Printer Friendly

Diabetic macular edema and its treatment modalities/ Diyabetik makula odemi ve tedavi yaklasimlari.

Giris

Diabetes mellitus, milattan once (M.O.) 16. yuzyildan beri bilindigi dusunulen ve misir papiruslerinde bile tarif edilen bir hastaliktir. Diabetes terimi ilk defa Kapadokyali Araetus tarafindan M.O. 2. yuzyilda kullanilmis; 1675 yilinda hastalarinin idrarindaki tatliligi kesfeden Ingiliz Dr.T.Willis "mellitus" kelimesini eklemistir. 1857'de Dr.C.Bernard tarafindan karacigerin glukogenezdeki rolu ve fazla glukozun diabetes mellitus ile iliskisi; 1889'da ise Mering ve Minkowski tarafindan pankreasin diabetes mellitus patogenezindeki rolu bulunmustur. 1921'de insulinin kesfedilmesi ve 1955'te ilk oral antidiyabetiklerden tolbutamide ve carbutamide'in bulunmasi ile diabetes mellitus'un tedavisi mumkun olmus ve hastalarin yasam beklentileri uzamaya baslamistir. 1940 yilinda ilk defa diabetes mellitus'un bobrek ve gozle iliskili uzun donem komplikasyonlari arasinda baglanti kurulmustur. (1)

Toplumda sik rastlanan ve gozde basta diyabetik retinopati olmak uzere cesitli patolojilere sebep olan bu hastaligin prevalansi Dunya Saglik Orgutu (World Health Organisation, WHO) verilerine gore 2000 yilinda %2,8 olup 2030 yilinda %4,4 olmasi beklenmektedir. Bu orana gore dunya uzerinde halen 171 milyon diabetes mellitus hastasi bulunmaktadir. (2) Turk toplumunda da 1999 yilinda diabetes mellitus orani %7,2 iken, 2010 yilinda bu siklik %13,7'ye yukselmistir. (3) Gelismis ulkelerde diyabetik retinopati ve diyabetik makula odemi (DMO) calisan yas grubunda rastlanilan gorme kaybi nedenlerinin basinda gelmektedir.

Diabetes mellitus'lu hastalarda neden makula odemi gelismektedir? Bu patolojik degisikligin olusmasinda cesitli faktorlerin rol oynadigi dusunulmektedir. Makulanin retina katmanlarinda retinanin diger bolgelerine gore daha fazla sayida hucre (fotoreseptor) bulunmaktadir ve bu hucrelerin metabolik aktivitesi daha fazladir. Henle tabakasinin santral foveadan laterale dogru uzanmasi, odem olusumunu kolaylastiran bir histolojik ozelliktir. Santral avaskuler zonun varligi ve bu bolgedeki kapiller damar azligi, sivi ve metabolitlerin emilimini guclestirmektedir. (4)

Diyabetik retinopati ve DMO epidemiyolojisi hakkinda en onemli bilgileri veren "Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy" (WESDR)'ye gore 15 yillik bilinen diabetes mellitus'u takiben DMO prevalansi Tip I diabetes mellitus'ta yaklasik %20, insulin kullanan Tip II diabetes mellitus'lu hastalarda %25, insulin kullanmayan Tip II diabetes mellitus'lu hastalarda ise %14 olarak bildirilmistir. (5)

Hiperglisemi diyabetik retinopati patogenezinde 2 yoldan rol oynamaktadir. Sorbitol, ilerlemis glikasyon son urunleri (Advanced Glycation Endproducts, AGE) ve reaktif oksijen turevleri (Reactive Oxygen Species, ROS) gibi glukoz metabolizma urunleri retina damarlarinda endotel hucre ve perisit disfoksiyonu / apoptozisine sebep olur. Bu olaylarin sonucunda kan retina bariyeri bozularak doku hipoksisi meydana gelir. Doku hipoksisi ve ayrica protein kinaz C (PKC), mitojen aktive protein kinaz (MAPK) gibi intraselluler mediatorler transkripsiyon faktorlerini etkileyerek vaskuler endotelyal buyume faktoru (VEGF), TNF-[alpha], endotelin-1 gibi sitokinlerin salgilanmasini, adezyon molekullerinin artisini tetikler. Tum bu olaylar zinciri neovaskularizasyon ve makula odeminin gelismesine sebep olur. (4,6)

DMO'nun gelisiminde diabetes mellitus'un suresi, glisemik kontrol, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, mikroalbuminuri, proteinuri, hamilelik, plazma interleukin-6 duzeyi gibi sistemik faktorler ayrica diyabetik retinopatinin evresi ve posterior vitre dekolmaninin gelismemis olmasi gibi okuler faktorler etkilidir. Tanida klinik muayenenin yani sira fundus renkli fotografi, fundus floresein anjiografisi (FFA), optik koherens tomografisi (OKT) ve retina kalinlik analizoru gibi goruntuleme yontemlerinden faydalanilir. FFA'da fokal sizinti, diffuz sizinti, diffuz-kistoid sizinti veya iskemi gorulebilir. OKT'de odemin fokal, diffuz, kistoid yapisi ayrica vitreomakuler traksiyon olup olmadigi degerlendirilir.

DMO morfolojik, kaynagina gore, OKT temelli ve klinik olarak siniflandirilabilir. (7,8)

A. Morfolojik Siniflama

* Fokal DMO: arka kutupta mikroanevrizmalardan sizinti, lokalize retina kalinlasmasi ve sert eksudalarla karakterizedir (Resim 1a,b,c).

