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Decentralization of health management: the path traveled to date, problematic points and prospects/ Descentralizado da gestao: caminho percorrido, nos criticos e perspectives.

Introducao

A descentralizacao da gestao do Sistema Unico de Saude (SUS) merece ser discutida na perspectiva do que ocorre em ambito local para sua efetivacao, e desta forma refletir sobre a realidade enfrentada pelos municipios brasileiros.

As normatizacoes federais para o processo de descentralizacao foram editadas e substituidas ao longo dos anos. De acordo com o Ministerio da Saude, nos anos de 1990 foram publicadas quatro Normas Operacionais Basicas (NOB), em 2001 a Norma Operacional da Assistencia a Saude (NOAS, reformulada em 2002), em 2006 o Pacto pela Saude e, em 2011 o Decreto 7.508 (1). Com todo este aparato legal, nota-se a passagem de um sistema centralizado para um modelo de governos municipais, com importante ganho de autonomia no campo da saude (2).

No entanto, as condicoes para que a descentralizacao atenda a garantia do acesso universal as acoes e servicos de saude e da atencao integral de acordo com as necessidades e demandas da populacao nao estao asseguradas, apresentando resultados contraditorios no territorio nacional (3).

Observam-se caracteristicas heterogeneas dos sistemas descentralizados de saude, que refletem as diferentes capacidades financeiras, administrativas e operacionais para a prestacao da atencao a saude e as distintas disposicoes politicas de governadores e prefeitos (4).

A dificuldade em apresentar um planejamento regional das estrategias de descentralizacao compromete sua adequacao as multiplas realidades brasileiras. Sem considerar o papel das esferas estaduais a descentralizacao acentua as atribuicoes dos municipios na provisao de servicos (2).

Com todas as transformacoes, desafios e autonomia politica demandadas para os municipios brasileiros, o que se questiona hoje e a capacidade da esfera municipal em gerir as politicas publicas locais de forma eficiente (5), diante de um contexto de subfinanciamento do SUS.

Como decorrencia da heterogeneidade do Brasil, a mudanca na alocacao de recursos advinda da implementacao da descentralizacao nao tem sido suficiente para modificar o padrao de desigualdade no acesso aos bens e servicos de saude (6). Nesse processo, os municipios se veem diante da tarefa de gerir uma rede de servicos heterogenea e nao integrada institucionalmente (7) e com oferta insuficiente de servicos na media complexidade (8).

O presente estudo trata-se de uma scoping review que objetivou analisar o processo de descentralizacao da gestao em saude ocorrida para o ente municipal e suas implicacoes para a garantia do acesso e da atencao integral ao usuario.

Procedimento Metodologico

Para alcancar os objetivos propostos, realizou-se um "scoping review" ou "scoping study". Trata-se de um tipo de revisao muito utilizada a partir de 2005, apresentada pelas professoras Hilary Arksey e Lisa O'Malley (9) e compreende um conjunto de tecnicas com finalidade de sumarizar o conhecimento sobre um dado tema de investigacao. Este estudo seguiu as etapas previstas em um scoping review: (1) identificacao da questao da pesquisa; (2) identificacao dos estudos relevantes; (3) selecao dos estudos; (4) mapeamento dos dados; (5) confrontacao, resumo e relato dos resultados.

O problema que disparou esta revisao foi a necessidade de sistematizar o conhecimento produzido sobre a descentralizacao do SUS, suas implicacoes para os municipios na atualidade e desafios que estes enfrentam para a garantia do acesso e da atencao integral aos usuarios. Desta indagacao, identificou-se a seguinte questao de pesquisa: Como se deu o processo de descentralizacao da gestao do SUS para os municipios e quais as implicacoes deste processo para a garantia do acesso e da atencao integral em saude para os usuarios?

Os criterios de inclusao foram: idioma: portugues, ingles e espanhol; periodo de publicacao: a partir de 1993, tendo em vista que o processo de descentralizacao da gestao inicia-se formalmente com a NOB 93 ate o periodo de Agosto de 2014 (periodo que ocorreu o termino da busca das referencias); objeto de estudo: implicacoes que a descentralizacao da gestao em saude trouxe para o ente municipal; disponibilidade: resumo online com acesso gratuito. Como criterios de exclusao: livro ou capitulo de livro; dissertacoes, monografias e teses; documentos ministeriais e estudos tipo revisao.

A busca bibliografica foi realizada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saude--Lilacs, United States National Library of Medicine at the National Institutes of Health--PubMed, Scientific Eletronic Library Online--SciELO, Publius Ovidius Naso--OVID, e WEB SAUDE.

Para a busca dos artigos nas bases de dados selecionadas, utilizou-se os Descritores em Ciencias da Saude--DeCS: regionalizacao, regional health planning, descentralizacao, decentralization, gestao em saude, health management, acesso universal aos servicos de saude, universal access to health care services; acessibilidade aos servicos de saude, health services accessibility, sistema unico de saude, unified health system, politicas publicas de saude, health public policies, atencao integral a saude, comprehensive health care.

Os unitermos foram disponibilizados da seguinte forma para sua busca: descentralizacao and gestao em saude; descentralizacao and sistema unico de saude; descentralizacao and regionalizacao; descentralizacao and acesso universal aos servicos de saude; descentralizacao and acessibilidade aos servicos de saude; descentralizacao and politicas publicas de saude; descentralizacao and atencao integral a saude. A busca ocorreu no periodo de 15 de julho a 14 de Agosto de 2014.

A selecao dos estudos relevantes foi realizada por meio de uma analise aplicada por dois juizes (o examinador padrao que e o autor principal deste estudo e o examinador I que e o segundo autor), de acordo com a questao norteadora e os criterios de inclusao e exclusao previamente definidos. Todos os estudos identificados pela estrategia de busca foram inicialmente avaliados pelo examinador padrao, por meio da analise dos titulos e resumos.

Houve selecao inicial de 1902 referencias nas seguintes bases de dados: PubMed: 1440, Lilacs: 289, SciELO: 26; OVID: 47, WEB SAUDE: 100. Apos lidos os titulos e os resumos pelo primeiro juiz, este apontou 1832 referencias classificadas como "nao relacionadas ao tema" e 70 como "relacionadas ao tema". Estes 70 artigos foram lidos na integra pelos dois juizes, sendo que o primeiro elegeu 17 e o segundo 20. Apos comparacao das duas analises verificou-se que os 17 artigos eleitos pelo primeiro juiz foram tambem eleitos pelo segundo. Houve discordancias para os tres artigos restantes, e para estes casos foi aplicada a tecnica de consenso, na qual os dois juizes verificaram conjuntamente se estes respondiam a pergunta de pesquisa, sendo discutido e chegado a conclusao que mais dois seriam selecionados para a pesquisa, totalizando 19 estudos. Como forma de ampliar o levantamento bibliografico, foi realizada busca manual nas referencias dos estudos primarios, pela qual foram identificados mais 15, lidos na integra pelos dois juizes. Destes, oito artigos foram selecionados por ambos os juizes porque respondiam a pergunta de pesquisa. Dessa forma, o presente scoping review foi composto por 27 artigos.

O mapeamento de dados dos estudos foi realizado e as informacoes extraidas abrangeram: as referencias do artigo, com local e ano de publicacao, titulo do artigo, autores, formacao dos autores, local de publicacao, palavras chave, objetivos, metodologia, principais resultados, conclusoes dos estudos. Em seguida, foram confrontados e discutidos os resultados para uma analise mais aprofundada dos estudos selecionados.

Resultados

Caracterizacao dos estudos incluidos no scoping review

Conhecer o contexto em que as pesquisas foram produzidas auxilia na compreensao da tematica estudada. Nesta secao serao apresentadas algumas caracteristicas dos estudos analisados.

Os artigos foram publicados a partir do ano de 2002, sendo 29,7% (9) em 2010, e aumento da publicacao a partir de 2007.

Quanto aos periodicos que publicaram sobre a tematica foram: 9 (33,3%) nas Revistas Ciencia & Saude Coletiva e Cadernos de Saude Publica; 2 (7,4%) nas Revistas Saude Soc e Revista Baiana de Saude Publica; 1 (3,7%) em cada um dos seguintes periodicos: Revista de Saude Publica, Revista Latino-Americana de Enfermagem, Revista Enfermagem UERJ, Revista de Administracao Publica, Revista Panamericana de Salud Publica.

Os descritores mais encontrados foram: descentralizacao (17), Gestao em saude (9), SUS (7) e Politica de saude (6).

O Quadro 1 traz a descricao dos trabalhos que fizeram parte do estudo. Os estudos foram feitos por pesquisadores de todas as regioes do pais. A regiao Sudeste teve predominio com 13 (48,1%) estudos (7 SP, 4 RJ e 2 MG), a regiao Nordeste com 11 (40,8%) (8 BA, 1PE e 2 RN) e a regiao Sul (SC), Centro-O-este (MT) e Norte (AM) apresentaram 1, (3,7%) respectivamente.

O tamanho dos municipios estudados variou, 9 (33,3%) artigos analisaram todos os portes de municipio, 9 (33,3%) os de grande porte, 7 (25,9%) nao relataram o porte do municipio estudado e 2 (7,5%) de medio porte. Apesar dos municipios de pequeno porte representarem aproximadamente 74% dos municipios brasileiros, nao foram identificados estudos especificos para estes.

Em sua maioria, 17 (63,0%) pesquisas, abordaram o impacto da descentralizacao sobre a gestao da saude no municipio de forma geral analisando vantagens, dificuldades e avancos, entre outros; 4 (14,8%) analisaram a area da Saude Bucal, 2 (7,4%) a Vigilancia Sanitaria, e 1 (3,7%) estudo analisou cada uma das seguintes areas: Vigilancia do Trabalhador, Tuberculose, Hanseniase e Assistencia Farmaceutica.

Na analise dos estudos, os temas gerais que melhor caracterizaram o que havia emergido foram: O que foi possivel consolidar com o processo da descentralizacao; Nos criticos para trilhar o caminho da descentralizacao e ao final foram tecidas algumas consideracoes sobre perspectivas da descentralizacao.

O que foi possivel consolidar com o processo da descentralizacao

A gestao do SUS e vista como um processo complexo, permeada por um contexto cujas influencias politicas tanto locais, estaduais, quanto federais determinam as praticas de saude, e interferem nas relacoes de poder e nas tomadas de decisoes (10). Nesta secao estao apresentados os resultados referentes as vantagens e aos avancos do processo de descentralizacao da gestao em saude, analisando o percurso construido pelos municipios para a concretizacao da municipalizacao do SUS no cotidiano.

Constatou-se o fortalecimento da municipalizacao, da capacidade de governo do nivel local, reconhecendo-se muitas vantagens trazidas pelo SUS, no sentido de que os municipios ficaram mais preparados para assistir a populacao (11-15).

A ampliacao do acesso em nivel local e da cobertura assistencial em relacao as acoes basicas de saude foram vistas como pontos positivos, bem como, o aumento do numero de municipios com estabelecimentos basicos ou ambulatoriais de saude em todas as regioes brasileiras (10,12,13,16,17).

Estudo realizado em agregados de municipios brasileiros identificou que a existencia de uma Unidade Basica de Saude (UBS) e um resultado importante da descentralizacao, especialmente para aqueles com populacao inferior a 5.000 habitantes, pois foram os que mais se beneficiaram com a ampliacao da oferta de atencao basica (16).

Investimentos foram feitos para a expansao da rede basica, visando ampliar a oferta da atencao primaria. Essa iniciativa partiu da preocupacao com a disponibilizacao de servicos basicos, objetivando facilitar seu acesso, ampliar sua cobertura e impactar na situacao de saude da populacao (7,12,16).

No municipio de Juazeiro do Norte (CE), em municipios da Bahia e em cinco municipios da Amazonia, apos a introducao dos trabalhos da Estrategia Saude da Familia (ESF) houve ampliacao da cobertura populacional e observaram-se melhorias nos indicadores de saude da atencao basica (12-14).

Em um municipio da Bahia os resultados foram positivos quanto a ESF, pois com as Unidades de Saude da Familia (USF) verificou-se melhor desempenho em relacao as UBS tradicionais, dada a existencia de estrategias organizacionais da assistencia como a presenca de lista de espera, de estrategias para o acolhimento e da melhor organizacao do sistema de referencia e contrarreferencia. O desempenho da acessibilidade geografica obteve classificacao satisfatoria para as USF, fruto da estrategia de descentralizacao que, alem da ampliacao no numero de unidades, obedece a criterios de territorializacao para sua implantacao (18).

Em cinco municipios da Amazonia Ocidental a ESF foi identificada como uma politica preferencial de continuidade das gestoes municipais, por ser uma prioridade do Ministerio da Saude, com estimulo financeiro vinculado (14). No Municipio de Sao Paulo, ampliou-se a cobertura populacional e o numero de equipes de Saude da Familia (SF), no entanto, ainda necessita-se de esforcos para atingir a cobertura prevista por esta politica de saude (19).

Outros avancos se relacionaram aos secretarios e conselhos municipais de saude que tiveram maior influencia na elaboracao do orcamento e na definicao de prioridades (12,13). Tambem a pratica de prestacao de contas foi institucionalizada (20). Assim, cada vez mais a sociedade passa a receber informacoes incluindo a prestacao de contas da gestao, a partir de diferentes mecanismos e meios.

A capacidade de governo no ambito local, vinculada ao perfil do gestor e dos quadros tecnicos, pode ter contribuido para um melhor desempenho nas praticas assistenciais, como tambem a capacitacao e a adesao dos profissionais de saude para as politicas publicas (12,20).

Quanto a forca de trabalho no SUS, identificou-se crescimento do numero de profissionais de nivel superior atuando na atencao basica e ambulatorial em todo o pais, com ampliacao na composicao multifuncional dos empregos (nao medico). Outro dado importante e que quanto menor o municipio, maior foi o numero de empregos criados. Com o aumento da rede de atencao, do numero de profissionais e do incentivo financeiro por meio do PAB, houve ampliacao do acesso aos servicos de saude de forma geral no ambito local (16).

Os municipios brasileiros de ate 80 mil habitantes responderam de modo responsavel aos incentivos da descentralizacao. No Brasil, os que mais se beneficiaram com a redistribuicao de recursos promovida pelo Ministerio da Saude atraves do PAB foram os que possuiam populacao inferior a 50.000 habitantes. Em contrapartida, cerca de 30% das cidades com mais de 50.000 habitantes tiveram o montante de recursos reduzidos (16).

Outro ponto positivo observado no desenvolvimento da atencao basica foram iniciativas de interacao com a media e a alta complexidade (6,12,21). Estudo realizado em Aracaju (SE), Belo Horizonte (MG), Florianopolis (SC) e Vitoria (ES) identificou iniciativas de articulacao entre a Atencao Primaria a Saude (APS) e os demais niveis assistenciais. O desenvolvimento de instrumentos de coordenacao clinica como protocolos de acesso da APS a atencao especializada, representam estrategias que visam a garantia de atencao integral por parte da rede basica (21).

Outro estudo verificou que a ampliacao do acesso da atencao basica aos servicos de alta e media complexidade foi facilitada para um municipio que, a epoca de realizacao do estudo (12), estava habilitado na gestao plena do sistema pela NOB 96. A NOB/96 alterou as modalidades de gestao local para duas formas: a plena da atencao basica e a plena do sistema de saude. Na primeira modalidade, os municipios passam a responder totalmente pela assistencia ambulatorial, pelas acoes basicas de vigilancia sanitaria e epidemiologica e pela gerencia de todas as unidades basicas de saude existentes na regiao. Na segunda, os municipios, alem da atencao basica, passam a responder integralmente por todas as acoes referentes aos servicos do SUS em sua area de abrangencia, inclusive pela oferta de procedimentos de media e alta complexidade tecnologica7. Entre os pontos positivos para a ampliacao do acesso aos servicos de outros niveis de atencao foram citados nesse estudo (12): a governabilidade e o apoio politico formal que o gestor municipal possuia e a autonomia da Secretaria Municipal de Saude em relacao a utilizacao dos recursos financeiros do SUS. Esse contexto possivelmente propiciou a reorganizacao da rede assistencial com maior controle sobre o setor privado, com reducao das internacoes desnecessarias e enfase na atencao basica com ampliacao da cobertura a partir de acoes programaticas e melhoria da acessibilidade com ampliacao de central de marcacao de consultas.

A interacao entre os niveis assistenciais e os municipios de diversos portes foi feita por meio da organizacao de Consorcios Intermunicipais de Saude de forma regionalizada, com a participacao e a interacao entre os municipios de menor porte com os de medio ou grande porte. Esta proposta do Consorcio Intermunicipal foi vista como um importante passo para a garantia do acesso a outros servicos e de interacao entre os municipios e os servicos que sao prestados por eles, pois pode permitir a articulacao entre os diferentes niveis de atencao, possibilitando a formulacao de acoes integrais em saude por meio da regionalizacao (6).

Quanto aos estudos de areas especificas como saude bucal, do trabalhador e vigilancia sanitaria, verificou-se que a municipalizacao impulsionou a organizacao dos servicos e o modo de producao do cuidado.

Em relacao aos servicos odontologicos, houve qualificacao dos cuidados basicos e ampliacao da efetividade e eficiencia do sistema publico de saude, com expansao da utilizacao dos servicos ambulatoriais (15,22,23). A APS foi vista como porta de entrada para o acesso a atencao odontologica, cuja ampliacao foi proporcionada, na maioria das vezes, pela responsabilizacao dos profissionais e pelo vinculo com a comunidade. A garantia de acesso aos Centros de Especialidades Odontologicas (CEO) e/ou Unidades de Pronto Atendimento (UPA/24h), que prestam servicos de urgencia odontologica, proporcionaram continuidade da assistencia, organizacao da atencao a saude, responsabilizacao, sem romper com a linha de cuidados da saude bucal (23).

Quanto a area de saude do trabalhador, foi identificado o fortalecimento do sistema municipal descentralizado, que valoriza a rede basica e coloca a descentralizacao da vigilancia em saude nesta area como perspectiva para todas as unidades. Como facilidades pontuaram o aumento da capacidade tecnica e a integracao entre as equipes. Este processo apontou que aproximando trabalhadores e usuarios, a descentralizacao iria ao encontro do principio da integralidade da atencao, respondendo as necessidades de saude das pessoas (24).

Nos artigos analisados referente as areas de Hanseniase, Tuberculose, Vigilancia Sanitaria e Assistencia Farmaceutica nao foram apontados aspectos positivos sobre o processo de descentralizacao.

Nos criticos para trilhar o caminho da descentralizacao

Nesta secao estao apontadas as desvantagens e as dificuldades encontradas na trajetoria do processo de descentralizacao do SUS em nivel municipal.

Estudos realizados em municipios da Bahia referiram que a descentralizacao sozinha nao explica o estagio de organizacao do sistema municipal de saude, e que as praticas de gestao e as assistenciais sao areas criticas que necessitam de intervencoes referentes ao planejamento, avaliacao e na intersetorialidade (10,12).

Em 14 municipios do Rio Grande do Norte, observou-se que o financiamento do SUS e garantido por transferencia federal e receitas municipais, com pouca participacao de recursos estaduais. Apesar da relevancia do recurso federal, a implementacao das politicas de saude e viabilizada pela maior participacao dos municipios no financiamento. No entanto, ainda que tenha diminuido a participacao do governo federal no financiamento da saude publica, sua presenca nao foi reduzida na determinacao de politicas em nivel de atencao basica (25).

A implementacao de politicas definidas pelas esferas federal e estadual foi vista como ponto negativo, pois o municipio se sente compelido a ampliar seus servicos para obter maior repasse, pois estas politicas estao vinculadas a incentivos financeiros. Isso aumenta a responsabilidade do municipio, principalmente em relacao ao comprometimento do orcamento municipal para alem do previsto na legislacao (10). Em contrapartida, outro estudo discute que a ampliacao dos gastos com a saude e a adocao de medidas relacionadas a reorganizacao da atencao, decorreram mais de respostas a iniciativas nacionais do que de iniciativas proprias do nivel local. Isto aponta a importancia da definicao de politicas por parte do nivel central na conducao de acoes locais e, por outro lado, pode revelar as limitacoes da gestao municipal ou de sua insuficiencia tecnica na proposicao de acoes visando melhorias na atencao a saude (12).

Ao analisar os gastos de recursos municipais, em estudos realizados no nordeste do pais, verificou-se que estes se destinam prioritariamente a atencao basica (13,25). No entanto, da forma como estes servicos sao implantados, sem o suprimento necessario de recursos que garantam seu pleno funcionamento, levam a ineficiencia na qualidade dos servicos. Um exemplo disso e o aumento do numero de equipes de SF sem a manutencao de cobertura adequada a populacao, principalmente em grandes centros urbanos (13,21).

Tendo como base as dificuldades enfrentadas quanto aos investimentos e gastos na area da saude, verifica-se que o planejamento e a avaliacao foram tidos como problematicos em diferentes localidades do pais (8,10,12,14,26). O municipio nao tem politica de planejamento implantada, ou quando esta ocorre, se da de forma incipiente (10,25-27). Constatouse que a alta rotatividade na ocupacao dos cargos de gestao e a baixa qualificacao formal para o exercicio dessas atividades comprometem a operacionalizacao da descentralizacao no que diz respeito ao planejamento e gestao (8,14).

Em varios municipios do Rio Grande do Norte verificou-se que o planejamento e a gestao dos recursos financeiros estao centralizados nas prefeituras. A concentracao de acoes, principalmente na questao orcamentaria, esta nas secretarias de financas, o que decorre da ausencia de estrutura nas de saude. Esta situacao faz com que o planejamento dos recursos, feito especificamente pelo contador, nem sempre atenda as necessidades da populacao, e que as secretarias de saude, embora estejam amparadas pelos instrumentos de planejamento, tornem-se simples prestadoras de servicos (25).

Outra fragilidade apontada em varios municipios e que os instrumentos de planejamento e gestao sao limitados, ou muitas vezes, insuficientes, uma vez que, quando existem, apontam basicamente os objetivos e metas, focados nas exigencias normativas sem retratarem a realidade local (14,25,26). Houve tambem relato de descompasso entre o que havia sido planejado nos Planos Municipais de Saude (PMS) e nas Programacoes Anuais de Saude (PAS) e os resultados avaliados nos Relatorios Anuais de Gestao (RAG). Comparandose estes instrumentos, as divergencias eram grandes para o mesmo periodo, o que mostra a incompatibilidade entre o planejamento, a execucao e a avaliacao das acoes ocorridas nos municipios estudados (14).

Em relacao a Programacao Pactuada Integrada (PPI) como instrumento de compartilhamento da gestao, em dois municipios baianos verificou-se que a instancia estadual tem um poder desigual na hora de pactuar metas, impondo condicoes que nao condizem com a realidade local. O desenho e a forma como sao decididas as questoes na PPI contribuem para constranger a autonomia dos municipios, nao favorecem a regionalizacao solidaria, ignoram acordos e negociacoes e estimulam a competicao entre os entes. A assimetria nas negociacoes e a falta de garantia do cumprimento dos acordos nao favorecem uma postura mais solidaria e cooperativa para a negociacao dos municipios, os quais tem dificuldade de considerar interesses que extrapolem os seus limites territoriais (26).

Alem disso, nestes municipios, verificou-se desequilibrio na pactuacao de investimentos financeiros entre o fundo federal e o estadual, observada na insuficiencia do estado em cumprir suas contrapartidas (26). De acordo com a Lei 141/2012 (28) que regulamentou a Emenda Constitucional 29/2000 e dispoe sobre os valores minimos a serem aplicados anualmente pela Uniao, Estados e Municipios em acoes e servicos de saude, a Uniao deve aplicar o montante correspondente ao valor empenhado no exercicio financeiro anterior, acrescido de, no minimo, o percentual correspondente a variacao nominal do Produto Interno Bruto (PIB) ocorrida no ano anterior ao da lei orcamentaria anual. Os Estados devem aplicar, no minimo, 12% e os Municipios 15% do orcamento proprio. Um dos maiores entraves da descentralizacao tem sido o descumprimento do repasse financeiro por parte da Uniao e dos Estados de acordo com percentuais denominados em lei, o que acaba fazendo com que os municipios tenham que aportar um percentual alem do que esta estabelecido.

Verificou-se em varios estudos que o processo decisorio nao e efetivamente compartilhado, visto que a esfera municipal detem menos recursos, e tem o poder reduzido, ficando subordinada as decisoes das esferas federal e estadual. Ha, portanto, distintos graus de poder entre os entes federados, que nao os coloca em patamares semelhantes para que o compartilhamento aconteca (8,19,26).

A efetividade dos instrumentos de gestao como mecanismo de planejamento, organizacao e pactuacao da assistencia nos municipios e regioes, para garantir o acesso da populacao aos diversos niveis de assistencia, requereria um processo sistematico de acompanhamento da execucao da programacao, de aperfeicoamento dos proprios instrumentos e processos de negociacao. Entretanto, nao existem instrumentos de avaliacao, controle e acompanhamento sobre o desenvolvimento desse processo nas regioes. Desta forma, os municipios enfrentam dificuldades para executar as tarefas pactuadas, alem de necessitar de avancos em relacao a democratizacao dos processos de planejamento e programacao local (6,13,21).

Embora tenham sido apontados aspectos positivos quanto a iniciativas de interacao entre a atencao basica e a media e alta complexidade (6,12,18,21), tambem foi apontado que a ESF encontra dificuldades na referencia para estes servicos (6,13,21,23). Muitas vezes, o acesso aos servicos de maior densidade tecnologica, mesmo os pactuados, na pratica, nao ocorrem. Os municipios acabam vivenciando uma realidade na qual o SUS e universal, mas vive de cotas e limites, sendo dificil conseguir mante-lo como um direito universal (6,13). Isso se deve ao fato de que a pactuacao de media e alta complexidade se constitui em um processo complicado, em que as regras e definicoes nao estao claramente delimitadas nos instrumentos de planejamento e monitoramento. Em relacao aos servicos de alta complexidade, tais instrumentos nao existem (21).

Na atencao de media complexidade, verificou-se demora para conseguir referencia para especialidades e tambem dificuldades para agendamento de procedimentos especializados. Este entrave acarreta um grande numero de encaminhamentos para Tratamento Fora do Domicilio (TFD). Quando o atendimento especializado e realizado, muitas vezes o retorno do especialista nao e contrarreferenciado a ESF, o que evidencia esta fragilidade na relacao entre a Atencao Basica (AB) e a media complexidade (6,13). Pesquisa realizada em um municipio da regiao metropolitana do Rio de Janeiro aponta que a sobrecarga de encaminhamentos para a atencao especializada pode estar atrelada a baixa resolutividade na APS (7). Esta demanda elevada para a atencao de media complexidade evidencia dificuldades na gestao dos recursos disponiveis e estrangulamento da atencao especializada (13).

A contratacao de servicos da rede privada tem sido uma das estrategias para suprir deficiencias de servicos de media e alta complexidade, o que os coloca em posicao de dominio nos processos decisorios (13). Os principais problemas vivenciados diretamente pelo hospital e pela atencao especializada incluem a baixa remuneracao do SUS, considerada inadequada pelos prestadores, o aumento do preco dos insumos, alem de limitacoes do numero de atendimentos (13,21).

A analise do processo de descentralizacao em areas especificas, no municipio de Sao Paulo (SP), evidenciou falta de apoio politico da propria gestao da Secretaria Municipal de Saude (SMS-SP) para implementacao de regioes de saude, alem da inexpressiva participacao de atores estrategicos para sua viabilizacao (8). Outros fatores que sinalizam dificuldades do processo de implementacao de redes foram o carater centralizador da SMS, a manutencao das estruturas politico-administrativas independentes para a gestao da atencao basica e da assistencia hospitalar, nao assumindo a administracao de ambulatorios e hospitais estaduais (27).

Quanto a area de saude bucal, verificou-se que a descentralizacao na (re)organizacao dos servicos odontologicos em municipios da Bahia apresentaram dificuldades quanto ao acolhimento para a humanizacao do acesso e a inexistencia da garantia de termino do tratamento (29). Outro estudo apontou varias dificuldades para a construcao da rede regionalizada de saude bucal, como: falta de recursos materiais, em termos de quantidade e qualidade; restricao de espaco fisico e de equipamentos; baixa arrecadacao financeira em municipios de menor porte; fragilidade do servico de apoio diagnostico, com poucos equipamentos de RX; desarticulacao no sistema de transporte intermunicipal de usuarios; deficit de dados epidemiologicos e de registro nos sistemas de informacao; e insuficiencia no numero de vagas oferecidas para media e alta complexidade (23).

Quanto as acoes de controle da hanseniase, em estudo realizado em nove municipios de Minas Gerais, observou-se que o servico de referencia teve dificuldade de entender e incorporar o seu novo papel de apoiar a AB, e nao mais de assumir integralmente o tratamento do paciente30. Em relacao ao tratamento da Tuberculose, em cinco municipios da regiao Sudeste e Nordeste foram encontradas dificuldades de acesso ao diagnostico, e na organizacao da atencao, tanto na ESF quanto no ambulatorio. Portanto, este fato demonstra que a alta cobertura da ESF nao representa desempenho satisfatorio para o acesso ao diagnostico e tratamento desta doenca (31).

Ao avaliar a gestao descentralizada da assistencia farmaceutica em dois municipios da Bahia, constatou-se que o processo de aquisicao e distribuicao de medicamentos nao vem suprindo de forma suficiente as UBS, gerando insatisfacao dos prescritores e gestores quanto a quantidade e tipos disponiveis nas UBS. Desta forma, o acesso do usuario aos medicamentos e uma problematica enfrentada pelos municipios, impedindo uma assistencia a saude integral e de qualidade (32).

Na area de Vigilancia Sanitaria, o processo de descentralizacao encontra problemas cronicos nas tres esferas de gestao, como a insuficiencia de recursos humanos, em numero e capacitacao; deficiencias de infraestrutura quanto a instalacoes, equipamentos, recursos materiais e financeiros; dificuldades na utilizacao do incentivo financeiro, interferencias politicas, falta de planejamento das acoes e de comunicacao entre as tres esferas de gestao (33,34).

Tecendo algumas consideracoes sobre perspectivas da descentralizacao

As experiencias de descentralizacao demonstraram que os municipios encontram-se em diferentes estagios e que esse processo tem sido determinado pela especificidade local e por avancos no processo de gestao de cada um.

Diversos desafios fazem parte do processo de consolidacao do SUS, e requerem o aperfeicoamento de competencias tecnicas e gerenciais. Esses desafios envolvem: definicao das responsabilidades federativas, acesso e utilizacao de servicos especializados, construcao de bases consistentes de planejamento regional, ampliacao da equidade tanto no acesso quanto na qualidade dos servicos, e fortalecimento do controle social, entre outros (20).

A descentralizacao, ao permitir a ampliacao de transferencias de recursos a estados e municipios, nao garantiu o compartilhamento das funcoes e competencias de gestao do sistema entre os entes federados. A autonomia dos municipios e a ausencia de uma definicao clara dos papeis a serem desempenhados pelo estado e uniao desencadeiam complexidade nas negociacoes em torno da descentralizacao, o que requer do nivel federal e estadual capacidade de normatizacao, regulacao do funcionamento e de monitoramento e avaliacao do sistema (35).

Alem disso, e importante que os estados retomem seu papel de intermediario na relacao municipio/ governo federal e auxiliem os primeiros, principalmente em assumir a responsabilidade pela efetivacao das regioes e redes de atencao a saude, e tambem no desenvolvimento do Contrato Organizativo de Acao Publica (COAP), como instrumento de gestao potencial para viabilizar o desenvolvimento de uma rede interfederativa eficaz e solida para o SUS. Para que o exercicio da gestao interfederativa ocorra, torna-se imprescindivel efetivar as Comissoes Intergestoras Regionais (CIR) como espacos de discussao e tomada de decisao para, assim, construir uma politica consensual e de corresponsabilidade pela regionalizacao da saude.

A integracao entre os diversos niveis de atendimento e as acoes de integralidade e intersetorialidade sao um grande desafio para a construcao do SUS. O processo de municipalizacao radical resultou em um obstaculo quanto as diretrizes de hierarquizacao e regionalizacao da rede de servicos, sendo necessario desde o desenvolvimento de estrategias que articulem as reformas dos sistemas locais a iniciativas de cunho regional (36).

A institucionalizacao de praticas mais articuladas, com clareza quanto as rotinas para o atendimento e os encaminhamentos de referencia e contrarreferencia dos usuarios na rede, pode repercutir positivamente nos resultados da acessibilidade, para que o usuario nao se perca pelo caminho e possa fazer um trajeto na rede de cuidados com respostas mais integrais e equanimes (18).

A reorganizacao da atencao primaria com vistas a universalidade do acesso a acoes e servicos e a integralidade nas acoes, implica tambem em que as demandas sejam respondidas em todas as instancias de assistencia. Para isso, e relevante a atuacao dos profissionais da Atencao Basica no intuito de responder a maior parte dessas demandas e referenciar somente os casos especificos, alem de melhorar a eficacia no sistema de monitoramento e regulacao para otimizacao do acesso e do uso das tecnologias duras (6). As tecnologias de saude produzem o cuidado a partir de dimensoes materiais e nao materiais do fazer. Segundo Merhy (37), as tecnologias duras sao equipamentos e maquinas, as leve-duras sao os saberes tecnologicos clinicos e epidemiologicos e as leves sao os modos relacionais de agir dos profissionais na producao dos atos de saude. Hoje, faz-se necessario dar sentido a todos os tipos de tecnologias para que as necessidades em saude dos usuarios sejam supridas.

Verifica-se a necessidade de estudos que analisem o processo de descentralizacao para os MPP, haja vista estes municipios terem importante representatividade no territorio brasileiro. No entanto, ha poucos estudos especificos sobre a realidade destes municipios que possuem menor aporte financeiro, menos trabalhadores capacitados e pouco poder decisorio nas politicas de saude.

O financiamento foi apontado como uma barreira para o avanco da descentralizacao, pois esta nao foi garantida por investimentos federais, tampouco estaduais, ficando o municipio com maior gasto e comprometimento do seu orcamento.

Poucos estudos analisaram o acesso aos servicos de media e alta complexidade, e os que o fizeram destacam as dificuldades de articulacao dos municipios com estes servicos. Isto pode ter relacao com a fragmentacao e a desorganizacao de servicos de saude devido a existencia de sistemas isolados e sem intercomunicacao, necessitando de maiores esforcos para a efetivacao do principio da regionalizacao, com uma maior participacao do estado com vistas ao enfrentamento desta lacuna assistencial.

Desta forma, faz-se necessario organizar o processo de regionalizacao para resolver as desigualdades presentes no acesso e na utilizacao dos servicos para que assim haja uma atencao a saude mais integral, permitindo a integracao de servicos, instituicoes e praticas no territorio que favorecam a formacao de arranjos mais cooperativos.

Faz-se necessario o dialogo, a reflexao e o agir articulado sobre a situacao da saude em nivel local e regional. Essas discussoes tambem devem alcancar espacos de participacao popular de modo que promovam a sensibilizacao da comunidade e de seus representantes sobre a assistencia a saude no SUS.

Enfim, os elementos pontuados sao necessarios para que o SUS possa se constituir enquanto gestao compartilhada e rede interfederativa de saude, consolidando-se como um sistema de saude de qualidade, resolutivo e integral para o usuario.

Colaboradores

E Pinafo, BG Carvalho e EFPA Nunes trabalharam na concepcao, analise, interpretacao dos dados, redacao do artigo e revisao.

Agradecimentos

A pesquisa contou com o apoio financeiro da Fundacao Araucaria: Apoio e Desenvolvimento Cientifico e Tecnologico do Parana e Capes.

DOI: 10.1590/1413-81232015215.18942015

Referencias

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Artigo apresentado em 16/06/2015

Aprovado em 09/11/2015

Versao final apresentada em 11/11/2015

Elisangela Pinafo [1]

Brigida Gimenez Carvalho [2]

Elisabete de Fatima Polo de Almeida Nunes [2]

[1] Centro de Ciencias Biologicas--Campus Luiz Meneghel, Universidade Estadual do Norte do Parana. Rodovia BR 369Km/54, Vila Maria. 86360-000 Bandeirantes PR Brasil. elisangelapinafo@yahoo.com.br

[2] Programa de PosGraduacao em Saude Coletiva, Universidade Estadual de Londrina. Londrina PR Brasil.
Quadro 1. Describo dos estudos utilizados pela scoping review.

Ano de        Revista              Local do estudo
publicacao

2002          RAP                  Municipio de Natal, RN.

2002          Ciencia & Saude      1.643 munic. de
              Coletiva             diferentes regioes

                                   brasileiras

2002          Ciencia & Saude      Agregados de
              Coletiva             municipios Brasileiros
                                   por porte populacional
                                   ou insercao regional

2002          Ciencia & Saude      Municipio de Sao
              Coletiva             Goncalo, RJ.

2004          Ciencia & Saude      Municipio de Feira de
              Coletiva             Santana, BA.

2007          Caderno Saude        Municipios da Bahia.
              Publica

2007          Caderno Saude        Dois municipios da Bahia.
              Publica

2008          Rev. Enferm. UERJ    Um municipio da Bahia.

2009          Rev. Baiana de       11 municipios da Bahia.
              Saude Publica

2009          Caderno Saude        Municipio de Sao Paulo, SP
              Publica

2009          Caderno Saude        Municipio de Sao Paulo, SP
              Publica

2009          Rev. Saude Publica   Dois municipios de SP, um do RJ,
                                   PB, BA, respectivamente

2010          Ciencia & Saude      Municipio de Juazeiro do
              Coletiva             Norte, CE.

2010          Saude Sociedade      Municipio de Sao Paulo, SP

2010          Ciencia & Saude      Municipios do Mato Grosso.
              Coletiva

2010          Rev. Panamericana    Amostra de municipios do
              de Salud Publica     Brasil.

2010          Saude e Sociedade    Cinco municipios da Amazonia.

2010          Caderno Saude        Um municipio da Bahia
              Pubica

2010          Caderno Saude        Municipios de Aracaju (SE),
              Publica              Belo Horizonte (MG),
                                   Florianopolis (SC) e Vitoria
                                   (ES).

2010          Caderno Saude        Dois municipios da Bahia.
              Publica

2010          Rev. Baiana de       Dois municipios da Bahia.
              Saude Publica

2011          Caderno Saude        Municipio de Campinas, SP.
              Publica

2011          Rev. Latino-Am.      Nove municipios de MG
              Enfermagem

2012          Ciencia & Saude      14 municipios do Rio Grande
              Coletiva,            do Norte.

2013          Saude e Sociedade    Municipio de Itapira, SP.

2013          Ciencia & Saude      Municipios de Diamantina,
              Coletiva             Gouveia e Datas, MG.

2014          Ciencia & Saude      Municipio de Florianopolis, SC.
              Coletiva

Ano de        Autores           Titulo do Artigo
publicacao

2002          Borges DF;        A descentralizacao das acoes e
              Fernandes KC      servicos de saude do SUS na cidade
                                de Natal: democratizacao ou
                                privatizacao?

2002          Arretche M;       Municipalizacao da saude no Brasil:
              Marques E         diferencas regionais, poder do voto
                                e estrategias de governo.

2002          Costa NR;         Avaliacao de programa de atencao a
              Pinto LF          saude: incentivo a oferta de atencao
                                ambulatorial e a experiencia da
                                descentralizacao no Brasil

2002          Monnerat GL;      A reorganizacao dos servicos de
              Senna MCM;        saude no cenario local
              Souza RG

2004          Juliano IA;       A vigilancia sanitaria em Feira
              Assis, MMA        de Santana no processo de
                                descentralizacao da saude (1998 -
                                2000)

2007          Vieira-da-Silva   Analise da implantacao da gestao
              LM; Hartz ZMA;    descentralizada em saude: estudo
              Chaves SCL;       comparado de cinco casos na Bahia,
              Silva GAP;        Brasil
              Paim JS

2007          Chaves SCL;       Atencao a saude bucal e a
              Vieira-da-Silva   descentralizacao da saude no Brasil:
              LM                estudo de dois casos exemplares no
                                Estado da Bahia

2008          Souza MKB;        Perspectiva de enfermeiras gestoras
              Melo CMM          acerca da gestao municipal da saude

2009          Barros SG;        Descentralizacao da saude e
              Vianna MIP;       utilizacao de servicos odontologicos
              Chaves SCL        em 11 municipios da Bahia

2009          Spedo SM;         O desafio da descentralizacao
              Tanaka OY;        do Sistema Unico de Saude em
              Pinto NRS         municipio de grande porte: o caso
                                de Sao Paulo, Brasil

2009          Pinto NRS;        Politica de saude e gestao no
              Tanaka OY;        processo de (re)construcao do SUS
              Spedo SM          em municipio de grande porte: um
                                estudo de caso de Sao Paulo, Brasil

2009          Scatena LM;       Dificuldades de acesso a servicos
              Vila TCSS;        de saude para diagnostico de
              Ruffino Netto     tuberculose em municipios do
              A. et al.         Brasil

2010          Coriolano MWL;    Vivenciando o processo de
              Albuquerque GA;   municipalizacao do SUS no
              Araujo NS;        municipio de Juazeiro do Norte
              Oliveira MA;      (CE)
              Lima MM.

2010          Spedo SM;         A regionalizacao intermunicipal do
              Pinto NRS;        Sistema Unico de Saude (SUS): um
              Tanaka OY         estudo de caso do municipio de Sao
                                Paulo-SP, Brasil.

2010          Marangon MS;      Vigilancia sanitaria: estrategias
              Scatena JHG;      para sua descentralizacao em Mato
              Costa EA          Grosso, 1996-2005

2010          Fleury S;         Governanca local no sistema
              Uverney ALM;      descentralizado de saude no Brasil
              Kronemberger
              TSK; Zani FB

2010          Vieira JMR;       Analise da Atencao Basica em Cinco
              Garnelo L;        Municipios da Amazonia Ocidental,
              Hortale V A       com Enfase no Programa Saude da
                                Familia

2010          Cunha ABO;        Acessibilidade aos servicos de saude
              Vieira-da-        em um municipio do Estado da
              Silva LM          Bahia, Brasil, em gestao plena do
                                sistema

2010          Almeida PF;       Desafios a coordenacao dos
              Giovanella        cuidados em saude: estrategias de
              L; Mendonca       integracao entre niveis assistenciais
              MHM; Escorel S    em grandes centros urbanos

2010          Barreto JL;       Avaliacao da gestao descentralizada
              Guimaraes MCL     da assistencia farmaceutica basica
                                em municipios baianos, Brasil

2010          Molesini JA;      Programacao pactuada integrada e
              Formigli VLA;     gestao compartilhada do SUS
              Guimaraes MCL;
              Melo CMM

2011          Balista SRR;      A descentralizacao da vigilancia da
              Santiago SM;      saude do trabalhador no Municipio
              Correa Filho      de Campinas, Sao Paulo, Brasil: uma
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Pinafo, Elisangela; Carvalho, Brigida Gimenez; de Almeida Nunes, Elisabete de Fatima Polo
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:May 1, 2016
Words:7826
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