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De estar "toda Teletubbie" a ser Veronica: utilidad de las sesiones de observacion (sesiones diagnosticas) para trazar el proceso evolutivo de un sufrimiento mental.

From Being "Completely Teletubbie" to Being Veronica: Usefulness of Observation Sessions (Diagnostic Sessions) in Tracing the Evolutionary Process of a Mental Suffering

Introduccion

Nuestra experiencia nos ha mostrado que al considerar al nino un individuo con una organizacion psiquica en desarrollo, se tiene siempre presente una dimension evolutiva. Pasar por alto lo anterior conduce al riesgo de excluir las diversas influencias evolutivas, por mantener solo una vision transversal en el ejercicio diagnostico. En un intento por llegar a una vision amplia desde esta perspectiva6, como grupo interdisciplinario del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (IOIR), y a partir de las experiencias de varios anos, hemos ido aplicando y ajustando la metodologia de lo que se conoce como sesiones de observacion, utilizada en otros ambitos cientificos.

A partir de una experiencia relational con el paciente, el grupo interdisciplinario hace una lectura del funcionamiento y la organizacion psiquica de este, mientras a su vez es participe. Con el presente articulo intentamos transmitir nuestra experiencia al respecto. Para esto, exponemos como hemos ido adaptando a nuestra labor el metodo de las sesiones de observacion. Posteriormente, nos referimos al caso particular de una paciente de cinco anos de edad remitida a nuestro equipo por una duda diagnostica, con la descripcion de la sesion de observacion correspondiente, seguida de la discusion que se dio en el equipo interdisciplinario. Terminamos con la reflexion final a la que nos llevo el caso mencionado, a fin de mostrar la forma en que habitualmente intentamos aprehender a los pacientes y ofrecerles un abordaje humanizador.

Nuestra historia en sesiones de observacion

En nuestra sociedad actual, en la que se privilegia la velocidad, se emiten conceptos rapidamente. La practica medica puede incurrir en errores diagnosticos y de abordaje en detrimento incluso del mismo paciente. Dos fuentes fundamentales de error son: priorizar la sintomatologia y equiparar diagnostico con clasificacion. En nuestra experiencia, frecuentemente, nos encontramos en la dificil tarea de recibir y acoger pacientes "etiquetados" con un diagnostico, que no abarca mas que un aspecto de su problematica o que equipara la problematica a la totalidad de su ser; que no considera su funcionamiento enmarcado en una estructura y un entorno, y por lo tanto se aleja de la vivencia de su ser.

Desde esta vision estrecha se pierde la complejidad del paciente y se afecta directamente su abordaje terapeutico. Una mirada mas global e integradora deberia incluir tambien los aspectos sanos de la personalidad, puesto que es con estas areas de sanidad con las que se establecen las alianzas terapeuticas que posibilitan un cambio. Adicionalmente y especificamente en los ninos, el diagnostico tiene implicaciones pronosticas, y una etiqueta inexacta y parcial podria condenar a un individuo hacia una evolucion torpida.

Lo anterior va de la mano con la desesperanza de los padres, no solo por lo que les han dicho de sus hijos, sino porque la propuesta terapeutica los excluye del proceso de mejoria y les impide la oportunidad de ser agentes en la restauracion del dolor de padres al enfrentarse a lo que consideran un "fracaso". El oficio de la psiquiatria de ninos y adolescentes hace necesario que quien lo ejerce se conecte con sus propias experiencias y se contacte con sus afectos, para actuar como un individuo total, en interaccion con el sujeto total al que atiende.

Presentacion del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt

Las sesiones de observacion (como tecnica) se han usado a traves de la historia por investigadores, terapeutas y filosofos de la mente para diversos propositos: clinicos, diagnosticos, experimentales, etc. Las sesiones de observacion en el IOIR, tal y como se llevan a cabo en la actualidad, son el resultado de la busqueda de una tecnica que permita un mayor acercamiento a la complejidad del individuo en desarrollo, con el fin de proponer un tratamiento que se ajuste en lo posible a las necesidades individuales.

Las experiencias relacionales que estas sesiones han permitido con los pacientes nos han brindado un tipo de comprension a la que no podriamos acceder si nos centraramos exclusivamente en una lectura sintomatica. De hecho, a traves de lo que vivimos con el paciente en un tiempo ofrecido para el juego, el mismo nos muestra en que tipo de categoria diagnostica se viene moviendo y como podemos ayudarlo. Los ninos evaluados suelen ser remitidos por alguno de los servicios de salud mental (neuropsicologia, psicologia o psiquiatria) de pediatria o de neuropediatria. Muchas veces se trata de pacientes llevados por sus padres, despues de haber recurrido previamente a otros tipos de intervenciones, sin que hayan obtenido resultados o respuestas a sus preguntas y que sienten la necesidad de explorar y comprender a fondo el sufrimiento de su hijo.

Para ello, las sesiones estan organizadas de tal forma que podamos describir lo que se ve y lo que se escucha durante ellas, aunque, sobre todo, lo que sentimos como evaluadores, en cuanto nos disponemos a experimentar la relacion con el nino. Se llaman de observacion, pero en realidad trascienden este sentido: "observamos" con los ojos, los oidos, el olfato, el tacto y tambien con el sentir, con la vivencia de cada uno. Pretendemos dar cabida a una comunicacion que envuelva no solamente lo aparente de la persona, sino que tienda puentes entre su organizacion psiquica, interactuando con su mundo externo, con nosotros, en ese espacio fisico-psiquico de la sesion.

Desde el punto de vista operativo, disponemos de un tiempo de dos horas y media semanales en el que se reune el equipo interdisciplinario --compuesto por los profesionales de psiquiatria infantil, neuropsicologia, psicologia, terapia ocupacional y fonoaudiologia--. Cada una de las disciplinas tiene una vision particular que articula con la vision de las otras areas en el ejercicio de comprender lo que nos muestra el paciente.

La sesion se lleva a cabo en tres tiempos. En el primero se hace una observacion del paciente en compania de la madre o, en general, de la persona que pasa la mayor parte del tiempo con el, y se les pide que intenten jugar durante unos minutos en la forma habitual. En un segundo momento, el nino juega con alguno de los observadores, bien sea en compania de su familiar o sin el, si el paciente lo permite.

Durante estos dos diferentes momentos, la observacion se realiza a traves de tres canales: el visual, el verbal--que ahora llamamos lenguaje, porque incluye el lenguaje paraverbal--y el motor. Existe un ultimo canal que hemos adicionado, al que hemos denominado juego. Este surgio de nuestra necesidad de observar tambien la conjuncion del nino con el otro, al relacionarse con su familia y con nosotros.

En esta parte de la sesion, que se lleva a cabo en presencia del nino y sus acompanantes, un observador elige atender preferencialmente uno de los canales de informacion y se encarga de describir lo que va sucediendo en la sesion desde la perspectiva que eligio. Partimos de una descripcion del curso de la sesion que pretende ser objetiva aunque se termina introduciendo siempre lo vivencial.

Luego, el paciente y su(s) acompanante(s) egresa(n) del salon de observacion, donde queda el equipo a solas para la discusion de lo observado. En este tercer momento de la sesion damos paso a la discusion colectiva, que nos permite compartir y articular cada una de estas vivencias, a fin de llegar a un diagnostico lo mas cercano posible a la realidad del individuo.

Despues las conclusiones se plasman en un informe que se entrega en una cita posterior a los padres del nino, en la que uno de los observadores se reune con ellos--por lo general del area de psiquiatria infantil o en algunos casos de neuropsicologia o psicologia--y dedica todo el tiempo necesario para explicaries las reflexiones que se dieron, las correspondientes recomendaciones y atender sus inquietudes.

Presentacion del caso

En un primer momento exponemos la forma como curso esta sesion de observacion en particular. Intentamos hacer participe al lector de los diferentes movimientos que se fueron dando en el curso de ella. Es importante aclarar que para este momento solamente los miembros del equipo que la habian recibido para la consulta de primera vez conocian la historia clinica de la paciente, lo que hace parte de esta tecnica tal y como la hemos construido a traves de nuestra experiencia. Por esta razon, solo nos remitiremos a la historia clinica una vez hayamos mostrado lo que sucedio durante la sesion.

Para fines de hacer vivir al lector la experiencia de la manera como se fue armando la lectura de la paciente, el siguiente escrito va a presentarse con la descripcion de la sesion construida a partir de los recuerdos de cada uno de nosotros. En un segundo momento, intentamos reproducir la discusion que se dio dentro del equipo, haciendo los comentarios que muestran la teoria materializandose en este caso en particular.

Se trata de una paciente, a quien llamaremos Veronica, de cinco anos y diez meses de edad para la fecha de la sesion. Sabemos que habia sido remitida del servicio de Psiquiatria Infantil para descartar una patologia global del desarrollo, como unicos datos hasta ese momento.

Ingresaron al salon Veronica, su madre y su abuelita. Nos llamo la atencion una madre dispuesta a jugar, quien se instalo junto con la nina en el suelo, al lado de los juguetes. Cerca de ellas quedo sentado Jose, uno de los participantes. La abuela, por su parte, eligio una silla que guardaba cierta distancia del lugar de juego, en una actitud observadora. Al ingresar al salon, la paciente tuvo un rostro exagerado de asombro y exclamo "!Oh! !Mia!". Hizo un recorrido inicial con la mirada a los objetos y a los integrantes del equipo, sin detenerse en nada ni en nadie en particular. De repente encontro el espejo, el cual parece ser en un primer momento el protagonista de la sesion, y al que regreso repetidamente durante buena parte de ella. Tomo diferentes objetos, siempre pendiente de su imagen reflejada en el espejo, haciendo muecas y no centrandose ni en los objetos, ni en el reflejo de estos en el espejo.

Asi, repetia constantemente "mia" y "oye" (mira y oye), dirigiendose a Jose, mientras la madre intentaba proponerle diferentes actividades. En los momentos en que se dirigia verbalmente a la madre, siempre lo hacia mirando en el espejo no el reflejo de la madre, sino el propio. Al respecto, la mama dijo "ese espejo es ella, ella y nada mas. No me mira a mi. Eso es lo que mas le gusta a ella: buscar el espejo y hablar con ella misma, si ve su sombra se queda jugando con ella".

La madre le pregunto en varias ocasiones los colores, las figuras y los numeros de los juguetes, pero no obtuvo por respuesta mas que "!Ohh! Mia". Luego Jose le pregunto "?Que mas hay?", y ella respondio "ete", senalando la caneca de juguetes. Al preguntarle si se referia a este, respondio: "si, cao" (si, claro). Jose cogio la caneca y rego los juguetes en el suelo. La paciente hace una cara de mayor asombro y la abuela aclara diciendo: "asi es que le gusta a ella". La abuela, entretanto sentada en la distancia, con frecuencia se inclinaba hacia delante como para intervenir, pero se retractaba y no interrumpia, respetando el momento de la madre con su hija. Comentaba en voz baja, a veces para ella o para una de las personas del equipo, que es lo que le gusta a la nina y como lo prefiere.

Despues se le solicito a la madre que saliera del salon y que se quedara la abuela. Para este momento el equipo espontaneamente entendio que iba a ser Jose quien jugara con ella. La abuela asumio una posicion de acompanamiento en la distancia. La interaccion entre Veronica y Jose se vio nuevamente mediada por el espejo. Jose intento ver que pasaba si ella no lograba el acceso a su reflejo y se sento entre el espejo y ella.

La nina alcanzaba a fijar la mirada en Jose por momentos, pero seguia buscando el espejo, haciendo muecas, en una postura que llamamos "tomando notas" (sentada en una silla con los pies cruzados como adulta, espalda recta, manos apoyadas en las piernas). Entonces Jose cambio de posicion y se hizo en un lugar donde la nina tenia que elegir entre mirar hacia el espejo o mirarlo a el. Seguia siendo una decision dificil para Veronica. En ese momento, otro de los observadores decidio ocultar el espejo con una puerta corrediza. Fue cuando Veronica comenzo a mirar a Jose.

Veronica dejo de buscar su propio reflejo, hizo un mejor seguimiento de los juguetes que Jose le iba presentando y empezaron a jugar juntos. La abuela ingreso al area de juego y la paciente dijo: "talle". La abuela explico: "asi es como me dice ella". Luego le dijo: "es hora de comer" y la paciente respondio "que bi doto". La abuela nuevamente tradujo para los observadores: "quiere decir: !que bien, doctor!".

La nina eligio un juguete: una caja en la que se desplaza una bolita por entre una serie de obstaculos. Dijo: "doto, mia mi boita" (doctor, mira mi bolita) y el observador le pregunto: "?donde esta la bolita?" y ella le respondio: "aqui ta, mia". La abuela estaba alli, disponible, e iba participando en la medida en que la nina se lo pedia. Luego la abuela le dijo: "cantale el Happy Birthday al doctor" y dirigiendose a nosotros dijo: "ella canta el Happy Birthday". La nina respondio: "!Noooo!" contundentemente.

Unos segundos despues Veronica tararea la melodia de la cancion mirando a Jose. Y el, quien de hecho esta de cumpleanos, sonrie y le propone tocar el tambor en compania. Despues le solicitamos a la abuelita salir del salon, ante lo cual la nina le dice "yo me quelo talle". Se quedo sola por un momento jugando con Jose, en silencio. Por ultimo, se le informo que la sesion habia finalizado, se le convencio de que organizara los juguetes (no tenia ganas de hacerlo) y se le pidio que saliera del salon.

Mientras estamos en esto, cogio una bolita entre sus manos (con la que habia estado jugando con Jose) y regreso al salon con las dos manos en su espalda, sonriendo con picardia. Uno de nosotros le pregunto que tenia ahi y ella mostro la mano que no tenia nada. Cuando le dijimos: "y ?que tienes en la otra?", la saco y la mostro. Jose le pregunto si queria que se la regalara, Veronica sonrio (lo que Jose interpreto como un si), y le dijo que se la regalaba, y ella se fue contenta.

Fue en ese momento en que los datos de la historia clinica se abrieron a la totalidad de los observadores. Nos enteramos entonces de la historia clinica previa. A los dos anos de edad Veronica no hablaba y no fijaba la mirada. Si algo le dolia lloraba, pero no era capaz de indicar donde. No controlaba esfinteres. A los tres anos ingreso al jardin, frente a lo cual esperaban que su lenguaje mejorara pero, como no fue asi, la llevaron a evaluar.

Fue valorada por el servicio de pediatria, que la remitio a otorrinolaringologia. Despues de unos potenciales evocados auditivos normales y con una resonancia magnetica cerebral normal, fue nuevamente remitida a psiquiatria, para que se valorara un posible autismo. El psiquiatra hizo una impresion diagnostica de un trastorno atipico del espectro autista. Para el momento de esta cita, la nina tenia cuatro anos de edad. A la edad de cinco anos y siete meses llego al IOIR. Fue vista por neuropediatria, que descarto un deficit motor y sensitivo, refirio motricidad fina adecuada y describio que interactuaba adecuadamente con el medio. La remitio a neuropsicologia, y esta a su vez a psiquiatria infantil, para ser llevada a la sesion de observacion.

En la entrevista previa a la sesion de observacion, la madre refirio que Veronica habia presentado varios sintomas fobicos tempranamente: ansiedad cuando se enfrentaba a sitios cerrados, reacciones de terror frente a los juegos mecanicos y a los ascensores y temor a los carros cuando se quedaban quietos. La describio como una nina irritable, que hace uso inadecuado de los juguetes, y dio como ejemplo que con los libros hacia torres. Dijo que le gustaba traspasar el agua de los recipientes y quedarse mucho tiempo en esa actividad. Cuando se le indago acerca del objeto transicional, relato que tuvo dos munecos y una cobija: un objeto conformado por tres ?un objeto dividido o ninguno?

Discusion diagnostica con respaldo teorico

Expondremos a continuacion la discusion tal y como se presento dentro del equipo observador, apoyada en las observaciones recogidas en los diferentes canales, todo lo cual quedo consignado en una grabacion digital. Los aportes de cada miembro del equipo se identifican con una letra; en cursivas se plantean las relaciones clinico-teoricas que fueron surgiendo de la comprension del material. Algunas precisiones de terminos se aclaran en notas al pie de pagina. Se sugiere, si el lector lo requiere, referirse al cuadro que aparece como anexo al articulo "Comenzando la Vida" escrito por uno de los observadores del equipo en colaboracion con las doctoras Deeb y Sabogal.

Discusion

M: Ahora que ya intentamos contarnos lo que vimos en cada canal, empecemos a pensar a que movimientos psiquicos responde lo descrito. ?Que pasaria aca, con nosotros?

B: Lo que pasa con cada canal es que entre mas sesiones hagamos, mas nos damos cuenta de lo dificil que resulta separar cada uno. Cuando hablamos de un canal, casi siempre se nos van ocurriendo cosas que corresponden a otro.

M: Eso es muy cierto. Sabemos que el intento por separarlos es con fines ilustrativos, pero no podemos desligar una linea del desarrollo, una competencia, una via de comunicacion de las demas. Y el juego se ha vuelto indispensable... No lo

teniamos como un canal, porque no lo es estrictamente hablando; pero nos deja ver, tanto como es Veronica como la forma en que se relaciona. El juego es todos los canales y no es ninguno especifico. Es tanto de Veronica como de Jose, es "el area transicional" de Winnicott (1), en una acepcion amplia. Ahora tenemos lo que vivimos y lo que nos contamos; partiendo de esto tratemos de construirnos una idea de Veronica, entre todos.

B: Me llama mucho la atencion que la mama diga "ese espejo es ella, ella se mira y no mas. A ella le gusta verse en el espejo, si ve su sombra se pone a jugar con ella".

M: No parece logico que a alguien le pueda "gustar" jugar con su sombra. Sonaria mas a una confusion entre la necesidad y el placer. Se me ocurre que lo que pudo pasar con Veronica es que le toco recurrir al espejo porque la necesidad de "ser mirada" no fue satisfecha, lo que excluiria la nocion de placer. Volvemos a pensar que quien no puede vincularse afectivamente con esa carencia y con esa no satisfaccion de la necesidad--en este caso la madre--lo interpreta como si fuera un deseo y que queda asi por fuera de la dinamica familiar que la promueve. Leerlo como que "le gusta" tiene el riesgo de desdibujar el mensaje de "lo necesita" y, por lo tanto, desvincula de lo que sucede a quien podria hacerse cargo de satisfacer dicha necesidad. [7]

Z: Pide constantemente que la miren...

Jose: Y no la miran. O, bueno, no se siente mirada ... Veronica "estaba toda Teletubbie" [8] al principio. Intente sacarla del area del espejo y a su mama, y para esto voltee el tarro de juguetes hacia el otro lado y me sente en frente del espejo para que ella no pudiera ver su reflejo. En ese momento Veronica dejo de actuar como teletubbie.

Z: Si, se sintio asi como un !tras!, un momento de cambio grande, una energia que si le pusieramos palabras, diria algo como: "!ahora si!, vamos a ponernos como es" (Winnicott: momento de ilusion [2]).

Jose: Si, la vi como emocionada, pero no se si era por ese acto o por otra cosa. Todavia no entendia bien para donde ibamos. Era dificil de distinguir entre un gesto genuino de asombro, aunque la sentia mas alli, conmigo, en comparacion conlo que hacia antes (Winnicott: self verdadero [3]).

B: Pero si hubo una verdadera emocion. Se vio en ella y todos sentimos lo mismo. (Varios asienten con la mirada)

Jose: Eso fue cuando yo voltee el tarro en el piso y me sente para que se tapara el reflejo de ella. Por un momento quedo como confundida y no sabia que hacer; cogia los juguetes y los tiraba, pero no hacia nada con ellos. Yo creo que eso de no saber que hacer fue muy dificil para ella, tenia que salir de ese estado. Despues se acerco otra vez al espejo y volvio a hacer todos lo "actos teletubicos" que tenia. Intente tapar su reflejo en el espejo con mi cuerpo, pero no alcanzaba.

Dejamos el "tenia", porque nos evoca el termino usado al hablar de un actor (que "tiene" un acto montado para presentar ante otros; y lo que sentimos es (que estos movimientos, gestos, sonidos que desde la discusion llamamos "teletubicos" formaban parte del repertorio de elementos constituyentes del falso self (Winnicott: selfverdadero [3] y, por lo tanto, no le eran propios, no formaban parte de su self verdadero, sino de la defensa construida para proteger a este self vulnerable de las fallas en el entorno.

Jose: Ah, bueno, y despues seguimos como jugando y ella estaba con la cajita de bolitas pero jugaba ella. Me decia "mira, doctor', pero no me lo mostraba. Entonces me quedaba ahi sentado como "?que hago?' y ella seguia diciendo "mira las bolitas', pero yo no las podia ver. Entonces intentaba acercarme para poder ver y como tratando de decirle "bueno, muestrame' y ella de vez en cuando se volteaba y me decia "mira', pero seguia en lo suyo.

Z: Si, pero mira que ahi se acercan mucho mas.

Jose: Si, estaba al frente de ella y me acercaba como para acaparar todo el campo visual, aprovechando que soy grande para que juegue conmigo, no con el espejo. Despues, volteamos el juego hacia el otro lado y siento esa ansiedad de que ella no sabe si voltearse o quedarse como esta, entonces queda en la mitad.

Quiere traerla al mundo de las relaciones objetales ofreciendose el como objeto real. En el camino hacia la individuacion (Winnicott: individuacion [4]), Winnicott habla de la relacion entre la "presentacion del objeto" y el acceso a las relaciones objetales (5). La ansiedad que siente Jose es la que ella le proyecta y el recibe desde su contratransferencia.

M: ?En la mitad de que sientes que queda?

Jose: Asi ... como que no quiere dejar de mirar hacia alla (el espejo), pero tampoco quiere dejarme a mi a un lado. Queda como "asi tengo las dos cosas por ahora".

Si bien quisiera acceder a la relacion con otro, permitirse jugar, le es dificil elegir (seria dejar el equilibrio patologico que ha logrado establecer para estar tranquila, y tambien renunciar a la omnipotencia infantil de tenerlo todo).

B: Creo que esas "dos cosas" de las que habla Jose podrian ser su falso self y un self que si se puede relacionar, o su parte mas psicotica frente a la menos afectada.

M: Lo impuesto contra la creatividad, por ejemplo.

E: Yo estaba pensando: el orden contra el desorden, la integracion contra la desorganizacion.

M: ?Que es integracion?

E: Armar, unir.

T: La capacidad de unir dos cosas o mas cosas.

Jose: Integrar mas que unir, intentar armar una estructura solida

E: Ademas, armonizarlas.

Z: Si, que encajen.

J: Exactamente, no es lo mismo tener un arrume de fichas que tener algo armado con ellas, como con el Armo-Todo.

E: Si, es una nina que funciona con un falso self, que intenta defenderse de que no la miran, de que no la oyen, !que tal todas las veces que lo pide ...! Defenderse de que no se siente, de que no es.

M: ?Como describe Jose cuando Veronica llega por primera vez?

E: "Estaba teletubbie". Estaba toda teletubbie, no es como, sino esta.

Jose comienza diciendo que "estaba toda teletubbie", es decir, lo que se percibia como fachada, como no genuino era sentido como transitorio, pues se referia en "estaba" y no en "era" ... Luego tiene una intervencion de Jose despues de la cual el siente que ya no "estaba toda ...", sino que "dejo de actuar como" ... es decir, era una opcion, una posibilidad a la que habia recurrido acosada por la necesidad de sobrevivir precariamente, pero no era la unica.

E: ?No sera que ese "estar teletubbie" se sacudio cuando Jose boto el tarro y rego los juguetes, y a partir de ese desorden Veronica empezo a rearmarse?

M: Intentemos pensarlo en movimientos: el bebe comienza no integrado y con un potencial de desarrollo y si el entorno que encuentra es favorable, inicia un proceso hacia la personalizacion y la individuacion que le permiten en un segundo tiempo, una adaptacion sana que permita la continuacion de la vida psiquica. De lo contrario, la adaptacion se da bajo la forma de sometimiento a las exigencias parentales, como una opcion de encajar con un self falso en ese engranaje para sobrevivir y preservar el selfverdadero. Es decir, en estos ninos el camino se hace al reves, se adaptan artificialmente para poder sobrevivir. Winnicott dice de ellos que comienzan reaccionando y no existiendo. Entonces, la idea del falso self es como decir "me toco armarme asi, sin reconocerme, para tener cabida en su no reconocimiento, para que ustedes esten tranquilos". Lo que hace Jose es que le permite a ella volver a su no integracion (Winnicott: no integracion [3]), al principio de sentirse ella misma sin ninguna imposicion, sin ninguna demanda, le dice (con sus acciones) que puede dejarse ir. porque hay quien la contenga para que no se desborde.

E: Es cuando comienza a sentirse que es ella, que aparece la nina de cinco anos, que propone juegos simbolicos en los que incluye al otro; que categoriza y descarta, la que puede tararear el happy birthday --como su regalo genuino (Winnicott: el gesto [3])--y tambien negarse a cantarlo "como le dicen".

M: O como cuando Jose le pregunta; ?que mas hay?, refiriendose a los juguetes... Podemos pensar tambien que en la pregunta esta la esperanza de encontrar algo mas detras de la fachada del falso self, y que estamos dispuestos a encontrarlo con ella, si bien es solo ella quien tiene la respuesta.

E: Yo senti a la abuela como el ancla. Ella estaba con Veronica y Jose cuando esto se dio.

B: La abuela es el Holding (segun Winnicott [6]) personificado, se aguanta el dolor de ella todo el tiempo para poder sostener a esa nina. Ella sabe que si ella se impone, la nina no puede producir. Esta atenta a servir de puente entre lo que dice Veronica y nosotros; se asegura de que entendamos que quiere, que le gusta, como prefiere ...

E: Siento que hace Holding, que hace uso de sus funciones de revene (7) y alfa (7): esta dispuesta a recibir los elementos beta (7) que la nina le pasa--ella sabe que es frecuente que no la entiendan--, lo digiere y lo devuelve--tanto para la nina como para los demas interlocutores--. Su intervencion no tiene una consecuencia excluyente, sino inclusiva.

L: Si pensamos en como enfocar el tratamiento, es fundamental trabajar tanto a favor de su mundo interno como en la relacion con los otros, en el vinculo. Si bien es una paciente que tiene fallas en diferentes lineas del desarrollo y podria beneficiarse de terapias dirigidas hacia el compromiso instrumental, es decir en el que, si no miramos hacia el como y el para que, caeriamos en el riesgo de reeditar en el tratamiento el nucleo de la problematica de Veronica, no mirarla, no verla, lograr una seudomejoria (solo sintomatica), que nos permitiria ver la disminucion de los sintomas, pero desdenariamos "no viendo" el sentido que tienen estos sintomas en el caso particular de la vida de Veronica, y sin considerar el momento del desarrollo en el que se quedo detenida ... Ella esta esperando la posibilidad de encontrar un ambiente mas favorecedor para existir y un momento de encuentro (2), de ajuste entre su necesidad y lo que el ambiente le provee. Comprender esto nos permite proponer un tratamiento que la lleve a retomar el camino natural del desarrollo.

Conclusion diagnostica

En el ejercicio del diagnostico entendemos que en la problematica de la nina que no tiene como nucleo un trastorno estructural propio--si bien esta el riesgo de constituirse en uno--subyace una problematica vincular, relacional. A traves de la movilidad del funcionamiento psiquico de Veronica durante la sesion, del cambio en sus relaciones objetales, de la aparicion del si mismo verdadero podemos llegar a una conclusion.

Es de subrayar que el diagnostico no se hace a partir de cortes transversales, sino de un estudio longitudinal en el que se piensa en lo que se ve, y en lo que nos cuentan, pero tambien y, sobre todo, en lo que siente quien se ofrece en tanto protagonista de la nueva relacion objetal que permite la experiencia emocional correctiva (5). Esta paciente se mueve en varios territorios, desde el deficit (8)--momento de la sesion en que sentimos que se relaciona con el otro desde el falso self de confusion con el otro, entendido por supuesto en su valor defensivo--y avanza en otro momento merced a la experiencia terapeutica hacia el terreno del conflicto, cuando aparece un limite entre ella y el otro y se establece una relacion entre dos individuos claramente diferenciados.

Asi es como un elemento fundamental para llegar a la impresion diagnostica en un nino con dificultades es la valoracion de la movilidad de su organizacion psiquica y la potencialidad de funcionar usando sus elementos mas sanos, ante la provision de un entorno continente (cuando este ha sido insuficiente o ausente). Lo vivido durante la sesion de observacion con Veronica y la reconstruccion retrospectiva de su historia nos conduce a pensar que hubo una perturbacion desde los primeros momentos de su desarrollo. Las preocupaciones de los familiares y, posteriormente, del colegio nos llevan a formularnos la pregunta de si habra sido una bebe muy demandante o deprimida o con una madre deprimida, aislada, que no la miraba, que no la veia, o si existio otro tipo de falla en el ajuste entre el nino y las personas que representaban su ambiente (8).

Por lo tanto, si pensamos en la diferenciacion que Winnicott encuentra indispensable entre desintegracion y no integracion (3) (la que considera su opuesto), Veronica habia construido para si una integracion defensiva, artificial que fue su forma de existir y, por lo tanto, de relacionarse en tanto se le pedia que hiciera cosas, que mostrara "para el otro". En el momento en que Jose voltea el tarro de los juguetes, podriamos pensar que los juguetes regados en el piso son su ofrecimiento para que ella pueda ver sus partes desplegadas proyectadas en estos objetos. Asi, Jose no solo lo tolera y lo permite, sino que pone su yo a disposicion de la falta de mentalizacion de Veronica. Este es el momento de la no integracion, que Winnicott explica como un logro del desarrollo: "La relajacion para un nino significa no sentir la necesidad de integrar ya que la funcion de soporte, de contencion que hace su madre de su yo, esta dada por hecho" (3). Abraham comenta al respecto:
   El nino y el adulto que pueden
   relajarse y permitirse estar no-integrados,
   conocen de forma existencial
   la experiencia de confianza
   y la del sentimiento de "sentirse
   seguros". Es una experiencia que
   conduce a la habilidad de disfrutar
   propositos culturales. La no
   integracion esta asociada con ser
   y con la creatividad (9).


Esta experiencia de confianza es facilitada inicialmente por la abuela y se extiende a Jose. Asi, Veronica esta integrada de una forma falsa (en el sentido de defensa, sin una connotacion peyorativa), pero esta forma de ser-estar en el mundo la restringe, la vuelve "teletubica", la desafecta. En la sesion:
   ... se le proporciona la posibilidad
   de vivir una experiencia en la que
   su no integracion es recibida, no
   se busca nada especifico, se esta
   disponible para ella, para que ella
   haga uso del otro ... Se le reciben su
   formlessness y su timelessness y a
   partir de alli puede crear tanto en
   su selfverdadero como en el mundo
   de sus relaciones objetales.


No sabemos si lo que resultaba dificil para ella era el no saber que hacer: el coger los juguetes y no hacer nada con ellos o lo habia sido el sentirse sometida a tener que hacer para satisfacer las expectativas de otros y ahora estaba asombrada de ver que podia desplegar el desorden sin que esto tuviera un efecto catastrofico, y, por el contrario, fuera el inicio de la posibilidad de proponer, de imaginar, de crear. Y esto se dio con otro. Las relaciones se coconstruyen. Winnicott (10) dice que son el ambiente contenedor (holding environment) y la confiabilidad del setting los que pueden permitir al paciente buscar su self Sin embargo, esta busqueda debe emerger de forma natural y en el momento propio del paciente, a partir de lo informe formlessness).

Lo que sucede en una sesion de observacion es que se propone un setting que favorece la existencia del individuo; se le permite ser. En esta ocasion tuvimos el privilegio de tomar parte, y de ser tanto observadores como protagonistas de los movimientos en el funcionamiento psiquico que se dieron en el area transicional que fue surgiendo en la interaccion personal.

Asi, Veronica pudo desplegar distintos niveles de funcionamiento y mostrarnos que contaba con varias formas de estar en el mundo, y que su organizacion de la personalidad no estaba tan afectada como aparentaba; que la "teletubbie" era de hecho un "estado" y no su esencia. La sesion de observacion es una vision en micro, una experiencia que permite que el(los) terapeuta(s) haga(n) uso de su funcion de reverie, de la funcion alfa que elabora, transforma y restituye (al bebe) sus sensaciones/imagenes/ afectos ya representables.

Esta capacidad de la madre/terapeuta de trasformar los elementos beta en alfa es una funcion desaturante de los elementos beta del bebe/paciente que esta sobresaturado. El terapeuta hace las veces de un objeto contenedor (Bion): recibe las proyecciones de los aspectos indeseables, ansiogenos, hostiles, daninos del paciente para modificarlos favorablemente y ser regresados posteriormente para ser reintroyectados en el psiquismo del nino en una forma menos amenazante que permita un movimiento de genuina integracion de sus objetos internos.

Veronica esta enferma, si, pero sus dificultades no son solo de ella; es necesario pensar en las series complementarias. Pensar que convergen elementos constitucionales con el ambiente y que su funcionamiento es el reflejo de las fallas en el ajuste entre las dos. En el momento de la despedida, Veronica es una nina que interactua, que ha diferenciado entre si misma y el otro (y entre varios "otros"). Sonrie con picardia, esconde la bolita (un objeto objetivo que representa el juego, lo que se ha construido entre dos) para llevarsela consigo.

Es decir, ha accedido a la posibilidad de mentalizacion, de representacion, y quiere guardarla como el recuerdo, el simbolo de una experiencia con otro, reparadora de si misma. Por eso al final de la discusion decimos "y se va contenta". Por supuesto, nosotros tambien estamos satisfechos. Aqui es donde se evidencia que las sesiones de observacion no constituyen unicamente una herramienta diagnostica, sino que ejercen una accion terapeutica.

Sabemos que el camino que se va a recorrer en la terapeutica, entendida u orientada dentro de este marco es largo y complejo, pero tambien es esperanzador en la medida en que sabemos que si logramos que se de un ajuste entre sus necesidades y lo que el ambiente le provee, podra dejar atras su organizacion defensiva y dar paso a una organizacion que se constituya en una estructura mas sana.

De hecho, se dio un cambio durante la sesion. Lo vimos y lo vivimos con ella. La madre tambien se dio cuenta del cambio de Veronica. Una semana despues para la reunion en la que se llevo a cabo la retroalimentacion comento: "es una nina que me mira, que propone, que puede decir que quiere y que no, que juega ...". Esta sesion tuvo entonces una doble accion: diagnostica y terapeutica, a manera de consulta terapeutica, segun el planteamiento de Winnicott.

Agradecimientos

A los miembros del equipo actual de Salud Mental del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt; a las personas de TO y TL; a quienes han participado en esta experiencia de aprendizaje de anos durante sus rotaciones; a nuestros pacientes y sus familiares, que la han hecho posible, y a los doctores Guillermo Ballesteros y Fanny Sabogal de Laverde, por sus contribuciones en la revision del articulo.

Referencias

(1.) Winnicott DW. The potencial space. En: Playing and reality. London: Routledge; 2005.

(2.) Winnicott DW. The mother-infant experience of mutuality. En: Psychoanalytic explorations. London: Karnak books; 1989.

(3.) Winnicott DW. Ego distortion in terms of true and false self. En: The maturational processes and the facilitating environment. London: Hogarth PressInstitute of Psychoanalysis; 1965.

(4.) Winnicott DW. Preocupacion maternal primaria. En: Escritos de pediatria y psicoanalisis. Buenos Aires: Paidos; 1999.

(5.) Winnicott DW. The use of an object and relating through identifications. En: Playing and reality. London: Routledge; 2005.

(6.) Winnicott DW. On the basis for self in body. En: Psychoanalytic explorations. London: Karnak Books; 1989.

(7.) Bion W. Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Paidos; 1980.

(8.) Balint M. La falta basica: aspectos terapeuticos de la regresion. Barcelona: Paidos; 1993.

(9.) Abraham K. "No integracion y desintegracion". Obras escogidas. Barcelona: RBA; 2006.

(10.) Winnicott DW. Playing: creative activity and the search for the self. En: Playing and reality. London: Routledge; 2005.

Conflictos de interes: los autores manifestamos que no tenemos ningun conflicto de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 12 de abril del 2009

Aceptado para publicacion: 17 de julio del 2009

Correspondencia

Martha Isabel Jordan Quintero

Carrera 14 No. 93 B 29, cons. 501

Bogota, Colombia

mijordanq@yahoo.com

Martha Isabel Jordan Quintero [1]

Estefania Garcia Paredes [2]

Juanita Alarcon Gomez [2]

Patricia Arboleda Zamudio [2]

Zenaida Conde Gonzalez [2]

Jose Fernando Cepeda [3]

Liliana Betancourt [4]

Andrea Machuca [5]

[1] Medica psiquiatra. Psiquiatra de ninos y adolescentes. Coordinadora del Programa de Psiquiatria de Ninos y Adolescentes, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia. Psicoanalista en formacion, Instituto Colombiano de Psicoanalisis, Bogota, Colombia.

[2] Medica psiquiatra. Psiquiatra de ninos y adolescentes en formacion en el Programa de Subespecializacion en Psiquiatria de Ninos y Adolescentes, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

[3] Medico residente de Psiquiatria, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

[4] Medica psiquiatra. Psiquiatra de ninos y adolescentes. Jefe de la Unidad de Salud Mental, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogota, Colombia, y psiquiatra de ninos y adolescentes, Clinica La Inmaculada, Bogota, Colombia.

[5] Psicologa. Neuropsicologia, Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt, Bogota, Colombia.

[6] Para profundizar en la comprension que subyace a nuestra forma de diagnosticar y la nocion de evolutividad, referimos al articulo acerca de los aportes de la psiquiatria francesa a la psiquiatria infantil en Colombia, de los doctores Baron y Rojas-Urrego, en este mismo Suplemento.

[7] Winnicott precisa que la necesidad corresponde al inicio de la vida del bebe, a la epoca de la dependencia absoluta y la mama; por lo tanto, es devota de su hijo (en preocupacion maternal primaria). Solo cuando estas necesidades han sido satisfechas, apareceran, ya en la epoca de la dependencia relativa, los deseos. Si estos no se satisfacen, estamos en el territorio de la frustracion--que se puede tolerar cuando ya hay un si mismo, pero no en el de las agonias primitivas, que corresponden a las necesidades tempranas no satisfechas--.

[8] Teletubbie: muneco animado de aspecto robotico; serie de la BBC transmitida por television en el canal Nickelodeon. Se transcribe tal y como surgio la analogia que se hizo con Veronica en la sesion.
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Author:Jordan Quintero, Martha Isabel; Garcia Paredes, Estefania; Alarcon Gomez, Juanita; Arboleda Zamudio,
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Oct 1, 2009
Words:7307
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