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De la Geografia Medica a la Geografia de la Salud.

Resumen

Se presenta un analisis de la evolucion de la Geografia Medica y el surgimiento dela Geografia de la Salud desde Hipocrates a la actualidad. Se presenta abundante bibliografia de referencia y explicita todas las lineas de investigacion y sus principales aportes al conocimiento geografico.

Palabras clave: Geografia Medica; Geografia de la Salud; Cartografia Medica; ecologia de las enfermedades; servicios de salud.

Abstract

This paper offers an analysis of Medical Geography evolution to Geography of Health from Hippocrates to present time. It presents bibliography, references and describes all issues and methods and techniques to geography knowledge.

Key words: Medical geography; Geography of Health; medical Cartography; Ecology of Disease, Health services.

Introduccion

Segun Meade et al. (1988 y 2000) la Geografia Medica aplica los conceptos, metodos y tecnicas de la Geografia para abordar temas relacionados con el analisis espacial de la salud, de las enfermedades y del cuidado de la salud. Johnston et al., (2000) definen a la Geografia de la Salud como la aplicacion de las perspectivas y metodos geograficos al estudio de la salud de las poblaciones, la salud de los individuos y todas aquellas actividades relacionadas con la salud. Estas especialidades de la Geografia abarcan diferentes lineas de investigacion que, haciendo una gran simplificacion, podriamos agrupar en dos grandes areas: a) La ecologia de las enfermedades y de la salud y b) la que se centra en la organizacion de los cuidados de la salud. La primera es la mas antigua y estudia las interrelaciones entre los organismos y su entorno que culminan en procesos patogenos. La segunda es de mas reciente desarrollo y se centra en el analisis geografico de los sistemas de salud y las medicinas folk. La Geografia de la Salud es de esta manera una especializacion extremadamente joven. Estas dos orientaciones pareceria que, de hecho, proponen una especializacion en uno u otro campo de estudio, pero veremos que esto no es asi. Es, en todo caso una riqueza de contenidos.

La evolucion de una linea de trabajos hacia la otra quedo reflejada en la evolucion de los Grupos de Trabajo y Comisiones de la Union Geografica Internacional (UGI). En 1949, por influencia de Jacques May (medico frances radicado en los Estados Unidos), se creo un Grupo de Trabajo en "Geografia Medica" bajo la presidencia del geografo escoces doctor Andrew Learmonth. Con una fuerte influencia britanica, este GT puso el enfasis en la ecologia de las enfermedades, en la construccion de mapas de enfermedades y las sintesis regionales de los problemas de salud. En 1976, durante la Conferencia General realizada en Tokio, el Grupo de Trabajo, bajo la presidencia de la geografa belga doctora Yola Verhasselt, evoluciono hacia Geografia de la Salud incluyendo un analisis integrado de las condiciones sociales que influyen en la salud de las poblaciones, desde los equipamientos asistenciales al contexto social, cultural y economico. En la Asamblea General de 1988, realizada en Sydney, el grupo de Trabajo paso a ser una Comision que se denomino "Salud y Desarrollo", con la misma presidente, y reflejo un cambio hacia una vision mas holistica del tema. Esta denominacion de la Comision ya habia sido evidenciada en las reuniones previas realizadas en Madras (1981), Brasilia (1984) y Lusaka (1985). La Geografia Medica era fuerte en la tradicion anglosajona, pero en otros paises el tema aun no habia sido desarrollado (Verhasselt 1990). En 1992, con la presidencia del geografo britanico doctor David Phillips la Comision se denomino "Salud, Desarrollo y Ambiente" y en 2000, con la presidencia del geografo canadiense doctor Mark Rosenberg cambio a "Salud y Ambiente". En al actualidad la Comision incluye objetivos de investigaciones sobre los efectos del cambio global sobre la salud; desastres naturales, toxicologia ambiental, crisis economicas y ajustes estructurales sus impactos sobre la salud y servicios de salud; y el impacto de la urbanizacion, particularmente en paises en desarrollo. Los diferentes temas y enfoques surgidos a lo largo de los anos no implican la desaparicion ni la obsolescencia de la corriente naturalista (la ecologia de las enfermedades) sino que todas las lineas de trabajo coexisten dando una riqueza de temas para los debates. El objetivo del presente trabajo es, precisamente, proveer una vision de la evolucion de esta vertiente de la Geografia surgida dentro de la medicina hasta llegar a formar una parte muy activa de la ciencia geografica.

Geografia Medica, origen del termino

El termino "Geografia Medica" tiene su origen en la obra del (medico clinico y obstetra en Lingen, mas tarde vicerrector de la Universidad) Leonhard Ludwig Finke (1792/1795) Versuch einer allgemeinen medicinisch-praktischen Geographie, worin der historische. Theil der einheimischen Voelker und Staaten-Arzeneykunde vorgetragen wir [Sobre una Geografia Medica-Practica General en la que es incluida una seccion de medicina publica y Folk].

Esta obra es una de las muchas "Topografias Medicas" escritas durante los siglos XVIII y XIX por medicos alemanes, seguidos mas tarde por los medicos franceses e ingleses (Curto de Casas, 1995). Estas obras eran relevamientos de las caracteristicas fisicas de paises y lugares, y de las enfermedades relacionadas con ellos. Esto se debia a que el criterio epidemiologico pre-bacteriologico de la epoca consideraba las enfermedades eran cansadas por factores externos al hombre que existian en el medio denominados "miasmas" y originadas en emanaciones fetidas de suelos y aguas impuras. (1) En consecuencia, la mayoria de los factores etiologicos podian ser hallados en la Geografia Fisica pero, como los conocimientos de la epoca eran mediocres, predominaba una creencia ingenua sobre el poder de los factores del medio. El ambiente a su vez era concebido como una yuxtaposicion de factores fisicos que sumados uno a uno, determinaban la aparicion y la frecuencia de las enfermedades bajo una relacion de causalidad lineal.

?Porque las Geografias Medicas surgen dentro de la medicina y no dentro de la Geografia?

Barret (1980) responde con el siguiente argumento: el conocimiento del mundo crecia de manera exponencial y los geografos de esa epoca se veian en la necesidad de clasificar y sintetizar esta avalancha de informacion. En consecuencia, su necesidad inmediata era recoger y organizar el conocimiento. (2) Ellos comenzarian a interesarse en las causas y efectos al final del siglo XIX. Una excepcion fue la obra de Humboldt (1769-1859), que sentaria las bases de una geografia cientifica en terminos modernos.

Los medicos en cambio, estaban interesados en las causas y efectos de los hechos de la naturaleza desde cientos de aros atras. La causalidad en medicina tiene una larga historia, que el consenso medico considera cientifica a partir de Hipocrates (400 AC). Para Hipocrates las causas de las enfermedades se originaban en la desarmonia interna del cuerpo humano que a su vez dependia del medio en el cual se encontraba inmersa la persona.

En aquellos lejanos tiempos la escuela Hipocratica, proponia la observacion cuidadosa de las estaciones, los vientos, el agua, las comidas, la posicion de la ciudad y del trabajo, para estudiar correctamente las enfermedades. Las modifcaciones en la presion atmosferica y el cambio de las estaciones tambien eran consideradas como causas del desarrollo de las patologias. Con este analisis Hipocrates descarto la creencia en demonios "externos" al hombre, que se apodemban de su cuerpo produciendole una enfermedad y aconsejaba que no se buscara en lo divino la explicacion a nuestra ignorancia. Por ello se lo considera el padre de la medicina.

De esta manera, 400 anos AC, en Grecia, epoca en que el hombre se consideraba a si mismo formando parte de la naturaleza, se establecio una de mas antiguas relaciones entre la geografia y la medicina.

Los primeros mapas de enfermedades

Los mapas constituyen una herramienta tinica, poderosa y flexible para el analisis, por lo que su construccion e interpretacion es un tema central para la Geografia y una de las herramientas mas antiguas de la Geografia Medica. En efecto, hace mas de 100 anos los medicos comenzaron a explorar el potencial de los mapas para comprender porque las enfermedades ocurrian en los lugares donde ocurrian y no en otros. Ademas, para analizar la dinamica espacial de las enfermedades (como se diseminaban hacia algunos lugares en tanto que para otros no) tambien se necesitaban mapas.

Los primeros mapas que analizaban la distribucion espacial de las enfermedades con el objeto de encontrar las causas de las mismas, fueron realizados por medicos y aparecieron a fines del siglo XVIII con las epidemias de fiebre amarilla y colera. (3) En 1798 el doctor Valentine Seaman (Seaman 1798) realizo un mapa analizando la distribucion espacial de una epidemia de fiebre amarilla en la ciudad de Nueva York con el objeto de fundamentar la "teoria anticontagionista" de la enfermedad (Meade 1988). Esta posicion planteaba la hipotesis que las causas de las enfermedades se encontraban en los miasmas, es decir en el deterioro de las condiciones fisicas y sociales del entorno. (4) El mapa consiste en un croquis de los muelles y los desagues y acumulaciones de basuras del Puerto de Nueva York en donde se muestra en casos de fiebre amarilla ocurridos en los almacenes. La idea era mostrar las areas "miasmaticas" y su relacion con los casos. La correlacion positiva con los desagues se debio a que en ellos proliferaba seguramente los mosquitos Aedes aegypti transmisores de la enfermedad, que fue demostrado 100 anos despues por el medico cubano Carlos Finlay.

El mapa mas famoso es el que John Snow presento en su obra On the mode of communication of cholera, (1854) en el cual localizo los casos ocurridos durante una epidemia en el distrito de Soho (Londres). El analisis de la distribucion espacial de los casos mostro una concentracion de los mismos en tomo de una bomba proveedora de agua localizada en la "Broad Street". Snow ordeno clausurar la bomba y los casos disminuyeron y la epidemia termino. Este mapa, sumado a observaciones del propio Snow, tales como la falta de casos entre los operarios de una cerveceria y una fabrica de cerveza cercanas y la presencia de casos alejados que se habian servido del agua de la bomba (la teoria de los germenes recien aparece 20 anos despues con los estudios de Pasteur, en 1874) suministro evidencia empirica para la hipotesis que Snow habia formulado anos antes, de que el colera era transmitido por la ingestion de agua contaminada ya que la relacion espacial entre los datos dificilmente seria inferida por un simple listado de los casos de colera y de los pozos. Se considera que el metodo epidemiologico tuvo sus comienzos en esta investigacion.

Max Sorre y los complejos patogenos

Las revelaciones posterioms de Louis Pasteur sobre las bacterias centraron la atencion sobre los agentes etiologicos mas que en la relacion hombre-ambiente. Esta tendencia fue reforzada por los descubrimientos de Alexander Fleming sobre los bactericidas, el desarrollo del concepto de "causa especifica" como fueron los postulados de Robert Koch para probar la causalidad y el perfeccionamiento de la optica y la mecanica del microscopio afmes del siglo XIX sentaron sobre otras bases la explicacion del origen y naturaleza de las enfermedades. Asi, la vision etiologica comenzo a circunscribirse mas y mas al microscopio. Estos triunfos de la medicina curativa parecieron dejar obsoleto el estudio de la salud desde el punto de vista del analisis de las interacciones entre el hombre y el ambiente, y asi la busqueda de las causas de las enfermedades se recluyo en los laboratorios.

El criterio ambientalista que consideraba el origen de las enfermedades ligados al medio sobrevivio sin embargo, en la Medicina Tropical y en la Parasitologia, especialidades que fueron moldeandose desde el siglo XVIII debido a las guerras y a la expansion de los imperios europeos en areas tropicales. Estas especialidades respondieron a las necesidades de los intereses politicos y economicos de las empresas coloniales: en los confines tropicales de esos imperios se registraba en forma permanente una serie de nuevas enfermedades y formas de contagio desconocidas. Estas afecciones se encarnizaban en oficiales, soldados, comerciantes, burocratas y el staff local de encargados de administrar los dominios de las metropolis allende los mares.

Durante la primera mitad del siglo XIX, se invirtieron grandes cantidades de dinero en el estudio de los parasitos tropicales. El enfasis de estos estudios se centraba en el impacto del ambiente sobre la salud humana, en particular el clima. La lista de las afecciones incluia la malaria, la disenteria, el dengue, la filariasis linfatica, la fiebre amarilla, la esquistosomiasis, la tripanosomiasis, la lepra y otras muchas parasitosis menos divulgadas, pero siempre frecuentes. Por ejemplo, en 1898, los estudios de Ronald Ross (Premio Nobel de Medicina 1902) en la India y de Battista Grassi y colaboradores en Italia, lograron elucidar el ciclo completo de la malaria; en 1896 los trabajos de Masanori Ogata (japones) y Paul Louis Simond (frances) en Bombay aclararon la transmision de la peste bubonica por medio de las pulgas de las ratas. En 1890 Los estudios del escoces Patrick Manson en China explicaron que las filariasis eran causadas por gusanos. En 1912, E. Rodenwaldt (un experto en Medicina e Higiene Tropical) relaciono los cambios de salinidad de las lagunas litorales de Togo con la incidencia de la malaria y tambien fue el primero en aplicar la influencia del ambiente geografico al estudio de los "focos naturales" y de la "difusion de las epidemias" mientras realizaba un trabajo de campo sobre la malaria en el valle de Maander (Turquia) durante la Primera Guerra Mundial. En 1926, Young y Mc Combie establecieron los ciclos estacionales de la fiebre recurrente en el canton militar del Paso Khyber (India). (5)

La gran importancia que tienen los vectores artropodos y los parasitos en los tropicos impuso un pensamiento mas ecologico en las investigaciones medicas de esas regiones, porque estos organismos, que viven fuera del cuerpo humano, dependen de los factores ambientales.

En Francia, el geografo Max Sorre, influido por todos estos descubrimientos y admirador como era de los naturalistas alemanes, propuso el punto de vista ecologico como metodo de la ciencia geografica e incorporo el concepto de "complejos patogenos" (Sorre 1933, 1947, 1961). Con el designo a la trama de relaciones mas o menos intensas y duraderas que existen entre el medio natural y los seres vivos incluyendo al hombre. Tambien institucionalizo con el nombre de "Geografia Medica" el estudio de las enfermedades caracteristicas de un area, dentro del campo de estudio de Geografia.

Dedico dos capitulos de su obra Fondements biologiques de la Geographie humaine a explicar ese concepto, y hoy los Complejos Patogenos de Max Sorre se les conoce tanto en Geografia como en Medicina. Esta Geografia Medica sorriana fue esencialmente naturalista y ecologica y estudio la distribucion de enfermedades infecciosas transmisibles tales como el paludismo, el colera y la enfermedad del sueno.

Alemania y la Geomedizin

En 1931, el medico higienista aleman H. Zeiss (1931), influenciado por metodo dinamico de la geopolitica de Karl Haushofer, introdujo el termino "Geomedicina". En la publicacion Geomedizin (geographische Medizin) order Medizinische Geographie?, definio a la "Geomedicina" como "la ciencia que tiene que investigar las relaciones entre el tiempo meteorologico, el suelo, el clima y la ocurrencia de enfermedades infecciosas agudas de los hombres, animales y plantas". La Geomedicina trabajo sobre los efectos de los factores del ambiente dentro del espacio y por ello fue dinamica por naturaleza con un fuerte enfoque geografico y cartografico y proyecto a la medicina en el espacio. (6)

Durante la decada de los cuarenta y como consecuencia de la apertura de los frentes de la Segunda Guerra Mundial, el Cuerpo Sanitario del Ejercito Aleman preparo cartografia que analizaba la distribucion de las enfermedades y los factores de riesgo ambientales que influyen sobre ellas, especialmente los naturales.

H. Zeiss (1942-1945), diseno el Seuchen-Atlas. Herausgegeben ira Auftrag des Chefs des Wehrmachtsanitatswesens von ..., [Atlas de las enfermedades elaborado por los jefes del servicio de sanidad del ejercito], para prevenir los riesgos y aportar conocimientos para la planificacion y conduccion de las operaciones militares. Por orden del Hygienische Institute (Berlin) y la Militararztliche Akademie (Berlin), los mapas del Seuchen Atlas deberian cubrir todo el mundo pero, las necesidades militares de la guerra las limitaron a aquellas regiones consideradas importantes para la guerra. Al finalizar la guerra la produccion del atlas ceso, sin completarse la totalidad de los mapas propuestos en su origen. El Seuchen Atlas presenta la distribucion de enfermedades epidemicas sobre la base de mapas topograficos. Cubren Europa, el Mediterraneo y Cercano Oriente. El atlas tiene 57 mapas coloreados a diferentes escalas que muestran no solo la distribucion de enfermedades, epidemias y los transmisores, sino tambien mapas de clima y densidad de poblacion los cuales son importantes para explicar la ocurrencia y difusion de las enfermedades. (7)

Despues de la guerra, el medico profesor doctor Ernst Rodenwaldt propuso a la Academia de Ciencias de Heidelberg establecer un Centro de Investigaciones GeoMedicas, que comenzo a funcionar en 1952 y se transformo en el mas progresista de los lugares de trabajos en Geomedicina en la Alemania de postguerra. Rodenwaldt fue su director desde 1952 hasta 1964 y le siguio el medico doctor Helmut J. Jusatz desde 1965 hasta 1985. E. Rodenwaltdt and H.J. Jusatz (y mas de 30 colaboradores, casi todos medicos) produjeron el Weltseuchen atlas (World Atlas of Epidemic Diseases), [Atlas mundial de la enfermedades epidemicas] (Rodenwaltdt 1952;Rodenwaltdt and H.J. Jusatz 1961). (8)

La contribucion de H.J. Jusatz titulada "Problemas y metodos de cartografia Medica", es una de las mayores contribuciones de la Geomedicina al desarrollo de la Geografia y Cartografia Medica. Segun Jusatz, las enfermedades y las epidemias tienen su lugar en el "paisaje" y este debe ser el objeto de la Geografia Medica. Para la Geografia Medica no es solo mapear la ocurrencia de enfermedades sino tambien mostrar los factores geograficos que provocan la ocurrencia y difusion de las enfermedades involucradas en ese paisaje. En otras palabras, los mapas medicos deben tambien presentar datos importantes de la ecologia del espacio en el que viven los animales como vectores o transmisores de epidemias, zonas de vegetacion, tipos de suelos y condiciones climaticas.

En 1972 y por iniciativa del doctor Juzats, tambien se creo el Grupo de Trabajo en Geografia Medica en la Asociacion Central de Geografos Alemanes. Este Grupo organizo simposios que reflejaban el progreso metodologico y los cambiantes centros de interes de la "Gcentsomedicina Alemana".

Estados Unidos y los mapas de riesgo

En los Estados Unidos la Segunda Guerra Mundial tambien estimulo el interes por la Geografia Medica. Un gran numero de estudios sobre los teatros de operaciones militares produjeron mapas a diferentes escalas, principalmente de enfermedades tropicales. Su objeto era ayudar a definir la estrategia de las operaciones militares de las tropas destinadas en el frente del Pacifico.

Dcentsspues de la guerra, en 1948, la American Geographical Society, ayudada por un subsidio de la Upjohn Company, inicio el proyecto de un "Atlas de las enfermedades". Fue dirigido por el doctor Jacques M. May, medico frances que habia traba jade muchos anos en la Indochina francesa. Comenzaron la formulacion sistematica de una Geografia Medica que entendiera las interrelaciones entre las patologias y la Geografia Fisica sumada al contexto social. May redefinio el concepto de enfermedad mediante el concepto que su trabajo deberia parecerse al de la ecologia promoviendo o inhibiendo las relaciones entre los microbios, los vectores que los difunden y los huespedes humanos. Su trabajo abandono la formula del determinismo climatico y geografico para ir a un aspecto no determinista al intentar mostrar el riesgo de que una enfermedad se presente en determinado lugar en base a la ecologia de los agentes especificos y vectores de determinadas enfermedades. Bajo su direccion se publicaron 17 mapas dandole especial enfasis a los factores naturales (May 1950 a 1955) pero tambien una relevancia a una Geografia Social considerando aspectos tales como la distribucion de la poblacion, densidad, nivel de vida, ingresos, comunicaciones, costumbres religiosas y supersticiones.

Estudios de difusion: espacio y tiempo

Las enfermedades, como muchos otros fenomenos, muestran una dinamica en su distribucion espacial; se propagan a partir de un punto y se mueven a traves del espacio geografico cambiando su distribucion con el tiempo. Esto obliga a considerar en forma simultanea las dos dimensiones: el espacio y el tiempo.

Los estudios de difusion de innovaciones tienen una larga tradicion en etuografia y antropologia cultural (por ejemplo la difusion de herramientas o sistemas agricolas) y tambien en biologia (difusion de nuevas especies de animales). En geografia la teoria de la difusion fue elahorada por Torsten Hagerstrand en la decada del los cincuenta a partir de los estudios de adopcion de innovaciones en Suecia. El interes de los estudios de difusion era determinar las regularidades espaciales involucradas en la difusion de un fenomeno. Hagerstrand (1952) describio cuatro fases: la fase I, o primaria que marca el inicio del proceso de difusion, la fase II, o de difusion, que senala la multiplicacion de focos de difusion progresivamente alejados del centro. En la fase III, o de condensacion, se produce un aumento relativo en la adopcion de innovaciones y en la fase final, o de saturacion, se describe la culminacion del proceso.

Los estudios de difusion de enfermedades no son numerosos. La mayor parte de la teoria y de los trabajos se produjeron durante las decadas del los sesenta y setenta en investigaciones epidemiologicas, en la geografia medica y en la geografia de la salud que le permitieron detectar la existencia de ciertas regularidades en el desarrollo de las olas de innovacion (Hagerstrand 1952; Gould 1969; Pedersen 1970; Brown and Cox 1971; Morrill and Manninen 1975; Mikkonen 1978). En estos casos los modelos son basicamente tres: contagio, jerarqnico y relocalizacion. Se aplicaron en aquellos paises muy desarrollados que contaban no solo con modelos tecnicos, sino con datos exactos y numerosos. Son frecuentes los estudios en comunidades aisladas como el trabajo de Hunter (1966) que estudio las relaciones entre la difusion de la oncocercosis y el comportamiento de la poblacion en Ghana, el estudio de las epidemias de sarampion en Islandia (Cliff et al. 1981; Cliff y Haggett 1982), el de la de gripe espanola en Japon (Sugiura 1977) y en Gran Bretana (Hunter y Joung 1971). Mas modernos son los de estudios de Gould (1988) y Gould and Kabel (1990) sobre la difusion del SIDA en algunos Estados de los Estados Unidos.

Los estudios de escala continental son mas complejos. Dentro de este tipo son clasicos los de Pyle (1969) sobre la difusion de las epidemias de gripe en Estados Unidos, los difusion del SIDA de Shannon and Pyle (1989) y Shannon et al. (1991) y los de Rodenwalt (1952) y Rodenwalt y Jusatz (1961) en el Seuchen Atlas sobre las epidemias de meningitis cerebroespinal en el Africa Subsahariana en el periodo entre las dos guerras mundiales.

Los sistemas patogenos

Un tema que enriquecio metodologicamente a la geografia en general y a la Geografia Medica en particular, fue la adopcion de los criterios sistemicos porque proporcionaron la posibilidad de modelizacion y contribuyeron a complejizar la nocion de ambiente, entendiendose desde entonces que el medio es un sistema de relaciones y que estas relaciones son sumamente complejas.

Siguiendo este criterio Picheral (1982) considero a la enfermedad como un "sistema patogeno" y recupera la aplicacion de la vision ecologica propuesta por Max Sorre como recurso metodologico para captar la totalidad del fenomeno lo que significa considerar a la enfermedad dentro del ambiente donde ella surge y evoluciona constantemente.

Max Sorre solo habia aplicado la nocion de complejo patogeno a las enfermedades infecciosas y parasitarias. Pero el concepto fu, ampliado y aplicado a otras enfermedades en funcion de que la palabra "patogeno" (patos= dolencia; genos= engendrar) puede referirse a todas aquellas fuerzas daninas del ambiente que originan las respuestas o adaptaciones del organismo que en definitiva son las enfermedades. Cuando los elementos que integran la estructura del complejo pertenecen al medio natural podemos hablar de complejos "ecopatogenos" (patologias cuyo origen se encuentra en el efecto directo o indirecto de los elementos del medio natural). En cambio podemos hablar de complejos "sociopatogenos" cuando son las relaciones sociales, las exigencias, las costumbres insalubres, los habitos perjudiciales o el uso indiscriminado de los medicamentos, los que deterioran al organismo (Picheral 1984). A su vez Pierre George sugirio considerar que cuando intervienen elementos o factores derivados del uso de la tecnologia lo que se estructura son sistemas o complejos "tecnopatogenos" (George 1978).

Algunos autores han extendido la nocion de complejo patogeno al ambiente urbano (Verhasselt 1981); ya que la contaminacion del aire por las industrias y los vehiculos es causa del amento de enfermedades respiratorias como las bronquitis cronicas, el cancer de pulmon, los emfisemas y el asma. Ademas el ritmo de vida apurado y las tensiones de la vida urbana llevan al stress y aumentan la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.

Estudios de los sistemas de salud

En 1920, Robert E. Park y Ernest W. Burgess introdujeron el concepto de Ecologia Humana desde la ecologia vegetal y desarrollaron un importante programa de investigaciones urbanas en el Departamento de Sociologia de la Universidad de Chicago. En numerosos estudios elaboraron una teoria en la que proponian que las ciudades eran ambientes semejantes a los que se encontraban en la naturaleza, y que estaban gobernados por las mismas fuerzas de la evolucion darwinista que afectaba a los ecosistemas naturales, entre las cuales la mas importante era la competencia. Dentro de esta linea los sociologos comenzaron a interesarse en la distribucion de patologias mentales dentro de las areas urbanas buscando la genesis social de los trastornos de salud (Faris y Dunham 1939). A los sociologos se anadieron pronto los antropologos y los psicologos, que empezaron a analizar los factores culturales de la salud y la enfermedad.

Un grupo de geografos que trabajaba en la Universidad de Chicago aplico estos conceptos y comenzo a aplicar nuevos indicadores tales como nivel economico o segregacion de minorias, para desarrollar otro metodo para entender los aspectos espaciales de muchos problemas de salud urbanos. Esta tendencia tambien podria estar relacionada con las crecientes preocupaciones por las cuestiones sociales, tanto entre los ciudadanos como en las nuevas autoridades de los Estados Unidos durante la decada de los sesenta y mitad de la siguiente. En esas decadas los gobiernos implementaron una serie de programas de bienestar social y servicios de salud dirigidos especialmente hacia las victimas de la pobreza y los ancianos. Organizaciones municipales, sociales, religiosas y universidades tambien hicieron inventarios de los problemas de salud existentes dentro de las ciudades. La utilizacion de la matematica y la informatica produjo una explosion tecnologica en los sistemas de computacion clamaba por mas informacion para los tests estadisticos y modelos matematicos desarrollados. Los geografos utilizaron rapidamente esta tecnologia en expansion y la metodologia cuantitativa para chequear sus teofias de ecologia urbana y tambien para aplicarla al estudio de la provision y uso de los sistemas de salud. El uso de las computadoras permitio el rapido desarrollo de esta linea de trabajos porque facilito la construccion de graficos, diagramas y mapas, aumentaron la velocidad, la eficiencia y la seguridad del procesamiento de los datos, pero especialmente, porque permitieron identificar la importancia de las diferentes variables o sus combinaciones, sobre la salud humana.

El desarrollo de esta politica llevo al analisis de la distribucion y eficiencia de los servicios de salud con estudios mas ligados a una geografia de caracter sociologico, al planeamiento regional, a la Geografia Economica y al analisis locacional. El aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no infecciosas como las cronicas y degenerativas puso en discusion el modelo biomedico que habia sustentado los estudios de Geografia Medica hasta el momento. La etiologia de estas enfermedades, sumamente compleja, requirio del analisis multifactorial y demando interdisciplinariedad. Para el estudio de su distribucion fue necesario introducir teorias espaciales para que analizaran rigurosamente los fenomenos de localizacion.

Este tema de los servicios de salud condujeron mas tarde a la realizacion de trabajos enmarcados en la entonces nueva corriente radical cuyo objetivo fue analizar las desigualdades en la oferta y el acceso a los servicios de salud mas que la distribucion de los mismos. Ademas los geografos se han ido preocupando cada vez mas por las cuestiones metodologicas y teoricas de la definicion y medida de la salud y las enfermedades tal como la perciben los pacientes y los mismos medicos. Este acercamiento ha necesitado de la utilizacion de metodos sociales y de algunas tecnicas etnograficas.

Estudio de las enfermedades cronicas y degenerativas: la transicion epidemiologica

Durante la decada de los sesenta se produjeron numerosos trabajos tendientes a analizar las patologias a escala mundial. Dentro de sus lineas de investigacion estaba la caracterizacion de las patologias prevalentes en los paises desarrollados y de los cambios que se habian producido en la morbilidad y mortalidad. En el transcurso de los setenta tambien se estudiarian los cambios que ocurrieron en los paises del Tercer Mundo. De estos analisis surgio una teoria denominada "Transicion epidemiologica", expresion acunada por Omran (1971) para explicar la dinamica del cambio de las causas de defuncion a traves del tiempo. La teoria reconoce tres modelos (clasico, acelerado, y demorado) que tienen como variable el tiempo de desarrollo:

-- El Modelo Clasico o de los paises occidentales que ocurrio "a lo largo de 200 anos" en cuatro fases: la fase de las pestilencias y hambrunas, 2a fase de disminucion de las pandemias, 3a fase de las enfermedades cronicas y degenerativas y por ultimo una 4a fase caracterizada por la disminucion de las patologias cronicas y degenerativas y un aumento de las patologias sociales, accidentes y causas violentas.

-- El Modelo Acelerado en el que la transicion ocurrio "en los ultimos 50 anos" (Japon, paises del Este de Europa y la ex Union Sovietica) y fue determinada por la introduccion de los adelantos de la medicina occidental.

-- El Modelo Demorado que corresponde a la mayor parte de los paises del tercer mundo en los que la mortalidad comenzo a disminuir despues de la Segunda Guerra Mundial influenciada por la moderna tecnologia medica, el uso de insecticidas, la quimioterapia, los antibioticos y la implementacion de programas de erradicacion o control de importantes patologlas, pero en los que "la natalidad permanece alta".

Roger y Hackenberg, (1988) proponen una "etapa hibrida" para aquellos paises donde el desarrollo se ha interrumpido o ha afectado solo a ciertos grupos, sectores o areas, y en consecuencia existen comunidades que se encuentran en la "4a fase" del modelo clasico de Omran aunque aun no han pasado completamente por la "tercera". Otro caso al que se aplica esta etapa es cuando las causas de muerte presentan caracteristicas de retorno hacia fases anteriores por la importancia que adquieren enfermedades emergentes como el SIDA o el ebola y las reemergentes como el colera o el dengue.

Existe otro modelo denominado por Frenk et al. (1989) "Modelo prolongadopolarizado" para paises de ingresos medios en los que la declinacion de la mortalidad ocurrio en periodos menores de 70 anos (desde mediados hasta el final del siglo xx). En ellos se produjeron reducciones significativas de las enfermedades infecciosas, pero aun no estan bajo control y sus tasas permanecen relativamente altas. Tambien se producen numerosos casos de patologias que en los paises desarrollados ya han sido erradicadas.

Geoinformatica

En la actualidad la aplicacion del principio de causalidad se ha complicado y la etiologia de la "causa unica" ha perdido relevancia en sociedades donde la gente muere de cancer, de enfermedades cardiacas, alcoholismo o violencia. Aun en la enfermedades infecciosas los germenes ya no son considerados "causa suficiente" ya que, entre otros, ha surgido el concepto de inmunidad. En consecuencia, las enfermedades ya no son consideradas como el resultado de una cadena epidemiologica sino como el producto de multiples factores (sistemas plurifactoriales).

A su vez el desarrollo de nuevos modelos espaciales a causa de la gran cantidad de informacion disponible, la adopcion de la teoria de sistemas que introdujo los criterios de interrelacion, retroalimentacion, inercia y sinergia dio como resultado un concepto de ambiente que ya no opera de forma lineal. Trabajar con esta cantidad de informacion es muy dificil y confuso si no se dispone de herramientas especificas como la "geoinformatica" que permite almacenar, disponer y procesar gran cantidad de informacion en forma rapida y localizada en el espacio, es decir en un mapa. Este proceso se realiza con sofwares especificos para esta tarea denominados Sistemas de Informacion Geografica (SIG/GIS) que permiten la obtencion, almacenamiento, manipulacion, analisis, descripcion de datos referenciados geograficamente. Dentro de un SlG/GIS podemos almacenar informacion epidemiologica junto con otros tipos de informacion, por ejemplo demografica, ambiental o politica.

Los SIG/GIS tienen una importante aplicacion en Geografia de la Salud para entender la distribucion y difusion de las enfermedades y sus relaciones con factores ambientales (clima, calidad del agua, cloacas, uso del suelo). Ademas el planeamiento de los servicios de salud que generalmente estan relacionados con el espacio. La poblacion no tiene una distribucion uniforme en el espacio y los problemas de los servicios de salud varian de acuerdo con las necesidades de la gente. Un SIG puede ayudar a resolver donde se deben ubicar los centros de salud y que servicios deben ofrecer para responder a las necesidades de una poblacion que varia en numero, densidad y problemas sanitarios.

Los mapas producidos por un SIG/GIS tambien pueden ser usados por agentes de salud como una herramienta de monitoreo y control (9) que muestra la distribucion espacial y diferente evolucion de las enfermedades

Otras lineas de investigacion en Geografia Medica

Otras lineas de trabajo son la Biometeorologia (en la que se destacan los autores japoneses como Sakamoto-Momiyama, 1977), la Etnomedicina (tratada principalmente en India), la Epidemiologia del paisaje (desarrollada por los geografos rusos) y los problemas de contaminacion.

La Biometeorologia estudia las interacciones entre los procesos atmosfericos y los organismos vivos --plantas, animales y humanos. Tambien llamada "meteorologia medica", estudia la influencia de los factores meteorologicos sobre los organismos y sobre la salud del hombre. Sirve para evidenciar las relaciones que existen entre algunos principales parametros meteorologicos y el desarrollo de algunas patologias que pueden afectar al sistema cardiovascular y al sistema respiratorio. Con el desarrollo de algunas ciencias como la estadistica la fisica y la fisiologia humana esta reconocida a todo efecto como ciencia natural.

La Etnomedicina investiga las practicas medicas y las farmacopeas de las sociedades "primitivas" que responden a logicas propias de sus culturas. Es un termino generico que engloba aproximaciones muy variadas tales como el estudio de las farmacopeas locales para la valorizacion de las plantas medicinales, las practicas populares ligadas a la salud, el sufrimiento, la enfermedad y al infortunio y la organizacion de los sistemas de salud tradicionales.

La Ecologia de paisajes y la Epidemiologia del paisaje fueron desarrolladas por el geografo y parasitologo ruso Pavlovsky entre los anos treinta y los sesenta (Pavlovsky 1966). Esta epoca coincidio con cambios del paisaje en la Union Sovietica derivados de expansion de la agricultura. Estos trabajos de Pavlovsky fueron desconocidos fuera de la URSS hasta el desarrollo de los Sistemas de Informacion Geografica que incluye el uso de sensores remotos, imagenes satelitales y cartografia automatizada. Esta linea de investigacion se basa en el uso de procesamiento de imagenes de satelites para obtener gran cantidad de informacion espacial y la asocia a cambios en el tiempo o a impactos producidos por el hombre sobre los sistemas ecologicos. Con esta informacion analiza los elementos epidemiologicos asociados a la persistencia de las enfermedades en determinadas areas geograficas para generar modelos que describan el habitat de propagacion de insectos o animales transmisores de enfermedades endemicas. Esos modelos permiten predecir el riesgo de epidemias a traves de datos satelitales

Conclusion

Suele denominarse Geografia Medica a la vieja tradicion de la ecologia de las enfermedades y la vieja tradicion de la construccion de mapas para identificar patrones de distribucion de enfermedades y factores de riesgo. La Geografia de la Salud centra su foco en el estudio de los servicios de salud. Definido de esta manera pareciera que son dos ramas de una misma especialidad, pero no es asi, ya que la "vieja" Geografia Medica tambien se interesaba en los servicios de salud y la "moderna" Geografia de la Salud incluye en sus estudios temas de salud y enfermedad. Consideramos que la denominacion Geografia de la Salud amplia los temas de estudio asi como los puntos de vista y las tecnicas a usar por los investigadores. Mientras que la tradicional Geografia Medica se aproxima a los problemas con una vision cercana al "positivismo", la Geografia de la Salud agrega a estas aproximaciones los metodos provenientes del structuralismo, la vision cultural y sociologica.

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(1) La teoria miasmatica de la enfermedad fue enunciada por Thomas Syndenham (1624-1689) y Giovanni Maria Lancisi (1654-1720).

(2) En esos tiempos la Geografia solo estaba representada en tres universidades de Alemania y los pocos geigrafos academicos estaban ocupados en el gran debate que existia acerca de si la Geografia debia ser un estudio descriptivo basado en los limites politicos o ella deberia ser una Geografia Pura (Reine Geographie) en la cual las bases de la regionalizacion fueran hechos naturales.

(3) Las Topografias Medicas describian con detalle los lugares en relacion con la salud y las enfermedades, pero por lo general, ellas no contenian mapas de enfermedades.

(4) Por ello, se oponian a las cuarentenas, pues estas --decian-- no podian controlar lo que se difundia por el aire, hecho fundamental para el mantenimiento del comercio mundial. Los seguidores del "contagionismo", eran de la opinion, que la existencia de germenes especificos, podrian ser identificados, como los causantes principales de las enfermedades infectocontagiosas y por lo tanto transportados en los barcos desde otros continentes.

(5) Distintas criticas hacen hincapie en que las investigaciones de la medicina tropical tradicional ignoraron todo lo que no fuera "enfermedad infecciosa". Y, que se olvido de disminuir la mortalidad materna e infantil y hasta prevenir accidentes que hoy son problemas centrales en dichos territorios.

(6) E. Rodenwaldt tambien uso el termino Geomedicina en 1937 en su "Die Malaria-Epidemie auf Ceylon 1934-1935 als geomedizinisches Problem", [Epidemia de malaria en Ceilan 1934-1935 como un problema de Geomedieina].

(7) Tiene una introduccion de 217 paginas, consideraciones generales sobre problemas medicos y comentarios sobre las enfermedades presentadas en el atlas. Incluye tambien 70 croquis en blanco y negro.

(8) El nuevo atlas comprende 120 hojas a varias escalas con las que cubre la totalidad del mundo: Europa, Europa Central, el Mediterraneo, Oriente, Asia y las regiones circumpolares, Africa, Australia, los Estados Unidos y Sudamerica. La mayor parte de los mapas persiguen el objetivo de representar, mediante colores y marcas, la mayor cantidad posible de factores que influyen en cada enfermedad. Los mapas dinamicos muestran la direccion de la difusion de la enfermedad mediante flechas y la velocidad mediante la presentacion de cortes temporales en las series estadisticas. Cada grupo de agentes patogenos es presentado por un color especial. Mientras el color muestra el tipo de germen, el sombreado o rayado muestra la distribucion y frecuencia de la enfermedad. Los brotes estacionales estan senalados mediante relojes y la fluctuacion anual de casos mediante diagramas. Puntos de diferentes tamanos simbolizan la mortalidad en ciudades, etc. Desafortunadamente el atlas fue publicado una sola vez.

Susana Isabel Curto Consejo Nacional de Investigaciones Cientificas y Tecnologicas (CONICET)/Centro de Investigaciones Epidemiologieas de la Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Pacheeo de Melo 3081, C1425AUM, correo electronico: susanacurto@yahoo.com.ar
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Author:Curto, Susana Isabel
Publication:Revista Geografica
Date:Jan 1, 2008
Words:8425
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