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Dimension vertical oclusal. Articulo de revision.

Occlusal vertical dimension. Review article

Introduccion

En casos en que una rehabilitacion oral extensa sea necesaria, con la finalidad de realizar un tratamiento exitoso desde el punto de vista funcional, biomecanico y estetico, la determinacion de la dimension vertical oclusal es un punto esencial, y en muchos casos, el principal problema a resolver

El objetivo de este articulo fue revisar en la literatura informacion relacionada a las consideraciones de importancia que se deben tener en cuenta para realizar los tratamientos rehabilitadores y de todas las especialidades odontologicas.

Materiales y metodo

La literatura fue revisada sobre las siguientes bases de datos: Medline (Pub Med), Scopus, Scielo, BSV (Bireme), ISI (Web of Sciencie) y Lilacs, usando las palabras clave: dimension vertical. Los manuscritos y libros evaluados fueron publicados de 1961 hasta 2014. Fueron encontrados 605 articulos, de los cuales se utilizaron solo 43 por tener mayor relevancia para el tema de revision.

Revision de la literatura

La dimension vertical es definida, por el diccionario Jablonski de Odontologia (1992), como la longitud de la cara determinada por la distancia de separacion de los maxilares (1); mientras el glosario de terminos de p) rostodoncia (2005) la define como "la distancia entre dos puntos anatomicos seleccionados o puntos (usualmente, uno en la punta de la nariz y el otro sobre el menton), uno en un miembro fijo (maxilar) y el otro en el miembro movil (mandibula)". (2)

Dentro de la dimension vertical tenemos:

1. Dimension vertical en reposo (DVR)

La dimension vertical de reposo es la distancia vertical entre dos puntos seleccionados (uno de los cuales esta en el medio de la cara o nariz y el otro esta en la parte inferior de la cara o del menton), medida cuando la mandibula esta en posicion fisiologica de reposo. (2)

2. Dimension vertical oclusal (DVO)

El glosario de terminos de prostodoncia (2005) la conceptualiza como "la distancia medida entre dos puntos cuando los miembros de la oclusion estan en contacto". (2) Sin embargo, no especifica que tipo de contacto es el realizado por dichos miembros. El diccionario Jablonski de Odontologia (1992) la define como "la altura de la cara inferior con los dientes en oclusion centrica". (1) El problema con esta definicion es la controversia sobre el significado del termino "oclusion centrica", el cual es definido en muchas publicaciones, como por el ejemplo la del Glosario de terminos de prostodoncia (2005), como la oclusion dentaria cuando la mandibula esta en relacion centrica, la cual puede coincidir o no con la posicion de maxima intercuspidacion. Es asi que autores como Spears (2006) precisan a la DVO como "la distancia entre cualquier punto del maxilar y cualquier punto de la mandibula cuando los dientes estan en maxima intercuspidacion". (3)

La dimension vertical de la oclusion (DVO) en los pacientes dentados es determinada por la denticion en oclusion, por lo que la ausencia o alteraciones de los dientes y sus elementos de soporte pueden afectar directamente a la DVO, dando lugar a alteraciones de la morfologia facial, la funcion, la comodidad y la estetica. (4,5)

En los anos 30, autores como Tench (6) y Schuyler (7) expresaron claramente sus reservas a incrementar la DVO, basando sus afirmaciones en la hipotesis de que podia provocar trastornos temporomandibulares (TTM) pues el incremento producia un aumento de la tonicidad de los musculos elevadores, con una posible aparicion de dolor muscular, aumento de la movilidad dentaria y, finalmente, la intrusion de dientes que conllevaria el retorno a la DVO inicial.

Unas decadas mas adelante, otros autores postularon que la DVO era un valor especifico y fijo que no se puede cambiar y que este valor se debe calcular cuidadosamente y con precision, de manera que no sea alterada cuando se realice un tratamiento, por lo cual afirmaban que modificar la DVO podria acarrear muchos problemas. (8-10)

Son muy comunes los casos de atricion, en los cuales se pueden apreciar desgastes oclusales considerables, que pueden llevar a pensar que una disminucion de la DVO puede haberse producido; sin embargo, generalmente eso no sucede. (6) Autores como Niswonger, Sicher y Murphy, desde las decadas de los 30, 40 y 50, mencionaban que la DVO se mantenia por un mecanismo dentoalveolar de compensacion, que implica una erupcion continua de los dientes gastados. (7-9) Esta naturaleza dinamica del sistema estomatognatico es considerada por varios autores como un mecanismo de adaptacion del sistema masticatorio, en respuesta a la perdida progresiva de la sustancia dental. (3,9) Sin embargo, el desgaste puede ser mas rapido que el proceso de compensacion dependiendo de la etiologia del desgaste, como en los casos de bruxismo severo. (10-12)

Un estudio de Tallgren, en el cual se documentaron casos con seguimientos de larga data, mostro que en casos de desgaste severo se aprecio perdida de altura facial (10). El desgaste severo puede afectar la altura facial, pues si bien la denticion es capaz de adaptarse a desgastes funcionales o parafuncionales mediante el mecanismo de compensacion dentoalveolar, en algunos pacientes la tasa de desgaste es tan severa para que dicho mecanismo mantenga la DVO. (11)

La perdida de soporte posterior es probablemente la causa mas comun de la disminucion de la DVO. El colapso posterior resulta de una combinacion de ausencia, angulaciones, giroversiones y fracturas de dientes debido a un stress excesivo en el segmento anterior que puede producir un desgaste severo, movilidad y migraciones dentarias. (5)

En muchos casos, desde una perspectiva clinica, es ventajoso considerar modificar la DVO mediante un incremento pues proveera al clinico de mayor espacio protesico para el material restaurador en casos de dientes cortos o desgastados, minimizando la necesidad de alargamientos de corona o tratamiento endodontico electivo. Permitiria tambien mejorar la estetica, alterando la forma facial o la exposicion dental y su relacion con el labio inferior. El incremento de la DVO posibilitaria tambien rectificar la relacion de los dientes anteriores y las relaciones oclusales en general, permitiendo el restablecimiento de una oclusion fisiologica. (3,5,6,11,13,14)

Sin embargo, cuando se requiere un manejo de la DVO durante el tratamiento rehabilitador, muchos dentistas expresan ciertas reservas, pues existen preocupaciones por los posibles efectos que puede producir la variacion de la DVO en los diferentes elementos del sistema estomatognatico que puedan finalmente afectar la salud de dicho sistema. (3,6,11-14,15,16-20)

Christensen (21) evaluo los efectos de los efectos del incremento de la DVO en el sistema masticatorio en 20 sujetos utilizando splints de acrilico que cu brian solamente los molares inferiores, incrementando la DVO mas alla de la dimension vertical postural registrada durante un periodo de 3 a 7 dias, encontrando severos signos y sintomas de molestias musculares en varios participantes. Carlsson y col. (22) en su investigacion utilizaron tambien splints de acrilico incrementando 4 mm la DVO a seis personas, pero, a diferencia del trabajo de Christensen, dichos splints cubrian las molares, premolares y caninos, pero con una oclusion balanceada que consistia en estabilidad en un primer contacto en relacion centrica, un pequeno deslizamiento anterior hacia maxima intercuspidacion y contactos suaves en las excursivas laterales y protrusiva a nivel de todo el splint, es decir, sin guia anterior.

En general, los participantes del estudio de Carlsson y cols. encontraron incomodos los splints, pero las molestias disminuyeron en severidad en uno o dos dias, sin embargo un paciente no se pudo adaptar. Se puede observar que en ambos estudios el esquema oclusal no es el ideal, sin embargo en el estudio de Christensen no existe ninguna estabilidad oclusal, por lo cual las molestias se pueden atribuir mas a la inestabilidad oclusal que al incremento de la DVO, pues en el estudio de Carlsson si bien el esquema de desoclusion no es el ideal, existe mayor estabilidad y las molestias manifestadas por los participantes son mucho menores y disminuyen con el paso de los dias, por lo cual dicho autor llega a la conclusion que el incremento de la DVO no es peligroso si se brinda una adecuada estabilidad oclusal.

La investigacion de Hellsing y col., (23) que estudio la capacidad de adaptacion en pacientes edentulos cuando se altera la DVO, demostro que los pacientes se adaptan rapidamente a una nueva dimension vertical con la creacion de un nuevo espacio interoclusal de 3.3 mm y que los musculos elevadores pueden adaptar su tonicidad a grandes aumentos de la DVO.

Es claro que cuando se realiza un tratamiento de rehabilitacion oral, estableciendo un esquema oclusal ideal aumentando la DVO, por lo general los pacientes no manifiestan dolor muscular, pues menos de un 5 % de ellos presentan molestias musculares de corto plazo, las cuales desaparecen dos semanas despues de la variacion de la DVO. (23-25)

Respecto a los niveles de actividad muscular, existen dos momentos donde se debe evaluar: el nivel de la actividad muscular cuando la mandibula esta en reposo y el nivel de actividad muscular cuando el paciente esta apretando. Manns y cols. (22) estudiaron los niveles de actividad electrica de los musculos elevadores en posicion postural variando la dimension vertical oclusal de 1 a 41 mm, en 8 participantes de sexo masculino, con una edad entre los 21 y 34 anos, encontrando que a medida que aumenta la dimension vertical, la actividad muscular en reposo en realidad disminuye. Cuanto mas abierta es la dimension vertical, menos actividad esta presente en los musculos en una posicion postural. Esta disminucion en la actividad muscular se produce hasta que la apertura bucal anterior es de aproximadamente 10 mm para el masetero, 12.5 mm para el vientre anterior de temporal y 15.5 mm para el vientre posterior del temporal.

Cuando la apertura va mas alla de dichos limites, la actividad electrica muscular comienza a aumentar. Michelotti y col. (23), en su investigacion en la que estudio los niveles de actividad muscular en posicion postural mandibular con electromiografia, encontro que con aumentos de la DVO de 3 a 4 mm disminuye la actividad de los musculos elevadores en posicion postural mandibular. Gross y col. (24) estudiaron el efecto de incrementar la DVO en la posicion postural mandibular con restauraciones parciales fijas de acrilico en todo el arco dentario, brindando una oclusion funcional estable que incremento la DVO al nivel de la DVP registrada. Se registro un espacio libre interoclusal de 1 mm. Se realizo la evaluacion semanalmente durante un mes y luego al mes siguiente.

Se presentaron sintomas de trastornos temporomandibulares (TTM) y de pronunciacion que desaparecieron en una semana en siete pacientes. A la segunda semana remitieron completamente en los 8 sujetos. El autor concluye que si bien al ir incrementando la DVO disminuye la actividad muscular en la posicion postural, una nueva posicion postural clinica mandibular y un nuevo espacio libre interoclusal se establece luego de 4 o 5 semanas, con incrementos de 3.5 a 4.5 mm. Ormianer y col. (25) confirman sus resultados y mencionan que el nuevo espacio libre interoclusal se mantiene estable luego de 2 anos. Curiosamente, si se mantiene el cambio vertical de 3 a 4 meses, la actividad muscular en reposo vuelve a un nivel muy de cercano al de la actividad muscular en reposo previo al tratamiento. (24-28) El nivel de actividad electrica en los musculos elevadores aumenta durante el apretamiento cuando se incrementa la DVO. Una vez mas, sin embargo, si la vertical dimension se mantiene durante 3 a 4 meses, este aumento del nivel de actividad electrica al apretar se reduce de manera similar a los niveles de pretratamiento. (29-34)

La DVO como factor etiologico de trastornos temporomandibulares no ha sido probado. (31) Hay una escasez de estudios que han examinado los efectos del aumento de la dimension vertical de la ATM. El estudio Sim y col. (35) que han cementado aparatos interoclusales en que incrementaban la DVO de 5, 10 y 15 mm en monos jovenes durante 48 semanas. Se encontraron patrones de sobrecarga oclusal en los animales, y este aumento de la generacion de fuerzas seran reflejados por los cambios de la carga sobre el condilo, encontrando que la alteracion cronica de la postura mandibular a traves de aumento de la dimension vertical estimulo la remodelacion progresiva del condilo mandibular en monos adultos jovenes. Naito y col. (36) estudiaron 13 semanas a 60 ratas Wistar albinas machos que dividieron en grupos de control y de incremento de 2 mm de la DVO (30 animales cada uno).

Se analizo la actividad de una sola unidad de mecanorreceptores de la ATM mediante el movimiento pasivo de la mandibula. La grabacion se llevo a cabo desde el ganglio de Gasser el dia 1 y a la semana 1, 3, 5, 7 y 9 despues del incremento de la DVO. En comparacion con el grupo control, el umbral de disparo fue significativamente inferior a 1, 3 y 5 semanas despues del incremento de la DVO. No hubo diferencias significativas en el umbral de disparo al primer dia o 7 o 9 semanas. La frecuencia maxima de disparo instantaneo fue significativamente mayor de 1, 3, y 5 semanas despues del incremento de la DVO, pero no hubo diferencias significativas al primer dia, o 7 o 9 semanas. No hubo diferencias significativas en la frecuencia media de disparo durante el periodo experimental. El estudio sugiere que los mecanorreceptores de la ATM en ratas adultas en ultima instancia pueden adaptarse a la nueva DVO. Los estudios en animales demuestran que cuando se producen aumentos de la DVO, inclusive de gran magnitud, se puede producir una remodelacion articular que se puede considerar una adaptacion funcional de la ATM.

El aumento de la DVO tambien puede alterar la posicion del condilo de la ATM. Hellsing y col. (37), mediante examen radiografico, demostraron que en una apertura bucal interincisal de 4-7 mm, no solo hubo rotacion pura de los condilos, sino tambien existe un grado de traslacion. Sin embargo, la direccion del movimiento fue al azar. Por lo tanto, otro posible mecanismo de accion de los dispositivos oclusales seria un cambio en la posicion condilar relacionada con el aumento de la DVO, lo cual puede incluso reducir la carga articular. Nitzan y col. (38) estudiaron presion intraarticular de la ATM con diferentes aperturas bucales, con y sin dispositivos oclusales. Los autores demostraron que durante la apertura bucal maxima, la presion intraarticular fue negativa, mientras que durante el apretamiento voluntario maximo, la presion era positiva. Por otra parte, cuando se coloco un dispositivo oclusal y se pidio al paciente que apriete, la presion intraarticular se redujo en un 81 %. Teniendo en cuenta las realidades anatomicas de la articulacion temporomandibular siendo cargadas en todo momento, estos resultados no son validos y probablemente no se han reproducido.

La preocupacion mas importante, despues de realizar un incremento de la DVO, es una distribucion equitativa bilateral de los contactos en los sectores posteriores. La comprension de la flexion mandibular a la hora de establecer contactos en los dientes posteriores es critica para el soporte de ATM. Si el contacto es ligero en un lado, el paciente puede activar los musculos del mismo lado, lo cual deforma la mandibula para establecer contactos por la fuerza. El paciente puede experimentar molestias en el lado afectado, pero el clinico puede asumir falsamente que el problema es la DVO alterada. Establecer correctamente los contactos posteriores verticales bilaterales perfectamente simultaneos eliminara este problema. (11,39)

Si no existe dolor articular y la ATM se encuentra confortable con la dimension vertical existente, es altamente improbable que la articulacion presente molestias cuando se modifique la dimension vertical. (6,15,40,41)

?Cual es el limite para incrementar la DVO?

