Printer Friendly

Cyclic esotropia: surgical treatment results of two cases/Siklik ezotropya: iki olgunun cerrahi tedavi sonuclari.

Giris

Siklik ezotropya, 24-96 saatlik peryotlar halinde gozlerde ezotropyanin olustugu, diger zamanlarda gozlerin ortoforik oldugu, nadir (1/1000-30000) bir sasilik tipidir. (1-3) Genellikle, baslangici iki ile dort yaslari arasindadir, ancak daha ileri yaslarda da olusabilir. Etyoloji tam olarak bilinmemektedir.(4-6) Norolojik hastaliklara sekonder olarak ya da sasilik, katarakt, retina dekolmani cerrahileri sonrasi gelisen siklik ezotropya olgulari yayinlanmistir. (6-11) Genellikle kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki kayma miktarina gore sasilik cerrahisi uygulanir. (4-11) Bu cerrahi, kaymanin olmadigi gunlerde asiri duzelmeye yol acmaz. (5)

Biz, burada siklik ezotropya nedeniyle cerrahi tedavi uyguladigimiz iki olgumuzu rapor etmekteyiz.

Olgu Sunumu

Olgu 1

Alti yasinda erkek hasta, gozlerinde bir gun fazla, takip eden gun ise oldukca az ice kayma peryotlari hikayesi ile klinigimize basvurdu. Olgunun diplopi hikayesi yoktu ve sasilik gunlerinde herhangi bir peryodik biyolojik fenomene (terleme, sekresyon artisi, ruh hali yada davranis degisikligi gibi) sahip degildi. Ailede sasilik hikayesi mevcut degildi. Olguya uc yil once bir dis merkezde, sasiligi icin sol medial rektus'a 2,5 mm geriletme, lateral rektus'a 3 mm rezeksiyon cerrahileri uygulanmisti. Bunun disinda herhangi bir goz cerrahisi hikayesi yoktu.

Olgunun ilk gun tam oftalmolojik ve ortoptik muayeneleri yapildi. Olgunun ortoptik muayeneleri birbirini takip eden alti gun boyunca her gun yapildi. Kayma acisi bu olcumlerin ortalamasi ile belirlendi. Olguda siklik ezotropya duzenli olarak 24 saatlik peryotlar halinde olusmaktaydi. Olgunun her iki gozunun gorme keskinlikleri 1,0 Snellen sirasi idi. Preoperatif kayma acisinin fazla oldugu gunlerde yakinda ortalama 55 prism diyoptri (pd), uzakta ortalama 40 pd ezotropya mevcuttu (Resim 1a). Olgunun akomodatif konverjans/akomodasyon (AC/A) orani normaldi. A veya V patern yoktu. Versiyon ve duksiyonlar normaldi. Worth 4 nokta testinde uzak ve yakin fiksasyonda alternan supresyon mevcuttu ve Titmus testinde stereopsis yoktu. Kayma acisinin az oldugu gunlerde ise, prizm ortme testinde yakin ve uzakta ortalama 6 pd ezotropya belirlendi (Resim 1b). Worth 4 nokta testinde uzak ve yakin fiksasyonda fuzyon ve Titmus testinde second (sec) arc stereopsis belirlendi. Goz hareketleri normaldi. Olgunun sikloplejik retinoskopisi bes dk. ara ile %1'lik siklopentolat damlattiktan 40 dk sonra yapildi. Refraksiyon degerleri, sag gozde +0,50 ve sol gozdev+1,0-0,50 [alpha] 4[degrees] olup, tashihle degismedi. Fundus muayenesi normaldi. Noroloji konsultasyonunda herhangi bir ozellik mevcut degildi.

Olguya siklik ezotropya teshisi ile, kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki kayma miktarina gore cerrahi planlandi. Sag goz medial rektus kasinin geriletmesi (4,5 mm), yapisma yerinden 13 mm'ye yerlestirilen posterior fiksasyon suturu ile kombine edildi ve sol medial rektus kasina (onceden geriletme cerrahisi uygulanmis) sadece posterior fiksasyon suturu yerlestirildi. Posterior fiksasyon icin, 5-0 absorbe olmayan polyester bir sutur (Dacron; Ethicon Inc. Somerville, NJ) kullanildi.

Olgunun postoperatif birinci hafta muayenesi, birbirini takip eden dort gun boyunca tekrarlandi. Gozler tum muayenelerde, yakin ve uzak fiksasyonda ortoforikti (Resim 1 c). sec arc stereopsis testinde fuzyon, Titmus testinde 200 sec arc stereopsis mevcuttu. Postoperatif ucuncu yil muayenesinde de bu bulgular degismedi.

Olgu 2

On yasinda bir kiz cocugu, yaklasik uc yildir, gozlerinde bir gun fazla, takip eden gun ise daha az ice kayma peryotlari sikayeti ile klinigimize basvurdu. Olguda diplopi, sasilik gunlerinde herhangi bir peryodik biyolojik fenomen hikayesi yoktu. Ailede sasilik hikayesi mevcut degildi. Olgu sasilik yada diger goz cerrahisine maruz kalmamisti.

Olgunun oftalmolojik ve ortoptik muayenesinde, sag gozun gorme keskinligi 0,8 Snellen sirasi, sol gozun ise 0,7 Snellen sirasi idi. Kayma acisinin fazla oldugu uc ayri gun yapilan prizm ortme testi olcumlerinin ortalamasi yakinda 60 pd, uzakta 40 pd ezotropya idi. (Resim 2a ve a'). Olgunun AC/A orani normaldi. A veya V patern yoktu. Versiyon ve duksiyonlar normaldi. Worth 4 nokta testinde uzak ve yakin fiksasyonda solda supresyon mevcuttu ve Titmus testinde stereopsis yoktu. Kayma acisinin az oldugu gunlerde ise, yakin ve uzakta ortalama 6 pd ezotropya tespit edildi (Resim 2b ve b'). Worth 4 nokta testinde uzak ve yakin fiksasyonda fuzyon ve Titmus testinde 200 second arc stereopsis mevcut idi. Goz hareketleri normaldi.

Olgunun sikloplejik retinoskopisindeki refraksiyon degerleri, sag gozde +2,50, -1,75 [alpha] 180[degrees] ve sol gozde +3,00, -1,75 [alpha] 180[degrees] olup, tashihle sag gozun gorme keskinligi 1,0 sol gozunki ise 0,8 Snellen sirasina artmaktaydi, fakat ezotropya acisinda herhangi bir azalma olmuyordu. Fundus muayenesi normaldi. Noroloji konsultasyonunda herhangi bir patoloji yoktu.

Olgu siklik ezotropya tanisi aldi. Diger olguda oldugu gibi kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki rektus geriletmesi kayma miktarina gore cerrahi planlandi. Sol goz medial rektusgeriletmesi (4,5 mm) yapisma yerinden 13 mm'ye yerlestirilen posterior fiksasyon suturu ile kombine edildi.

Olgunun postoperatif bir hafta muayenesi, birbirini takip eden dort gun boyunca tekrarlandi. Gozler tum muayenelerde, yakin ve uzak fiksasyonda ortoforik idi (Resim 2c ve c'). Worth 4 nokta testinde fuzyon, Titmus testinde 200 sec arc stereopsis mevcuttu. Postoperatif dorduncu yil muayenesinde de bu bulgular degismedi.

Tartisma

Siklik ezotropya son derece nadir bir sasilik tipidir. Literaturde, cocukluk cagi sasiliklarinda 1/1000-1/30000 oraninda oldugu rapor edilmistir. (1-3) Klinigimizde de bu oran 2/26000 olarak belirlendi. Siklik sasiligin olusum mekanizmasi tam olarak bilinmemektedir. (1-3,5)

Geriye donuk literatur taramasi yaptigimiz zaman; 24-48 saatte bir olusan ezotropya ve ortotropya peryotlari, sasiligin olustugu gunlerde supresyon ve binokuler fonksiyonlarin yoklugu ile birlikte genis acili ezotropya (yaklasik 30-60 pd) varligi, sasiligin olmadigi gunlerde normal binokuler fonksiyonlar ile birlikte, asikar bir kayma tespit edilememesi, orta derecelere kadar olabilen hipermetropik refraksiyon kusuru, ambliyopi ve V patern'in bazi vakalarda olabilmesi gibi bulgularin, siklik sasiliklarin klasik ozellikleri oldugunu gormekteyiz. (1-5) Siklik ezotropya tanisi alan iki olgumuz da yukardaki ozellikler mevcuttu.

Helveston, siklik ezotropya olgularinin dekompanse akomodatif esotropik olgulara kuvvetli bir sekilde benzedigini ve AC/A oranlarinin yuksek olabilecegini rapor etmistir. (5) Metz ve ark.nin (3) da yayinladiklari AC/A orani yuksek bir vakalari vardir. Ancak, kuvvetli miyotikler (fosfolin iodid veya diizopropil florofosfat) siklik ezotropyanin tedavisi icin bazi yazarlar tarafindan kullanilmis fakat basarisiz olduklari ispatlanmistir. (3,12) Bizim olgularimiz da AC/A oranlari yuksek degildi. Bu tedaviler uygulanmadi.

Siklik ezotropyadaki saat mekanizmasini ayarlamak icin medikal tedavi (trankilizanlar, klordiazopoksit ve diazem, gammaamino butirik asit agonisti, dekstroamfetamin) denenmis, fakat basarili sonuclar alinamadigi rapor edilmistir. (4,13,14)

Hipermetropinin duzeltilmesi, genellikle siklik ezotropyanin tedavisinde etkisizdir. (2) Ancak, Helveston 13 hastalik serisindeki bes hastada sadece gozluklerle (2 hastada AC/A orani yuksek oldugu icin bifokal gozlukle) fuzyon saglandigini ve siklik ezotropyanin duzeltildigini rapor etmistir. (12) Benzer sekilde Cole ve ark. (10) da 24 yasindaki bir afak hastasinda, siklik ezotropyanin sekonder lens implantasyonu sonrasi duzeldigini rapor etmistir. Yazarlar, anizokoni derecesindeki azalmanin stereopsisin duzelmesine yol actigini savunmaktadirlar. (10) Serimizde ikinci olgumuzun hipermetropik refraksiyon kusuru vardi, tashihle gorme keskinliginde duzelmeye ragmen siklik ezotropyada herhangi bir duzelme olmadi.

Cerrahi girisim oncesi hipermetropinin duzeltilmesi gerekmektedir. Refraksiyon kusurunun duzeltilmesindeki amac, hastaya iyi bir gorme derecesi saglamak ve kayma miktarini azaltmaktir. Konveks sferik camlar ayni zamanda akomodasyonu da gevsettikleri icin hastanin akomodatif komponent miktari kadar kayma derecesi de azalir. Uygulanacak olan cerrahi miktari, hastanin akomodatif olmayan kayma miktari kadardir. (1)

Botulinum toksini injeksiyonu ile siklik ezotropyanin olusma sikliklarinin degistirilebilecegini ifade eden yazarlar (15) varsa da, bu sasilik grubunda genellikle cerrahi tedavi gerekmektedir. (1-3,8,9,12) Cerrahi tedavi uygulanmazsa kalici bir ezotropya gelisir. (1-3) Siklik ezotropya vakalarinda ameliyat plani kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki kayma miktarina gore yapilmalidir. Bu cerrahi plani, siklik ezotropyanin duzelmesine ve binokuler fonksiyonlarin yeniden ortaya konulmasini saglar. Ilaveten, kayma acisinin az oldugu gunlerde asiri duzelmeye yol acmaz. (1-3,8,12-14) Biz de her iki vakaya, kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki kayma miktarina gore sasilik cerrahisi uyguladik.

Cesitli yayinlarda siklik ezotropya olgularinda; her iki medial rektus geriletmesi yada bir gozun medial rektus geriletmesi ve lateral rektus rezeksiyonu cerrahileri sonrasi basarili sonuclar elde edildigi ve nadir vakalarda reoperasyon gerektigi bildirilmektedir. (2,3,8,12,14) Bizim olgularimizda, hastalarin yakin kaymalari uzak kaymalarindan daha fazla idi. Birinci olgumuzun sol gozunun onceden geriletilmis olan medial rektus kasina sadece posterior fiksasyon suturu operasyonu, sag gozune ise medial rektus geriletmesi (4,5 mm) ve yapisma yerinden 13 mm'ye yerlestirilen posterior fiksasyon suturu cerrahileri uygulandi. Boylece daha az kasa mudahale ederek, her iki olgunun gozlerinde basarili paralellik elde ettik. Olgulardaki siklik patern ortadan kayboldu ve binokularite saglandi. Yaklasik 3-4 yillik takip peryodu boyunca bu bulgular degismedi. Iki olgumuza da reoperasyon gerekmedi. Helveston 50 pd kaymasi olan bir olgusunda her iki medial rektus geriletme (5,5 mm) cerrahisi sonrasi 35 pd residuel ezotropya kaldigini ve reoperasyon olarak bir medial rektusaa marjinal myotomi ve lateral rektusa rezeksiyon yaptigini rapor etmistir. (4)

Sonuc olarak siklik ezotropya nadir rastlanan bir durumdur. Bu olgularda, ameliyat plani kayma acisinin fazla oldugu gunlerdeki kayma miktarina gore yapilmalidir. Biz ozellikle yakin kaymanin uzak kaymadan fazla oldugu siklik ezotropya olgularinin cerrahi tedavisinde; medial rektus geriletmesi ile posterior fiksasyon suturunun kombine edilmesi teknigini tavsiye etmekteyiz. Turk Oftalmoloji literaturune baktigimizda herhangi bir siklik ezotropya vakasi bildirilmedigini saptadik. Iki olguluk serimizin Turk Oftalmoloji literaturunde siklik ezotropya hakkinda veri toplanmasi icin bir baslangic olabilecegini dusunmekteyiz.

DOI: 10.4274/tjo.77486

Kaynaklar

(1.) Sanac AS, Sener EC. Akkiz ezotropya. In: Sanac AS, Sener EC, eds. Sasilik ve tedavisi. 2nd ed. Ankara: Pelin Ofset ve Tipo Matbaacilik; 2001:95-110.

(2.) Mohan K, Saroha V. Cyclic "V" esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004;41:122-5.

(3.) Metz HS, Jampolsky A. Alternate day esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1979:16:40-2.

(4.) Costanbader FD, Mousel DK. Cyclic esotropia. Arch Ophthalmol. 1964;71:180-1.

(5.) Helveston EM. Cyclic strabismus. Am Orthopt J. 1973;23:48-51.

(6.) Pillai P, Dhand UK. Cyclic esotropia with central nervous system disease: report of two cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1987;24:237-41.

(7.) Gadoth N, Deckerman Z, Lerman M, Lavie P. Cyclic esotropia with minimal brain dysfunction. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1981;18:14-7.

(8.) Muchnick RS, Sanfilippo S, Dunlap EA. Cyclic esotropia developing after strabismus surgery. Arch Ophthalmol. 1976;94:459-60.

(9.) Uemura Y, Tomita M, Tanaka Y. Consecutive cyclic esotropia. J Pediatr Ophthalmol. 1977;14:278-80.

(10.) Cole MD, Hay A, Eagling EM. Cyclic esotropia in a patient with unilateral traumatic aphakia: case report. Br J Ophthalmol. 1988;72:305-8.

(11.) Troost BT, Abel L, Noreika J, Genovese FM. Acquired cyclic esotropia in an adult. Am J Ophthalmol. 1981;91:8-13.

(12.) Helveston EM. Surgical treatment of cyclic esotropia. Am Orthopt J. 1976;26:87-8.

(13.) Hess JE. Cyclic esotropia. Cyclic esotropia-a case history. Am Orthopt J. 1974;24:83-5.

(14.) Windsor CE, Berg EF. Circadian heterotropia. Am J Ophthalmol. 1969;67:565-71.

(15.) Lai YH, Fredrick DR. Alteration of cyclic frequency by botulinum toxin injection in adult onset cyclic esotropia. Br J Ophthalmol. 2005;89:1540-1.

Serpil Akar, Birsen Gokyigit, Cigdem Altan *, Pelin Kaynak **, Ahmet Demirok *** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Klinigi, Istanbul, Turkiye

* Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Glokom Klinigi, Istanbul, Turkiye

** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Okuloplastik Cerrahi Klinigi, Istanbul, Turkiye

*** Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Bashekim, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Serpil Akar, Prof. Dr. N. Resat Belger Beyoglu Goz Egitim ve Arastirma Hastanesi, Sasilik Klinigi, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 212 251 59 00 E-posta: akarserpil@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 21.04.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 13.08.2013
COPYRIGHT 2014 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2014 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Akar, Serpil; Gokyigit, Birsen; Altan, Cigdem; Kaynak, Pelin; Demirok, Ahmet
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Clinical report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2014
Words:1827
Previous Article:Voluntary control of the near reflex: a case report/Yakin refleksin Istemli kontrolu: bir olgu.
Next Article:Lucky carpenter: an unusual occupational eye accident/Sansli marangoz: siradisi mesleki goz yaralanmasi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters