentos sorologicos foram de 13,9%, 13,5%, 6,9% e 2,0%, respectivamente.

A prevalencia da doenca canina, no Brasil, apresenta uma reducao de 7,9% em 1988 para 2,0% em 2001. Em contrapartida, Chile e Colombia apresentam elevacoes nos indices de prevalencia, com aumento de 3,5% para 5,1% e 4,8% para 8,4%, respectivamente (LABARTHE & GUERRERO, 2005).

Na regiao Nordeste do Brasil, Ae. aegypti e Cx. quinquefasciatus sao os principais vetores de D. immitis (BRITO et al., 1999; BRITO et al., 2001), sendo que, em infeccao experimental a partir de cao naturalmente infectado com D. immitis, Ae. aegypti apresentou melhor potencial, em relacao a Cx. Quinquefasciatus, como vetor da dirofilariose canina (BRITO et al., 1999). Esses resultados sao diferentes daqueles observados por SERRAO et al. (2001) que identificaram, experimentalmente, baixa eficiencia de transmissao por Ae. Aegypti.

Em Sao Luis, estado do Maranhao, AHID et al. (1999) identificaram 15,0% (224/1.495) de caes com microfilarias circulantes, servindo como fontes do parasita para a manutencao da infeccao na regiao. Ja SOUZA & LARSSON (2001) detectaram maior frequencia de animais microfilaremicos para D. immitis do que infeccoes ocultas (amicrofilaremicos) no estado de Sao Paulo, com percentual maior (12,18%; 19/156) em caes originarios de areas litoraneas (Boicucanga, Camburi, Guaruja, Peruibe, Santos, Ubatuba) em relacao aos da cidade de Sao Paulo (3,90%; 6/154), corroborando com os achados de FERNANDES et al. (1999) obtidos em Cuiaba, estado do Mato Grosso, (5,8%; 29/500), (FERNANDES et al., 2000), e por ALVES et al. (1999) em Recife, estado de Pernambuco, (1,00%; 6/611), o que salienta a importancia das areas litoraneas independente da prevalencia regional.

CIRIO (2005) e LEITE (2005) encontraram baixas prevalencias de D. immitis em caes errantes (1,0% de 164 animais e 0,9% de 213, respectivamente) e domiciliados (4,2% de 71 animais e 3,0% de 209, respectivamente) em bairro de condicoes sanitarias precarias de Guaratuba, estado do Parana, indicando que mesmo em areas de baixa prevalencia, mas que reunam condicoes para a manutencao do vetor e do portador, uma vigilancia ativa deve ser mantida de modo a monitorar a ocorrencia da doenca na regiao, ja que se conhece a manifestacao da doenca como forma oculta.

Caes infectados com D. immitis e que possuam filaremia superior a 400 microfilarias/20 [micro]L de sangue podem causar mortalidade elevada de mosquitos, muitas vezes chegando a 100%, devido a destruicao macica de celulas, ao serem liberadas dos tubulos de Malpighi (CHRISTENSEN, 1978).

AHID & LOURENCO-DE-OLIVEIRA (1999) e AHID et al. (2000) consideraram que, dependendo das condicoes pluviometricas da regiao e da epoca do ano, a possibilidade de transmissao do parasita pode ser alta ou baixa. Tal fator pode ser fundamental na ocorrencia da doenca, visto que interfere diretamente no ciclo biologico do parasita, limitando as populacoes vetoras distintas, como Cx. quinquefasciatus, Ae. scapularis e Ae. taeniorhynchus, a periodos climaticos especificos. Assim, areas onde as condicoes sao favoraveis a presenca de mosquitos infectados durante o ano todo, a frequencia de repasto na populacao canina acaba sendo constante, podendo aumentar a taxa de transmissao do agente.

Nos gatos, a maior parte das infeccoes e amicrofilaremica, a carga parasitaria e baixa e a infeccao e geralmente assintomatica. Entretanto, alguns animais podem apresentar doenca severa na presenca de um a tres parasitas adultos, porem raramente morte (ATKINS et al., 2000). Os felinos sao mais resistentes quando inoculados pelo mosquito infectado, com baixo desenvolvimento de formas adultas (0 a 25%), quando comparados aos caes (40 a 90%) (AHS, 2007).

No ser humano, o ciclo de vida do parasita nao se completa ate a fase adulta, sendo ainda na forma [L.sub.4] em nodulo pulmonar, podendo ser confundido com neoplasia (SIMON et al., 1991; GARCEZ et al., 2006; SIMON et al., 2007). As mulheres sao mais afetadas do que os homens. A incidencia e maior nas faixas etarias acima de 40 anos para ambos os sexos e ambos os parasitas (MURO et al., 1999).

Ate 1995, nao havia muitas informacoes sobre D. repens. Segundo PAMPIGLIONE et al. (1995), essa e a infeccao com importancia medica mais frequente e amplamente distribuida. Em 30 paises, 397 casos humanos foram registrados, com focos endemicos no sul e leste europeu, Asia Menor, Asia Central e Sri Lanka, onde a maior parte foi causado por D. repens e somente 10 casos atribuidos a D. immitis.

O pais com maior numero de diagnosticos humanos e a Italia (168 casos--66%), seguido pela Franca (21,7%), Grecia (8%) e Espanha (4%), onde a prevalencia na populacao canina chega a 33% (areas endemicas), com 21% da populacao humana desenvolvendo anticorpos para D. immitis (SIMON et al., 1991).

De todos os casos registrados na literatura em humanos, tem-se o registro de somente 17 casos no Brasil, apesar das condicoes altamente favoraveis para a transmissao da infeccao para os seres humanos (RODRIGUES-SILVA et al., 1995)

Conceitos erroneos tem dificultado o reconhecimento da apresentacao clinica da dirofilariose pulmonar e o potencial para a D. immitis se alojar em muitas outras areas do corpo humano alem do pulmao. A exposicao humana as larvas infectantes de D. immitis e mais comum do que se tem registrado. Nos Estados Unidos, ha indices elevados de ocorrencia em animais e humanos (THEIS, 2005).

Fisiopatogenia E Clinica

As alteracoes inflamatorias podem ser clinicamente detectadas antes dos parasitas morrerem, naturalmente ou em consequencia de tratamento especifico, ou previamente a descoberta da lesao em forma de moeda, com sintomas de pneumonite e um padrao radiopaco pulmonar. Tanto os antigenos dirofilaricos como aqueles derivados da bacteria Wolbachia, agente endossimbionte encontrado no interior das dirofilarias, interagem com o organismo do hospedeiro durante as infeccoes canina, felina e humana, e participam no desenvolvimento da patologia e na regulacao da resposta imune do hospedeiro. Por esta razao, a bacteria Wolbachia tem se tornado alvo de tratamentos antibioticos, que nao somente afetam a fecundidade e a sobrevivencia do helminto, mas tambem diminuem a patologia inflamatoria (SIMON et al., 2007). Na dirofilariose, ocorrem tanto a resposta imune inata como a adquirida, sendo que o desenvolvimento da resposta adquirida depende do hospedeiro ou carga parasitaria (AHS, 2007).

As manifestacoes clinicas dependem do tipo de resposta imune estimulada pelo parasita. As populacoes de eosinofilos e neutrofilos aumentam quando o sistema imune de camundongos e estimulado por antigenos da L3 ou pelo parasita adulto. Os neutrofilos se acumulam nos rins e nas paredes das arterias pulmonares durante a infeccao canina. Ha a formacao de reacao granulomatosa, iniciada quando da presenca do parasita nos ramos arteriais pulmonares (THEIS, 2005). Alem disso, algumas moleculas secretadas pelo agente parecem estimular a producao de interleucinas do tipo 10 (IL-10) contribuindo para a sobrevivencia do parasita, beneficiando o hospedeiro pela inibicao da patologia imunomediada (TEZUKA et al., 2003). A morte do parasita resulta em uma reacao inflamatoria exacerbada com formacao de granuloma que pode obstruir as arterias pulmonares.

D. immitis se desenvolve na arteria pulmonar do cao e, secundariamente, no ventriculo direito. Quase sempre forma um enovelado que compreende inumeros parasitas. Em infeccoes mais intensas e duradouras, as filarias vivas ou mortas causam estenose dos vasos pulmonares e dificultam o fluxo sanguineo. Isso provoca, com o tempo, falha do ventriculo direito. Os sinais clinicos no cao podem estar ausentes ou se manifestarem por tosse, intolerancia a exercicios, dispneia, ruidos cardiacos e pulmonares, hepatomegalia, sincope, tosse cronica e/ou perda de vitalidade. Nas formas graves, manifestacoes de insuficiencia cardiaca direita, como ascite, congestao aguda do figado e rins, hemoglobinuria e morte em 24 a 72 horas podem ocorrer (ACHA & SZYFRES, 2003). A severidade e influenciada pelo numero de parasitas, mas tambem exacerbada pelo estresse de alto fluxo sanguineo relacionado a exercicio. A descricao classica de sindrome pulmonar e induzida somente em caes com um padrao de exercicio que force uma hipertrofia ventricular direita originaria de uma saida cardiaca aumentada e resistencia pulmonar (DILLON, 2007).

Durante a microfilaremia, e desenvolvida uma resposta imune baixa e transiente contra as [L.sub.3]. A resposta humoral nos gatos, nao e somente direcionada contra o parasita, mas tambem contra a Wolbachia, que pode ser eliminada massivamente apos a morte da larva e/ou parasita adulto (SIMON et al., 2007). ATKINS et al. (2000) observaram dispneia e tosse em 50 casos estudados. Nesses animais, os sinais clinicos mais comuns na fase aguda foram colapso, dispneia, convulsoes, diarreia e vomito, taquicardia, sincope e raramente morte. Ja na fase cronica, observaram-se tosse, vomito, dispneia, letargia, anorexia, perda de peso e quilotorax (AHS, 2007).

O ser humano pode permanecer assintomatico ou apresentar tosse, hemoptise, dor na garganta, sibilo, calafrio, febre, dor toracica, dispneia dependente de esforco, sudorese, fadiga, sincope, emagrecimento e eosinofilia (AMATO NETO et al., 1993) e multiplos nodulos pulmonares bilaterais, com derrame pleural (CAVALLAZZI et al., 2002; VITAL et al., 2006). Os fragmentos do parasita morto estimulam intensa resposta granulomatosa. A zona necrotica central e rodeada de linfocitos, plasmocitos, celulas epiteliais e, ocasionalmente, celulas gigantes. Alem disso, tecido fibroso circunda o nodulo. A lesao pulmonar e caracterizada, por exames radiograficos, como uma lesao em moeda (coin lesion), de um a tres centimetros de diametro na periferia do lobo pulmonar, rodeada por parenquima pulmonar normal (RODRIGUES-SILVA et al., 1995; KNAUER, 1998).

Diagnostico

O diagnostico animal baseia-se nos sinais clinicos de disfuncao cardiovascular e na demonstracao das microfilarias no sangue, por esfregacos espessos corados por Giemsa, pelo metodo de concentracao de Knott modificado ou por filtros Millipore[R], sendo bem sucedido em aproximadamente 60% dos caes e menos de 10% de gatos infectados. Pode ser complementado por radiografia, auscultacao do torax e angiografia pulmonar. O diagnostico definitivo deve ser realizado pela tecnica imunoadsorcao enzimatica (ELISA) para deteccao de antigenos do parasita adulto ou teste de Knott modificado. Para humanos, a radiografia pulmonar associada a biopsia da lesao em moeda e conclusiva para o diagnostico.

Devido a sobrevivencia das microfilarias apos morte dos adultos, uma pequena porcentagem de caes pode apresentar microfilaremia, sem formas adultas no coracao. Os filhotes de cadelas com alta contagem de microfilarias podem apresentar microfilaremia transitoria, que pode nao chegar a adulto. Infeccoes ocultas (animais amicrofilaremicos) podem ser causadas por helmintos imaturos em filhotes com menos de seis meses de idade, infeccoes por um unico helminto, infeccoes com um unico sexo de helminto, alem de reacoes imunologicas do hospedeiro contra as microfilarias. Nesses casos, o teste do antigeno e necessario para determinar a situacao do cao, a fim de controlar mensalmente a infeccao (FERNANDES et al., 1999; SOUZA & LARSSON, 2001; DILLON, 2007).

No caso de D. immitis, a amostra de sangue deve ser obtida de preferencia no periodo noturno, quando a microfilaremia atinge o seu pico. A microfilaremia por D. immitis aparece seis meses apos a infeccao nos caes, porem em cerca de 15% dos animais infectados nao se detecta microfilaremia (dirofilariose oculta) (ACHA & SZYFRES, 2003). Nos casos de parasitas imaturos e baixas cargas parasitarias, especialmente no gato, os resultados serao negativos para o antigeno quando os parasitas estiverem presentes nas arterias pulmonares, mesmo com sinais clinicos presentes (DILLON, 2007).

O esfregaco sanguineo direto e um teste simples de triagem, porem nao recomendado como teste de rotina. E necessario que o animal esteja infectado com um grande numero de larvas para a sua deteccao. Menos de 20 a 50 microfilarias [mL.sup-1] de sangue nao sao detectadas e nas infeccoes mais brandas elas estarao ausentes (AHS, 2007; DILLON, 2007).

Caes, filhotes menores de seis meses de idade, nao devem ser testados para dirofilariose, porem, aqueles que nao estiverem sob tratamento preventivo para dirofilariose devem ser submetidos ao exame direto para microfilaria. Se negativo, deve ser realizado o exame de concentracao de microfilarias, mas menos de 1% dos caes pode ser microfilaria positivo e antigeno negativo.

Atualmente, o teste de Knott e realizado conjuntamente com o Immunoblot, teste imunologico para deteccao de antigeno, permitindo a deteccao de fragmentos e pequeno numero de parasitas adultos ou ate mesmo as infeccoes ocultas (FERNANDES et al., 2000). O Immunoblot e um metodo que combina a analise de antigenos por meio de eletroforese em gel de poliacrilamida, contendo dodecil-sulfato de sodio, com a alta sensibilidade do teste de ELISA, produzindo um instrumento qualitativo poderoso para o estudo do complexo antigeno-anticorpo (TSANG et al., 1983). Este ultimo esta disponivel como teste a ser realizado na propria clinica, assim como em muitos laboratorios veterinarios de referencia (AHS, 2007; DILLON, 2007).

Um problema e que detectam somente parasitas femeas, com sete a oito meses de idade, mais resistentes ao primeiro tratamento com anti-helmintico especifico, comparadas aos machos. Animais infectados somente com parasitas machos resultarao sempre negativos. Assim sendo, este teste falha em detectar parasitas imaturos, infeccoes com parasitas machos e algumas infeccoes com somente um ou dois parasitas adultos, nao sendo considerado um teste de triagem eficaz, porem se positivo, define-se o diagnostico. Para sanar essas limitacoes, tecnicas sorologicas como ELISA e "immunoblot" tem sido capazes de detectar mais precocemente caes infectados e infeccoes envolvendo parasitas machos e/ou femeas que os testes de antigenos (FERNANDES et al., 2000; AHS, 2007).

As radiografias toracicas podem ser uma ferramenta de triagem para caes e gatos com sinais clinicos sugestivos. As arterias pulmonares podem estar tortuosas e dilatadas em caes com dilatacao do segmento arterial pulmonar. Alteracoes no parenquima pulmonar podem ser difusas na infeccao previa por L5, mas tambem podem se tornar granulomatosas nas infeccoes severas cronicas, nao havendo registro de lesoes em forma de moeda nos caes e gatos. As arterias pulmonares caudais dilatadas sao as lesoes mais consistentes nos gatos infectados. A densidade fluida do lobo pulmonar esta associada com sinais agudos em gatos e pode ser confundida com uma pneumonia em consolidacao. Ao ecocardiograma e muito dificil visualizar as extremidades das arterias pulmonares dos gatos, onde os parasitas se instalam (AHS, 2007), porem sao especialmente uteis para o diagnostico de condicao ascitica associada com a doenca (DILLON, 2007). A visualizacao do parasita pela ultrassonografia e diagnostico definitivo da infeccao (AHS, 2007). A identificacao de microfilarias no sangue e de baixa sensibilidade nos gatos, porem se detectadas, e conclusiva para o diagnostico da infeccao (AHS, 2007).

Para humanos e de suma importancia o diagnostico por imagem, alem de exames hematologicos. Ao exame radiologico, as arterias pulmonares estarao dilatadas, mais proeminentes nos lobos menores do pulmao. E o procedimento diagnostico mais utilizado, permitindo a sua confirmacao e o prognostico (AHS, 2007). As lesoes sao normalmente auto-limitantes e calcificadas, em forma de moeda, de dificil diferenciacao, confundindose com neoplasia, cisto sebaceo, cisto hematico, outras doencas infecciosas e granulomas (RODRIGUES-SILVA et al., 1995; PAMPIGLIONE et al., 2001; THEIS, 2005; SIMON et al., 2007). Mediante a presenca de pneumonite inicial e consequente formacao de granuloma, a identificacao da lesao em forma de moeda torna-se possivel somente apos a clarificacao do padrao radiologico pulmonar (THEIS, 2005). Associado a esse fato, a basofilia aumenta a suspeita da doenca. O diagnostico final por tomografia computadorizada, ressonancia magnetica ou por citologia aspirativa do granuloma tem sido pouco efetivo. Os testes sorologicos por ELISA para deteccao do antigeno ou anticorpos tem sido realizados, mas ainda nao apresentam sensibilidade e especificidade adequadas para serem totalmente confiaveis como ferramenta diagnostica. A descoberta recente de anticorpo contra uma proteina especifica da D. immitis (Di 22) pode aumentar a especificidade do ELISA em humanos (KNAUER, 1998; CAVALLAZZI et al., 2002).

O diagnostico diferencial entre D. immitis e D. repens para a infeccao no ser humano pode ser realizado no hospedeiro definitivo, sendo mais dificil a realizacao desse quando o paciente alberga nematodeos imaturos ou ate mesmo degenerados (SIMON et al., 2005; AHS, 2007). A reacao em cadeia pela polimerase (PCR) tem sido utilizada com exito para diferenciar D. immitis e D. repens (FAVIA et al., 1997). Na ocorrencia de massa na mucosa bucal, o diagnostico diferencial deve ser realizado com cisto epidermoide, adenoma pleomorfico, neurofibroma e lipoma (TO et al., 2003). Ja para caes, impoe-se teste diferencial para Dipetalonema reconditum encontrado no tecido conjuntivo subcutaneo.

A infeccao felina e diagnosticada com maior frequencia nas areas onde a doenca e endemica em caes (ATKINS et al., 2000) Nos gatos com sinais respiratorios, a doenca deve ser diferenciada de infeccoes por Aelurostrongylus abstrusus ou Paragonimus kellicotti, asma, cardiomiopatia e outras doencas associadas com dispneia (piotorax, efusao pleural, pneumotorax e anemia) (DILLON, 2007).

Para gatos, as recomendacoes sao baseadas nos testes de anticorpo e antigeno. Resultados de anticorpo positivo e antigeno negativo sugerem a presenca de um parasita, macho, forma imatura, ou exposicao anterior ao parasita. Para anticorpo positivo e antigeno positivo, provavel existencia de parasitas adultos. Os gatos sintomaticos, anticorpo negativo e antigeno negativo necessitam de exames complementares, como radiografia toracica e teste de Knott modificado, para elucidacao diagnostica.

Tratamento

Os caes infectados sem sinais clinicos ou com sinais leves apresentam melhor resposta ao tratamento. Pacientes com doenca mais severa apresentam maiores possibilidades de complicacoes e morte. A presenca de doenca severa associada a outras doencas graves pode impedir o tratamento (AHS 2007; NISSEN & WALKER, 2007). A morte dos parasitas, tanto em caes como gatos, esta associada as lesoes parenquimatosas pulmonares severas e exercicio limitado e essencial durante a fase pos-adulticida. A tiacetarsamida inativa a maior parte dos parasitas machos e algumas femeas, mas possui fraca eficacia contra parasitas imaturos e femeas jovens (DILLON, 2007).

Para caes, o dicloridrato de melarsomina e a unica droga aprovada pelo United States Food and Drug Administration (FDA) e tem demonstrado maior efetividade e seguranca referente as demais drogas disponiveis. Pode ser indicado em infeccoes leves e moderadas, na dose de 2,5mg [kg.sup.-1], duas doses com intervalo de 24 horas. Para animais com doenca grave e alta carga parasitaria, o medicamento deve ser administrado em uma dose, repetindo-se 30 dias apos. A melarsomina (duas doses intramuscular, intervaladas por 24 horas) tem eficacia aumentada, inativando mais de 95% dos parasitas. Uma dose intramuscular e um reforco mensal, seguida de duas doses 24 horas apos, intervaladas por 24 horas, e uma alternativa segura em caes com doenca severa, sugerindo altas cargas de antigeno. Os caes que recebem essa terapia devem se avaliados antes do tratamento e devem ser hospitalizados para a administracao da droga. Os resultados de testes com antigeno 12 a 16 semanas apos o tratamento adulticida bem sucedido devem ser negativos (AHS, 2007; DILLON, 2007). A morte das microfilarias e adultos pode causar complicacoes serias em caes com alta carga parasitaria.

Em caes que ainda permanecem positivos ao teste de antigeno, a repeticao do tratamento adulticida pode ser indicada apos a avaliacao adequada do caso. Em algumas situacoes, a alternativa e tratar com ivermectina. Pode ser utilizada na dose de 50 [micro]g [kg.sup.-1] /VO, promovendo eliminacao rapida, ou 6 a 12 [micro]g [kg.sup.-1] /VO, com eliminacao gradativa (AHS, 2007; DILLON, 2007).

Nao ha medicacao aprovada para a infeccao nos felinos. Recomenda-se tratamento de suporte com doses pequenas e crescentes de prednisolona em gatos com evidencias clinicas e radiograficas de doenca pulmonar. Os gatos podem apresentar cura espontanea (NISSEN & WALKER, 2007).

Na especie humana, o tratamento da dirofilariose pulmonar consiste na identificacao e resseccao cirurgica do parasita presente nas lesoes pulmonares, diferenciando-se de tumores, quando o diagnostico e confirmado pelo exame histopatologico de amostra (KNAUER, 1998). A resseccao do nodulo nao somente estabelece o diagnostico como tambem a cura (CAVALLAZZI et al., 2002).

Prevencao

Ha uma variedade de opcoes para a prevencao da infeccao nos caes, incluindo tabletes e gomas a base de oxime milbemicina e ivermectina, em formulacoes de 6 e 100 [micro]g [kg.sup.-1], diarias e mensais, e solucoes topicas a base de selamectina, mensalmente, seguras e economicas (AHS, 2007). A Sociedade Americana do "Verme do Coracao" (American Heartworm Disease) recomenda a prevencao anual em todas as areas que apresentam grandes variacoes de temperaturas durante as estacoes do ano. As principais drogas preventivas utilizadas nos caes sao a dietilcarbamazina e a lactona macrociclica--ML. As ivermectinas orais foram as primeiras drogas aprovadas pelo FDA. Ela e a oxime milbemicina, Interceptor[R], bloqueiam o desenvolvimento das larvas. Podem ser usadas ainda a selamectina topicamente e a moxidectina, Proheart[R], com beneficios similares as ivermectinas (AHS, 2007).

Os caes com idade superior a seis meses devem ser negativos para testes de antigenos e microfilarias antes do inicio da medicacao preventiva. Caes menores que seis meses de idade devem ser examinados novamente a cada seis meses a um ano apos o inicio da terapia preventiva, para pesquisa de antigeno ou de microfilaria circulante (DILLON, 2007).

Para gatos, a exemplo da prevencao para caes em termos populacionais, recomenda-se evitar acesso a areas endemicas, com presenca de vetores e casos caninos. Alem disso, em areas endemicas, a introducao de medicacao preventiva para gatos e indicada. Assim, sugere-se que a medicacao profilatica seja administrada em animais com quatro a seis semanas de idade e continuada por toda a vida. Ja em areas nao endemicas, a baixa prevalencia nao e suficiente para indicar a terapia preventiva nessa especie. A infeccao por D. immitis em gatos pode ser prevenida com milbemicina (500 [micro]g [kg.sup.-1]) ou ivermectina (24 [micro]g [kg.sup.-1]), uma aplicacao mensal. Recomenda-se que todos os gatos sejam testados para antigenos e anticorpos previamente a administracao preventiva da droga. Ha tres produtos aprovados pelo FDA para utilizacao em gatos, ivermectina (24mg [kg.sup.-1] PV, oral), selemectina (6 a 12mg [kg.sup.-1] PV, topico), e oxime milbemicina (2mg [kg.sup.-1] PV, oral). Todos eles sao eficientes na prevencao do desenvolvimento de parasitas adultos (DILLON, 2007). O proprietario deve ser avisado que na terapia preventiva a protecao contra a infeccao pode ser incompleta e letal na maioria dos casos, mesmo os gatos vivendo a maior parte do tempo no interior do domicilio. Devido aos parasitas adultos terem uma longevidade diminuida nos gatos, a possibilidade de recuperacao espontanea e discutida. Complicacoes agudas espontaneas e morte em pequena porcentagem de gatos podem ocorrer.

Saude Publica

O custo da doenca humana com exames, medicacao e acoes preventivas pode exceder US$ 80.000,00 por paciente, sem contar o estresse causado pelos procedimentos invasivos. Em 110 casos reconhecidos nos Estados Unidos, gastou-se US$ 8.800.000,00 com diagnostico da enfermidade (THEIS, 2005). As condicoes geograficas associadas as condicoes de saneamento basico, indice pluviometrico, alem do desmatamento, alta concentracao das populacoes de mosquitos e o aumento desordenado da populacao de caes, gatos e outros animais errantes, permitem a manutencao e disseminacao de microfilarias entre os animais e o ser humano, favorecendo a ocorrencia de surtos e epidemias.

Devido a desinformacao da populacao e a falta de conhecimento tecnico e epidemiologico dos profissionais da saude, a adocao de medidas preventivas fica comprometida. A presenca de potenciais vetores infectados em regioes com aglomerados humanos, principalmente em epocas de ferias, associada as condicoes climaticas favorecem a ocorrencia da doenca, conforme observado por AHID & LOURENCO-DE-OLIVEIRA (1999) e BRITO et al. (1999). Na presenca de caes infectados e vetores potenciais, a transmissao para seres humanos ocorre. Entretanto, o diagnostico pode demorar, uma vez que, mesmo quando presentes os sinais clinicos, a suspeita de dirofilariose e por muitas vezes rejeitada ou nem mencionada pelos profissionais, por falta de informacao sobre a doenca e/ou o caso, o que leva, muitas vezes, a doenca ser negligenciada (AHID et al., 1999; THEIS, 2005; GARCEZ et al., 2006).

Portanto, a identificacao de caes positivos (microfilaremicos ou nao), o controle das populacoes de reservatorios animais e dos vetores, as atividades de educacao em saude e a pesquisa aprofundada dos casos humanos e animais sao atividades importantes para a prevencao da dirofilariose, tanto humana como animal.

CONSIDERACOES FINAIS

A dirofilariose tem apresentado ampla ocorrencia mundial, estando relacionada a fatores ambientais (caracteristicas climaticas, presenca de vetores e reservatorios animais infectados) e sociodemograficos (condicoes precarias de saneamento e deslocamento de animais e seres humanos de areas indenes ou silenciosas para regioes endemicas) favorecendo a disseminacao da infeccao. Parasita do sistema circulatorio sanguineo dos animais e do ser humano, causa lesoes pulmonares e cardiacas em caes e lesoes no parenquima pulmonar nos gatos e seres humanos, podendo, ainda, nesses ultimos, causar lesao granulomatosa em forma de moeda. Como o tratamento pode ser fatal, no caso de caes, e invasivo, no caso dos seres humanos, a principal recomendacao e a prevencao das possiveis fontes de infeccao, os caes, principalmente quando do deslocamento as regioes com alto indice de infeccao, visto o alto numero de casos nao diagnosticados e registrados em seres humanos, levando esta zoonose, de carater emergente, ser caracterizada como negligenciada.

Recebido para publicacao 29.04.08 Aprovado em 15.12.08

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Rodrigo Costa da Silva (I*) Helio Langoni (I)

(I) Departamento de Higiene Veterinaria e Saude Publica, Faculdade de Medicina Veterinaria e Zootecnia (FMVZ), Universidade Estadual Paulista (UNESP), Distrito de Rubiao Jr, s/n, 18618-000, Botucatu SP, Brasil. E-mail: silva_rcd@yahoo.com.br. *Autor para correspondencia.
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Title Annotation:REVISAO BIBLIOGRAFICA; Texto en Portuguese
Author:da Silva, Rodrigo Costa; Langoni, Helio
Publication:Ciencia Rural
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Aug 1, 2009
Words:7088
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