Una variable clinica comunmente medida es el espacio libre interoclusal (ELI), que es la diferencia en la dimension vertical entre la mandibula cuando esta en reposo y cuando la mandibula esta en oclusion. (1) La razon de ser de la medicion del ELI es determinar cuanto puede ser alterada la DVO. Un ELI de 2 mm se ha sugerido como el espacio fisiologico promedio, y por tanto, un ELI de mas de 2 mm indica que la DVO puede ser incrementada de forma segura. (5) Curiosamente, varios de los estudios incluidos en esta revision sistematica informaron la adaptacion de los pacientes, incluso despues de aumentar la DVO mas alla del ELI. (16,26,27) Lo mencionado esta en concordancia con muchos autores que afirman que la postura fisiologica de la mandibula se produce en una zona mencionada comunmente como la "zona de confort", en lugar de una locacion especifica constante. (15,18,41)

Los posibles mecanismos de adaptacion a un aumento de la DVO podrian ser la adaptacion de los musculos masticatorios por alargamiento y relajacion, la maduracion dentoalveolar, o una combinacion de estos dos mecanismos. (42,43)

En el estudio de dos anos de Ormianer y col., despues de aumentar DVO cubriendo todo el arco, encontraron que la recaida de la DVO a su valor original era minima. (29) Este hallazgo apoya la teoria de que es a nivel muscular, a traves de la relajacion y cambios en la longitud de los musculos, donde se produce el mecanismo de adaptacion primaria, en lugar de volver a la DVO original mediante la maduracion dentoalveolar. (43) Por el contrario, en el estudio de Dahl y col. (44) despues de aumentar DVO cubriendo solamente los dientes anteriores, encontraron que la estabilidad oclusal era obtenida por la intrusion de los dientes en los segmentos en oclusion del arco y la extrusion dentarias de los segmentos no ocluyentes del arco.

Autores como Abduo y col. (43) afirman pues, en concordancia con los estudios, que la cobertura completa del arco con contactos oclusales equilibrados y una adecuada guia anterior daran lugar a la creacion inmediata de una oclusion con una minima alteracion en el complejo dentoalveolar. Aunque los estudios seleccionados revelaron que los pacientes pueden adaptarse sin problemas a un aumento de la DVO de hasta 5 mm, es imposible determinar el limite superior ya que existe una falta de investigaciones clinicas que brinden mayor evidencia favorable a incremento de una magnitud mayor, ademas es dificil recomendar un mayor aumento de la DVO debido a su impacto significativo en la relacion horizontal de los dientes anteriores. (3,6,14,42)

Las complicaciones emergentes estan relacionadas principalmente a la perdida de guia anterior, el aumento excesivo del resalte y la perdida de competencia labial. (43) Tales complicaciones son, sin embargo, ventajosas en casos de denticion muy desgastada con relacion incisal clase III o cuando el colapso del tercio inferior de la cara es evidente. (5,42)

Conclusiones

Acerca de la alteracion dimension vertical, es obvio, a partir de la revision de la literatura, que los cambios en dimension vertical se tolera bien en la mayoria de pacientes y no hay evidencia de que solo haya una correcta dimension vertical.

Cuando este indicado, un aumento de la DVO de hasta 5 mm es considerado un procedimiento seguro y predecible sin consecuencias negativas para el paciente. Es conveniente tener en cuenta que el aumento de la DVO debe ser hasta el nivel minimo requerido para hacer frente a necesidades funcionales y esteticas de los pacientes.

La cantidad limitada de estudios clinicos y la heterogeneidad en su diseno hace necesario continuar con la investigacion del tema con estudios bien disenados y controlados.

DOI: http://dx.doi.org/10.15381/05.v19i1.12185

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Daniel Augusto Alvitez Temoche

Especialidad de Rehabilitacion Oral de la Facultad de Odontologia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Peru.

Correspondencia: Av. Ingenieros 470 Dpto 101 - La Molina. Lima 12, Peru.

Correo electronico: daniel_alvitez@hotmail.com

Fecha de recepcion: 14/03/2016

Fecha de aceptacion: 02/05/2016
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Title Annotation:Articulo de Revision
Author:Alvitez Temoche, Daniel Augusto
Publication:Odontologia sanmarquina
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2016
Words:4629
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