* Diffuz DMO: sert eksudalar gorulmez, OKT'de kistoid bosluklar gorulur, bilateral simetriktir. Spontan olarak kaybolabilir ve sistemik faktorlerle iliskilidir. (Resim 2a,b,c)

* Traksiyonel

B. Makula Odeminin Kaynagina Gore Siniflama

* Fokal DMO: Mikroanevrizma ve lokalize kapiller genislemelerden kaynaklanan eksudatif sizintilar fokal DMO'ni olusturur. Kalinlasmis fokal retina alanlari ve bu alanlarin yakininda sert eksudalar gorulur. FFA'da foveal avaskuler zonun etkilenmedigi fokal floresans artisi ile karakterizedir.

* Diffuz DMO: Retina kapillerindeki ic kan-retina bariyerinin ve retina pigment epitel hucreleri arasindaki dis kan-retina bariyerinin bozulmasi sonucu olusur. FFA'da foveal avaskuler zonun da etkilendigi diffuz floresans artisi gorulur.

* Mekanik DMO: Kalinlasmis arka hiyaloid veya epiretinal membran retina damarlarindan sizinti olusturarak fokal veya diffuz DMO'ne neden olabilir. (7)

C. OKT Temelli DMO Siniflandirmasi

* Diffuz retinal kalinlasma: Vitreoretinal ara yuzeyde patolojinin olmadigi ve OKT'de kistoid bosluklarin gorulmedigi retina kalinlasmasidir.

* Kistoid retinal kalinlasma: Retinal kalinlasmaya kistoid bosluklarin eslik etmesi durumudur. Retinadaki kistlerin capina gore hafif, orta ve agir derecede olabilir.

* Sensoriyel retina ayrilmasi: Fovea altinda sensoriyel retina ile retina pigment epiteli arasinda sivi birikmesidir.

* Vitreomakuler cekinti: Retina ic yuzeyine en az bir yapisma noktasi gosteren ve yuksek yansiticiligi olan bir cizgi seklinde gorulur. (7)

D. Klinik Siniflama

a. Klinik olarak anlamli olmayan makula odemi

b. Klinik olarak anlamli makula odemi

Klinik olarak anlamli makula odemi Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) tarafindan:

* Makula merkezinde veya 500 [micro]m icinde retina kalinlasmasi,

* Makula merkezinden 500 [micro]m icerisinde sert eksuda ve bitisik retinada kalinlasma,

* Bir kismi makula merkezinden 1 disk mesafede olan 1 disk genisliginde retina kalinlasmasi olarak tarif edilmistir. (8)

Diyabetik Makula Odeminin Tedavisi

Gunumuzde DMO'nun tedavisi laser fotokoagulasyon, farmakolojik tedavi ve cerrahi tedavi olmak uzere 3 gruba ayrilmaktadir. Hastalara tedavi uygulamadan once seker kontrolunun yani sira hipertansiyon, hiperkolesterolemi, mikroalbuminuri, proteinuri ve hamilelik gibi diger etkili risk faktorlerinin de kontrolu ile DMO ve diger mikrovaskuler komplikasyonlarin onlenebildigini veya geciktirilebildigini vurgulamak gerekir.

A. Fotokoagulasyon Tedavisi

Laser fotokoagulasyonunun tam etki mekanizmasi bilinmemekle birlikte, bir teoriye gore laserin oksijen tuketen fotoreseptorlerde olusturdugu hasarin rol oynadigi dusunulmektedir. Laser fotokoagulasyonu sirasinda doku isisinda meydana gelen 10 derecelik artis retina pigment epiteli (RPE), fotoreseptorler ve koryokapillarise yayilarak hucre olumu ve sikatrizasyon gelistirmektedir. Koryokapillaristen retina dis tabakalarina diffuze olan oksijen, laser skari yoluyla ic retinaya diffuze olmakta ve ic retina hipoksisini azaltmaktadir. (9)

Baska bir calismada DMO'lu gozlerde yapilan makula laseri once ve sonrasinda arteriol ve venul dallarinin caplari olculmus, arteriol dallarinda cok anlamli bir daralma tespit edilmistir. Bunun sonucunda yazarlar laser tedavisi sonrasinda artmis retina oksijenasyonunun otoregulatuar vazokonstriksiyona yol acarak DMO'yu azaltigini ileri surmuslerdir. (10)

Bir diger teori ise RPE'nin olusan hasara verdigi yanittir. Laser fotokoagulasyonunun etkisi ile RPE ve endotel hucrelerinde proliferasyon olur, kan retina bariyeri tamir edilir. (11,12)

DMO'de fotokoagulasyon tedavisinin faydali oldugunu bildiren cok sayida calisma mevcuttur. Ancak bunlarin en onemlisi bugun uyguladigimiz standart fokal fotokoagulasyon rehberini olusturan prospektif, randomize ve cok merkezli ETDRS calismasidir. (7) ETDRS hafif ve orta derecede nonproliferatif diyabetik retinopatide (NPDR) sizdiran mikroanevrizmalarin direkt tedavisini, diffuz makula odemi ve nonperfuze kalin retinada "grid tedavisi"ni, siddetli NPDR ve proliferatif diyabetik retinopatide (PDR) ise kombine "scatter" ve fokal laser tedavisini onermektedir. ETDRS'ye gore makula odemi bulunan gozlerde orta derecede gorme kaybini onlemede en uygun strateji, hafif retinopati mevcudiyetinde acil fokal fotokoagulasyon ve daha agir retinopati gelistiginde ise gec "scatter" fotokoagulasyon uygulamaktir. Grid patternde spotlar makulamn ust, alt ve temporaline uygulanir; makula merkezine 500 mikron yakinlikta ve disk cevresindeki 500 mikronluk alana grid tedavisi uygulanmaz.

Diffuz DMO'de anatomik ve fonksiyonel basari dusuktur; tekrarlayan tedaviler sonrasinda bile diffuz odem refrakter olabilmektedir. Literaturdeki grid laser uygulamasi ile ilgili ve takip suresi en uzun calismalardan birinde, 3 yillik takip sonunda %15 olguda hafif gorme artisi oldugu, %61 olguda gorme seviyesinin ayni kaldigi ve %24 olguda orta derecede gorme kaybi oldugu bildirilmistir. (13,14)

Laser fotokoagulasyonun diyabetik retinopati ve DMO'nun tedavisindeki rolu buyuk ve tartisilmazdir ancak komplikasyonlar da karsimiza cikabilmektedir. Bu komplikasyonlar kollateral hasari, skar genislemesi, fokal lokalize skotom, renk gormede bozukluk, RPE ve fotoreseptorlerde kalici hasar, koroid neovaskularizasyonu (KNV) ve RPE fibroz metaplazisi seklindedir. (15,16)

[ILLUSTRATION OMITTED]

Son yillarda yan etkileri azaltmak bakimindan esik alti mikropulse diod laser fotokoagulasyonu gelistirilmistir. Bu laser, RPE'nin apikal kismi hedeflenecek sekilde cok sayida kisa sureli yaniklar olusturmak uzere tasarlanmistir. Atim suresi 0.1 milisaniyedir. Selektif olarak RPE hasari yapmakta, fotoreseptorler ve koryokapillaris etkilenmemektedir. Kizilotesi tedavi isigi gorunmediginden ve agrisiz oldugu icin hastalar acisindan konforludur. Genisleyecek veya iyatrojenik KNV olusma riskini arttiracak bir koryoretinal skar gelismemektedir. (17-20) ETDRS protokolu ile esik alti mikropulse diod laserin karsilastirildigi bir calismada, iki grup arasinda gorme keskinligi artisi ve santral retina kalinligi azalmasinda anlamli bir fark bulunmasa da ortalama santral 4 ve 12 derecelik retina hassasiyetinde esik alti mikropuls diod laser grubunda artma ve ETDRS grubunda azalma tespit edilmistir. (21)

Gunumuzde makula grid laser fotokoagulasyonunda yeni teknolojik ilerlemeler kaydedilmistir. Bu teknolojik gelismelerden bir tanesi Pascal fundus fotokoagulatoru ile yapilan makula grid pattern fotokoagulasyonudur. (22) Bir digeri ise FFA goruntusu uzerinden navigasyonla yapilan grid laser fotokoagulasyonudur. (23)

B. Farmakolojik Tedavi

DMO'nun medikal tedavisinde karbonikanhidraz inhibitorleri, nonsteroid antienflamatuarlar (siklooksijenaz inhibitorleri), kortikosteriodler ve antianjiyojenik ajanlar kullanilmaktadir. Karbonik anhidraz inhibitorlerinin etkisi retina pigment epitelinin siviyi retina disina pompalama etkisini artirmaya yoneliktir. Randomize olmayan gozlemlerde ozellikle katarakt cerrahisi ve cokertme cerrahisi sonrasi ortaya cikan makula odeminde faydali etkileri bildirilmis olsa da, DMO'de faydali olduguna dair bilimsel bir kanit olmadigi icin kullanimi onerilmemektedir. Siklooksijenaz inhibitorleri ise prostoglandinlerin sentezini ve salinmasini bloke eder ama DMO'de etkisiz oldugu dusunulmektedir. (24)

Kortikosteriodler:

Kortikosteriodler hucre membranindan arasidonik asit salinimini bloke eder, prostaglandin sentezini azaltirlar. Lokosit migrasyonunu ve TNF-[alpha] ve VEGF gibi pro-enflamatuar mediatorlerin salinimini inhibe ederler. Endotel siki baglantilarini stabilize edip sayilarini arttirirlar. Bu ozellikleriyle antienflamatuar, antiapoptotik, antiodematoz ve antianjiyojenik etkiye sahiptirler. Kortikosteroidlerin sistemik, topikal, periokuler ve intravitreal enjeksiyonlar ve intravitreal implantlar seklinde pek cok kullanim sekli mevcuttur. DMO'de de subtenon veya peribulber steroid enjeksiyonlarin faydali oldugunu bildiren bazi kaynaklar vardir. (25) Ancak National Eye Institute tarafindan sponsorlugu yapilan bir Faz II calismasinda fokal laser tedavisine eklenen peribulber steroidlerin bir fayda saglamadigi gorulmus ve Faz III calismasina gecilmemistir. (26) ve gorme keskinligi artmayan hastalar icin daha etkili tedavi arayislari surmektedir. Intravitreal triamsinolon enjeksiyonu (IVTA) ile iliskili olarak cok sayida literatur bulunmakta ve yaklasik 10 yildir tum dunyada ve ulkemizde "off-label" olarak uygulanmaktadir. (24,27-29) Martidis ve ark. (30) laser tedavisine ragmen gorme azalmasi tespit edilen ve OKT'de santral makula kalinligi 300[mu] uzerinde olan DMO'lu hastalara 4mg IVTA uygulanmislar, hastalarin 1,3 ve 6 ay kontrollerinde santral makula kalinliginin %55, %57 ve %38 oraninda azaldigim gozlemlemislerdir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

IVTA tedavisinde uygulanan intravitreal triamcinolone acetonide dozu degiskendir; 2mg, 4mg, 25mg'lik doz uygulamalari bildiren calismalar mevcuttur. Kistoid bosluklarin tekrar dolmasi 6 hafta ile 3 ay arasinda olmaktadir ve doza bagimli degildir. Enjeksiyon tekrari 10 hafta ile 6 ay arasinda degisebilmektedir. Jonas ve ark.'na (31) gore tekrarlayan enjeksiyonlar sonrasi gorme keskinligi veya goz ici basinci (GIB) sonuclarinda tasifilaksi gorulmemektedir.

