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Diagnostico Clinico de la Hematuria Vesical Enzootica Bovina por Urianalisis de la Provincia de Oxapampa, Peru.

CLINICAL DIAGNOSTIC OF BOVINE ENZOOTIC VESICAL HEMATURIA BY URINALYSIS IN OXAPAMPA, PERU

INTRODUCCION

La hematuria vesical enzootica bovina (HVEB) es un proceso no infeccioso, toxico, de curso cronico, caracterizado por una hematuria persistente, que varia de microhematuria a macrohematuria en periodos variables de tiempo, asociada con anemia y neoplasias del tracto urinario inferior (Jubb et al., 1993; Rebhun et al., 1995; McGavin et al., 2001). La macrohematuria es un signo que se asocia a problemas urologicos de importancia en mas del 80% de los casos (Sutton, 1990) y a tumores vesicales en un 85% (Grossfeld y Carroll, 1998). La macrohematuria es la manifestacion clinica mas frecuente y constituye el primer signo en el 75% de los pacientes con neoplasias en la vejiga (Murphy et al., 1996).

La HVEB es ocasionada por el consumo prolongado del helecho comun, Pteridium aquilinum (Pa), considerado una de las cinco malezas de mayor importancia en el mundo y una de las plantas toxicas con mayor impacto en varios paises (Alonso-Amelot, 1999; Marcal et al., 2001; Radostits et al, 2002). Este helecho se desarrolla en suelos acidos y pobres en nutrientes ubicados entre 600 y 2000 msnm (Sanchez et al., 2006). Pa posee una molecula toxica denominada dienona, responsable de las alteraciones geneticas que favorecen la formacion de tejido disfuncional y canceroso en la vejiga urinaria del bovino (Alonso-Amelot, 1999). En salud publica, la presencia del ptaquilosido se asocia a la leche de vacas afectadas con el cancer gastrico humano (Alonso-Amelot y Avendano, 2002).

Gonzales et al. (2004) hicieron la primera descripcion en el Peru de las lesiones anatomo-histopatologicas de las neoplasias de vejigas de bovinos en Oxapampa. Posteriormente, a traves de un estudio inmunohistoquimico, se determino el origen blastodermico de las neoplasias, demostrando la agresividad de las lesiones en los casos de HVEB (Montes, 2007). Estos estudios dejaron en evidencia la necesidad de contar con una tecnica de diagnostico clinico rapido, que permita identificar casos de HVEB desde los estadios subclinicos (microhematuria). Asimismo, los cambios frecuentes reportados en el examen de orina, como la presencia de eritrocitos y leucocitos, asi como proteinuria y microhematuria (Pena et al., 2000), marcan un patron importante para direccionar el diagnostico clinico de la HVEB.

El analisis de orina es la prueba mas importante para evaluar la enfermedad de vias urinarias (Merck, 2000; Bernard, 2005). Incluye pruebas fisicas y quimicas (evaluacion de color, turbidez, peso especifico y pH), asi como la evaluacion microscopica del sedimento (EMS), la cual permite determinar la presencia clinica de hematuria (Campuzano y Gomez, 2007). Como parte del urianalisis tambien se incluye el metodo quimico, que permite identificar proteinuria, aumento de nitrogeno ureico y baja gravedad especifica, empleando tiras reactivas (TR), las que tienen alto grado de validez y seguridad para el diagnostico de HVEB (Sanchez et al., 2006).

El objetivo del estudio fue diagnosticar y describir clinicamente la HVEB a traves de un metodo validado para patologias del aparato urinario como el urianalisis, compuesto por una prueba tamiz por medio de TR, pruebas fisico-quimicas (color, turbidez, peso especifico, pH), pruebas quimicas complementarias (glucosa, proteina, bilirrubina), y la EMS, que pueda ser utilizada como prueba clinica confirmatoria de hematuria y relevante para los casos subclinicos (microhematuria) de la HVEB.

MATERIALES Y METODOS

Poblacion Animal

El estudio se llevo a cabo en 2007 en bovinos hembras mayores de seis meses de edad, provenientes de centros de produccion de leche y carne de crianza extensiva y de varias zonas de la provincia de Oxapampa (Pasco, Peru), ubicada a 1814 msnm. El tamano de muestra fue de 211 animales, determinado a traves de una prevalencia referencial de 16.34% (Sanchez et al., 2006), un nivel de confianza del 95% y un error maximo admisible de 5%.

Los animales fueron sometidos a una evaluacion clinica y semiologica. Se registro la localidad, orientacion productiva (leche, carne), edad (d 2, >2 a 4, >4), grupo racial (Bos taurus, Bos indicus, cruzado), numero de partos (0, 1, 2 >3), condicion corporal (escala de 1 a 5), fecha del ultimo parto y tratamientos efectuados para descartar la presencia de otras posibles patologias. Las fincas seleccionadas eran manejadas bajo un sistema de produccion de tipo extensivo con pastizales a base de gramineas. Los pastizales estaban invadidos por frondes de Pteridium aquilinum. No se tuvo en consideracion el tamano de la finca ni el numero de potreros.

Muestras de Orina

Las muestras de orina se obtuvieron mediante masaje manual perivulvar y perineal, previa limpieza de la zona. Se recolecto la fraccion media de orina en frascos de plastico. Se evaluo la orina con las tiras reactivas SD UroColor(tm) 11 para determinar sangre, urobilinogeno, proteinas, nitritos, cetonas, acido ascorbico, bilirrubina, glucosa, pH, gravedad especifica y leucocitos. Se describieron las caracteristicas macroscopicas de la orina color (amarillo, rojizo, marron, entre otros) y nivel de turbidez; asimismo, se registro el peso especifico utilizando un refractometro y el pH mediante un pHmetro digital portatil, comparando los resultados obtenidos con los valores normales de acuerdo a la literatura (Benjamin, 1991).

Ademas, se determinaron los niveles de glucosa utilizando el reactivo de Benedict y la bilirrubina con el acido nitrico y lugol (Benjamin, 1991). En el sedimento urinario se realizo el conteo directo de eritrocitos por campo microscopico, considerandose como muestra positiva la presencia de cinco a mas eritrocitos por campo (Merck, 2000; Nunez et al., 2007). Esta observacion permite confirmar los cuadros de hematuria en forma precisa desde sus inicios.

Los resultados de la EMS fueron expresados de acuerdo al numero de eritrocitos observados por campo: HVEB Grado I = 5100 eritrocitos/campo; HVEB Grado II = 101-1000 eritrocitos/campo; HVEB Grado III = 1001-campo cubierto.

Los datos se analizaron mediante las pruebas de Chi cuadrado, Kappa, regresion logistica y "t" Student, empleando el software de analisis de datos STATA 10.

RESULTADOS

El 26.1% (55/211) de las muestras de orina fueron positivas a hematuria detectadas por la EMS, mientras que solamente el 13.3% (28/211) de las muestras fueron positivas con las TR (Cuadro 1).

En el examen de los sedimentos se observo que 26 (47.3%) de los 55 casos positivos fueron de grado I o leve, 12 (21.8%) de grado II o moderado y 17 (30.9%) de grado III o severo.

En la evaluacion fisico-quimica del urianalisis, al comparar los resultados del color y grado de turbidez versus el diagnostico por la EMS, se encontraron diferencias significativas (p<0.05); observandose orinas aparentemente claras que podrian estar presentando fases severas de la enfermedad por la hematuria observada. Asimismo, en las pruebas quimicas complementarias del urianalisis, el nivel de proteina en orina genero un valor significativo (p<0.05) asociado al diagnostico de la HVEB mediante la EMS, mas no asi el valor de glucosa.

En el 26.1% de prevalencia estimada mediante la EMS, la mayor cantidad de animales positivos estuvo en el grupo mayor de 4 anos de edad (34.8%) y en los animales cruzados (37.1%); no encontrandose diferencias estadisticas entre el tipo de ganado o la procedencia del mismo con la presentacion de HVEB (Cuadro 2). Las variables que tuvieron significancia estadistica como factores predisponentes a la HVEB fueron la edad, grupo racial e intervalo al ultimo parto (p<0.05) (Cuadro 3).

DISCUSION

La aplicacion del urianalisis en el diagnostico de la HVEB se concentra en el diagnostico del principal signo clinico, la hematuria. Sin embargo, es un signo inespecifico que puede ser inducido por varios factores y causado por diferentes patologias. Como parte del urianalisis se trabajo la EMS, el cual posee un alto porcentaje de sensibilidad para identificar casos de hematuria y, ademas, permite la cuantificacion de eritrocitos para determinar la intensidad de la hematuria. Por ello, la EMS viene a ser la prueba de referencia para identificar casos de HVEB, lo cual marca una diferencia frente al metodo quimico de las Tiras Reactivas (TR), el cual cumple un papel como prueba tamiz para identificar sangre en orina, teniendo la unica ventaja sobre la EMS que permite evaluar tambien otros parametros.

Al comparar los resultados de ambas pruebas, no se encontro un nivel de concordancia significativo entre ambas (Cuadro 1). En el caso de la EMS, es bastante improbable obtener falsos positivos a hematuria si la toma de muestras de orina se ha realizado de forma adecuada. La presencia de eritrocitos en un nivel mayor a cinco eritrocitos por campo en el sedimento indica hematuria (Merck, 2000; Nunez y Bouda, 2007). Por el contrario, la prueba con la TR requiere de un mayor numero de eritrocitos para que ocurra una reaccion quimica y obtener un cambio en el color de la tira. Esta reaccion puede afectarse por varios factores y esto se observo en los cuatro animales positivos con la TR que fueron negativos a la EMS. Esto difiere de lo planteado por Kaneko et al. (1997) y Falbo et al. (2005), quienes hablan de una alta sensibilidad de la TR para la deteccion de eritrocitos y que es corroborado por el estudio de Sanchez et al. (2006) donde se hallo niveles de verosimilitud entre ambas pruebas. Esta amplia diferencia entre la TR y la EMS en el presente estudio podria deberse a que la TR empleada fue de un laboratorio fabricante diferente al empleado en otros estudios; ademas, es una tira para orina humana que no ha sido disenada para analizar orinas de un pH alcalino como la de los rumiantes.

La HVEB ha sido clinicamente clasificada como microhematurica, refiriendose a la forma inicial e imperceptible del proceso (forma subclinica) y macrohematurica, cuando ya es evidente el cambio de coloracion de la orina, de cafe a rojizo (forma clinica) (Jubb et al., 1993). En la practica, esto dificulta un programa de control ya que conduce al error de considerar unicamente como animales positivos a los casos clinicos, cuando la hematuria es evidente. Esta clasificacion de tipo cualitativa posee un componente de subjetividad muy alto debido a que no especifica el momento exacto, cuando la enfermedad pasa de la fase subclinica a clinica, que ocurre de forma progresiva en periodos variables de tiempo. Ante ello, se propuso una clasificacion clinica de la HVEB de tipo cuantitativo, basado en la cantidad de eritrocitos por campo que se encuentran a la EMS, considerando como nivel basal o normal el valor de 0-4 eritrocitos por campo, segun Merck (2000) y Nunez y Bouda (2007). No obstante, Chew y Di Bartola (1998), afirman que una muestra de orina seria negativa a hematuria con valores menores de 5 a 8 eritrocitos por campo, dependiendo de la tecnica utilizada para la recoleccion.

Esta necesidad se confirmo dada la dispersion de los resultados considerados positivos a HVEB. Por ello, para un mejor analisis de los resultados se planteo una clasificacion de los casos positivos a HVEB con tres niveles de enfermedad. Esta clasificacion es unicamente de alcance clinico y no pretende competir con una necropsia o histopatologia, sustentando su utilidad en el ordenamiento de los resultados de un monitoreo de HVEB en una finca para un mejor analisis y discusion de los mismos.

Se hallo diferencia significativa cuando se comparo la relacion del grado de enfermedad con el color de la orina. Es asi que muestras de orinas de grado I y II no siempre son ligeramente rojizas o rojizas, y que una muestra de grado III podria aun verse amarilla como una orina normal, pudiendo estar relacionado a la integridad o lisis celular. Tambien se hallo diferencia significativa al comparar los grados de HVEB con el grado de turbidez de la orina, observandose que una orina grado I es preferentemente clara y una orina grado III es ligeramente turbia o turbia por el gran contenido de celulas rojas sanguineas que posee.

No se encontro una asociacion estadistica entre los niveles de pH y peso especifico con el diagnostico de la enfermedad. Esto indica que la variacion del pH en los casos positivos de HVEB no muestra un patron constante, por lo que no resulta ser un indicador de HVEB. Respecto al peso especifico, no se observo aumento en particulas quimicas (iones) en la orina, lo cual se esperaria encontrar en alteraciones de la funcion renal (Chew y Di Bartola, 1998).

Al analizar la relacion del diagnostico de HVEB a traves de la EMS en comparacion a las pruebas quimicas glucosa y proteina mediante regresion logistica se encontro que unicamente el valor de proteina muestra significancia (p<0.05), lo cual se esperaria debido que a un mayor contenido de celulas en la orina se tiene por consecuencia proteinuria, como tambien lo reafirman Kaneko et al. (1997) y Falbo et al. (2005).

El uso de la EMS permitio determinar una prevalencia en Oxapampa de 26.1% [+ o -] 0.06 (Cuadro 2), nivel alto que confirma a esta region como zona de riesgo para la HVEB. Este valor es muy similar al 24% reportado por Pena et al. (2000) en Espana trabajando con TR, y del 16% observado por Sanchez et al. (2004) en Zulia, Venezuela, en condiciones medioambientales similares a Oxapampa, empleando las mismas tecnicas diagnosticas.

La edad, grupo racial e intervalo al ultimo parto fueron las unicas variables que mostraron significancia estadistica, para ser considerados como factores predisponentes a la HVEB (Cuadro 3). Los animales con mayor edad tienen un mayor tiempo de exposicion al consumo y, por consiguiente, mayor opcion a desarrollar la enfermedad (Radostits et al., 2002). Asimismo, el intervalo al ultimo parto es una variable considerada en el trabajo, debido a que en la practica se observan casos de hematuria en animales recien paridos, lo cual podria estar sustentado en variaciones del sistema inmunitario en el periparto. No hubo relacion entre el diagnostico de HVEB con el numero de partos, ya que en condiciones de crianza en selva alta una vaca puede tener 4 anos y recien tener un parto; es decir, menor numero de partos no necesariamente indica menor predisposicion a la enfermedad. Respecto a la variable grupo racial, la literatura revisada no hace referencia a este como factor condicionante de la enfermedad, y al no tener animales con registros que permitan garantizar la pureza genetica se sugiere considerar este dato unicamente como referencial.

CONCLUSIONES

* El urianalisis es una herramienta efectiva para el diagnostico de la HVEB, siendo considerada la evaluacion microscopica de sedimento (EMS) como una prueba de referencia para diagnosticar animales positivos a HVEB.

* La tira reactiva (TR) presento un bajo nivel de concordancia con la prueba de EMS.

* La prevalencia de 26.1% reportada en el presente estudio demuestra la condicion de zona endemica a la HVEB en los vacunos de la zona de Oxapampa, Peru.

* La edad del animal y el intervalo al ultimo parto pueden considerarse como factores predisponentes de la HVEB.

http://dx.doi.org/10.15381/rivep.v28i3.13286

LITERATURA CITADA

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Gemma Verde Z. (1,3), Mario Garcia P. (1), Alfonso Chavera C. (2), Christian Gonzales E. (2), Nestor Falcon P. (1)

(1) Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

(2) Facultad de Medicina Veterinaria, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Peru

(3) E-mail: gemma.verde.z@upch.pe

Recibido: 12 de abril de 2016

Aceptado para publicacion: 11 de marzo de 2017
Cuadro 1. Diagnostico comparativo de Hematuria Vesical Enzootica
Bovina con la prueba de tiras reactivas y la evaluacion microscopica
del sedimento en bovinos de Oxapampa, Pasco

Diagnostico                   Tira Reactiva    Total
                                (sangre)

                         Negativo   Positivo

Sedimento     Negativo     152         4        156
              Positivo      31         24       55
Total                      183         28       211

Cuadro 2. Prevalencia de Hematuria Vesical Enzootica Bovina
determinada por la evaluacion microscopica del sedimento segun el
grupo etario, grupo racial, tipo de ganado y zona geografica, en
bovinos de Oxapampa, Pasco

Variable                       Total            HVEB

                                       Positivos   % [+ o -] IC (1)

Edad (anos)      [menor que     34         4             11.8
                 o igual a] 2
                 >2 a 4         88        20             22.7
                 >4             89        31             34.8
Grupo racial     Bos indicus    18         6             33.3
                 Bos taurus     104       16             15.4
                 Cruzados       89        33             37.1
Tipo de ganado   Leche          60        18             30.0
                 Carne          151       37             24.5
Zona             Cantarizu      59        15             25.4
                 Chontabamba    47         1              2.1
                 Oxapampa       98        38             38.8
                 Tambo Maria     7         1             14.3
Total                           211       55       26.1 [+ o -] 6.0

(1) Intervalo de confianza del 95%

Cuadro 3. Evaluacion de las variables edad, grupo racial,
procedencia, tipo de ganado, numero de partos, intervalo al ultimo
parto y condicion corporal como factores predisponentes de Hematuria
Vesical Enzootica Bovina diagnosticada por la evaluacion microscopica
del sedimento en bovinos de Oxapampa, Pasco

Variable                    P>[valor      Intervalo de
                            absoluto      confianza 95%
                            de (z)]

                                       Inferior   Superior

Edad                         0.007       1.20       3.09
Grupo racial                 0.036       1.04       2.95
Procedencia                  0.054       0.99       2.02
Tipo de ganado               0.413       0.39       1.47
Numero de partos             0.068       0.98       1.54
Intervalo al ultimo parto    0.038       1.02       2.43
Condicion corporal           0.170       0.49       1.13
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Author:Verde Z., Gemma; Garcia P., Mario; Chavera C., Alfonso; Gonzales E., Christian; Falcon P., Nestor
Publication:Revista de Investigaciones Veterinarias del Peru (RIVEP)
Date:Jul 1, 2017
Words:3716
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