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Diagnostico de la infeccion por el virus zika/Diagnosis of Zika virus infection.

An Fac med. 2017;78(1):89-93 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i1.13028

Resumen

El virus del zika es un virus ARN que puede tener como complicaciones de su infeccion al sindrome congenito y sindrome de Guillain Barre. Como hay otros arbovirus que cursan con fiebre y rash, es importante el enfoque sindromico para orientar las pruebas y el diagnostico de laboratorio.

Actualmente estan disponibles el RT-PCR en tiempo real y el aislamiento viral, como estandares para el diagnostico confirmatorio en los primeros dias de la infeccion.

Existen pruebas serologicas (ELISA, NP) para determinar anticuerpos IgM, pero hay el inconveniente de las reacciones cruzadas con otros flavivirus. Sin embargo, pueden utilizarse en ciertas circunstancias en la que no es posible contar con RT-PCR y hacer una interpretacion adecuada.

Palabras clave. Virus Zika; Diagnostico; Laboratorio.

Abstract

Zika virus is an RNA virus whose infection can have as complications congenital syndrome and Guillain Barre syndrome. As there are other arboviruses that present with fever and rash it is important to have a syndromic approach for testing and laboratory diagnosis.

Currently real time RT-PCR and virus isolation are available as standards for confirmatory diagnosis in the early days of infection.

The serological tests (ELISA, NP) to determine IgM antibodies have the disadvantage of cross-reactions with other flaviviruses, though they may be used in certain circumstances where it is not possible to have RT-PCR and a proper interpretation.

Keywords: Zika Virus; Diagnosis; Laboratory.

INTRODUCCION

El virus del zika (ZIKV) es un virus ARN que es transmitido principalmente a traves de artropodos y fue descubierto en primates en 1947, en un lugar llamado Zika en la selva de Uganda, mientras se hacia vigilancia de la fiebre amarilla No fue considerado mayormente como un problema de salud publica, hasta la aparicion de brotes en el 2007 en Indonesia (2), en el 2013 en Polinesia Francesa, asociada a sindrome de Guillain Barre (3), y el 2015 en Brasil, con un extenso brote asociado a microcefalia (4,5).

El ZIKV pertenece a la familia Flaviviridae, genero Flavivirus, al cual tambien pertenecen varios otros virus transmitidos por vectores relevantes para la salud humana, como el virus del dengue (DENV), el virus de la fiebre amarilla (YFV), el virus de la encefalitis japonesa (JEV), el virus del Nilo Occidental (VNO) y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (TBEV). Ademas, un cuarto grupo de virus que solo se encuentran en los insectos es incluido en este genero (6).

El arbol filogenetico del ZIKV esta estrechamente relacionado con el virus del dengue y a clusters dentro del grupo de Spondweni (figura 1). Las cepas ZIKV tienen dos linajes principales, el linaje africano, que incluye cepas aisladas en Africa Central y Occidental, y el linaje asiatico, que incluye cepas aisladas en el sudeste de Asia y el Pacifico y las procedentes de las Americas (7).

Al igual que otros flavivirus, el ZIKV tiene una envoltura icosaedrica (figura 2) que contiene un sentido positivo, genoma de ARN monocatenario. El genoma codifica tres proteinas estructurales, es decir, proteinas de capside (C), de membrana (prM) y de envoltura (E) que forma la particula del virus con siete proteinas no estructurales (NS) (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5) (8).

Considerando que el ZIKV produce una infeccion que cursa con sindrome febril en un inicio, al igual que infecciones por otros arbovirus o incluso por otros agentes bacterianos y parasitarios, es importante tener un enfoque sindromico para el diagnostico, como se muestra en la figura 3, lo que a su vez permita orientar las pruebas de laboratorio para el diagnostico y las medidas terapeuticas de soporte y control.

[FIGURE 1 OMITTED]

Actualmente, para el diagnostico del zika se cuenta con metodos directos para determinar el ARN viral, como es el RT-PCR en tiempo real, las pruebas de amplificacion de acidos nucleicos (NAAT) y el aislamiento viral, los cuales se constituyen en el estandar para el diagnostico definitivo, aunque mas comunmente se viene usando el RT-PCR en tiempo real. Ademas, se cuenta con pruebas serologicas para determinar anticuerpos IgM e IgG mediante la tecnica de ELISA y la de neutralizacion en placas. Sin embargo, ademas de la limitada disponibilidad de pruebas para el diagnostico de ZIKV, existen otros desafios, como es la reaccion cruzada de anticuerpos con otros flavivirus tipo dengue (DENV), virus del Nilo Occidental y fiebre amarilla, asi como si la infeccion es actual o pasada, o incluso la vacunacion con otro flavivirus causara a menudo falsos positivos (9,10).

La determinacion del ARN del ZIKV durante la infeccion aguda mediante el RT-PCR o por pruebas de amplificacion de acidos nucleicos (NAAT) proporciona resultados especificos. Sin embargo, esta prueba es util en promedio en los primeros cinco dias de la infeccion, que se agrega a que solo el 20% de pacientes presenta sintomas para sospecha de la infeccion.

[FIGURE 2 OMITTED]

[FIGURE 3 OMITTED]

Si bien el diagnostico del zika esta ligado a los laboratorios de salud publica, cada vez se hace necesario especialmente en mujeres gestantes que asisten a los servicios de salud, en quienes es una prioridad tener el diagnostico por las implicancias que tiene la infeccion sobre el feto, en el que se puede producir un sindrome congenito como consecuencia de la infeccion intrautero.

Al momento, no existen kits comerciales validados para la determinacion serologica de ZIKV, a lo que debemos agregar las reacciones cruzadas con otros flavivirus de anticuerpos IgM contra el zika ya mencionadas, e incluso en las pruebas de neutralizacion pueden presentarse reacciones cruzadas. Debido a que la serologia es ampliamente utilizada para el diagnostico y la vigilancia de DENV, debe tenerse en cuenta este aspecto para una adecuada interpretacion de los resultados. La utilidad de la serologia puede darse en casos de sindrome de Guillain Barre con resultado positivo a infeccion por flavivirus (IgM DENV-ZIKV positivo). Se debe considerar la poca frecuencia de esta complicacion en infecciones por DENV, orientando el caso hacia ZIKV. En un recien nacido con algun sindrome congenito, la IgM positiva cobra un valor muy importante (en suero o en LCR) y es altamente sugestiva de infeccion intrauterina. Sin embargo, un resultado negativo NO descarta la infeccion, por lo que se deberia intentar la deteccion en suero de la madre para buscar evidencia (11)

[FIGURE 4 OMITTED]

Para solicitar el examen de laboratorio que corresponda es necesario tener en cuenta la definicion de caso sospechoso de enfermedad por el virus zika, como aquella persona que reside o visito areas epidemicas o endemicas en los ultimos 14 dias antes del inicio de sintomas, que presente exantema y al menos dos o mas de los siguientes signos o sintomas: fiebre, generalmente <38,5[degrees]C, conjuntivitis (no purulenta/ hiperemica), artralgias, mialgia, edema periarticular.

Un caso sospechoso de enfermedad por virus zika en areas sin casos autoctonos y sin presencia de vectores para la transmision del virus, se considera al paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso de enfermedad por virus zika, y que en las 2 semanas anteriores a la aparicion de los sintomas tenga antecedente de residencia o viaje a un area con transmision local del virus zika o con presencia de vectores; o tenga antecedente de contacto sexual sin proteccion en las 2 semanas previas a la aparicion de los sintomas, con una persona que en las 8 semanas previas al contacto sexual tenga antecedente de residencia o viaje a un area con transmision local del virus zika o con presencia de vectores.

Por otro lado, el caso confirmado de enfermedad por el virus zika es todo caso sospechoso de enfermedad por el virus zika que tenga resultado positivo a una o mas de las siguientes pruebas: RT-PCR en tiempo real para ZIKV y/o aislamiento viral en cultivo celular para ZIKV (a partir de muestras de orina, saliva, tejidos o sangre entera); o bien anticuerpos IgM anti-ZIKV positivos y prueba de neutralizacion por reduccion de placa (PRNT90) para ZIKV a titulos [greater than or equal to] 20, y cuatro o mas veces mas alto que para otros flavivirus; y exclusion de otros flavivirus. En fallecidos, se realiza deteccion molecular del genoma viral a partir de tejido de autopsia, fresco o en parafina, o deteccion especifica de antigeno viral a partir de tejido de la autopsia mediante prueba inmunohistoquimica (11).

[FIGURE 5 OMITTED]

[FIGURE 6 OMITTED]

[FIGURE 7 OMITTED]

El caso probable de enfermedad por virus zika se define como aquel paciente que cumpla los criterios de caso sospechoso y presente tambien anticuerpos IgM anti-ZIKV, sin hallazgos de laboratorio que indiquen infeccion por otros flavivirus.

Para la determinacion de ARN mediante el RT-PCR debemos considerar el tiempo de enfermedad, siendo esta prueba aplicable cuando el tiempo de enfermedad desde el inicio de los sintomas es igual o menor a 5 dias (figura 4).

Estos periodos de tiempo a considerar, cuando las muestras ademas de suero corresponden a orina para RT-PCR y suero para determinacion de anticuerpos IgM, se pueden observar en la figura 5.

Es importante tener consideraciones previas para la adecuada obtencion de la muestra, que en el caso de sangre corresponde 5 a 7 mL en un tubo al vacio sin anticoagulante, separar el suero, trasvasarlo a dos crioviales de tapa rosca esteriles de 2 mL y colocarlos inmediatamente a temperatura de +2 a +8 [degrees]C, rotulando los crioviales con los datos del apellidos y nombres, edad, fecha de obtencion de la muestra y procedencia. Si la muestra es de orina, 10 mL. Toda muestra debe ir acompanada de su respectiva ficha clinica epidemiologica y ser enviada en cadena de frio (+2 a +8[degrees]C o de ser posible con hielo seco).

En el contexto epidemiologico y con el enfoque sindromico para el diagnostico de las arbovirosis mas frecuentes se puede aplicar el algoritmo que se muestra en la figura 6. En efecto, se puede iniciar con la determinacion de ARN del dengue; si este resulta negativo, hacer el RT-PCR para zika, y si este resultara es negativo aplicar el procedimiento para chikungunya.

De otro lado, si el paciente tiene mas de 6 dias de enfermedad, donde ya no es posible detectar el ARN viral, se puede determinar el IgM y dar una interpretacion adecuada, segun veremos mas adelante. En este caso aplicar el algoritmo que se presenta en la figura 7.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

(1.) Dick GW, Kitchen SF, Haddow AJ. Zika virus, I: Isolations and serological specificity. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1952;46(5):509-20.

(2.) Duffy MR, Chen TH, Hancock WT, Powers AM, Kool JL, Lanciotti RS, Pretrick M, et al. Zika virus outbreak on Yap Island, Federated States of Micronesia. N Engl J Med. 2009;360(24):2536-43. doi: 10.1056/NEJMoa0805715.

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(7.) Haddow AD, Schuh AJ, Yasuda CY, Kasper MR, Heang V, Huy R, Guzman H, Tesh RB, Weaver SC. Genetic characterization of Zika virus strains: geographic expansion of the Asian lineage. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6:e1477. doi: 10.1371/journal.pntd.0001477.

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(10.) Rabe IB, Staples JE, Villanueva J, Hummel KB, Johnson JA, Rose L; MTS, Hills S, Wasley A, Fischer M, Powers AM. Interim guidance for interpretation of Zika virus antibody test results. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:543-6. doi: 10.15585/mmwr.mm6521e1.

(11.) Guia para la vigilancia de la enfermedad por el virus del Zika y sus complicaciones. Washington, DC: OPS, 2016. [ingreso 25/10/2016) Disponible en: http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/28234/9789275318942_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

Cesar Cabezas (1,2), Paquita Garcia (1)

(1) Centro Nacional de Salud Publica, Instituto Nacional de Salud.

(2) Facultad de Medicina San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Correspondencia

Cesar Cabezas Sanchez ccabezas@ins.gob.pe

Recibido, 22 diciembre 2016

Evaluado, 13 enero 2017

Aceptado, 18 enero 2017

Ningun conflicto de interes

Financiamiento: Propio

Citar como: Cabezas C, Garcia P. Diagnostico de la infeccion por el virus zika. An Fac med. 2017;78(1):89-93.
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Author:Cabezas, Cesar; Garcia, Paquita
Publication:Anales de la facultad de medicina
Date:Mar 22, 2017
Words:2373
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