Printer Friendly

Diabetic radiculoplexus neuropathy involving the upper extremity: a case report/ Ust ekstremite tutulumuyla seyreden diyabetik radikulopleksus noropati: olgu sunumu.

Summary

Diabetic radiculoplexus neuropathy is a relatively rare condition, in which unilateral or bilateral muscular weakness that acutely or subacutely develops mainly around the hip in type 2 diabetes patients. A 71-year-old man with diabetes mellitus presented with asymmetrical weakness and atrophy of the right shoulder girdle muscles for the last 3 months. He had limitation of right shoulder range of motions and could not raise his right arm. Our patient, who fulfilled the criteria for the diagnosis of diabetic radiculoplexus neuropathy based on clinical and electrodiagnostic features, is reported and discussed in the light of the literature. Turk J Phys Med Rehab 2010;56:148-51.

Key Words: Diabetic radiculoplexus neuropathy, proximal muscle weakness, atrophy, electrodiagnosis

Ozet

Diyabetik radikulopeksus noropati diyabetli hastalarda akut veya subakut gelisen genellikle kalca cevresini tutan tek veya iki yanli proksimal kas gucu kaybi ile seyreden, goreceli olarak nadir gorulen bir noropati tipidir. 71 yasindaki diyabetli erkek hastada 3 ay icerisinde sag omuz ve kol kaslarinda atrofiyle seyreden kas zafiyeti gelisti. Hastanin sag omuz hareketleri kisitliydi ve sol kolunu kaldiramiyordu. Klinik ve elektrodiagnostik bulgularla hastaya diyabetik radikulopeksus noropati tanisi kondu. Bu yayinda olgu literatur esliginde sunuldu. Turk Fiz Tip Rehab Dergi 2010;56:148-51.

Anahtar Kelimeler: Diyabetik radikulopeksus noropati, proksimal kas gucsuzlugu, atrofi, elektrodiagnoz

Giris

Diyabetik servikal radikulopleksus noropati (DSRPN), diyabetes mellitus (DM) olan hastalarda degisken derecede agri ile birlikte tek veya iki yanli proksimal kas gucu kaybi ve ust ekstremitede atrofi ile seyreden bir noropati tipidir (1,2). Diyabetik radikulopleksus noropati genellikle tek veya iki yanli kalca ve uyluk cevresinde kas zayifliginin oldugu, goreceli olarak nadir bir komplikasyon olarak tanimlanmistir (3). Bu sendrom diyabetik amiyotrofi (4), subakut proksimal diyabetik noropati (5), Bruns-Garland sendromu (6), iskemik mononoropati multipleks (7) ifadeleri ile yayinlarda yer almaktadir. Dyck ve ark. (8) bu tip bir noropatinin "diyabetik lumbosakral radikulopleksopati" olarak isimlendirilmesini onermislerdir. Bu terim lezyonun anatomik dagilimi goz onune alindiginda da daha dogru bir ifade gibi gorunmektedir. Diyabetik radikulopleksopati ozellikle tip 2 DM'li erkeklerde gorulen ve unilateral veya asimetrik bilateral tutulum gosteren agrili bir noropatidir. Bu sendromun karakteristik ozellikleri subakut gelisen gucsuzluk ve proksimal kaslarda atrofidir. Daha cok alt ekstremite tutulumuyla seyreden bu noropatide gorulen agri; dizestezi ve sinir koku agrisinin kombinasyonu seklindedir (9). Diyabetik radikulopleksopatinin patogenezinde diyabetik mikroanjiopatinin bir sonucu olarak sinir pleksus iskemisi sorumlu tutulmaktadir. Histolojik calismalarda proksimal sinir govdelerinde ve lumbosakral pleksusta multifokal infarktlar gosterilmistir (10). Diger taraftan Pascoe ve ark. (11) sural sinir orneklerinde inflamatuvar birikimlerin oldugunu bildirmislerdir. Ayrica kas biyopsilerinde tip I ve tip II liflerde nekroz olmaksizin atrofi goruldugu bildirilmistir (1,2). Diyabetik olgularda kollajen, elastin ve miyelin kilifindaki ekstraseluler proteinlerin oksidasyonu da artmaktadir. Artmis oksidatif stres endonoronal kan akimi azalmasina, endonoronal hipoksi veya iskemiye yol acmaktadir. Bu olay sonucunda noronlarda ve Schwann hucrelerinde hasar meydana gelmektedir (12). DSRPN'nin oldukca nadir gorulmesi nedeniyle bu olguyu sunmayi dusunduk.

Olgu

Yetmis bir yasindaki erkek hasta 3 ay once baslayan sag omuz agrisi ve sag kolunu kaldiramama yakinmasi ile Mustafa Kemal Universitesi Tip Fakultesi Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali poliklinigine basvurdu. Hastanin sag omuz ve kolunda agri yakinmasi ile birlikte kas gucsuzlugu baslamis ve gunler icerisinde giderek artmisti. Hasta poliklinige geldiginde kas gucu kaybi agriya gore daha on plandaydi. Hasta bu sure icerisinde kilo kaybi tanimlamadi. Hasta 21 yil once DM tanisi almis, tani aldigindan beri duzenli olarak oral antidiyabetik ilac tedavisi almaktaydi. Hasta bu yakinmalariyla klinigimize yatirildi. Fizik muayenede genel durum iyi, gorunum zayif, tansiyon ve nabiz normaldi. Lokomotor sistemde boyun ve sol omuz hareketleri aktif ve pasif olarak agrisiz ve acik sag omuzda ise aktif hareket yok, pasif hareket acikti. Paravertebral kas spazmi ve hassasiyeti yoktu. Kas testinde sag ust ekstremite omuz fleksor, abduktor, dirsek fleksor kas gucu 3/5 degerindeydi. Sag ust ekstremite omuz adduktor, eksansor, internal rotator, eksternal rotator, dirsek ekstansiyon kas gucu 3/5 degerindeydi. Sol ust ekstremitede dirsek ekstansiyonu 4/5, diger kaslarin ve alt ekstremitenin motor gucu 5/5 degerindeydi. Ust ve alt ekstremite proksimallerinde duyu muayenesi normal, distallerinde hipoestezi mevcuttu. Bilateral triseps, sag biseps ve stiloradiyal refleksler hipoaktif, bilateral alt ekstremitede patella ve Asil refleksleri alinamazken, digerleri normoaktif olarak saptandi, inspeksiyonda hastanin sag kolunda atrofi ve sirtinda lipoma ait gorunum izlenmekteydi (Resim 1). Her iki koldan yapilan cevre olcumuyle sag kolda 2,5 cm atrofi oldugu saptandi. Laboratuar tetkiklerinde eritrosit sedimentasyon hizi 21 mm/saat, CRP 0,731 mg/dl, aclik kan sekeri 280 mg/dl olarak tespit edildi. Kas enzimleri normaldi. Akciger grafisi ve toraks tomografisinde yaygin amfizematoz alanlar ve sag akciger bazalinde sekel naturde fibrotik alan izlendi. Bu gorunumleri gogus hastaliklari birimi tarafindan sekellezyon olarak degerlendirildi. Servikal manyetik rezonans goruntulemede (MRG) C6-7 duzeyinde sol foraminaya dogru basi yapan disk protruzyonu yani sira tum seviyelerde dejeneratif degisiklikler izlendi (Resim 2). Spinal ve foraminal kanal genisligi normal duzeydeydi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Elektrofizyolojik inceleme, sinir iletim calismasi bulgulari Tablo 1'de verilmektedir, igne EMG'de sol deltoid, triseps, biseps, ekstansor indisis, abduktor digiti minimi ve eksansor pollisis bre-vis kaslarinda anormal spontan aktivite gozlenmedi. Tam kasida sadece sol triseps kasinda seyrelme paterni ile birlikte yuksek amplitudlu, polifazik motor unit aksiyon potansiyelleri (MUP) kaydedildi. Sol tarafta incelenen diger kaslarin MUP sure ve amplitudleri normaldi. Sag supraspinatus, infraspinatus, deltoid, biseps, triseps kaslarinda 3+ fibrilasyon potansiyelleri ve pozitif keskin dalgalar saptandi. Tam kasida ileri seyrelme ile birlikte MUP sureleri ve amplitudleri artmisti. Hasta servikal paraspinal ve el intrensek kaslarinda igne EMG incelemesine izin vermedi.

Hastanin tablosunun oyku, fizik baki, elektrofizyolojik ve goruntuleme bulgulariyla diyabetik polinoropati ve sag servikal radikulopleksopati tanisiyla uyumlu oldugu dusunuldu. Hastaya [alpha]-lipoik asit recete edildi. Medikal tedavinin yani sira sag omuz kusagi ve kol kaslarina TENS, sicak paket, elektrik stimulasyonu ve eklem hareket acikligi, germe ve izometrik egzersizden olusan fizik tedavi programi uygulandi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Proksimal diyabetik noropati DM'II hastalarda nadir gorulen ancak belirgin ozurluluk yaratan bir komplikasyondur. Bu komplikasyon klinik olarak alt ekstremitede proksimal motor kayip ve atrofiyle karakterizedir. Bruns 1890 yillarinda DM'li 3 hastada alt ekstremitede agriyla birlikte proksimal kaslari tutan subakut baslangicli, ilerleyici paralizi tanimlamistir. Daha sonra simetrik proksimal alt ekstremite motor noropati olarak tanimlanan bu sendrom diyabetin diger noropati tiplerinden klinik olarak ayri karakter tasimaktadir. Bu tabloda agri sabit bir bulgu olmamakla birlikte siklikla kas kaybina eslik edebilir (13). Bu olguda da agriyla giden bir donem sonrasinda akut gelisen motor kayip mevcuttu. Hastaya uygulanan medikal ve fizik tedavi sonrasinda agri belirgin azalma gosterdi ancak, motor kayipta belirgin degisiklik izlenmedi. Hastada omuz ve kol kaslarinda motor kayip ve bu kadar kisa surede atrofi yapabilecek patolojilerin ayrici tanisini yapabilmek icin klinik muayene yani sira laboratuvar, radyolojik ve elektromiyografik incelemeler yapildi. Servikal MRG'de gorulen dejeneratif degisiklikler klinik ve elektromiyografik bulgulari aciklamaya yeterli degildi. Hastanin C6-7 duzeyinde saptanan disk protruzyonu sol foraminaya basi yapmaktaydi. Oysa hastanin tum yakinmalari sag ust ekstremitedeydi. Proksimal kaslarda guc kaybi ve agri oykusu yapabilecek diger hastaliklar da hastanin gerek klinik muayenesi ve gerekse tam kan, sedimantasyon ve rutin biyokimya incelemelerinin normal olmasiyla dislandi.

Birkac hafta icinde genis kas gruplarinda atrofi ve kuvvet kaybi gelisebilen bu sendromda ust ekstremite tutulumu oldukca nadir gorulur ve tabloya genellikle distal duyusal noropati eslik eder (14). Hastamizda sag ust ekstremite tutulumu vardi ve tabloya mikst tip polinoropati eslik etmekteydi. Diyabetik radikulopleksus noropatide refleks kaybi da olabilir (15). Hastamizda ust ekstremitede bilateral triseps, sag biseps ve stiloradiyal refleksler hipoaktifti. Her iki alt ekstremitede de patella ve Asil refleksleri alinamadi. Bu durum hastada mevcut olan diyabetik mikst tip polinoropatiye baglandi. Ayirici tanida dusunulmesi gereken noraljik amiyotrofide distal sinirler ve kaslar klinik ve EMG olarak cogunlukla normal iken bu hastada da oldugu gibi diyabetik radikulopleksus noropatili hastalarda tabloya simetrik sensorimotor polinoropati de eslik eder (16). Primer olarak agrili kucuk lif noropatisi olan hastalarda norofizyolojik bozukluklar pek gorulmezken semptomatik noropatisi olan hastalarda norofizyolojik bozukluklar belirgindir. Diyabetik radikulopleksus noropatide elektrofizyolojik bulgular aksonal dejenerasyonu gosterir (17). Bu hastada da tutulan ekstremitenin kaslarinda istirahatte akut denervasyon bulgulari, BKAP amplitud azalmasi saptandi. Bu tabloda elektrofizyolojik bozukluklar klinik bulgulardan daha yaygin olabilmektedir (14). Hastamizda elektrofizyolojik bulgular motor kayiplardan daha yaygin ve belirgindi. Klinik tabloda noropatiye ek olarak asiri kilo kaybi ve depresyon da sik gorulur (18). Bu hastada kilo kaybi ve depresyon bulgusu mevcut degildi. Proksimal tutulumla seyreden diyabetik noropatinin heterojen bir sendrom oldugu ve genis klinik manifestasyonlar gosterdigi bildirilmektedir (19). Diyabetli hastalarda DSRPN ayni patofizyolojik surece dayanmasiyla lomber pleksus noropatiye esliginde gorulmeye egilim gostermekle birlikte yalnizca ust ekstremite tutumuyla giden DSRPN de gorulebilmektedir. Lomber radikulopleksus noropatili hastalarda ust ekstremitede kompresyona bagli mononoropatilerin sik gorulebilecegi daima akilda tutulmalidir (17). Daha once diyabetik radikulopleksus noropati ile ilgili derlemede bu hastaligin duyusal kayip olmaksizin pelvifemoral kaslarda orta-agir duzeyde motor kayip, akut veya subakaut baslangic ve siklikla yavas progresif seyirli oldugu bildirilmektedir (14). Bizim hastamizda da sag ust ekstremite proksimalindeki kas gucu kaybi agriya kiyasla daha belirgin olup akut baslangicliydi. Hastanin ekstremite proksimallerinde duyusal kayip saptanmadi. Ancak ekstremite distallerinde duyusal kayiplar mevcuttu. Bu kaybin hastada elektrofizyolojik olarak da saptanan mikst tip polinoropatiye bagli oldugu dusunuldu. Radikulopleksus noropati ile benzer klinik gosteren ve diyabetli hastalarda gorulme sikligi yuksek olan kronik inflamatuvar demiyelinizan polinoropati de ayirici tanida dusunulmelidir. Radikulopleksus noropati agrili bir gidis gosterir. Oysa kronik inflamatuvar demiyelinizan polinoropatide agri pek yoktur (17). Bu hastanin ozellikle baslangicta belirgin agri yakinmasi vardi. Daha once diyabetik bir hastada gorulen iki yanli brakiyal pleksopatinin de diyabetle iliskili oldugu bildirilmistir (20). Biz hastadaki tutulumu tek yanli DSRPN olarak degerlendirdik. Hastanin sol dirsek ekstansiyonundaki kas gucu kaybi ve sol ust ekstremitesindeki elektrofizyolojik bulgulari MRG ile saptanan C7 kok basisiyla uyumluydu.

Diyabetik noropatinin tedavisinde hastanin semptomatik olarak rahatlatilmasi ve sinir fonksiyonlarinin progresif kaybini yavaslatmak esastir. Diyabetin kontrolunu saglamak ve komplikasyonlarini onlemek amaciyla yapilan calismalarda; noropatinin patogenezinde kronik hipergliseminin rol oynadigi vurgulanmistir. Noropatinin progresyonunu onlemede ve yavaslatmada normogliseminin rolu onemlidir ancak agri tedavisindeki rolu belirsizdir. Bu nedenle hastanin oral antidiyabetik tedavisi yeniden duzenlendi ve diyabette olusan oksidatif stresin antioksidanlarla giderilebilecegi dusunulerek alipoik asit tedavisi baslandi.

DSRPN ust ekstremitede nadir de olsa gorulebilmesi ve belirgin ozurluluk yaratmasi nedeniyle agri ve kas gucu kaybiyla fiziksel tip ve rehabilitasyon poliklinigine gelen hastalarin ayirici tanisinda dusunulmelidir.

DOI: 10.4274/tftr.148

Kaynaklar

(1.) Cronin ME. Rheumatic aspects of endocrinopathies. In: Koopman, WJ (Ed.). Arthritis and Allied Conditions. Baltimore: Williams & Wilkins Co; 1997. p. 223-355.

(2.) Sasaki H, Nanjo K, Yamada M, Naka K, Bessho H, Kikuoka H et al. Diabetic neuropathy as a heterogenous syndrome, multivariate analysis of clinical and neurological findings. Diabetes Res Clin Pract 1988;19:215-22.

(3.) Baba M. Diabetic amyotrophy or proximal diabetic neuropathy an immune-mediated condition? Int Med 2001;40:274-7.

(4.) Garland H. Diabetic amyotrophy. Br Med J 1955. p. 1287-90.

(5.) Williams IR, Mayer RF. Subacute proximal diabetic neuropathy. Neurology 1976;26:108-16.

(6.) Barohn RJ, Sahenk Z, Warmolts JR, Mendell JR. The Bruns-Garland syndrome (diabetic amyotrophy) revisited 100 years later. Arch Neurol 1991;48:1130-5.

(7.) Raff MC, Sangalang V, Asbury AK. Ischemic mononeuropathy multiplex associated with diabetes mellitus. Arch Neurol 1968;18:487-99.

(8.) Dyck PJB, Norell JE, Dyck PJ. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology 1999;53:2113.

(9.) Boulton AJM. Clinical management of the painful diabetic neuropathies. J Roy Coll Phys Lond 2000;34:340-3.

(10.) Lewelyn JG, Thomas PK, King RHM. Epineural microvasculitis in proximal diabetic neuropathy. J Neurol 1998;45:159-65.

(11.) Pascoe MK, Low PA, Windebank AJ, Litchy WJ. Subacute diabetic proximal neuropathy. Mayo Clinic Proc 1997;72:1123-32.

(12.) Altan N, Dincel Sepici A, Koca C. Diabetes mellitus ve oxidatif stres. Turk J Biochem 2006;31:51-6.

(13.) Chokroverty S, Sander HW. AAEM case reportt+13. Diabetic amyotrophy. Muscle Nerve 1996;19:939-45.

(14.) Tracy JA, Dyck PJ. The spectrum of diabetic neuropathies. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19:1-26.

(15.) Dumitru D, Amato A. Acquired Neuropathies. In: Dimutru D (Ed.). Electrodiagnostic Medicine.Philadelphia: Henley & Belfus; 2002. p. 937-1019.

(16.) Ertekin C. Santral ve Periferik EMG. izmir, META basim, 2006. p. 212-30.

(17.) Sinnreich M, Taylor BV, Dyck JB. Diabetic neuropathies classification, clinical features, and pathophysiological basis. Neurologist 2005;11:63-79.

(18.) Gundogdu S. Hormon Hastaliklari, Diabetes Mellitus. In: Yalcin A (Cev. Ed.). Cecil Essentials of Medicine, Istanbul: Yuce Yayinlari; 1991. p. 733-46.

(19.) Ogawa K, Sasaki H, Kishi Y, Yamasaki H, Okamoto K, Yamamoto N, et al. A suspected case of proximal diabetic neuropathy predominantly presenting with scapulohumeral muscle weakness and deep aching pain. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:57-64.

(20.) Muley SA, Parry GJ, Ercan-Fang NG. Isolated bibrachial plexopathy in a patient with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005:28:2591.

Ayse Dicle TURHANOGLU, Hayal GULER, Esra OKUYUCU *, Nurhan KIZIL

Mustafa Kemal Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Hatay, Turkiye

* Mustafa Kemal Universitesi Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Hatay, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Ayse Dicle Turhanoglu, Mustafa Kemal Universitesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, 31100, Hatay, Turkiye Tel: +90 326 214 86 61 E-posta: adat@ttmail.com Gelis Tarihi/Received: Ocak/January 2009 Kabul Tarihi/Accepted: Aralik/December 2009
Tablo 1. Hastanin sinir iletim calismasi bulgulari.

 Distal motor Iletim
Motor iletim calismasi latans (m/s) Amplitud hizi F latansi

Sag Supraskapular sinir Uyarilamadi
Sol Supraskapular sinir
 M. supraspinatus 3,1
 M. infraspinatus 3,4
Sag Aksiler sinir
 Aksilla Uyarilamadi
 Erb Uyarilamadi
Sol Aksiler sinir
 Aksilla 2,7 11,2 50,3
 Erb 4,5 9,7
Sag muskulokutanoz sinir
 Aksilla Uyarilamadi
 Erb Uyarilamadi
Sol muskulokutanoz sinir
 Aksilla 3,5 9,5
 Erb 5,8 8,9 53,6
Sag ulnar sinir
 Bilek 3,75 4,8
 Dirsek alti 8,05 4,3 46,3
 Dirsek ustu 11,45 4,2 47,2 35,3
 Aksilla 14,8 4,1 41,8
 Erb 17,55 3,7 41,2
Sol ulnar sinir
 Bilek 3,80 4,6
 Dirsek alti 7,80 3,4 47,2
 Dirsek ustu 11,40 2,7 43,1 33,2
 Aksilla 14,65 2,1 44,5
 Erb 16,40 2,4 46,8
Sag median sinir
 Bilek 3,95 4,5
 Dirsek 8,05 4,1 48,8
 Aksilla 13 3,2 47,5
 Erb 16,20 2,1 48,7 47,9
Sol median sinir
 Bilek 4,75 5,8
 Dirsek 8,75 5,1 41,2 36,8
 Aksilla 13,55 5,7 44,9
 Erb 16,60 3,4 41,5
Sag tibial sinir 4,5 3,2 38,1 42,8
Sol tibial sinir 4,0 3,6 37,7 42,4
Sag peroneal sinir 5,1 1,7 36,5 53,3
Sol peroneal sinir 5,3 1,4 38,4 54,8
COPYRIGHT 2010 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Turhanoglu, Ayse Dicle; Guler, Hayal; Okuyucu, Esra; Kizil, Nurhan
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Date:Sep 1, 2010
Words:2376
Previous Article:A soldier with lateral antebrachial cutaneous neuropathy: malingering or fact?/Lateral antebrakial kutanoz noropatili bir asker: temaruz ya da gercek?
Next Article:Osteoid osteoma of the iliac bone associated with bilateral sacroiliitis: a case report/ Bilateral sakroiliite eslik eden iliak kemigin osteoid...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters