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Deterioro intelectual y cognitivo: reflexiones en torno a un caso de esquizofrenia desorganizada.

INTRODUCCION

La esquizofrenia, siguiendo a Kraepelin, ha sido definida como una "demencia precoz" por considerar que la enfermedad cursaba con un progresivo deterioro de las funciones cognitivas. Sin embargo, Bleuler definio el trastorno como una perdida en la capacidad de asociar, a la que denomino "esquizofrenia". Durante mucho tiempo estas concepciones se han mantenido en cierta oposicion, sin embargo, en la practica clinica es posible encontrar casos que se ajusten a ambas definiciones.

Respecto al progresivo deterioro observado en la esquizofrenia, algunas investigaciones reportan que existen pacientes con un CI (cociente intelectual) normal, mientras que otras senalan un detrimento en relacion a la poblacion general (Badcock, Dragovic, Waters, & Jablensky, 2005). Estudios transversales al momento de la aparicion de la esquizofrenia identifican un deficit intelectual (van Winkel, et al., 2006); sin embargo estudios longitudinales muestran que no hay declive tras el primer episodio (Heaton, et al., 2001), e incluso algunos han reportado una mejoria del CI con el tiempo (Bryson, Greig, Lysaker, & Bell, 2002; van Winkel, et al., 2006).

Aunque el deterioro del rendimiento intelectual es un tema debatido, parece existir acuerdo en la aparicion de deficit cognitivos especificos (Rund, et al., 2006), particularmente en memoria verbal, semantica y de trabajo (Badcock, et al., 2005; Ruiz, Soler, Fuentes, & Tomas, 2007); atencion; lenguaje; abstraccion y otras funciones ejecutivas (Badcock, et al., 2005).

Algunas de estas alteraciones han sido descritas desde edades muy tempranas en personas que luego han sido diagnosticadas de esquizofrenia, siendo frecuente que posean un diagnostico previo de hiperactividad, trastorno de atencion (Oner & Munir, 2005; Oner & Munir, 2007), y trastorno del desarrollo (de Haan & Bakker, 2004).

Numerosos autores han diferenciado tres grupos de esquizofrenia atendiendo a los sintomas psicopatologicos que presentan. Segun los subtipos de esquizofrenia, positivo, negativo y desorganizado, se observarian tambien diferentes disfunciones cognitivas. Los pacientes con sindrome positivo suelen tener un rendimiento cognitivo similar a sujetos sanos; el subtipo negativo tendrian deficiencias en planificacion y organizacion; y en el desorganizado se veria afectado la capacidad de inhibicion de una respuesta automatica (Brazo, et al., 2002; Ruiz, et al., 2007).

En general, en la literatura cientifica existe una divergencia respecto a la relacion entre psicopatologia y deficit cognitivo (Rund, et al., 2004). Algunos autores senalan que los trastornos cognitivos de la esquizofrenia no parecer ser producto de los sintomas clinicos de la enfermedad (Gopal & Variend, 2005; Harvey & Sharma, 2002), mientras que otros si reportan esta relacion (Bilder, et al., 2000).

Mas alla de la existencia o no de una interdependencia entre la psicopatologia y el funcionamiento cognitivo, en la practica clinica suele desaconsejarse la evaluacion neuropsicologica durante episodios agudos, pero no estan claras las pautas a seguir en casos de sintomatologia persistente o en que momento la psicopatologia deja de interferir en la validez de los resultados de las mediciones. Desconsiderar los elementos psicopatologicos puede llevar a una incorrecta interpretacion de los resultados cuantitativos de las pruebas, las que no reflejarian el estado clinico total del paciente.

A continuacion se presenta un caso de esquizofrenia desorganizada, sub tipo identificado por DMS IV TR, en donde predomina el lenguaje y el comportamiento desorganizado junto a una afectividad aplanada o inapropiada (APA, 2001). Los resultados de las pruebas aplicadas informan de un acusado deterioro intelectual, este deficit no se corresponde con el rendimiento del paciente valorado de manera cualitativa, lo cual puede indicar una interferencia de la psicopatologia en la ejecucion de las pruebas neuropsicologicas y, por ende, en sus resultados cuantitativos.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Gyb es un joven de 22 anos con diagnostico de Esquizofrenia desorganizada que recientemente se ha incorporado a un nuevo Servicio de Psiquiatria debido a las dificultades de adaptacion que mantenia en su tratamiento previo. La historia psicopatologica fundamental de Gyb comienza a los siete anos de edad cuando es evaluado y diagnosticado de padecer alteraciones de conducta, trastorno de deficit atencional con hiperactividad (TDAH), dificultades de aprendizaje y ansiedad.

El diagnostico y tratamiento debido a TDAH se mantiene hasta los 15 anos de edad momento en que fracasa en el tercer ano de educacion secundaria obligatoria, trasladandose a vivir una temporada al extranjero con uno de sus padres. Debido a problemas de convivencia familiar regresa a Espana y comienza a asistir a un centro educativo terapeutico. Un ano despues se le diagnostica un cuadro depresivo y meses despues un trastorno obsesivo compulsivo (TOC), cuyo contenido referia temor extremo a contaminarse con su propia saliva. A los 17 anos se realiza el primer diagnostico en el espectro psicotico, particularmente un episodio psicotico transitorio.

Posteriormente se traslada a vivir de nuevo al extranjero, esta vez con el padre, en donde recibe tratamiento debido a un trastorno psicotico no especificado, un TDAH y un TOC residual. A la edad de 19 anos se le diagnostica una esquizofrenia desorganizada junto a un trastorno del desarrollo y un trastorno hipercinetico.

La historia familiar de Gyb es algo confusa y se caracteriza por la falta de redes de apoyo adecuadas, consistentes y normalizadas.

Proveniente de una familia de nivel socioeconomico alto ha vivido habitualmente con sus abuelos tras la separacion y migracion de sus padres. Posterior a algunas crisis ha intentado vivir con sus padres en el extranjero, no logrando una buena convivencia ni adaptacion; regresando a la casa de sus abuelos durante una temporada, para luego comenzar un deambular por residencias psiquiatricas. Algunos de estos cambios le conllevan un gran desarraigo, por ejemplo al trasladarse mas de 300 kilometros del lugar de residencia de sus cuidadores habituales.

En cuanto a su desempeno social, tras abandonar la escuela Gyb no asume otro rol significativo, no ha trabajado ni ha mantenido relaciones interpersonales intensas, menos aun relaciones de pareja. Solo ultimamente se ha intentado poner a prueba su capacidad para vivir autonomamente, compartiendo un piso supervisado. Los antecedentes mas remotos de Gyb senalan que desde muy pequeno tuvo problemas de adaptacion y de relacion con sus semejantes.

Desde el punto de vista cualitativo, Gyb es un muchacho con habilidades y encanto social, afectuoso y que genera cierto interes en las personas de su entorno. Maneja bastante informacion cultural, por ejemplo se desenvuelve bien en dos idiomas, toca la guitarra y puede comentar sin problemas y con argumentacion coherente temas de politica o economia actual e historica. Su aspecto asi como sus intereses no dejan de ser los de un joven de 22 anos, por ejemplo mantiene su vestimenta a la moda, se preocupa de su corte de pelo, practica varios deportes, domina la informatica y suele salir a bares y tomar la iniciativa para compartir con personas de su edad. En aspectos mas especificos, se destaca que es capaz de viajar solo de una ciudad a otra, comprende sin problemas el humor, la ironia y el sarcasmo. Al mismo tiempo, Gyb realiza complejas lecturas de "tramas sociales", por ejemplo sabe perfectamente con quien debe mantener un comportamiento correcto y con quien puede rebelarse, recordando siempre los errores que ha cometido y pidiendo disculpas hasta pasadas un par de semanas.

Actualmente su psicopatologia se caracteriza por la inquietud psicomotriz, ansiedad, suspicacia con una marcada alteracion en la produccion de lenguaje oral con frecuentes bloqueos, perdida del hilo conductor y de la capacidad asociativa, asi como tendencia a la evitacion social (al parecer por un intento de disminuir la estimulacion ambiental). Por otro lado no presenta ideas delirantes estructuradas.

En la evaluacion neuropsicologica se administran las siguientes pruebas: Toulouse Pieron (Stoenescu, 1936), (PC=1), d2 (PC=10); Test del Reloj (Bozikas, et al., 2004) (TRO=8/10; TRC=10/10); Figura Compleja de Rey (Silverstein, Osborn, & Palumbo, 1998) (IV. Yuxtaposicion de detalles), Stroop (Phillips, Woodruff, & David, 1996) (Interferencia, PC=46), Trail Making Test (Horton, 1979) (A=Normal-bajo; B=Normal-bajo), Test de Clasificacion de Tarjetas de Wisconsin (Seidman, Pepple, Faraone, Kremen, & et al., 1991) (No Categorias Completas=3; Fallos para mantener la actitud, PC=2-5; Aprender a aprender, PC=6-10; porcentaje de respuestas perseverativas, PC= >99), WAIS-III (Goikoetxea, et al., 2001) (CIT=78, CIM=80, CIV=80), Test de Aprendizaje Verbal EspanaComplutense TAVEC (Benedet & Alejandre, 1998) (Falsos positivos, PT=5; Discriminabilidad, PT=-5; Sesgo, PT=5).

Junto a ello se cuenta con dos medidas anteriores de WAIS-III, una del ano 2001 (CIT=110, CIM=88, CIV=111) y otra del ano 2004 (CIT=82, CIM=82, CIV=83), entre estas dos evaluaciones realizadas a los 15 y a los 18 anos de edad, se observa una disminucion de 27 puntos en el CIT. A los 22 anos de edad, la puntuacion desciende en 5 puntos mas. El CIV es significativamente superior al CIM en la evaluacion realizada en 2001, siendo ambas, de 80 puntos en 2008, lo que indica un deterioro mas pronunciado en la capacidad verbal (descenso de 31 puntos), en este ultimo encontramos tambien puntuaciones superiores a la media en razonamiento abstracto, y significativamente bajas en historietas, busqueda de simbolos y clave de numeros.

De este modo las evaluaciones neuropsicologicas nos indican que el paciente presenta dificultades para mantener la atencion en una tarea durante periodos prolongados de tiempo; para buscar y seleccionar estimulos relevantes del ambiente; para retener y manejar informacion relevante en la memoria y para el aprendizaje verbal. Junto a lo anterior sus resultados en la compresion, interpretacion y adaptacion de situaciones sociales, asi como en la capacidad de planificar y ejecutar conductas orientadas a una meta, se encuentran muy por debajo de la media. Por otro lado, el razonamiento abstracto y la capacidad inductiva se muestran dentro de los limites normales, asi como el nivel de conocimiento y vocabulario. En su funcionamiento habitual todo esto se ejemplifica en dificultades para mantener una conversacion de manera fluida, y para realizar acciones que requieren planificacion; tareas sencillas se ven obstaculizadas por perdida de la meta, bloqueos de pensamiento o desvios en la secuencia conductual lo que implican que muchas veces sean desarrolladas con lentitud.

ANALISIS Y DISCUSION

Al analizar los deficits cognitivos, en cuanto al momento de su aparicion, podemos identificar algunos que aparecen previo al cuadro psicotico, como son los que afectan la atencion y la adaptacion social. De este modo, su bajo desempeno en estas areas no podria ser atribuido totalmente a un deficit cognitivo producto del cuadro psicotico ni a la psicopatologia propia de la enfermedad. Estas deficiencias pueden ser comprendidas como un factor de vulnerabilidad. Como senalan algunos autores, en los casos de esquizofrenia de inicio precoz es frecuente un inicio insidioso, de dificil deteccion que da lugar a alteraciones en las relaciones sociales y fracaso escolar (Oner & Munir, 2005).

En el caso presentado encontramos numerosos diagnosticos de diverso origen que finalmente desembocan en una esquizofrenia desorganizada, pudiendo sospecharse que la sintomatologia previa eran prodromos del posterior cuadro psicotico. La escasez de cuadros psicoticos de inicio precoz junto con la falta de criterios de clasificacion claros pueden en algunos casos provocar que estos no se identifiquen hasta que la psicosis se muestre con toda su sintomatologia (Remschmidt, 2005). Si a esto unimos el hecho de que aquellas personas con alto nivel socioeconomico suelen tener una menor frecuencia de diagnosticos de esquizofrenia (Read, et al., 2006), podemos hipotetizar que el cuadro esquizofrenico de Gyb pudo comenzar bastante antes de su primer diagnostico de psicosis.

Analizando el caso descrito uno de los hechos que mas llama la atencion es el descenso de CI desde lo normal a un rendimiento intelectual limite en un periodo de 7 anos. Ante estos resultados podriamos afirmar que estamos frente a una "demencia precox" como Kraepelin la definio. Sin embargo, observando la conducta en la vida diaria del paciente, encontramos que esta difiere en algunos aspectos del comportamiento esperado para una persona con un desempeno limitrofe. Ante esto surge la inquietud por explicar la discordancia entre el dato cuantitativo y la observacion clinica y cualitativa.

Particularmente, la bibliografia informa que los desordenes del pensamiento caracterizados por problemas en la produccion del discurso (Berenbaum, Kerns, Vernon, & Gomez, 2008), y la incapacidad para inhibir respuestas automaticas (Brazo, et al., 2002) pueden interferir el desempeno del paciente, lo que explicaria la discordancia anteriormente senaladas. Estas dificultades, relacionadas con un sintoma psicopatologico como los trastornos en el pensamiento, han sido asociadas tambien a problemas en la funcion ejecutiva (Berenbaum, et al., 2008).

Otro argumento que permite afirmar que la psicopatologia interfiere en los resultados de Gyb, son las conclusiones que se extraen del WCST. Especificamente, el paciente obtiene bajo numero de categorias completas y tambien, bajo numero de errores perseverativos. Esto resultados indicarian que el paciente reconoce el criterio que define la categoria, pero va disminuyendo sus aciertos ya que a medida que avanza la tarea va perdiendo la capacidad de mantener la atencion en ella, dejandose llevar por intrusiones.

Al respecto Ruiz, et al. (2007) senalan que el bajo numero de categorias completadas junto a pocas perseveraciones parece ser causado por la dificultad de mantenimiento de la disposicion mental. Ademas, asocian esta falta de capacidad para seleccionar las secuencias de respuestas correctas con los problemas de fluidez verbal. Esto es lo que parece encontrarse en el presente caso: una incapacidad de mantener el curso de pensamiento que provoca dificultades en la expresion y la ejecucion de las secuencias de conductas. Asi, en ocasiones Gyb logra alcanzar un desempeno adecuado pero este carece de continuidad.

Respecto a los resultados del WAIS-III, encontramos unas puntuaciones elevadas en lo referido a razonamiento abstracto, en pruebas que no implican limite de tiempo, esto contrasta con las bajas puntuaciones en otras pruebas de razonamiento, lo que sugiere que las dificultades medidas a traves de pruebas verbales pueden deberse a los problemas en el lenguaje consecuencia de los trastornos formales del pensamiento, algo que tambien ocurriria en las que exigen velocidad.

En el presente caso se evidencia que las alteraciones psicopatologicas, particularmente los trastornos formales del pensamiento, interfieren con la realizacion de las pruebas neuropsicologicas, por los que los resultados de estas deben ser interpretados en relacion al estado psicopatologico del evaluado, teniendo en cuenta las observaciones cualitativas realizadas por el clinico para llegar a una correcta interpretacion de los resultados cuantitativos.

Es fundamental tener en cuenta la estrecha e indivisible relacion que mantiene lo cognitivo con lo psicopatologico, y la necesaria consideracion que debe hacer un evaluador de ambas dimensiones. Por ejemplo, en el caso de Gyb, para informar de mejor manera la influencia de los resultados en CI, se deberian incorporan datos de un screening psicopatologico, como puede ser la PANSS (Kay, Fiszbein, & Opler, 1987). La habilidad del evaluador residen en dilucidar la relacion entre lo uno y lo otro.

La evaluacion neuropsicologica no debe limitarse a informar los resultados cuantitativo de las pruebas psicometricas sino que debe tambien informar del estado clinico y funcional del paciente, estimando los requerimientos y expectativas de rehabilitacion. Para todo ello se debe tener en cuenta al evaluado de forma global.

REFERENCIAS

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Franco Martin, M. * ([dagger]); Rodriguez-Pereira, C. *; Soto-Perez, F. ([dagger]); Porto Payan, J. M. ([dagger]); Tobon Arbelaez, C. ([dagger]); Jacotte Simancas, A. ([dagger]) & de Vena, V. ([dagger])

* Servicio de Psiquiatria de Zamora, Espana.

([dagger]) Fundacion Intras, Valladolid, Espana. Contacto: carolinerp23@hotmail.com
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Title Annotation:Reporte de Caso
Author:Franco Martin, M.; Rodriguez-Pereira, C.; Soto-Perez, F.; Porto Payan, J.M.; Tobon Arbelaez, C.; Jac
Publication:Revista Electronica Cuadernos de Neuropsicologia
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Nov 1, 2008
Words:3464
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