DMO'nun tedavisinde IVTA ve laser fotokoagulasyonu karsilastiran en kapsamli calismalardan biri 2008 yilinda yayinlanmistir. Bu calismaya gore 4. ayin sonunda gorme artisi en iyi 4 mg IVTA ile, 12-24 ay arasinda gorme artisi ise en iyi fokal/grid laser tedavisi ile bulunmustur. Santral makula kalinliligindaki azalma ile gorme artisi arasinda paralellik gorulmustur. (32) IVTA, DMO'nun tedavisinde etkili olmasina karsin retina dekolmani, vitreus ici hemoraji, GIB yukselmesi, katarakt, psodoendoftalmi ve endoftalmi (%0,87) gibi komplikasyonlara yol acabilir. IVTA, katarakt gelisimini tetiklemesi bakimindan psodofak hastalarda daha cok tercih edilmektedir. (27)

Intravitreal Implantlar

Son yillarda yeni bir tedavi secenegi olarak uzun salinimli kortikosteroid implantlari gundeme gelmistir. Retisert (Fluocinolone acetonide intravitreal implant 0,59 mg, Bausch & Lomb Pharmaceuticals, Inc.) 2005 yilinda FDA tarafindan kronik nonenfeksiyoz uveitler icin onaylanmis ilk uzun salinimli implanttir. DMO icin yapilan randomize klinik calismalarda orta donem anatomik ve vizuel sonuclar olumlu olarak gozlense de, katarakt gelisimi ve GIB artisi cok yuksek oranda bulundugu icin halen DMO icin tercih edilmemektedir. (33) Bunun uzerine Iluvien (190[micro]g fluocinolone acetonide, Alimera Sciences, Alpharetta, GA) adinda baska bir implant gelistirilmistir. Campochiaro ve ark. (34) yaptigi bir calismada sham enjeksiyona gore gorme keskinligi artisi ve makula kalinligindaki azalma 0,2 [micro]g (dusuk doz) ve 0,5 [micro]g (yuksek doz) istatistiksel olarak anlamli bulunmus, ancak yan etki profili dusuk dozda daha iyi olarak bildirilmistir.

Bu konuda en cok kabul goren ve uygulanan implant Ozurdex[R] (Allergan Inc., Irvine, CA, USA) dir. FDA tarafindan retina ven tikanikliklarina bagli makula odemi ve non- enfeksiyoz uveitler icin onay almis olan bu implant 700 pg dekzametazon icermektedir. Ozel bir aplikator ile vitreye enjekte edilir; sutur gerektirmez. Etken maddenin implanttan diffuzyon ile salinimi bifaziktir, 6. haftaya kadar yuksek dozlarda, daha sonra 6. aya kadar daha dusuk dozlarda devam etmektedir. Biyo-uyumlu ve biyo-cozunurluk ozellige sahip olup goz icerisinde C[O.sup.2] ve suya metabolize olmaktadir. DMO'de yapilan klinik calismalarin sonuclarina gore istatistiksel olarak anlamli gorme artisi ve santral retina kalinliginda azalma tespit edilmistir. (35) Ozellikle tedavide en zor ve direncli grubu olusturan vitrektomize gozlerde yapilan bir calismada Ozurdex'in etkili oldugu bildirilmistir. Yerlestirilmesinden sonra 8-13. haftalarda etkisinin en ust noktaya ciktigi gozlemlenmistir. Izlenen en buyuk yan etki 60. gunde pik yapan ve 180. gunde baslangic degerlere donen GIB artisidir. (36)

Antianjiyojenik Tedavi

Antianjiyojenikler, DMO'de vaskuler permeabiliteyi azaltarak etkili olmaktadirlar. Bu grup ilaclar intravitreal enjeksiyon olarak uygulanmaktadir; baslica 3 ilac bulunmaktadir: pegaptanib, ranibizumab ve bevacizumab. (24,28,31)

Pegaptanib (Macugen; Eyetech / Pfizer) bir vaskuler endotelyal buyume faktoru (VEGF) aptameridir, VEGF-165'i bloke etmektedir. Randomize, sham kontrollu bir calismada DMO olan hastalara birinci yil 0,3 mg pegaptanib veya sham 6 haftada bir (toplam 9 enjeksiyon) yapilmis, 18. haftadan itibaren ilave laser tedavisi uygulanmistir. Ikinci yilda gerektikce 6 haftada bir intravitreal enjeksiyon tekrarlanmistir. Sonucta gorme keskinligi sham grubuna gore tum kontrol haftalarinda anlamli olarak daha iyi bulunmustur. Pegaptanib grubunda fokal laser tedavisi ihtiyaci da daha dusuk olmustur. (38)

Bevacizumab (Avastin, Altuzan; Genentech), bir anti VEGF antikorudur, Faz III calismasi olmamasina ragmen tum dunyada "off label" olarak kullanilmaktadir. Scott ve arkadaslari DMO'de bevacizumabin kisa donemde etkili oldugunu gostermislerdir. (39) En genis retrospektif serilerden biri 6 ulkeden 6 merkezin dahil oldugu 1,25 veya 2,5 mg intravitreal bevacizumab enjeksiyonunun yapildigi ve hastalarin 6 aylik takip sonuclarinin bildirildigi bir calismadir. (40) Hastalara tek doz, iki doz veya uc doz intravitreal bevacizumab enjeksiyonu uygulanmis, kisa donem sonuclari etkin olarak bildirilmistir. Daha sonra ayni grubun diffuz makula odemi icin bildirdigi 24 aylik sonuclara gore ortalama enjeksiyon sayisi 5,8 gorme keskinligi, OKT ve FFA sonuclari stabil veya iyilesmis olarak bulunmustur. Yine bu calismaya gore 1,25 veya 2,5 mg dozlari arasinda farklilik bulunmamistir. (41)

Ranibizumab (Lucentis; Genentech / Novartis) anti VEGF antikorunun Fab parcasindan olusmaktadir, VEGF-A'nin tum izoformlarini ve yikim urunlerini bloke etmektedir. DMO'lu hastalarda intravitreal ranibizumab enjeksiyonunun uzun donem (2 yil) sonuclarinin arastirildigi READ-2 calismasinda, ranibizumab monoterapinin gorme keskinligi artisi ve santral makula kalinligi azalmasi konusunda basarili oldugu ancak laser (fokal/grid) kombinasyonu ile enjeksiyon sikliginin azaltilabilecegi bildirilmistir. (42)

Sonuclari merakla beklenen RESTORE calismasinda ranibizumab monoterapi, laser monoterapi ve kombine ranibizumab + laser tedavileri karsilastirilmistir. Bu calismada toplam 345 hastanin 12 aylik sonuclari degerlendirilmis ve gorme keskinligi acisindan en basarili tedavi kollarinin ranibizumab monoterapi ve buna yakin olarak ranibizumab+laser kombine tedavisi oldugu bildirilmistir. (43)

Antianjiyojenik tedavi sonrasinda nadir de olsa lokal ve sistemik komplikasyonlar bildirilmistir. Okuler komplikasyonlardan endoftalminin gorulme sikligi %0,07'dir. Diger ciddi okuler komplikasyonlar nonenfeksiyoz enflamasyon (%0,05), regmatojen retina dekolmam (%0,08), vitreus ici hemoraji ve katarakttir. (44) Sistemik yan etki olarak ani kan basinci yukselmesi, iskemik koroner arter hastaligi, serebrovaskuler olay, periferik tromboemboli gorulebilir. (45)

B. Cerrahi Tedavi

DMO'nun patogenezinde vitreoretinal ara yuzeydeki traksiyonel gucler onemli rol oynamaktadir. Persistan makula odemi tedavisinde pars plana vitrektomi (PPV) ile vitreomakuler yuzeydeki traksiyonel guclerin serbestlestirilmesi, makula odemini ve gorme derecesini duzeltir. Vitreusta bulunan AGE ve VEGF duzeylerinin azalmasi vaszokonstriksiyona neden olur. Vitrektominin perifoveal retina mikrosirkulasyonunu duzelttigi de ileri surulmektedir. Vitrektominin diger bir iyilestirici ozelligi ise arka hyaloidin dekole edilmesi ve soyulmasidir. Arka hyaloid sig makula odemi olusturacak kadar tanjansiyel traksiyon gucleri olusturabilir ve bu gucler cerrahi ile serbestlesebilmektedir. Diffuz makula odemli olgularda arka vitreus dekolmani insidansi dusuktur ve vitrektomi esnasinda olusturulan arka hyaloid dekolmani makula odemini etkilemektedir. (24,37,46)

DMO'de PPV esnasinda arka hyaloid soyulmasinin yanisira internal limitan membran (ILM) soyulmasinin da DMO'yu iyilestirdigi bazi yazarlar tarafindan bildirilmistir. (47) DMO tedavisinde ILM soyulmasinin etkin oldugu kesin degildir. ILM soyulmasinin avantaji, traksiyon guclerinin serbestlesmesi ve fibroz astrosit reproliferasyonunun inhibisyonudur. Ancak diabetes mellitus'ta ILM diger olgulara gore daha fazla yapisiktir ve yirtilabilir bu nedenle kistik DMO'lu olgularda genis buller varsa dikkatli olunmalidir. Degisen calismalarda ILM soyulmasi ile birlikte vitrektomi sonrasi gormede duzelme %43-%92 arasinda, makula odeminde duzelme ise parsiyel duzelmeden %100 tam rezolusyona varan degerler seklinde bildirilmistir. Arka hyaloid kalinlasmasi veya traksiyonu olmadiginda PPV makula odemini cozmekte ve gormeyi duzeltmektedir. DMO'de yapilan vitrektominin klinik sonuclarina gore tam iyilesme, kismi iyilesme ve persistan makula odemi cesitli arastirmacilar tarafindan farkli oranlarda bildirilmistir. (37,47-59) ILM soyulmasinin uzun sureli sonuclari bilinmemekle birlikte elde edilecek fayda dusunulurken olasi komplikasyonlar da unutulmamalidir; farkli serilerde bildirilen komplikasyonlar katarakt (%7,5-10), koroid dekolmam (%8), epiretinal membran (%8-10,3), fibrinoid sendrom (%8), glokom (%8), sert eksuda gelisimi (%3), makula iskemisi (%10), neovaskuler glokom (%3,4-8), retina dekolmani (%10), retina yirtigi (% 10-20,7), traksiyonel regmatojen retina dekolmani (%1,7) ve vitre kanamasi (% 12,1-16) olarak bildirilmektedir. (24)

Son Yenilikler

Son zamanlarda DMO'nun farmakolojik tedavisi uzerinde yeni arastirmalar yayinlanmistir. Bu calismalardan ikisi sirolimus ve VEGF Trap uzerinedir. Sirolimus, rapamisin olarak ta bilinen immunosupresif ozellikler tasiyan bir makroliddir. Diyabetik retinopatinin gelisiminde etkili bircok buyume faktorune VEGF uzerinden tesir etmektedir. DMO'lu hastalarda subkonjonktival sirolimus enjeksiyonu ile yapilan Faz I/II calismasinda guvenli oldugu bildirilmistir. (60)

VEGF Trap, VEGF reseptor fuzyon proteinidir, VEGF- A'mn tum izoformlarim ve plasenta buyume faktorunu inhibe eder. VEGF Trap-Eye Faz II calismasinda klinik olarak anlamli DMO olan olgularda aylik intravitreal enjeksiyonlar olarak uygulandiginda 6 ay sonunda laser fotokoagulasyonundan daha etkili oldugu bulunmustur. (61)

Sonuc

Diabetes mellitus'lu bir hastaya DMO tanisi koydugumuz zaman izlenecek yol oncelikle HbA1c duzeyine bakilarak diabetes mellitus'un ve glisemik duzeyler disinda diger sistemik risk faktorlerinin de iyi kontrol altina alinmasini saglamaktir. Daha sonra goruntuleme yontemleriyle DMO'nun fokal, diffuz ayirimi yapilmali ve vitreoretinal ara yuzey anomalisi olup olmadigina karar verilmelidir. Fokal DMO'de oncelikle laser fotokoagulasyon tedavisi uygundur; eger tam rezolusyon saglanamazsa fotokoagulasyon tekrar uygulanabilir. Rezolusyonun olmadigi veya kismi yanit alinan olgularda intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu veya psodofak hastalarda tercihan IVTA tedavisi uygulanabilir.

Diffuz DMO'de kistik olmayan olgularda laser fotokoagulasyonu yapilmali ve takip edilmelidir. Kistik DMO'de once anti-VEGF veya IVTA enjeksiyonu ile odemi azaltmak daha sonra laser tedavisine gecmek uygundur. Kismi yanit alinan veya rezolusyonun olmadigi olgularda ve makula odemine yol acan vitreomakuler traksiyon varliginda vitreoretinal cerrahi planlanabilir.

DOI: 10.4274/tjo.42.39206

Kaynaklar

(1.) Ahmed AM. History of diabetes mellitus. Saudi Med J. 2002;23:373-8.

(2.) Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27:1047-53.

(3.) Tas A, Bayraktar MZ, Erdem U, ve ark. Diyabetik hastalarda retinopati gelisimine etki eden risk faktorlerinin degerlendirilmesi: cok merkezli calisma (Turkiye'de Diyabetik Retinopati Epidemiyolojisi Arastirma Grubu) Gulhane Tip Dergisi. 2006;48:94-100.

(4.) Scholl S, Kirchhof J, Augustin AJ. Pathophysiology of macular edema. Ophthalmologica. 2010;224 Suppl 1:8-15.

(5.) Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV Diabetic macular edema. Ophthalmology, 1984;91:1464-74.

(6.) Karadeniz S. Diyabetik retinopati epidemiyolojisi ve patogenezi. In Tibbi Retina. Editorler Tamcelik N, Dogan OK, Kural G. Turk Oftalmoloji Dernegi Yayinlari 2009;10:151-6.

(7.) Gelisken O, Kaderli B. Diyabetik retinopati'de OKT. In Optikal Koherenz Tomografi. Editor Ozcetin H. Pozitif Matbaacilik, Ankara, 2007; 79-91.

(8.) Focal photocoagulation treatment of diabetic macular edema. Relationship of treatment effect to fluorescein angiographic and other retinal characteristics at baseline: ETDRS report no. 19. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Arch Ophthalmol. 1995;113:1144-55.

(9.) Stefansson E. The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy. A theory based on oxygen and vascular physiology. Acta Ophthalmol Scand. 2001;79:435-40.

(10.) Gottfredsdottir MS, Stefansson E, Jonasson F, Gislason I. Retinal vasoconstriction after laser treatment for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 1993;115:64-7.

(11.) Bresnick GH. Diabetic maculopathy. A critical review highlighting diffuse macular edema. Ophthalmology. 1983;90:1301-17.

(12.) Yoshimura N, Matsumoto M, Shimizu H, Mandai M, Hata Y, Ishibashi T Photocoagulated human retinal pigment epithelial cells produce an inhibitor of vascular endothelial cell proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1995;36:1686-91.

(13.) Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic macular edema. Long-term visual results. Ophthalmology. 1991;98:1594602.

(14.) Olk RJ, Akduman L. Minimal intensity diode laser (810 nanometer) photocoagulation (MIP) for diffuse diabetic macular edema (DDME). Semin Ophthalmol. 2001;16:25-30.

(15.) Han DP, Mieler WF, Burton TC. Submacular fibrosis after photocoagulation for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 1992;113:513-21.

(16.) Guyer DR, D'Amico DJ, Smith CW Subretinal fibrosis after laser photocoagulation for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 1992;113:652-6.

(17.) Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropulse photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol. 2005;89:74-80.

(18.) Sivaprasad S, Sandhu R, Tandon A, Sayed-Ahmed K, McHugh DA. Subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for clinically significant diabetic macular oedema: a threeyear follow up. Clin Experiment Ophthalmol. 2007;35:640-4.

(19.) Nakamura Y, Mitamura Y, Ogata K, Arai M, Takatsuna Y, Yamamoto S. Functional and morphological changes of macula after subthreshold micropulse diode laser photocoagulation for diabetic macular oedema. Eye (Lond). 2010;24:784-8.

(20.) Vujosevic S, Bottega E, Casciano M, Pilotto E, Convento E, Midena E. Microperimetry and fundus autofluorescence in diabetic macular edema: subthreshold micropulse diode laser versus modified early treatment diabetic retinopathy study laser photocoagulation. Retina. 2010;30:908-16.

(21.) Lavinsky D, Cardillo JA, Melo LA Jr, Dare A, Farah ME, Belfort R Jr. Randomized Clinical Trial Evaluating mETDRS versus Normal or High- Density Micropulse Photocoagulation for Diabetic Macular Edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52:4314-23.

(22.) Muqit MM, Gray JC, Marcellino GR, et al. Barely Visible 10-Millisecond Pascal Laser Photocoagulation for Diabetic Macular Edema:Observations of Clinical Effect and Burn Localization. Am J Ophthalmol. 2010;149:979-86.

(23.) Kozak I, Oster SF, Cortes MA, Dowell D, Hartmann K, Kim JS, Freeman WR. Cl inical Evaluation and Treatment Accuracy in Diabetic Macular Edema Using Navigated Laser Photocoagulator NAVILAS. Ophthalmology. 2011;118:1119-24.

(24.) Joussen AM. Diabetic Macular Edema. In Joussen AM, Gardner TW Kirchoff B, Ryan B, eds. Retinal Vascular Disease. 1st ed. Springer Verlag Berlin Heidelberg; 2007:353-91.

(25.) Bakri SJ, Kaiser PK. Posterior subtenon triamcinolone acetonide for refractory diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2005;139:290-4.

(26.) Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Chew E, Strauber S, Beck R, et al. Randomized trial of peribulbar triamcinolone acetonide with and without focal photocoagulation for mild diabetic macular edema: a pilot study. Ophthalmology. 2007;114:1190-6.

(27.) Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Safety and efficacy of intravitreal triamcinolone for cystoid macular oedema in uveitis. Clin Experiment Ophthalmol. 2001;29:2-6.

(28.) Bayraktar MZ. Nonproliferatif diyabetik retinopati. In Tibbi Retina. Editorler Tamcelik N, Dogan OK, Kural G. Turk Oftalmoloji Dernegi Yayinlari 2009; 10:157-66.

(29.) Batioglu F, Ozmert E, Parmak N, Celik S. Two-year results of intravitreal triamcinolone acetonide injection for the treatment of diabetic macular edema. Int Ophthalmol. 2007;27:299306.

(30.) Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema. Ophthalmology. 2002;109:920-7.

(31.) Jonas JB, Spandau UH, Kamppeter BA, Vossmerbaeumer U, Harder B, Sauder G. Repeated intravitreal high-dosage injections of triamcinolone acetonide for diffuse diabetic macular edema. Ophthalmology. 2006;113:800-4.

(32.) Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. A randomized trial comparing intravitreal triamcinolone acetonide and focal/grid photocoagulation for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2008;115:1447-9.

(33.) Jaffe GJ, Martin D, Callanan D, Pearson PA, Levy B, Comstock T; Fluocinolone Acetonide Uveitis Study Group. Fluocinolone acetonide implant (Retisert) for noninfectious posterior uveitis: thirty-four-week results of a multicenter randomized clinical study. Ophthalmology. 2006;113:1020-7.

(34.) Campochiaro PA, Brown DM, Pearson A, et al; FAME Study Group. Longterm benefit of sustained-delivery fluocinolone acetonide vitreous inserts for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:626-35.

(35.) Haller JA, Kuppermann BD, Blumenkranz MS, et al; Dexamethasone DDS Phase II Study Group. Randomized controlled trial of an intravitreous dexamethasone drug delivery system in patients with diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2010;128:289-96.

(36.) Boyer DS, Faber D, Gupta S, et al; for the Ozurdex CHAMPLAIN Study Group. Dexamethasone Intravitreal Implant For Treatment Of Diabetic Macular Edema In Vitrectomized Patients. Retina. 2011;31:915-23.

(37.) Bhagat N, Grigorian RA, Tutela A, Zarbin MA. Diabetic macular edema: pathogenesis and treatment. Surv Ophthalmol. 2009;54:1-32.

(38.) Sultan MB, Zhou D, Loftus J, Dombi T, Ice KS; Macugen 1013 Study Group. A Phase 2/3, Multicenter, Randomized, Double-Masked, 2-Year Trial of Pegaptanib Sodium for the Treatment of Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2011;118:1107-18.

(39.) Retinopathy Clinical Research Network, Scott IU, Edwards AR, Beck RW, et al. A phase II randomized clinical trial of intravitreal bevacizumab for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2007;114:1860-7.

(40.) Arevalo JF, Fromow-Guerra J, Quiroz-Mercado H, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab (Avastin) for diabetic macular edema: results from the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 6-month follow-up. Ophthalmology. 2007;114:743-50.

(41.) Arevalo JF, Sanchez JG, Wu L, et al; Pan-American Collaborative Retina Study Group. Primary intravitreal bevacizumab for diffuse diabetic macular edema: the Pan-American Collaborative Retina Study Group at 24 months. Ophthalmology. 2009;116:1488-97.

(42.) Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, et al; READ-2 Study Group. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the mAcula in diabetes (READ- 2) study. Ophthalmology. 2010;117:2146-51.

(43.) Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al; RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615-25.

(44.) Day S, Acquah K, Mruthyunjaya P, Grossman DS, Lee PP, Sloan FA. Ocular complications after anti-vascular endothelial growth factor therapy in medicare patients with age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2011;152:266-72.

(45.) Cleary CA, Sharaznayan D, Hickey-Dwyer M. Intravitreal anti-VEGF therapy for neovascular age-related macular degeneration and the risk of stroke. Ir Med J. 2011;104:146-9.

(46.) Gelisken O. Proliferatif diyabetik retinopati. In Tibbi Retina. Editorler Tamcelik N, Dogan OK, Kural G. Turk Oftalmoloji Dernegi Yayinlari.2009;10:167-78.

(47.) Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Resolution of diabetic macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner limiting membrane. Retina. 2000;20:126-33.

(48.) Lewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campo RV. Vitrectomy for diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloidal traction. Ophthalmology. 1992;99:753-9.

(49.) Harbour JW Smiddy WE, Flynn HW Jr, Rubsamen PE. Vitrectomy for diabetic macular edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am J Ophthalmol. 1996;121:405-13.

(50.) Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular oedema with attached posterior hyaloid membrane in patients with diabetes. Br J Ophthalmol. 1999;83:12-4.

(51.) Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol. 2000;130:17886.

(52.) Otani T, Kishi S. Tomographic assessment of vitreous surgery for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2000;129:487-94.

(53.) La Heij EC, Hendrikse F, Kessels AG, Derhaag PJ. Vitrectomy results in diabetic macular oedema without evident vitreomacular traction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2001;239:264-70.

(54.) Yamamoto T, Akabane N, Takeuchi S. Vitrectomy for diabetic macular edema: the role of posterior vitreous detachment and epimacular membrane. Am J Ophthalmol. 2001;132:369-77.

(55.) Kalvodova B, Zahlava J. Results of vitrectomy in cystoid diabetic macular edema detected by optical coherence tomography]. Cesk Slov Oftalmol. 2002 58:224-32.

(56.) Otani T, Kishi S. A controlled study of vitrectomy for diabetic macular edema. Am J Ophthalmol. 2002;134:214-9.

(57.) Tachi N, Ogino N. Vitrectomy for diffuse macular edema in cases of diabetic retinopathy. Am J Ophthalmol. 1996;122:258-60.

(58.) Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y Improved visual acuity following pars plana vitrectomy for diabetic cystoid macular edema and detached posterior hyaloid. Retina. 2000;20:220-2.

(59.) Yang CM. Surgical treatment for severe diabetic macular edema with massive hard exudates. Retina. 2000;20:121-5.

(60.) Krishnadev N, Forooghian F, Cukras C, et al. Subconjunctival sirolimus in the treatment of diabetic macular edema. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011;249:1627-33.

(61.) Do DV, Schmidt-Erfurth U, Gonzalez VH, et al. The DA VINCI Study: Phase 2 Primary Results of VEGF Trap-Eye in Patients with Diabetic Macular Edema. Ophthalmology. 2011;118:1819-26.

Raciha Beril Kucumen, Nursal Melda Yenerel

Yeditepe Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Raciha Beril Kucumen, Yeditepe Universitesi Tip Fakultesi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 216 369 14 01 Gsm: +90 532 411 18 30 E-posta: berilkucumen@hotmail.com Gelis Tarihi/Received: 02.08.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 14.10.2011
Tablo 1. Diabetik Makula Odeminde Yapilan Vitrektominin Klinik
Sonuclari:Literatur Derlemesi. Bhagat ve arkadaslarinin calismasindan
tercume edilmistir. (36)

                                       Makula odeminde iyilesme (%)

Yazar                                  Tam         Kismi      Persistan
                                       Iyilesme    Iyilesme   Makula
                                                              Odemi

Lewis et al. (47)           (10 goz)     Yok         80         20
Harbour et al. (48)         (10 goz)      50         20         30
Ikeda et al. (49)           (3 goz)      100        Yok         Yok
Pendergast et al. (50)      (55 goz)     81,8        12,7        5,5
Otani et al. (51)           (13 goz)      31         61          8
Gandorfer et al. (46)       (12 goz)     100        Yok         Yok
La Heij et al. (52)         (21 goz)     100 (e)    Yok         Yok
Yamamoto et al. (53)        (30 goz)      20         57         23
Kalvodova ve Zahlava (54)   (10 goz)     Yok        100         Yok
Otani ve Kishi (55)         (7 goz)      Yok        100         Yok
Tachi ve Ogino (56)         (58 goz)      98        Yok          2
Ikeda et al. (57)           (5 goz)       60         20         20
Yang (58)                   (13 goz)     Yok        100         Yok

                            Gorme Keskinligi (%)

Yazar                       Artma    Ayni     Azalma
                                     kalma

Lewis et al. (47)            90(a)   Yok      10 (b)
Harbour et al. (48)          60      30 (c)   10 (d)
Ikeda et al. (49)            100     Yok      Yok
Pendergast et al. (50)      49,1     41,8     9,1
Otani et al. (51)            38       54       8
Gandorfer et al. (46)        92       8       Yok
La Heij et al. (52)          71       19       10
Yamamoto et al. (53)         43       50       7
Kalvodova ve Zahlava (54)    60       40      Yok
Otani ve Kishi (55)          57       43      Yok
Tachi ve Ogino (56)         53,4     31,1     15,5
Ikeda et al. (57)            100     Yok      Yok
Yang (58)                    85       15      Yok

(a) Hastanin gorme keskinligi artti, daha sonra katarakt gelisti,
ameliyat gecirdi ve arka kamara goz ici lensi takildi.

(b) Gorme keskinligi epiretinal membran gelisiminden dolayi azaldi.

(c) Hastada vitre kanamasi olustu, spontan rezorbe oldu ancak
epiretinal membran gelisti.

(d) Hastada makuler iskemi gelisti.

(e) Bir gozde vitrektomiyi takiben 16. ayda yapilan katarakt
cerrahisi sonrasinda rekurren makula odemi gelisti.

Tablo 2. Diyabetik makula odemi icin yapilan pars plana vitrektomi
ameliyatindan sonra karsilasilan komplikasyonlar

1. Katarakt (%7,5-10)

2. Koroid dekolmani (%8)

3. Epiretinal membran (%8-10,3)

4. Fibrinoid sendrom (%8)

5. Glokom (%1,7-8)

6. Sert eksuda gelisimi (%3)

7. Makula iskemisi (%10)

8. Neovaskuler glokom (%3,4-8)

9. Retina dekolmani (%10)

10. Retina yirtigi (%10-20,7)

11. Traksiyonel regmatojen retina dekolmani (%1,7)

12. Vitre kanamasi (%12,1-16)
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Kucumen, Raciha Beril; Yenerel, Nursal Melda
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2012
Words:5045
Previous Article:Comparison of total oxidative stress, total antioxidant capacity, and paraoxonase, arylesterase, and lipid peroxidase levels in aqueous humor and...
Next Article:Artificial vision, new visual modalities and neuroadaptation/Yapay gorme, yeni gorme modaliteleri ve noroadaptasyon.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |