Printer Friendly

Current interventional methods in the treatment of keratokonus/ Keratokonus tedavisinde guncel girisimsel yontemler current.

Summary

Keratoconus (KC) is a common bilatetal, non-inflammatofy, and progressive ecratic disease of the cornea. KC is a complex condirion of multifactorial eriology; the exact etiology is unknown. The onset of the disease is at around puberry; it progresses slowly thereafter and may become stationary at any time. Management of keratoconus has advanced during the last few years and is still in progress. Spectacles and contact lenses can be sufficient to correcr the refractive error in early and some moderate cases of KC. In the past, penetrating keratoplasty was the only surgical treatment in advanced KC with corneal opacities. Nowadays, modern managements have been developed to stop the ptogtession of the disease, to rehabilirare vision, or to achieve both. The purpose of this arricle is to collect literature about current interventional methods in the tteatment of KC, such as cotneal collagen cross-linking, intracorneal rings, conductive keratoplasty, intraocular refractive lenses, lamellar keratoplasty, and to take notice of important paramerers that affect the decision of the ptopet management. (Turk J Ophthalmol 2013; 43: 263-9)

Key Words: Collagen ctoss-linking, inrracorneal ring segmenr, corneal graft

Ozet

Kerarokonus (KK) korneanin siklikla bilateral, inflamatuar olmayan, ilerleyici ekrazik bir hastaligidir. KK mulrifakroriyel etyolojili kompleks bir rablodur, gercek etyoloji tam olarak bilinmez. Hasraligin baslangici puberre civarindadir, daha sonra yavas olarak ilerler ve herhangi bir donemde duraganlasabilir. Keratokonus tedavisi son bit kac yilda oldukca iletlemistir ve hala ilerlemeler devam etmektedir. Erken ve bazi orta dereceli KK olgularinda, refrakrif harayi duzeltmek icin gozluk ve kontakt lensler yeterli olabilir. Gecmis yillarda, korneal opasireli ilerlemis vakalarda penerran keratoplasti tek tedavi secenegi idi. Gunumuzde modern tedavi; keratokonusun ilerlemesini durdurmak, gorme keskinligini rehabilite etmek veya her ikisini birden saglamak icin gelismektedir. Bu makalenin amaci; keratokonus tedavisinde kollajen capraz bag, kornea ici halkalar, kondukriv keraroplasri, goz ici refraktif lensler, lameller keratoplasti gibi guncel girisimsel yontemler hakkinda literatur verilerini toplamak ve uygun tedavi kararinda onemli parametrelere dikkari cekmektir. (Turk J Ophrhalmol 2013; 43: 263-9)

Anahtar Kelimeler: Kollajen capraz bag, kornea ici halka, kornea grefri

Giris

Keratokonus etyolojisi tam olarak aciklanamayan, korneanin noninflmatuvar ilerleyici incelmesi ve koni seklinde diklesmesi ile karakterize bir tablodur. Siklikla ergenlik caginda baslar ve genellikle bir goz digerine gore daha fazla tutulur. Ilk semptom gozluk veya kontakt lens kullanimina ragmen gormede ilerleyici bir azalmadir. Duzensiz astigmatizma, korneanin alt kadraninda diklesme erken tanida yardimcidir. Modern komputerize topografi yontemleri subklinik keratokonusun erken tanisi ve takibinde oldukca yararlidir. Baslangicta gozluk ve kontakt lensler konservatif tedavi yontemleri olarak yeterlidir. Gecmis yillarda gozluk ve kontakt lens ile yeterli gorus saglanamayan ilerlemis tablolarda penetran keratoplasti son tedavi yontemi iken, gunumuzde refraktif hatayi duzeltmek ve kornea yuzeyini yeniden sekillendirmek icin kornea ici halkalar, refraktif goz ici lensler, topografi eslikli PRK (TG-PRK) yontemlerinden yararlanilir. (1-9) Ayni anda veya birbirini takip eden bircok tedavi seceneginden yararlanilabilir. Bu yontemlerin yeterli olmadigi ilerlemis vakalarda kornea grefti gereklidir. Kornea capraz bag redavisi hasraligin ilerlemesini durdurmak veya yavaslatmak icin gelistirilmis yeni bir tedavi yontemidir. (1,2,8-10-16)

Son yillarda KK tedavisi oldukca gelismistir ve gelismeler devam etmektedir. Bu makalede KK icin modern girisimsel tedavi yontemlerinde hasta seciminde dikkat edilmesi gereken bulgular, kontrendikasyon ve komplikasyonlar lirerarur verileri isiginda incelenmistir.

Kollajen Capraz Bag Tedavisi

Keratokonus siklikla genc hastalarda gorulmesinin nedeni; yuksek metabolik aktiviteye bagli daha fazla serbest radikal olusmasi ve kollajen lifler arasindaki naturel capraz baglarin daha az sayida olmasidir. (15) Narurel capraz baglar yasla birlikte artar. Diabetik hastalarda keratokonus gelisiminin gorulmemesi hiperglisemiye bagli

glikozillenme isleminin kornea ve bircok dokuda capraz baglan artirmasi nedeniyledir. (15)

Kollajen capraz bag (CxL) tedavisi saydam kornea ve kornea kalinligi 400 [micro] uzerinde hastalarda;

--Korneanin mekanik ve biyomekanik stabilitesini arttirmak (yaklasik %300),

--Ilerlemesini durdurmak veya yavaslatmak,

--Keratoplasti ihtiyacini azaltmak veya geciktirmek amacli uygulanir. (1,10-16)

Kornea kollajen lifleri ozel riboflavin solusyonu ile doyurulur ve riboflavin UVA ile akrive edilerek, limbus ve endotele zarar vermeden stromanin on 2/3 de kollajen lif baglarinin arttirilmasi saglanir. (1-10,15)

Endikasyonlar: (1,15,17)

--KK 'da Ilerleme tespiti: 1 Bir yilda; K-maks > 1 Diyoprri (D) degisim, en ince kornea kalinliginda >30 [micro] incelme, topografik astigmatizmada >1D artis olmasi,

--20 yas alti; 20-30 yas arasi hastalarda, takiplerde ilerleme kriterlerinin tespit edilmesine gore karar verilir. Bu takipler sirasinda kornea kalinligin 400 [micro] sinirina inmemesine dikkar etmek gerekir. Kadin hasralarda gebelik ve emzirme gibi hormonel faktorlerin ilerlemeyi artirabilecegi tedavi kararinda goz onunde bulundurulmalidir.

--Pellucid Marjinal Dejeneresans,

--'Forme Fruste Keratokonus' ve diger supheli hasta gurubunda PRK'ya hazirlamak icin,

--Refraktif cerrahi sonrasi ektazi,

--Radiyal keratotomi sonrasi kornea deformitesi, Kontrendikasyonlar: (1,15)

--Kornea kalinliginin 400[mu] az olmasi; Endotel ve goz ici dokulara UV zarar vermesini onlemek amaclidir. (10) 350-400 p arasinda hipotonik capraz bag tedavisi yapilabilir. (15) Hafezi, en ince kornea kalinligi 330 [mu] kadar olan hastalarda basari ile uyguladiklarini bildirmistir. (18)

--K-maks >60 D

--Hastanin islemden yuksek gorme beklentisi; islemin gorme keskinligini artirmak amacli yapilmadigini, ilerlemeyi durdurmak veya PRK hazirlik icin yapildigini kabullenmemis hasta.

--Kornea epitelinde iyilesme problemleri ve istenmeyen kornea iyilesme cevabi icin risk faktorleri bulunmasi, romatoid artrit gibi korneada erime olusrurabilecek hasraliklar.

--Herpetik keratit,

--Hamilelik esnasinda

--Surekli goz kasima

--Korneal skar

Teknik Olarak Iki Yontem Kimanilmaktadir. (1,2,10,13,15)

--Epitel kaldirilarak uygulama (Epi-off): Topikal anestezi ile epitel kaldirilir. Kornea Riboflavin %0,1 ile doyurulur. Epitel kaldirildiktan sonra 2 dakikada bir riboflavin damlatilarak 10 dakika uygulamadan sonra Riboflavin konsantrasyonunun 15 pg/g etkili doza ulastigi varsayilir. (19) Biyomikroskop ile on kamarada riboflavin gectigi kontrol edilir. 379 nm UV 3 mW/[cm.sup.2] 30 dakika uygulanir. Uygulanan UV mikrari deniz kenarinda bir saat guneslenmekle maruz kalinan UV miktarindan azdir. (10) Bu dozda kornea endoteli, lens ve retina onemli miktarda UV maruz kalmaz. (12)

--Epitel kaldirmadan uygulama (Epi-on): Standarr yonremle kiyaslaninca epitelin kaldirilmamis olmasi, 1/5 oraninda biyomekanik etkide azalma olusturacagi, (20) riboflavinin stromal yayilimina direnc ve homojen olmayan dagilim gelisebilecegi bildirilmistir. (10) Fakat bu teknikte hucresel hasar 200 p stromal derinlikle sinirlanir, bu da epitel kaldirilarak uygulanan yonteme gore avantaj saglar. Epitel uzerinden uygulamada limitli ama kabul edilebilir sonuclar elde edilmistir. (21)

CxL den sonraki degisimler: Etki operasyon esnasinda baslar. Kollajen lif baglantilari artar ve kisalirlar. Kollajen liflerin caplari on stromada %12,2, arka stromada %4,6 oraninda artar. (11) Kollajen lif caplarinin %12 oraninda artmasi, kollajen lif capinin yaklasik 25-28 nm ulasmasina neden olur. Bu deger kornea saydamliginin kaybolmasi icin sinir deger olan 150 nm den oldukca dusuktur. (10) Kon kornea merkezine yer degistirir ve kornea yuzeyi daha duzenli hale gelir. Kurvatur degisiklikleri gelisebilir; K degeri; 2-2,5 D artar, ilk 1,5 ayda 2.-2,5 D miyopik refraktif hata gelisebilir ve 3-4 ay sonra duzelir. (1) Kalinlik degisiklikleri olusur; baslangicta yogun UV maruziyetinden kaynaklanan dehidratasyon nedeniyle 30-50 p kornea kalinligi azalir ve yaklasik 1 yilda duzelir. (1) Baslangicta epitel incelmesi, stromal odem ve keratosit apopitozundan kaynaklanan gorme keskinliginde hafif azalma olabilir ve ilk bir aylik surede artmis glare bildirilmistir. (22)

CxL'den Sonra Sonuc Degisiklikler: (1)

--K-maks 1-2 D azalir,

--Istatistiksel olarak 48 ay kerarokonus ilerleyisinde stabilite gosterilmistir,

--Duzeltilmis gorme keskinliginde (DGK) sira artis,

--6 ay orta ilimli haze bildirilmistir.

CxL sonrasi duzlesme, kornea'nin en dik oldugu alanda en fazla, diklesmenin en az oldugu alanda daha azdir. Tek segment kornea ici halkalarda oldugu gibi 'Coupling' etkisi olusturur; eger kon alt kadrana lokalize ise alt kadranda duzlesme ve ust kadranda diklesme gorulur. Bu etki kornea yuzeyinin daha simetrik olmasina ve kornea topografide belirgin bir degisiklik olmaksizin DGK artisina neden olur. (10) Maksimum 6 yil rakipli bir calismada: Kornea diklesmede; 1. yil 2,68 D, 2. yil 2,21 D, 3. yil 4,84 D duzlesme ve duzeltilmis gorme keskinliginde (DGK) belirgin duzelme ve stabilite gosterilmistir. (23)

Cok hizli ilerleme gosteren bazi hastalarda sabilizasyon icin ikinci CxL tedavisi gerekebilir.

PRK ve CxL: KK tedavisinde; kornea yuzeyini ve refraktif hatayi duzeltmek icin TG-PRK ve CxL kombinasyonlari kullanilmaktadir. (15) Oncelikle astigmatik hata duzeltilmelidir, kornea kalinligi izin verirse sferik hata duzeltilir. Iki yontem vardir;

1--Once CxL, 6 ay sonra TG-PRK; CxL sonrasi degisiklikler 48 ayi bulur ve %90 ilk 6 ayda gelismektedir. Bu yontemi tercih edenler; 'ayni seansta yapilirsa beklenmedik sonuclar olabilir' diye savunmaktadir. (1)

2--Ayni anda: Bu yontemi savunanlar; ilk once CxL yapmanin anlamsiz oldugunu, cunku 6 ay sonra PRK ile on yuzdeki sikilasmis doku cikarilacagindan kornea'nin yeniden zayiflayacagini onermektedirler. Once PRK ile doku cikarilip sonra kalan dokuya CxL yapmanin daha akillica oldugu savunulmaktadir. (1)

Dikkat edilecek noktalar; CxL sonrasi kornea kalinligi 30-50 [micro] azalir ve yaklasik 1 yilda duzelir. Maksimum ablasyon derinligi 40-50 [micro] asmamalidir ve rezidu kornea kalinligi epitel dahil 400 [micro] akinda olmamalidir.

Intacs ile CxL birlikte kullanimi: Intacs kornea yuzeyinde yeniden yapilanma olusturur fakat hastaligin ilerlemesini durdurmaz. Intacs'a ilave yapilan CxL tedavisi kornea yuzeyinde ilave duzlestirici etki gosterir. (3,l2,24)

CxL Komplikasyonlari: (1,10,12,25,26)

--Herpetik keratit,

--Diffuz lameller keratit,

--iki sira ve uzeri DGK kaybi (35 yas ustu, >20/25 gorme keskinligi olan hastalarda), (1)

--Haze: PRK dan sonra gorulen subepitelyal haze den farkli olarak %60 on stromal derinlige uzanir. (1) Keratosit kaybi veya dehidratasyondan kaynaklanir.

--Kornea erimesi: Topikal anesrezik, NSAIDs, acantamoeba keratiti gibi nedenlerle,

--Mikrobik kerarir,

--Snellen eseli ile 2 sira ve uzeri gorme kaybi (%2,9),

--Steril infiltratlat (%7,6),

--Stromal skar (%2,8),

--Basarisizlik (ilerlemenin durmamasi veya demarkasyon hatti olusmamasi); >58 D dik kornealarda %7,6 siklikta bildirilmistir. (25)

Kornea ici Halkalar

Amac: 1--Kornea yuzeyini duzeltmek, refraktif duzelme elde etmek, duzensiz astigmati azaltmak veya duzenli astigmata cevirmektir. (1,2,5,7,8) Sferik komponentin duzeltilmesi ana amac degildir, amac gorme kalitesini duzeltmektir. Kalan sferik ve astigmatik hata icin, ICRs sonrasi kontakt lensler, fakik IOL ve torik lenslerden yararlanilir. (1)

2--Daha once KL kullanamayan hastayi, KL kullanabilir hale gerirmek veya bir lens tipinden digerine gecebilmesini saglamak. (1,3,5)

3--Kornea grefti ihtiyacini azaltmak veya geciktirmektir. (1,5)

Emniyetli ve geri donusumlu bir islemdir. Hastaligin ilerlemesine etkisizdir, ilerleme dusunulen hastada CxL ile kombine tedavi yapilmalidir. (1,3,12,24)

Etki mekanizmasi: Kornea santralini duzlestirmek hedeflenir. Cift etkisi vardir. Segmentin ic kenarina yakin lokalize duzlesme elde edilir. Buna dik aksta lokalize diklesme gelisir. Duzlestirici etki kalinlik ve capa gore degisir; uzun halka ve kalin segmentin duzlestirici etkisi fazladir. Orn: 300 [micro] 160[degrees] halka 150 [micro] 120[degrees] halkadan daha fazla duzeltme yapar. Kornea merkezine yaklastikca astigmatizma duzeltici etki artar, merkezden uzaklastikca miyopi duzeltici etki artar. (1) Santrale yaklastikca gece kamasma etkisi fazlalasir. Ektatik korneaya mekanik desrek saglar. Korneanin on yuzeyine etkilidir, arka yuzde etki azdir. 1-2 yilda keratometrede belirgin azalma, daha sonraki yillarda hafif degisiklik gozlenir. Hastaligin baslangici ve daha fazla elastik doku olmasi nedeniyle nipple veya oval kon da basari fazladir. Santral kon'da iki simetrik halka, parasantral kon'da tek veya asimetrik halka kullanilabilir. (1)

INTACS; 150[degrees] Polymetilmetakrilat (PMMA) dan yapilmistir. Dis capi 8,10 mm, ic capi 6,77 mm, 0,05 araliklarla 0,25-0,45 kalinlikta ve hekzagonal kesittedir. INTACS 7 mm optik zona implante edilir. INTACS SK; 6 mm optik zonda yuksek dereceli ektazi duzeltir. (2) Ic capi 6 mm dir, eliptik kesit kamasmayi azaltir. Iki kalinliktadir;

--400 mikron K=57-62 D, slindrik guc <5,0D

--450 mikron K>62 D, slindirik guc >5,0 D olgularda tercih edilir.

FERRARA RING: PMMA+Camporquinon (CQ) akrilik segment den olusur. Kalinlik 150-350 mikron, triangular kesit prizmarik erki yapar ve fotik fenomeni azaltir. Daha fizyolojik santral kon olusturur ve daha fazla duzensiz astigmatizma duzeltir. Korneadaki optik duzeltme; duzlesmis alanda epitelin daha kalin, segment uzerinde incelmesinden ve on kamara derinligindeki azalmadan kaynaklanir. (27) Kucuk optik zon nedeniyle keratokonik kornealarda direkt ve etkin duzelme saglar. (4)

--6 mm optik zon 7.,D miyopiye kadar

--5 mm oprik zon >7,0 D miyopi icin uygundur.

KerraRing; Ferrara ring ticari seklidir. (4) 90[degrees], 120[degrees], 160[degrees], 210[degrees] arklarda, dis cap 560, ic cap 440 mikron dur. 210[degrees] yeni model ic kurvatur radiusu 2,5 mm ve kalinlik 150-300 mikrondur; minimal astigmat olusturur ve tek segment implantasyonu avantajlari vardir. KK, PMD ve refraktif cerrahi sonrasi gelisen ektazilerde basarili uygulamalari bildirilmistir. Refraktif cerrahi sonrasi ektazilerde sonuc tahmin edilebilirligi dusuktur. (4)

Bisantis: Segmented perioptic implant, vertikal 250, horizontal 200 mikron, 80[degrees], 3,4-4-4,5 mm optik zonda kullanilir. (5)

Myoring (DIOPTEX): Komple ring, 150-350 mikron kalinlik, 5-8 mm captadir. (5)

ICRs uygunluk kriterleri: (1,5)

--Skar veya stres cizgisiz saydam santral kornea

--En ince noktada korneal kalinlik >350 mikron

--K-maks <60D

--Refraktif hata <-6D Dusuk gorme prognozu;

--Kmax >55 D

--En ince noktada korneal kalinlik 350-400 mikron

--Parasantral opasite

Kontrendikasyonlar: (1,3,5)

--Yuksek gorme beklentili hasta

--Otoimmun, kollajen vaskuler hastalik, immun yetmezlik (Relatif kontrendikasyon)

--Hamilelik ve emzirme

--Goz kasima aliskanligi

--Korneal skar (Stres cizgisi: Relatif kontrendikasyon): Santtal korneal skar, keratokonusun ilerlediginin gostergesidir. Kornea ici halka tedavisi sonrasi istenilen etki elde edilemeyebilir. Retikuler skarlar beklenen etkinligi azaltsa da uygulanabilir.

--K-maks >65 D (60-65 D: Relatif kontrendikasyon)

--En ince noktada korneal kalinlik <350 [micro]; (350-400 mikron: Relatif kontrendikasyon).

400 [micro] mikronun altindaki kornealarda, kornea'nin gucu segmenti istenilen yerde tutmaya yetmez ve segmentin ustundeki stromada kornea incelebilir. (3) Bu olgularda CxL ile korneanin kuvvetlendirilmesi dusunulebilir.

--Topografik astigmatizma -->6 D (Relatif kontrendikasyon)

--Pupil capi 7,0 mm ustunde olan hastalarda, implant sonrasi kamasma ihtimali yuksektir.

ICRs Refraktif ve Aberometrik Sonuclar: INTACs ve Ferrara Ring, mekanik ve femtosaniye lazer teknikleri karsilastirilmis ve her iki ring ve her iki teknikte benzer gorme ve refrakrif sonuclar elde edilmisrir. (28) INTACs da gorulen sferik aberasyonlar, koma gibi yuksek seviyeli aberasyonlar femtosaniye grupta daha az gorulmustur. Cerrahi oncesi korneal aberasyon ve cerrahi sonrasi DGK arasinda negatif iliski bulunmustur. (28)

Komplikasyonlar: (1-3) Komplikasyon orani yaklasik %35 olarak bildirilmistir. (2)

--Keraroromi sahasinda epitel defekti,

--Tunel sirasinda one veya arkaya perforasyon (yanlis pakimetrik olcum, yetersiz basinc veya yanlis planda segment implantasyonu),

--Insizyonun santral gorme aksi veya limbusa uzamasi,

--Sig veya uygun olmayan planda yerlesim,

--Asimetrik yerlesim--desantralizasyon,

--Enfeksiyoz keratit,

--Steril infiltrat; cerrahiden 1-2 hafta sonra gorulur. Fotofobi, ilimli irritasyon vardir, agri nadirdir. Muayenede tunel icinde epitel gorulur. Onlemek icin giris insizyonunu 1 mm den kisa yapmak gerekir. Uzun insizyonlar mutlaka suture edilmelidir. Nonsteroid anrienflamatuvar damlalarla redavi edilir.

--Persistan insizyonel ayrilma

--Stromal incelme, stromal odem

--Segment migrasyonu ve disa cikmasi

--Korneal erime (mekanik tunel)

--Tunel neovaskularizasyonu

--Tunelde depozitler (kalinlik ve sure ile alakalidir)

--Subkonjonktival hemoraji

--Yuzeyel kornea insizyonu opasifikasyonu,

--On kamaraya gec dislokasyon (nadir)

Femtosaniye laser'de komplikasyon azdir, fakat en sik arka perforasyon (1) ve desantrauzasyon2 bu grupta gelisir. Nedeni femtosaniye laser belirlenen seviyede kesi yaparken, mekanik tunel belirlenen tabakada kesi olusturmaktadir. Tabakalar arasinda ilerleme perforasyon riskini azalrir. (1) Femtosaniye laser ile tunel olustururken fazla sayida lamel kesilmis olmasinin, gelecekte korneanin mekanik gucunu nekadar etkileyecegi tam olarak bilinmez. (2)

ICRs refrakrif komplikasyonlari: Zayif gorsel sonuc (yuksek beklentili hastada). Aberasyon ve gece kamasma 6 ayda kendiliginden cozulur, devam ederse %0,15 brimonidine tartarat (Alphagan P) damla kullanilir. (1,3) Yeterli olmazsa implanti cikarmak gerekir.

Kondaktiv Keratoplasti (CK)

Isi etkisi ile kornea kurvaturu degistirilir. (1,9) Dusuk dereceli [(+0,75) - (+3,00)] hipermetropi (-0,75'den kucuk astigmatizmaya kadar) ve presbiyopi icin (dominant olmayan goze) FDA tarafindan onaylanmistir. (9) Dusuk enerjili radyofrekans (350 kHz) dalgalari kullanilir, periferik stromal kollajen buzusur. Simetrik veya asimetrik uygulanabilir. KK'da duz aksi diklestirmek icin secici CK spotlari uygulanir, boylece astigmatizma azalir. Termal tedaviye doku cevabi farklidir, sonuclarin tahmin edilebilirligi zayiftir. Etki gecicidir, rekrar diklesme olusabilir. Kalici etki icin CxL ile kombine kullanim onerilmektedir. (1,9) Astigmat duzeltici etkiyi arttirmak icin intacs'la kombine veya intacs sonrasi uygulamalar bildirilmistir. (9)

Intraokuler Refraktif Lensler

Amac keratokonusdaki yuksek refraktif hatayi duzeltmektir. Saydam korneali, keratokonus disinda on segment patolojisi ve glokomu olmayan, on kamara derinligi en az 2,8 mm olan hastalarda tek basina veya diger tedavilerle kombine olarak uygulanir. (1)

On kamara yerlesimli (aci destekli ve iris destekli) ve arka kamara yerlesimli tipleri vardir.

Intraokuler refraktif lens uygulamasinda; (1,2)

--Refraktif ve keratometrik degerler stabil, DGK 0,4 Snellen sirasi veya daha iyi,- >-6 D S.E hastalarda tek islem olarak,

--Refrakrif ve keratometrik degerler stabil, S.E >-6 D, fakat kornea duzensizligi nedeniyle DGK kabul edilebilir sinirlarda olmayan hastalarda kornea ici halka tedavisine ilave olarak,

--S.E >-6 D, kabul edilebilir DGK, fakar keratokonusta ilerleme devam eden vakalarda CxL ile birlikte,

--S.E >-6 D, kornea duzensizligi nedeniyle DGK kabul edilebilir sinirlarda olmayan ve keratokonusta ilerleme gosteren vakalarda kornea ici halka ve CxL ile kombine uygulama yontemleri kullanilabilir.

Kornea ici halka ile ayni seansta veya sonrasi uygulama yapilabilir. (2,29)

1--Visian ICL (implantable collamer lens): Collamer, katlanabilir, 3 mm kesiden implanre edilir ve surur gerektirmez. Iris arka planina yerlestirilir ve kristalin lens uzerinde acilanir. Acilanmanin yeterli olmadigi vakalarda on subkapsuler lens opasitesi gelisebilir. Daha uzun bir lensle degistirmek gerekir. (-3,0)-(-20) D kadar <2,5 D astigmatizma ve (-23) D kadar <(-6) D astigmatizma uretilmektedir. Hipermetropi icin; (+3,0)-(+21,0)D arasindadir. Uygulama oncesi veya uygulama sirasinda periferik iridektomi yapmak gerekir. (1,29-31)

2-Verisyse (Artisan) lens: PMMA, 5,5-6,5 mm kesiden implante edilir, haptik kancalari irisin on yuzune enclavation islemi ile tutturulur. 5 mm optikte (-3,0)-(-20) D 0,5 D araliklarla <2,5 D astigmatik duzeltme ile, 6 mm optikte (-3,0)-(-15,5) D 0,5 D araliklarla <2,5 D astigmatik duzeltme ile uretilmektedir. Periferik iridektomi gerektirir. (30)

Intraokuler refraktif lenslerin en onemli avantaji yuksek refraktif hatayi duzeltmeleri, uygulamanin kolay olmasi ve istenmedigi zaman cikatilabilmesidir. (1,29-31)

Penetran Keratoplasti

Keratokonus tum dunyada penetran keratoplasti (PK) endikasyonlarinin %15-25'ini olusturur. (1) Yirmi yas oncesi baslangicli, keratometre degeri 60 D'den buyuk, kalinligi 400 mikron'dan kucuk, santral skarli, kontakt lens toleransi olmayan ilerlemis olgular PK gerektirir (yaklasik % 10-25). Avaskuler korneada doku tiplemesi gerektirmez. Vaskularizasyon ve diger okuler hastaliklar eslik etmezse, komplikasyon ve greft rejeksiyon orani dusuktur. Greft buyuklugu topografiye gore belirlenmelidir. Nipple konda 8,00 mm greft yeterli fakat genis kon'da standarr olcude greftleme yapildiginda periferdeki duzensiz alici yatak, duzensiz kornea yuzeyine neden olur. (32)

PK ile ilgili problemler: Genc hastalar ve siklikla bilareral cerrahi gerektirir. Gorme rehabilitasyonu zaman alir ve tam stabilizasyon suturler alindiktan sonradir (1 yil). Saydam greft orani uzun donem rakiplerde bile %80-97 gibi yuksek oranlara ulasabilmekte, (33-35) fakat gorsel sonuclar bir cok vakada yuksek astigmatizma ve anizometropi nedeniyle yetersiz kalmaktadir. (36)

PK komplikasyonlari: Allograft rejeksiyonu (%20-30), astigmatizma, anizometropi, uzun yasam surecinde endotel hucre kaybi, uzun sureli topikal steroid kullanimi ve buna bagli glokom katarakt gelisimi ve greft sonrasi keratokonus nuksudur. 4,0 Diyoptri uzerinde astigmatizma toleransi zordur ve %15-31 olguda 5,0 D uzerinde astigmatizma gelisir. (36) Vakalarin yaklasik %30-50'sinde PK sonrasi KL kullanimi, gevsetici insizyonlar, TG-PRK, kornea ici halka ve intraokuler refraktif lens uygulamasi gibi ilave islemler gerekebilir. (36)

PK sonrasi astigmatizmayi etkileyen faktorler; desantrauzasyon, alici yataktaki patolojiler, trepan olcusu, alici yatak-donor arasi farklilik, alici yatak-donor malpozisyonu, sutur teknikleri, sutur alinma zamanidir. (36) Tek kontinu suturasyonda, tek tek ve kombine suturasyona gore daha az astigmatizma gelisir. (37-38) Erken sutur ayarlamasi etkindir. (39) Tek kontinu ve erken sutur ayarlamasi ile, tek tek suturasyon ve selektif sutur alimi arasinda fark bulunmamistir. (40) Ayni olcude donor-alici yatak capinin miyopiyi azaltmadigi, yara yeri acilma riskini artirabilecegi, (41) alici-donor capinda 0,25 mm farkin, 0,50 mm farktan daha az miyopik sonuc ve daha iyi sonuc gorme keskinligi sagladigi bildirilmistir. (42)

Lameller Keratoplasti

Akut hidrops gecirmis bircok vakada bile, kornea endoteli intak ve sagliklidir. Keratokonik korneanin hasralikli kismini cikarip, saglikli endotel hucreleri yerinde birakmak icin lameller cerrahi yontemleri uygulanir. Femtosaniye laser ve mikrokeratom teknikleri ile islem daha kolay uygulanir hale getirilmeye calisilmaktadir. Muhtemelen yakin gelecekte gelismis femtosaniye laser teknikleri ile lameller keratoplasti, keratokonus tedavisinde onemli bir yer tutacaktir.

Endikasyonlar: K-maks 65D'den buyuk, en ince noktada kornea kalinligi 350 mikron'dan kucuk, 6 D'den fazla sferik ve/veya slindirik hata, on kornea skarli ve stres cizgileri olan ilerlemis hastalik tablosunda uygulanabilir. (1)

LK ile ilgili problemler: Teknik PK'den daha zor, ameliyat suresi uzun, greft-alici yuzeyinde komplikasyon, yuksek sirali ve tilt aberasyon fazla, (43) postoperatif miyopi PK'dan fazladir. (44-46)

PK ve DALK kiyaslamasi yapan bircok calisma vardir. (47-49) Bu calismalara gore;

1--Refraktif sonuclar acisindan DALK'in PK ustunlugu yoktur. LK sonrasi rezidu stroma kalin >25-65 [micro] ise, descement membrani kirisikliklari ve haze varsa PK sonuclarinin DALK'tan daha iyi oldugu bildirilmistir. (49)

2--PK 'Open-Sky' cerrahidir ve operatif komplikasyon riski fazladir,

3--Yara yeri komplikasyonlari DALK'ra daha azdir,

4--DALK ekstraokuler bir cerrahidir (mikro/makro perforasyon haric), enfeksiyon yayilimi sinirlidir, DALK'ta enfeksiyon keratit ile sinirli kalabilir, PK de endoftalmi gelisme ihtimali fazladir,

5--Travma acisinda glob butunlugunun korunmasi DALK'ta daha iyidir,

6--Endotelyal rejeksiyon DALK'ta olusmaz, stromal rejeksiyon gelisebilir. PK de endotel rejeksiyonu en az oldugu endikasyon keratokonustur.

7--Fakik ve kortikosteroid duyarli hasta grubu acisindan topikal steroid kullanimi DALK'da daha kisadir,

8--Refraksiyon stabilizasyonu acisindan sutur alimi DALK'ta PK'e gore daha erkendir.

9--Endotel hucre yogunlugu korumak acisindan DALK, PK dan daha avantajlidir. DALK'ta mikroperforasyonda cerrahi sonrasi erken donemde kayip olur 6. aydan sonra endotel hucre kaybi PK dan cok daha azdir.

Endotel hucrelerin erkilendigi rablolarda ve gorme aksinda DM 'seffaf' olarak elde edilemeyecekse bircok cerrah gorme keskinliginin daha iyi olmasi acisindan PK tercih etmektedir. (49)

Tedavi Seciminde Pratik Yaklasim

Tedavi seciminde dikkat edilmesi gereken parametreler; yas, cinsiyet, keratokonusun ilerleme gostermesi, korneanin saydamligi, stres cizgilerinin varligi (hastaligin ilerlediginin gostergesidir), en ince nokrada kornea kalinligi, K-maks degeri, refraktif hata, gorme keskinligi, duzeltilmis gorme keskinligi ile kac sira artis saglandigi, pinhol ve gaz gecirgen lenslerle gorme keskinligi ve kontakt lens toleransidir (Tablo 1). Kadinlarda hamilelik ve emzirme donemlerindeki hormonal degisikliklerin keratokonusun ilerlemesinde faktor olabilecegi dikkate alinmalidir. (1) Bu parametrelere gore hangi hastada, hangi tedavi yontemi veya yontemlerinin uygun olacagi pratik bir yaklasim olarak Sekil 1 ve Sekil 2'de ozetlenmistir.

Sonuc

Keratokonus tedavisinde; kornea yuzeyini yeniden sekillendirmek, yuksek miyopi ve astigmatizmayi duzeltmek ve ektazinin ilerlemesini onlemek gerekmektedir. Gozluk ve kontakt lensin yeterli olmadigi hastalarda modern girisimsel bircok tedavi yontemi gelistirilmistir. Uygun hasta secimi ve dogru tedavi yaklasimi/yaklasimlari icin redavi seciminde gerekli parametrelere dikkat edilmelidir.

DOI: 10.4274/tjo.43.98598

Kaynaklar

(1.) Sinjab MM. Quick guide to the management of keratoconus. A systematic step-by-step approach. Dordrecht; Sptinger-Vetlag Berlin Heidelberg; 2012: 59-93.

(2.) Espandar L, Meyer J. Keratoconus: overview and update on tteatment. Middle East Aft J Ophthalmol. 2010;17:15-20.

(3.) Wachler BS, Jalali S. Intacs In modern management of keratoconus, Ed Wachlet BS. New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publisher; 2008:3:93-115.

(4.) Lovisolo CF, Ferrara P. Ferrara Rings. In: Wachler BS, eds. Modern management of keratoconus. New Delhi; Jaypee Brothets Medical Publisher; 2008:3;115-33.

(5.) Pinero DP, Alio JL. Intracorneal ring segments in ectatic corneal disease-- a review. Clin Experimenr Ophthalmol. 2010:38;154-67.

(6.) Kanellopoulos AJ. PRK and C3R. In: Wachler BS, eds. Modern management of keratoconus, New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publisher; 2008:6:219-28.

(7.) Ertan A, Colin J. Intracorneal rings for keratoconus and keratectasia. J Cataract Refract Surg. 2007;33:1303-14.

(8.) Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus: current scenario. Br J Ophthalmol. 2011;95:1044-50.

(9.) Wachler BS, Jalali S. Conductive Keratoplasty In: Wachler BS, eds. Modern management of keratoconus, New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publisher; 2008:3:134-48.

(10.) Wachler BS, Jalali S, Chan CCK. C3E Corneal Collagen Crosslinking with Riboflavin. In: Wachler BS, eds. Modern management of keratoconus, New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publisher; 2008:3:75-92.

(11.) Wollensak G, Wilsch M, Spoerl E, Seiler T. Collagen fiber diameter in the rabbit cornea after collagen crosslinking by riboflavin/UVA. Cornea. 2004;23:503-7.

(12.) Jankov Ii MR, Jovanovic V, Nikolic L, Lake JC, Kymionis G, Coskunseven E. Corneal collagen cross-linking. Middle East Afr J Ophthalmol. 2010;17:21-7.

(13.) El-Raggal TM. Riboflavin-Ultraviolet A Corneal Cross-linking for Keratoconus. Middle East Afr J Ophthalmol. 2009;16:256-9.

(14.) Ashwin PT, McDonnell PJ. Collagen cross-linkage: a comprehensive review and directions for future research. Br J Ophthalmol. 2010;94:965-70.

(15.) Snibson GR. Collagen cross-linking: a new treatment paradigm in corneal disease--a review. Clin Experiment Ophthalmol. 2010;38:141-53.

(16.) Kanellopoulos AJ. Long term results of a prospective randomized bilateral eye comparison trial of higher fluence, shorter duration ultraviolet A radiation, and riboflavin collagen cross linking for progressive keratoconus. Clin Ophthalmol. 2012;6:97-101.

(17.) Kozobolis V, Labiris G, Gkika M, Sideroudi H. Additional applications of corneal cross linking. Open Ophthalmol J. 2011;11:17-8.

(18.) Hafezi F. Limitation of collagen cross-linking with hypoosmolat riboflavin solution: failure in an extremely thin cornea. Cornea. 2011;30:917-9.

(19.) Baiocchi S, Mazzotta C, Cerretani D, Caporossi T, Caporossi A. Corneal crosslinking: riboflavin concentration in corneal stroma exposed with and without epithelium. J Cataract Refract Surg. 2009;35:893-9.

(20.) Wollensak G, Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement. J Cataract Refract Surg. 2009;35:540-6.

(21.) Leccisotti A, Islam T. Transepithelial corneal collagen cross-linking in keratoconus. J Refract Surg. 2010;26:942-8.

(22.) Mazzotta C, Caporossi T, Denaro R, Bovone C, Sparano C, Paradiso A, Baiocchi S, Caporossi A. Morphological and functional correlations in riboflavin UV A corneal collagen cross-linking for keratoconus. Acta Ophthalmol. 2012;90:259-65.

(23.) Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light In keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008;34:796-801.

(24.) Coskunseven E, Jankov MR 2nd, Hafezi F, Atun S, Arslan E, Kymionis GD. Effect of treatment sequence in combined intrastromal corneal rings and corneal collagen crosslinking for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009;35:2084-91.

(25.) Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1358-62.

(26.) Yuksel N, Bilgihan K, Hondur AM. Herpetic keratitis after corneal collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet-A for progressive keratoconus. Int Ophthalmol. 2011;31:513-5.

(27.) Reinstein DZ, Srivannaboon S, Holland SP. Epithelial and stromal changes induced by intacs examined by three-dimensional very high-frequency digital ultrasound. J Refract Surg. 2001;17:310-8.

(28.) Pinero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H, Uceda-Montanes A, Maldonado MJ, Cuevas D, Pascual I. Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond-assisted procedures. Ophthalmology. 2009;116:1675-87.

(29.) Coskunseven E, Onder M, Kymionis GD, Diakonis VF, Arslan E, Tsiklis N, Bouzoukis DI, Pallikaris I. Combined Intacs and posterior chamber toric implantable Collamer lens implantation for keratoconic patients with extreme myopia. Am J Ophthalmol. 2007;144:387-9

(30.) Wachler BS, Shawn J. Visian ICL and Verisyse Insertable lenses. In: Wachler BS, eds. Modern management of keratoconus, New Delhi; Jaypee Brothers Medical Publisher; 2008; 6:207-18.

(31.) El-Raggal TM, Abdel Fattah AA. Sequential Intacs and Verisyse phakic intraocular lens for refractive improvement In keratoconic eyes. J Cataract Refract Surg. 2007;33:966-70.

(32.) Bussin M, Arffa RC. Atlas of microkeratom assisted lamellar keratoplasty. Thorofare USA; Slack incorporated; 2006;3:38-55.

(33.) Fukuoka S, Honda N, Ono K, Mimura T, Usui T, Amano S. Extended long-term results of penetrating keratoplasty for keratoconus. Cornea. 2010;29:528-30.

(34.) Pramanik S, Musch DC, Sutphin JE, Farjo AA. Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus. Ophthalmology. 2006;113:1633-8.

(35.) Jensen LB, Hjortdal J, Ehlers N. Longterm follow-up of penetrating keratoplasty for keratoconus. Acta Ophthalmol. 2010;88:347-51.

(36.) Feizi S, Zare M. Current approaches for management of postpenetrating keratoplasty astigmatism. J Ophthalmol. 2011;2011:708-36.

(37.) Eliason JA, McCulley JP. A comparison between interrupted and continuous suturing techniques in keratoplasty. Cornea. 1990;9:10-6.

(38.) Filatov V, Steinert RF, Talamo JH. Postkeratoplasty astigmatism with single running suture or interrupted sutures. Am J Ophthalmol. 1993; 115:715-21.

(39.) Shimazaki J, Shimmura S, Tsubota K. Intraoperative versus postoperative suture adjustment after penetrating keratoplasty. Cornea. 1998;17:590-4.

(40.) Karabatsas CH, Cook SD, Figueiredo FC, Diamond JP, Easty DL. Combined interrupted and continuous versus single continuous adjustable suturing In penetrating keratoplasty: a prospective, randomized study of induced astigmatism during the first postoperative year. Ophthalmology. 1998;105:1991-8.

(41.) Jaycock PD, Jones MN, Males J, Armitage WJ, Cook SD, Tole DM, Kaye SB; UK Transplant Ocular Tissue Advisory Group and Contributing Ophthalmologists. Outcomes of same-sizing versus oversizing donor trephines in keratoconic patients undergoing first penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2008;115:268-75.

(42.) Shoja MR, Besharati MR. A comparison of the effect of donor-recipient trephine size disparity on refractive error in keratoconus. Saudi Med J. 2007;28:1389-92.

(43.) Bahar I, Kaiserman I, Srinivasan S, Ya-Ping J, Slomovic AR, Rootman DS. Comparison of three different techniques of corneal transplantation for keratoconus. Am J Ophthalmol. 2008;146:905-12.

(44.) Watson SL, Ramsay A, Dart JK, Bunce C, Craig E. Comparison of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus. Ophthalmology. 2004;111:1676-82.

(45.) Kim KH, Choi SH, Alin K, Chung ES, Chung TY. Comparison of refractive changes after deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus. Jpn J Ophthalmol. 2011;55:93-7.

(46.) Funnell CL, Ball J, Noble BA. Comparative cohort study of the outcomes of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty for keratoconus. Eye (Lond). 2006;20:527-32.

(47.) Borderie VM, Sandali O, Bullet J, Gaujoux T, Touzeau O, Laroche L. Long- term results of deep anterior lamellar versus penetrating keratoplasty. Ophthalmology. 2012;119:249-55.

(48.) Cohen AW, Goins KM, Sutphin JE, Wandling GR, Wagoner MD. Penetrating keratoplasty versus deep anterior lamellar keratoplasty for the treatment of keratoconus. Int Ophthalmol. 2010;30:675-81.

(49.) Reinhart WJ, Musch DC, Jacobs DS, Lee WB, Kaufman SC, Shtein RM. Deep anterior lamellar keratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty a report by the american academy of ophthalmology. Ophthalmology. 2011;118:209-18.

Ayse Burcu

S. B. Ankara Egirim ve Arastirma Hasranesi, Goz Klinigi, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ayse Burcu, S. B. Ankara Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Klinigi, Ankara, Turkiye

Tel.: +90 312 491 63 97 E-posta: anurozler@yahoo.com.tr Gelis

Tarihi/Received: 14.04.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 14.10.2012

Tablo 1. Tedavi parametreleri

Tedavi parametreleri

--Korneanin saydamligi ve stres cizgileri varligi
--Yas
--Cinsiyet
--Ilerleme bulgulari
--Kontakt lens toleransi
--Refrakrif hata (SE)
--GK ([dagger]) ve DGK ([dagger][dagger]) (Pinhol testi ve
GPKL([dagger][dagger][dagger]) ile GK)
--K-maks degeri
--En ince nokrada kornea kalinligi

([dagger]): Gorme keskinligi, ([dagger][dagger]): Duzeltilmis gorme
keskinligi, ([dagger][dagger][dagger]): Gaz gecirgen kontakt lens
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Burcu, Ayse
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Date:Jul 1, 2013
Words:4917
Previous Article:Evaluating of tear meniscus parameters with optical coherent tomography in dry-eye patients/ Kuru Goz Hastalarinda Optik Koherans Tomografi ile...
Next Article:Psychotropic drugs and ocular side effects/Psikotropik ilaclar ve okuler yan etkileri.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters