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De las definiciones, las vacunas y la identificacion del paciente septico en pediatria.

Hemos leido con gran interes la Carta al Editor del doctor Montalvan Gonzalez publicada en un numero anterior de esta revista (1), en la que, mediante un interesante razonamiento, analiza un fenomeno complejo y multifacetico como el de la sepsis en el paciente pediatrico.

Algunos de los aspectos alli planteados merecen una discusion mas amplia. En efecto, la sepsis severa y el choque septico son factores importantes de riesgo de mortalidad; sin embargo, no siempre constituyen "la etapa final comun de muchas enfermedades". Ambos procesos estan presentes en la definicion del sindrome de respuesta inflamatoria sistemica, y por muchos anos han servido, en virtud de la dinamica de su desarrollo, para el estudio, la deteccion y la clasificacion, en sus diferentes etapas, de la inflamacion causada por un agente infeccioso (2). La sepsis, la sepsis severa y el choque septico se originan en la invasion de un microorganismo y culminan en: 1) la curacion por reversion del fenomeno; 2) la muerte causada por la persistencia de las alteraciones hemodinamicas y sus consecuencias; o bien 3) la disfuncion organica multiple, a veces con desenlace mortal (2, 3). Otras entidades nosologicas, como las quemaduras, la pancreatitis y la hemorragia masiva, pueden desencadenar una respuesta inflamatoria sistemica, pero no puede hablarse en estos casos de sepsis, choque septico o sepsis grave, por no haberse originado en la accion de un agente infeccioso especifico.

Factores tales como los adelantos tecnologicos de alta complejidad y la utilizacion de nuevos antibioticos (que son en realidad modificaciones estructurales de los ya existentes) han mejorado las tasas de mortalidad --y por ende las probabilidades de mayor supervivencia-- a expensas del aumento de la morbilidad; sin embargo, la vacunacion y su impacto en las cifras de morbilidad y mortalidad de los pacientes septicos podria depender de cambios en la curva epidemiologica que durante muchos anos se ha documentado, por la identificacion de un microorganismo o un grupo de estos a los que se atribuye ser los mas frecuentes agentes causales en diferentes cortes de tiempo (4, 5). Seria interesante evaluar la eficacia de la vacunacion para reducir la incidencia de sepsis y la consiguiente morbilidad y mortalidad, asi como investigar los efectos por grupos de edad especificos, por ejemplo el de los recien nacidos. Esta sencilla consideracion se debe a que no existen aun vacunas autorizadas o usadas masivamente (con elevado impacto positivo en la salud publica) contra Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes y Candida sp, microorganismos reconocidos en los ultimos anos como los causantes mas frecuentes de infeccion sistemica en ese grupo de edad (6). En los lactantes, si bien en los ultimos anos la vacunacion masiva contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y neumococo realizada en muchos paises ha demostrado su eficacia, otros microorganismos han tomado la delantera como agentes causales de sepsis, entre ellos las infecciones causadas por Staphylococcus aureus meticilino resistente (7), enterobacterias o incluso serotipos de neumococos no incluidos en la vacuna neumococica heptavalente.

El problema principal radica en una identificacion certera del paciente septico, que al padecer un proceso dinamico de caracteristicas y desarrollo muy variables, puede en cuestion de minutos, horas o dias evolucionar facilmente de una sepsis grave a un choque septico, y en ocasiones a disfuncion organica multiple, con un cuadro clinico que plantea diversos diagnosticos diferenciales (8).

La discusion lleva ya muchos anos, y aun no se ha llegado a consensos y propuestas de identificacion que satisfagan la necesidad de detectar oportuna y correctamente la sepsis en un nino. Hoy en dia, la introduccion de nuevas tecnicas de biologia molecular para la identificacion del ADN de microorganismos esta revolucionando la medicina, pues el tiempo para la obtencion de resultados se ha reducido practicamente a horas, es decir que ha aumentado de manera notable la velocidad de identificacion de los microorganismos aislados (9).

Se ha empleado la reaccion en cadena de la polimerasa (RCP) para la identificacion de secuencias conservadas de los genes bacterianos del acido ribonucleico ribosomal (rRNA) 16S, 23S, y las regiones intermedias entre ambos. Ademas, la RCP se ha empleado para el diagnostico de bacterias especie-especificas, y tambien se ha adaptado para la busqueda de un gran numero de bacterias (RCP multiplex) que suelen detectarse con muy baja frecuencia, o cuando se presume conocido el agente causal (10-12). No obstante, el empleo de muestras sanguineas para el diagnostico de sepsis presenta algunos inconvenientes, ya que se ha observado la existencia de inhibidores de la RCP, ademas de las dificultades inherentes a disponer de tecnicas capaces de detectar una amplia variedad de bacterias como agentes etiologicos (13, 14). Asi, la prueba de SeptiFast[R] permite identificar 25 microorganismos, que representan 90% de las especies aisladas en pacientes septicos (11). Se la ha utilizado para mejorar, con resultados muy alentadores, los porcentajes de aislamiento de bacterias causantes de enfermedades tales como endocarditis infecciosa, sepsis en pacientes neutropenicos con neoplasias hematologicas, bacteriemias o fungemias (12-14).

El uso de la biologia molecular para identificar microorganismos en sangre requiere menor cantidad de muestra y los resultados se obtienen en menor tiempo, en comparacion con el hemocultivo; todo ello favorece la pronta iniciacion de un tratamiento antimicrobiano dirigido. Debido al impacto de la sepsis como causa de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos y al alto costo de la estancia hospitalaria, la utilizacion habitual de estas tecnicas podria ser la mejor opcion a largo plazo, aunque inicialmente la disponibilidad y el precio no esten al alcance de muchos.

REFERENCIAS

(1.) Montalvan GLG. Sepsis severa y shock septico en el nino. Aun no todo esta dicho. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2009;26(6):562-4.

(2.) Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6(1):2-8.

(3.) Reyna-Figueroa J, Ortiz Ibarra FJ, Navarro Godinez S, Perez Antonio B. Recien nacidos pretermino con sepsis nosocomial: comparacion de dos consensos y una escala clinica, utilizados en la identificacion de sepsis mediante un estudio de evaluacion de pruebas diagnosticas. Rev Enfer Infec Pediatr. 2008; 22(85):18-23.

(4.) Stoll B, Hansen N, Fanaroff A, Wright L, Carlo W, Ehrenkranz MD, et al. Changes in pathogens causing early-onset sepsis in very-low-birth-weight infants. N Engl J Med. 2002;347(4): 240-7.

(5.) Saltigeral Simental P, Valenzuela Flores AA, Avendano Barroeta E, Plascencia Inclan S, Martinez Nogues D. Agentes causales de sepsis neonatal temprana y tardia: una revision de diez anos en el "Hospital Infantil Privado". Rev Enfer Infec Pediatr. 2007;20(80):99-105.

(6.) Klein J. Bacterial sepsis and meningitis. En: Remington JS, Klein JO, eds. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. Pp. 943-98.

(7.) Mandell G, Bennett J, Dolin R. Enfermedades infecciosas. Principios y practica. 6a ed. Barcelona: Elsevier; 2006. Pp. 2352-9.

(8.) Reyna-Figueroa J, Toala Yuri E, Ortiz Ibarra IFJ, Rodriguez Ramirez E, Limon Rojas AE. Disparidad en los criterios para incluir pacientes con sepsis neonatal en estudios medicos cientificos. ?Nadamos en un mar sin limites? An Pediatr (Barc). 2006;65(6):536-40.

(9.) Tenover F, Arbeit R, Goering R, Mickelsen P, Murray B, Persing D, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulsed-field gel electrophoresis: Criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995;33(9):2233-9.

(10.) Yi-dong W, Li-hua C, Xiu-jing W, Shi-qiang S, Jin-tu L, Li-zhong, et al. Gram-specific probes based real time PCR for detection and discrimination of bacterial neonatal sepsis. J Clin Microbiol. 2008;46(8):2613-9.

(11.) Lau A, Chen S, Sleiman S, Sorrell T. Current status and future perspectives on molecular and serological methods in diagnostic mycology. Future Microbiol. 2009;4(9):1185-222.

(12.) Mancini N, Clerici D, Diotti R, Perotti M, Ghidoli N, De Marco D, et al. Molecular diagnosis of sepsis in neutropenic patients with haematological malignancies. J Med Microbiol. 57(5):601-4.

(13.) Steinmann J, Buer J, Rath P-M, Paul A, Saner F. Invasive aspergillosis in two liver transplant recipients: diagnosis by SeptiFast. Transpl Infect Dis. 2009:11(2):175-8.

(14.) Varani S, Stanzani M, Nardi L, Paolucci M, Vianelli N, Baccarani M, et al. Comparison of real-time PCR and blood culture for the diagnosis of bloodstream infections in onco-haematologic patients: microbiological and clinical assessment: Clinical Microbiology & Infection. 2007;13(suppl 1):S393.

Jesus Reyna-Figueroa

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Title Annotation:Cartas
Author:Reyna-Figueroa, Jesus; Richardson-Lopez Collada, Vesta; Vidal-Vazquez, Patricia
Publication:Revista Panamericana de Salud Publica
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jun 1, 2010
Words:1595
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