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Cura bioquimica en pacientes con adenomas de la hipofisis productores de hormona de crecimiento con tratamiento quirurgico y radioterapeutico. Experiencia de 7 anos.

Biochemical cure in patients with Growth Hormone-Secreting Pituitary Adenoma treated with surgery and Radiotherapy. 7 years experience.

Introduccion

Los adenomas de la hipofisis representan el 10 al 25% de todas las neoplasias intracraneales. Estos pueden ser clasificados de acuerdo a su tamano como microadenomas <10mm o macroadenomas >10mm (1), a la estirpe histologica, y/o por su comportamiento funcional.

La acromegalia fue descrita por primera vez en 1886 por Pierre Marie (2), es definida como el crecimiento anormal y exagerado de las extremidades (3), producido por la sobresecrecion de hormona de crecimiento (GH).

Es una enfermedad rara con una prevalencia de 60 por millon y una incidencia de 3 a 4 nuevos casos por millon por ano. (4,5)

En mas de 95% la acromegalia es debida a tumores de la porcion anterior de la glandula hipofisiaria y en una minima proporcion proviene de la secrecion periferica de hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH) debida a tumores neuroendocrinos perifericos, v gr. pulmon, pancreas, (6) tambien se ha encontrado asociada a las neoplasias endocrinas multiples (MEN1), a acromegalia familiar y sindrome de McCune Albright.

Las metas en el tratamiento de pacientes con adenomas de la hipofisis productores de hormona de crecimiento es el control de la GH, el control tumoral, conservacion de la funcion hormonal y durante los tratamientos la preservacion de las estructuras adyacentes como el quiasma optico, seno cavernoso, lobulos temporales. (8)

El tratamiento medico y la reseccion quirurgica son los metodos de eleccion y primarios en el manejo. Es importante alcanzar niveles de GH normales ya que estos pacientes tienen un riesgo de muerte por complicaciones 1.5 a 3 veces de la poblacion general. (9,10)

Algunos pacientes no responden o no toleran la terapeutica medica y en ciertos casos no es posible la reseccion total de los tumores; en estos casos la radiacion es una opcion de tratamiento para detener el crecimiento de la lesion o alcanzar la normalizacion bioquimica. (11,12)

Analogos de somatostatina son actualmente usados como primera opcion o terapia adyuvante en estos casos, los cuales han demostrado resultados adecuados en el control tumoral reportando hasta un 60% de remision endocrinologica (13). Y mas recientemente el antagonista del receptor de GH (pegvisomant) es una de las mas importantes alternativas terapeuticas con resultados de mejoria hasta del 97%. (14,15)

El tratamiento de esta enfermedad incluye: cirugia, radioterapia y medicamentos; siendo el abordaje quirurgico para la reseccion de los adenomas de la hipofisis productores de GH, el tratamiento de eleccion y la primera opcion terapeutica (9,16). En un importante numero de casos hasta el 40%9 requeriran tratamiento complementario a la cirugia de tipo radioterapeutico o medico. (7)

Debemos tener siempre en consideracion que esta es una enfermedad que debe ser tratada por un equipo multidisciplinario para su adecuado manejo asi como el diagnostico y tratamiento oportuno de las morbilidades asociadas.

La intencion de este estudio es reportar la experiencia en el tratamiento multimodal y resultado de estos pacientes con adenomas de la hipofisis productores de hormona de crecimiento bajo criterios de cura (Tabla 1)

Dos modalidades de tratamiento destacan por su efectividad la Radiocirugia esterotactica, (SRS), y la radioterapia esterotactica fraccionada, (SCRT), con ventajas de acuerdo al volumen de la lesion, las menores de 3 cm de diametro con distancia al borde quiasmatico de mas de 3mm son elegibles para SRS. El intervalo de dosis usualmente utilizadas en la radiocirugia es de 15-20 Gy, y de 48-50 Gy para la radioterapia esterotactica fraccionada. Este tratamiento esta reservado para aquellos pacientes con enfermedad residual o recurrente, o en aquellos que se contraindica o rechazan la cirugia.

Material y metodos

Se realizo la revision retrospectiva de los archivos clinicos de 70 pacientes con diagnostico confirmado de acromegalia secundaria a adenoma de la hipofisis secretor de hormona de crecimiento en el Centro Medico Nacional "20 de Noviembre", en el periodo de Enero 2000 a Mayo 2007.

Se incluyeron los pacientes que recibieron tratamiento quirurgico, radioterapeutico y/o medico en el mismo periodo en nuestro centro.

Se evaluo la respuesta endocrinologica al tratamiento instituido, basado en el analisis clinico, de imagen y bioquimica de GH e IGF-1.

Se incluyeron a todos los pacientes con diagnostico confirmado en el periodo de enero 2000 a mayo 2007, excluyendo los pacientes con seguimiento insuficiente o que continuaran tratamiento en otra institucion.

Los tumores fueron clasificados basados en la neuroimagen. Segun la clasificacion de Hardy-Vezina (HV) y modificada por Wilson.

Se realizaron metodos de analisis de: estadistica descriptiva, media, mediana y moda, desviacion estandar, rango, chi-cuadrada, prueba exacta de Fisher Se realizo analisis estadistico con EPI-INFO6.0 y STATISTIC 6.0.

El tratamiento radioterapeutico fue realizado en conjunto por neurocirujanos y radioncologos. Estos fueron radiocirugia (SRS) y radioterapia esterotactica (SCRT). Se utilizo el sistema de marco estereotactico tipo Zamorano-Dujovny (ZD) de Leibinger-Fischer para la SRS, y para SCRT mascara de inmovilizacion estereotactica. Los sistemas de planeacion de SRS y SCRT fueron con software STP de alta precision.

Se obtuvieron las imagenes para planeacion con tomografia computada 3D General Electric de 1mm e imagenes de resonancia magnetica de 3mm en equipo de Philips Gyroscan de 1.5 teslas. Para el tratamiento radioterapeutico de utilizo un Acelerador Lineal Modificado Phillips SL75, con energias de electrones 10 MV y fotones 10 Mevs.

La planeacion para SRS mediante seis arcos y una dosis de 15-20Gy y para los pacientes de SCRT cuatro campos con un rango de dosis 48-50Gy.

Resultados

Se trataron un total de 70 pacientes acromegalicos portadores de adenoma pituitario productor de GH, de enero del 2000 a mayo del 2007, se excluyeron de 11 pacientes; 3 recibieron tratamiento en otra institucion, 7 pacientes no tuvieron un seguimiento adecuado y 1 paciente que fallecio por Cancer de pancreas antes de cumplir criterios de cura. De los 59 pacientes incluidos en este estudio, la mayor incidencia fue en mujeres 37 (63%). Mayor pico de presentacion por edad de los 35 a 65 anos 74%.

Todos los pacientes presentaron crecimiento acral, deformidad facial, y crecimiento de tejidos blandos, el 41 % de ellos presento deficit visual, cefalea en un 51%, y en menor medida presentaron un sindrome de galactorrea amenorrea relacionados a tumores de secrecion mixta (7%) (tabla 2), con una media de duracion de los sintomas hasta la realizacion del tratamiento de 10 anos (rango 1-20 anos), se encontro la presencia de enfermedad asociada a acromegalia en un gran porcentaje 80%, lo que incrementa de forma importante la morbimortalidad de estos pacientes, siendo las mas importantes: la hipertension arterial , diabetes mellitus, dislipidemias, obesidad, enfermedad cardiaca, respiratoria, sindrome de apnea del sueno, y sindrome del tunel del carpo. Tabla 2.

37 (63%) pacientes tuvieron tumores grado III-IV Hardy-Vezina y en estadio C,D.E 49 (83%) pacientes. Predominando los macroadenomas mayores a 1cm 43 (73%). Se encontro posterior al tratamiento un 53% con tumor residual o recurrencia tumoral. Tabla 3.

Se realizaron un total de 90 procedimientos en los 59 pacientes incluidos en este estudio, siendo la cirugia transeptoesfenoidal el tratamiento de eleccion 52%. En un 21% se realizo reintervencion por tumor residual o recurrente.

De los pacientes con enfermedad activa o en los que se contraindico otro procedimiento quirurgico. 9% recibieron radiocirugia, 13% radioterapia y 2% una combinacion de los 3 tratamientos. Se encontro que 46 pacientes (78%) presentaron algun tipo de complicacion; predominando el deficit hormonal permanente, hipogonadismo en10 (17%) pacientes y panhipopituitarismo en 8(14%) pacientes. No hubo ninguna muerte y las complicaciones fueron corregidas con el tratamiento adecuado para cada una de ellas.

En las tablas 4 y 5 se demuestran los niveles de GH y de IGF-1 pre y postratamiento. 29 pacientes presentaron niveles de GH por arriba de 15ng/ml, 7 pacientes con cifras entre 10 y 15 ng/ ml y de IGF-1 el 76% de los pacientes presento cifras superiores a los 500 ng/ ml. Se observa un numero significativo de pacientes con niveles de GH por debajo de 5 ng/ml (15), y 8 pacientes con niveles entre 2.5ng/ml y 5ng/ml, esto se encontro en pacientes que presentaban enfermedad activa persistente con o sin tumor residual y sin criterios clinicos o bioquimicos de cura y que fueron sometidos a un segundo o tercer tratamiento buscando la regresion y cura de la enfermedad.

Se evaluo en este estudio la respuesta a los diferentes tratamientos considerando el ultimo nivel plasmatico de GH y de IGF-1 posterior al tratamiento con un rango de 2 meses hasta 6 anos en los casos de pacientes que no tuvieron criterios de cura. (Tablas 4 y 5).

Los resultados revelaron una importante reduccion de los niveles de GH y de IGF-1, sobre el 67% en relacion a la GH; con niveles por debajo de 2.5ng/ ml. Y de IGF-1 el 58% con niveles por debajo de 250 ng/ml. Concentraciones que son consideradas como criterios de remision de la enfermedad pero no de cura la misma que debe confirmarse con la prueba de supresion de GH con glucosa, ademas es de consideracion el alto numero de pacientes (53%) que posterior al tratamiento y que presentan enfermedad activa o niveles elevados de GH y de IGF-1 que reciben tratamiento con analogos de somatostatina lo que modifica los niveles plasmaticos de estas sustancias y mejoran la condicion clinica de los pacientes. (p = 0.026).

Nuestro estudio revelo que 15 pacientes (25%) del total de pacientes presentaron criterios clinicos y bioquimicos de cura, 7 de estos pacientes (46%) fue posterior al procedimiento quirurgico, 4 (27%) posterior a cirugia y radioterapia, 3 (20%) con cirugia mas radiocirugia, y solo un paciente (7%) requirio los tres procedimientos.

Es importante destacar que 21 pacientes (36%) del total de los pacientes presentaron niveles basales de GH por debajo de 1 ng/ml pero que no presentaron criterio bioquimico de cura con la prueba de supresion de GH con la glucosa, pero que sin embargo presentaron una respuesta clinica favorable. Solo 23 pacientes (39%), que no presentaron niveles significativos de reduccion y que fueron considerados no curados, tuvieran o no enfermedad activa.

Finalmente consideramos el estado actual de los pacientes en relacion a la sintomatologia que presentaron en su inicio, 26 (44%) pacientes presentaron regresion de los sintomas y de la acromegalia, 25 pacientes 42 % se encuentran asintomatico sin regresion de rasgos acrales, (p = 0.75) y solo 8 pacientes 14 % presentan enfermedad activa. El deficit visual que se presento en 24 pacientes mejoro en 13 de ellos (54%). La cefalea persiste en 14 pacientes 24%. (Tabla7)

Discusion

En este estudio 25% (15 pacientes) presentaron criterios de cura, tasa inferior a la publicada en la literatura mundial, pero debemos considerar que en el reporte de Nomikos, et al.32 y otras series comparadas (Tabla 8), usando criterios similares y aislados, los resultados son muy similares. Cuando consideramos los niveles de GH con los criterios de cura bioquimica presentados (tabla 1), el indice de cura es significativamente menor, lo cual puede ser consecuencia a la mayor presentacion en esta serie de macroadenomas y adenomas invasores 73%, en donde la tasa de cura puede ser tan baja 21.6% en adenomas invasores.

La meta terapeutica en la acromegalia secundaria a adenomas de la hipofisis productores de hormona de crecimiento, es eliminar la morbilidad y reducir la mortalidad hacia la misma proporcion. Las metas bioquimicas de la terapeutica son reducir el nivel circulante de IGF-1 a niveles normales para la edad y sexo, y los niveles plasmaticos de GH por debajo de 1ng/ml posterior a la carga de tolerancia oral de gluocosa de GH, la igualdad en el porcentaje de mortalidad con la poblacion general se produce cuando los niveles sanguineos de GH son inferiores a 2.5 ng/ml.

En la actualidad la piedra angular en el tratamiento de esta enfermedad es la reseccion microquirurgica del tumor, diferentes resultados han sido publicados (Tabla 8), con diversos hallazgos en el porcentaje de cura de esta enfermedad y tomando en cuenta el criterio de "cura" es el resultado encontrado.

Hasta la fecha la piedra angular del tratamiento, de esta enfermedad, continua siendo la reseccion microquirurgica19 del tumor con lo que se logra la mayor parte de los objetivos planteados, resultados que van desde el 42% hasta el 82 % segun la serie analizada, esta variacion depende generalmente de los criterios de cura considerados durante el periodo en que se llevo a cabo cada estudio, (Tabla 8) ya que la definicion de criterio bioquimico de cura fue objeto de controversia por muchos anos hasta que en 1999 se normaron dichos criterios. Es necesario indicar que el porcentaje de cura depende del porcentaje de reseccion del tumor lo que depende en parte al estadio y grado tumoral, es asi que apreciamos mejores resultados en micro o macroadenomas intraselares que no invaden o no lesionan las estructuras vecinas y tambien depende mucho de la experiencia del neurocirujano en realizar la reseccion del tumor.

Nuestro estudio comparado con las series analizadas muestra un indice menor de casos tratados por ano, y con un porcentaje de cura del (25%), que es menor en relacion a las otras series, esto es consecuencia muy probablemente a la alta incidencia de tumores en estadio III, IV y grado C; D y E que hay en nuestro estudio, lo que dificulta una reseccion completa de la lesion y ocasiona el alto porcentaje de tumor residual, provocando que la reduccion de los niveles de GH y de IGF-1 no sea la optima y que se traduzca en enfermedad activa, lo que hace que se adopten nuevas medidas terapeuticas coadyuvantes a la cirugia como; la reintervencion quirurgica, el manejo radioterapeutico (SRC) y SCRT, y el manejo medico en especial con los analogos de la somatostatina los mismos que mostraron variabilidad en su eficacia.

El tratamiento radioterapeutico esta indicado en aquellos pacientes con enfermedad activa sin criterios de cura que cumplan los criterios para este tratamiento, en los que el manejo quirurgico este contraindicado o este sea rechazado por el paciente, la respuesta a este tratamiento es lenta provocando una reduccion paulatina en los niveles de GH, el tiempo necesario para alcanzar niveles optimos de cura depende de los niveles de GH previos al tratamiento, con la radioterapia la mayoria de los reportes han mostrado consistentemente que dentro de los primeros 2 anos posteriores al tratamiento se observa aproximadamente un 50 % de disminucion en los niveles de GH basal, y un 75 % a los 5 anos. La disminucion de los niveles continua de manera exponencial por mas de 20 anos, las concentraciones de GH y de IGF-1 disminuyen en promedio 20% por ano. Los niveles normales de IGF-1 se alcanzan en un 60% de los pacientes a 10 anos posterior a la radioterapia. El tiempo que se requiere para alcanzar niveles optimos de GH y de IGFI-1 segun las distintas series posterior al manejo con radiocirugia es de 1.6 a 1.8 anos en el 70 % de los casos.

Actualmente es una realidad las ventajas que tiene el manejo medico, en especial los analogos de la somatostatina en el tratamiento de la acromegalia, como tratamiento inicial, como coadyuvante despues de la cirugia, de la radioterapia o de la radiocirugia ya que esta demostrado que reduce la GH a menos de 2.5ng/ml en un 65 % de los pacientes y la IGF-1 a valores normales en un 70 % de los casos, mejorando la condicion clinica de los pacientes, ademas se conoce su efecto sobre el tumor ya que lo reduce hasta en un 20-40% de su tamano en especial los macroadenomas mejorando las posibilidades de una reseccion completa. Nuestra serie cuenta con el 53% de los pacientes que no tienen criterios de cura por curva de supresion de GH que reciben tratamiento con algun tipo de estas drogas manteniendo niveles optimos de GH y de IGF-1 en 21 pacientes (36%).

Lo que traduce un total de pacientes con remision de la enfermedad de 36 (61%), y que actualmente se encuentran con regresion de los sintomas o asintomatico.

La morbilidad y mortalidad asociada a la acromegalia comprende una continua asociacion con enfermedad activa y esta directamente relacionada a los niveles elevados y al impacto de la GH y de la IGF-1 y a la asociacion con enfermedades sistemicas y metabolicas, como la hipertension, enfermedad cardiaca, respiratoria, diabetes mellitus, y a la relacion que se le hace a la acromegalia con lesiones malignas, por lo que es indispensable reducir los niveles de GH por debajo de 2.5ng/ml ya que esta demostrado que al alcanzar estas cifras el indice de mortalidad se iguala al de la poblacion en general.

Nuestro estudio revela un porcentaje significativo de pacientes con una o mas de estas afecciones (80%). Se descarta como factor predictor de enfermedad activa persistente a la edad o al sexo, pero si se lo relaciona directamente con el estadio y grado del tumor y a los niveles elevados de GH, y de IGF-1.

Nuestro estudio revelo un porcentaje muy bajo de complicaciones graves con 0 % de mortalidad durante la realizacion de los procedimientos.

Conclusiones

Los resultados revelaron una importante reduccion de los niveles de GH y de IGF-1, sobre el 67% en relacion a la GH con niveles por debajo de 2.5ng/ml, y de IGF-1, el 58% con niveles por debajo de 250 ng/ml. Concentraciones que son consideradas como criterios de remision de la enfermedad pero no de cura la misma que debe confirmarse con la prueba de supresion de GH con glucosa, ademas es de consideracion el alto numero de pacientes (53%) que posterior al tratamiento y que presentan enfermedad activa o niveles elevados de GH y de IGF-1 que reciben tratamiento con analogos de somatostatina lo que modifica los niveles plasmaticos de estas sustancias y mejoran la condicion clinica de los pacientes. (p = 0.026).

Nuestro estudio revelo que 15 pacientes (25%) del total de pacientes presentaron criterios clinicos y bioquimicos de cura, 7 de estos pacientes (46%) fue posterior al procedimiento quirurgico, 4 (27%) posterior a cirugia y radioterapia, 3 (20%) con cirugia mas radiocirugia, y solo un paciente (7%) requirio los tres procedimientos.

En algunas series internacionales (Tabla 9), se reportan experiencias de cura del 17% al 82%, resultados similares encontrados en nuestro estudio y similar a otro estudio realizado en nuestro centro (39). Dando esto una importante referencia y una guia en el manejo multimodal de estos pacientes en donde las terapeuticas en un futuro deberan ser tal vez reconsideradas como ?cual es primero? o ?cual es la mejor opcion?

La acromegalia tiene una manifestacion insidiosa y paulatina que puede pasar por alto en el diagnostico primario y esto retrasar el diagnostico y tratamiento tal y como lo demuestra esta serie de casos que tardaron hasta 10 anos para iniciar su manejo.

La acromegalia es una enfermedad con alta morbilidad y que es potencialmente mortal si no es tratada a tiempo.

El diagnostico es clinico el cual se confirmo por la presencia de niveles elevados de GH, y de IGF-1 y por la presencia de un tumor pituitario en los estudios de imagen.

Nuestro estudio revelo una mayor incidencia en las mujeres y en pacientes de la cuarta y quinta decadas de la vida.

Predomino los macroadenomas estadio y grado III, IV, C, D, E. lo que produjo que el porcentaje de reseccion total del tumor y como consecuencia el indice de curacion post-cirugia sea inferior al referido en otros estudios.

El tratamiento ideal y de primera eleccion fue la reseccion microquirurgica transeptoesfenoidal del tumor, debido a su facil realizacion y al bajo indice de complicaciones.

Nuestro estudio revelo una importante disminucion de los niveles de GH por debajo de 2.5 ng/ml y de IGF-1 a niveles normales relacionados para la edad y el sexo disminuyendo la morbilidad de nuestros pacientes y por ende el porcentaje de mortalidad.

Se aprecio en este estudio que los factores que predisponen a persistencia de la enfermedad son el estadio y grado del tumor y los niveles muy elevados de GH, y de IGF-1 previo al tratamiento.

Cualquiera fuera la estrategia utilizada en el tratamiento de nuestros pacientes, este tuvo un fin fundamental disminuir la morbilidad y reducir la mortalidad de estos pacientes tratando de causar poco dano, eligiendo el tratamiento mas seguro y conservando en lo posible la funcionalidad del mismo.

La mortalidad en los pacientes tratados con cirugia o con tratamiento radioterapeutico fue del 0%.

Hay necesidad de estudios prospectivos y comparativos para definir entre las nuevas tecnicas como la radiocirugia o los nuevos tratamientos medicos como el Pegvisomant, para definir cual terapeuticas puede ser mejor. En nuestra opinion consideramos que la microcirugia continua siendo la primera opcion de tratamiento y por supuesto en caso necesario, las terapias adyuvantes son de gran utilidad debido a la complejidad de algunos casos.

Abreviaturas: Hormona de crecimiento (GH), Hardy-Vezina (HV), Radiocirugia estereotactica (SRS), radioterapia esterotactica conformacional (SCRT), neoplasias endocrinas multiples (MEN1), hormona liberadora de hormona de crecimiento (GHRH).

Recibido: 04.08.09

Aceptado: 04.09.09

Referencias

(1) Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al.: The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer 2004; 101 (3): 613-9.

(2) Sur deux cas d'acromegalie. Hyperthrophe singuliere no congenitale des extremites superieuses et cephalique. Revue Medicale Francaise, 1886: 6, 297-333.

(3) Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. [C] 2009, Elsevier.

(4) Bengtsson, B.A., Eden, S., Ernest, I., Oden, A. & Sjogren, B. Epidemiology and long-term survival in acromegaly. A study of 166 cases diagnosed between 1955 and 1984. Acta Med Scand 1988; 223(4), 327-335.

(5) Ayuk J, Sheppard MC. Growth hormone and its disorders. Postgraduate Medical Journal. 2006;82:24-30.

(6) U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES National Institutes of Health NIH Publication No. 08- 92 May 2008. www.endocrine.niddk.nih.gov.

(7) Levy A: Pituitary disease: presentation, diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75 (Suppl 3): 47-52.

(8) Bruce E. Pollock, M.D. Paul D. Brown, M.D. Todd B. Nippoldt, M.D. William F. Young, Jr., M.D. Pituitary tumor type affects the chance of biochemical remission after radiosurgery of hormone-secreting pituitary adenomas. Neurosurgery 62:1271-1278, 2008 DOI: 10.1227/01. NEU.0000315281.83969.41

(9) Arellano Sara, Patricia Aguilar, Benito Dominguez, Ana Laura Espinosa de Los Monteros, Baldomero, Gonzalez Virla, Ernesto Sosa, Moises Mercado, Gerardo Guinto, Ignacio Martinez, Enrique Hernandez, Alfredo Reza, Lesly Portocarrero, Alma Vergara, Francisco Javier Velazquez, Estanislao Ramirez. Segundo Consenso Nacional de Acromegalia: Recomendaciones para su diagnostico, tratamiento y seguimiento. Revista de Endocrinologia y Nutricion 2007;15(3 Supl-1):S7-S16

(10) Orme SM, McNally RJ, Cartwright RA & Belchetz PE. Mortality and cancer incidence in acromegaly: a retrospective cohort study. United Kingdom Acromegaly Study Group. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998; 83:2730-2734.

(11) Asa SL, Ezzat S: The cytogenesis and pathogenesis of pituitary adenomas. Endocr Rev 1998; 19 (6): 798-827.

(12) Landman RE, Horwith M, Peterson RE, et al.: Long-term survival with ACTH-secreting carcinoma of the pituitary: a case report and review of the literature. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87 (7): 3084-9.

(13) Ayuk J, Stewart SE, Stewart PM & Sheppard MC. Long-term safety and efficacy of depot long-acting somatostatin analogs for the treatment of acromegaly. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 87: 4142-4146.

(14) Paisley AN, Trainer PJ & Drake WM. The place of pegvisomant in the acromegaly treatment algorithm. Growth Hormone and IGF Research 2004; 14 (A) S101-S106.

(15) Trainer PJ, Drake WM, Katznelson L, Freda PU, Herman-Bonert V, Van Der Lely AJ, Dimaraki EV, Stewart PM, Friend KE, Vance ML, Besser GM, Scarlett JA, Thorner MO, Parkinson C, Klibanski A, Powell JS, Barkan AL, Sheppard MC, Malsonado M, Rose DR, Clemmons DR, Johannsson G, Bengtsson BA, Stavrou S, Kleinberg DL, Cook DM, Phillips LS, Bidlingmaier M, Strasburger CJ, Hackett S, Zib K, Bennett WF & Davis RJ. Treatment of acromegaly with the growth hormone-receptor antagonist pegvisomant. 2000; NEJM 342: 1171-1177.

(16) Melmed S, Casanueva FF, Cavagnini F, Chanson P, Frohman L, Grossman A, Ho K, Kleinberg D, Lamberts S, Laws E, Lombardi G, Vance ML, Werder KV, Wass J & Giustina A. Guidelines for acromegaly management. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002; 87:4054-4058.

(17) Giustina A, Barkan A, Casanueva FF, Cavagnini F, Frohman L, Ho K, Veldhuis J, Wass J, Von Werder K & Melmed S. Criteria for cure of acromegaly: a consensus statement. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2000; 85 526-529.

(18) Ross DA &Wilson CB. Results of transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenoma in a series of 214 patients. Journal of Neurosurgery 1988; 68:854-867.

(19) Losa M, Oeckler R, Schopohl J, Muller OA, Alba-Lopez J & Von Werder K. Evaluation of selective transsphenoidal adenomectomyby endocrinological testing and somatomedin-C measurement in acromegaly. Journal of Neurosurgery 1989; 70: 561-567.

(20) Fahlbusch R, Honegger J & Buchfelder M. Surgical management of acromegaly. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1992; 21: 669-692.

(21) Tindall GT, Oyesiku NM, Watts NB, Clark RV, Christy JH & Adams DA. Transsphenoidal adenomectomy for growth hormone-secreting pituitary adenomas in acromegaly: outcome analysis and determinants of failure. Journal of Neurosurgery 1993; 78:205- 215.

(22) Davis DH, Laws ER Jr, Ilstrup DM, Speed JK, Caruso M, Shaw EG, Abboud CF, Scheithauer BW, Root LM & Schleck C. Results of surgical treatment for growth hormone-secreting pituitary adenomas. Journal of Neurosurgery 1993; 79:70-75.

(23) Sheaves R, Jenkins P, Blackburn P, Huneidi AH, Afshar F, Medbak S, Grossman AB, Besser GM & Wass JA. Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly using strict criteria for surgical cure. Clinical Endocrinology 1996; 45: 407-413.

(24) Abosch A, Tyrrell JB, Lamborn KR, Hannegan LT, Applebury CB & Wilson CB. Transsphenoidal microsurgery for growth hormone-secreting pituitary adenomas: initial outcome and longterm results. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998; 83:3411-3418.

(25) Freda PU, Wardlaw SL & Post KD. Long-term endocrinological follow-up evaluation in 115 patients who underwent transsphenoidal surgery for acromegaly. Journal of Neurosurgery 1998; 89:353-358.

(26) Swearingen B, Barker FG II, Katznelson L, Biller BM, Grinspoon S, Klibanski A, Moayeri N, Black PM & Zervas NT. Long-term mortality after transsphenoidal surgery and adjunctive therapy for acromegaly. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 1998; 83:3419-3426.

(27) Gittoes NJ, Sheppard MC, Johnson AP & Stewart PM. Outcome of surgery for acromegaly - the experience of a dedicated pituitary surgeon. QJM 1999; 92:741-745.

(28) Ahmed S, Elsheikh M, Stratton IM, Page RC, Adams CB &Wass JA. Outcome of transsphenoidal surgery for acromegaly and its relationship to surgical experience. Clinical Endocrinology 1999; 50:561-567.

(29) Laws ER, Vance ML & Thapar K. Pituitary surgery for the management of acromegaly. Hormone Research 2000; 53;(3):71-75.

(30) Kreutzer J, Vance ML, Lopes MB & Laws ER Jr. Surgical management of GH-secreting pituitary adenomas: an outcome study using modern remission criteria. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001; 86:4072-4077.

(31) Beauregard C, Truong U, Hardy J & Serri O. Long-term outcome and mortality after transsphenoidal adenomectomy for acromegaly. Clinical Endocrinology 2003; 58:86-91.

(32) Panagiotis Nomikos, Michael Buchfelder, Rudolf Fahlbusch. The outcome of surgery in 668 patients with acromegaly using current criteria of biochemical 'cure'. European Journal of Endocrinology 2005; 152:379-387.

(33) Landolt AM, Lomax N: Gamma knife radiosurgery for prolactinomas. J Neurosurg 2000; 93:14-18.

(34) Ikeda H, Jokura H, Yoshimoto T: Transsphenoidal surgery and adjuvant gamma knife treatment for growth hormonesecreting pituitary adenoma. J Neurosurg 2001; 95:285-291.

(35) Attanasio R, Epaminonda P, Motti E, Giugni E, Ventrella L, Cozzi R, Farabola M, Loli P, Beck-Peccoz P, Arosio M: Gamma knife radiosurgery in acromegaly: A 4-year follow-up study. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3105-3112.

(36) Gutt B, Wowra B, Alexandrov R, Uhl E, Schaaf L, Stalla GK, Schopohl J: Gamma knife surgery is effective in normalising plasma insulin-like growth factor I in patients with acromegaly. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005; 113:219- 224.

(37) Castinetti F, Taieb D, Kuhn JM, Chanson P, Tamura M, Jaquet P, Conte-Devolx B, Regis J, Dufour H, Brue T: Outcome of gamma knife radiosurgery in 82 patients with acromegaly: Correlation with initial hypersecretion. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:4483-4488.

(38) Pollock BE, Jacob JT, Brown PD, Nippoldt TB: Radiosurgery of growth hormone producing pituitary adenomas: Factors associated with endocrine cure. J Neurosurg 2007; 106:833-838.

(39) Maciel R, Ramirez V, Gonzalez A, Valdez E, Lucino-Castillo J, Prajsnar A. Analisis clinico, endocrinologico y radiologico de los adenomas de hipofisis tratadas con radiocirugia y radioterapia estereotactica conformacional fraccionada: estudio preliminar. Rev Mex Neuroci 2006; 7(6): 573-580.

Correspondencia:

Dr. Manuel Hernandez Salazar

Av. Felix Cuevas 540 Col. Del Valle, Deleg. Benito Juarez, Mexico D.F. CP: 03229

Tel. 52003463/e-mail: neurocirugia.issste@gmail.com

Antonio Zarate Mendez [1], Vicente Ramirez Castaneda [1], Manuel Hernandez Salazar [1], Lazaro Moreira Mieles, Evangelina Valdes Guerrero [2], Antonio Kassab Aguilar [1], Juan Carlos Lujan Guerra [1], Bertin Martinez Silva [1], Juan Lucino- Castillo [1].

[1] Departamento de Neurocirugia. Centro Medico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.

[2] Departamento de Endocrinologia. Centro Medico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.
Los principales signos y sintomas de los adenomas productores
de crecimiento son (7):

Cefalea                                 Crecimiento mandibular
                                        y prognatismo

Alteracion en los campos visuales       Osteoartritis
Crecimiento de manos y pies             Sudoracion excesiva
Deformidad facial                       Artralgias
Sindrome de tunel del carpo             Cardiopatias, insuficiencia
                                        cardiaca
Ronquido o apnea obstructivadel sueno   Diabetes mellitus

Tabla 1.

Definicion aceptada de cura bioquimica para acromegalia.
Resultado de Consenso internacional de Cortina d[acute accent]Ampezzo. (17)

Normalizacion del nivel basal de GH, abajo de 2.5 [micron]g/l
Supresion de GH <1 ng/ml durante la prueba de supresion de glucosa
IGF-1 Normal para la edad y genero.

Tabla 2. Sintomas presentados y enfermedad asociada.

SINTOMA     CRECIMIENTO   ANOSMIA   GALACTORREA   DEFICIT   CEFALEA
TOLOGIA        ACRAL                 AMENORREA     VISUAL

NUMERO          59           1         4             24        30
DE CASOS

SINTOMA     ACROMEGALIA   NINGUNA   ENF. ASOCIADA
TOLOGIA

NUMERO          59          12         47
DE CASOS

Tabla 3. Extension tumoral

EXT. TUMOR   ARACNOIDOCELE   TUMOR RESIDUAL   MICROADENOMA

No. casos    12              31               16
%            20              53               27

EXT. TUMOR   MACROADENOMA   HV 0-I-II   HV A-B   HV III-IV   HV C-D-E

No. casos    43             22          10       37          49
%            73             37          17       63          83

Tabla 4.

Niveles de GH pre y postratamiento

                    2.5-5 ng-ml   5.01-10 ng-ml

GH PRETRATAMIENTO   8             15
  n=
GH POSTRATAMIENTO   21            18
  n=

                    10.01-15 ng-ml   > 15 ng-ml

GH PRETRATAMIENTO   7                29
  n=
GH POSTRATAMIENTO   8                12
  n=

Tabla 5. Niveles de IGF-1 pretratamiento y Postratamiento

                  200-300 ng-ml   301-400 ng-ml

IGF-1             2               3
 PRETRATAMIENTO
IGF-1             50-150 ng-ml    151-250 ng-ml
 POSTRATAMIENTO   17              17

                  401-500 ng-ml   > 500 ng-ml

IGF-1             9               45
 PRETRATAMIENTO
IGF-1             251-358 ng-ml   > 358 ng-ml
 POSTRATAMIENTO   8               17

Tabla 6. Resultados de tratamiento.

TRATAMIENTO   CCC   C+RT   CQX   C+RQX   CQX+RT+RQX

NUMERO        15    4      7     3       1
%             25    27     46    20      7

TRATAMIENTO   SCC   CQX   CQX+RQX   CQX+RT   NO C.

NUMERO        21    16    2         3        23
%             36    76    10        14       39

CCC; con criterio de cura, SCC; sin criterio de cura;
CQX; cirugia, RQX; radiocirugia, RT; Radioterapia,
NO C; no curado.

Tabla 7.

Estado actual.

Regresion de   Asintomatico   Enfermedad   Deficit   Cefalea
sintomas                      activa       visual

44%            42%            14%          46%       24%
26             25             8            13        14

Tabla 8. Resultados de cirugia. Tomada y adaptada de Nomikos P,
et al. 32

Series               No. casos     Indice de      Microadenomas
                                 cura total (%)

Ross & Wilson           153            56             n.r.
  1988 18
Losa et al.             29             55             n.r.
  1989 19
Fahlbusch et al.        222            57              72
  1992 20
                                       71              81
Tindall et al.          91             82             n.r.
  1993 21
Davis et al.            174            52             n.r.
  1993 22
Sheaves et al.          100            42              61
  1996 23
Abosch et al.           254            7               75
  1998 24
Freda et al.            115            61              88
  1998 25(23)
Swearingen et al.       162            57              91
  1998 26
Gittoes et al.          160            64              86
  1999 27
Ahmed et al.            139            67              91
  1999 28
Laws et al.             117            67              87
  2000 29
Kreutzer et al.         57             70             n.r.
  2001 30
Beauregard et al.       103            52              82
  2003 31
Nomikos et al 32        506            57              75
Presente estudio        59             67             n.r.
                                       58
                                       25

Series               No. casos   Macroadenomas        Definicion
                                                       de cura

Ross & Wilson           153          n.r.           GH <5[micron]
  1988 18                                                g/l
Losa et al.             29           n.r.           GH <1[micron]
  1989 19                                               g/l e
                                                     IGF-l normal
Fahlbusch et al.        222           49            GH <2[micron]
  1992 20                                              g/l PSG
                                      65            GH < 5[micron]
                                                         g/l
Tindall et al.          91           n.r.           GH <5 [micron]
  1993 21                                              g/l y/o
                                                     IGF-l normal
Davis et al.            174          n.r.           GH [menor que
  1993 22                                             o igual a]
                                                    2[micron]g/l
                                                    (basal o PSG)
Sheaves et al.          100           23            GH [menor que
  1996 23                                             o igual a]
                                                    2.5[micron]g/l
Abosch et al.           254           71              GH <5[micron]g/l
  1998 24
Freda et al.            115           53          GH <2[micron]g/l,
  1998 25(23)                                        CTOG o IGF-l
                                                     nivel normal
Swearingen et al.       162           48           GH <2.5[micron]
  1998 26                                                g/l
Gittoes et al.          160           52           GH < 2.5[micron]
  1999 27                                              g/l o GH
                                                     < 1 [micron]
                                                      g/l (CTOG)
Ahmed et al.            139           45              GH <2.5mg/
  1999 28
Laws et al.             117          50.5           GH [menor que
  2000 29                                            o igual a]
                                                   2.5[micron]g/l,
                                                  GH <1[micron]g/l,
                                                  nivel normal IGF-l
Kreutzer et al.         57           n.r.            IGF-l Normal
  2001 30
Beauregard et al.       103           60           GH Basal [menor
  2003 31                                          que o igual a]
                                                 2.5[micron]g/l, GH
                                                     [menor que o
                                                    igual a] 1mg/l
                                                 (CTOG), normal IGF-l
Nomikos et al 32        506           50           GH basal [menor
                                                    que o igual a]
                                                    2.5mg/l, GH <
                                                     1mg/l (CTOG),
                                                     IGF-l normal
Presente estudio        59            n.r        GH basal < 2.5mg/l,
                                                  IGF-l nivel normal
                                                 GH basal [menor que
                                                      o igual a]
                                                     2.5mg/l, GH
                                                      [menor que
                                                   o igual a] 1mg/l
                                                 (CTOG), IGF-l normal

CTOG: carga de tolerancia de glucosa, n.r: no reportado

Tabla 9.

Resultados de radiocirugia. Tomada de Pollock et al. 8

Serie (ref)              No pacientes    Meses de     Dosis Gy   Cura
                                        seguimiento

Landolt and Lomax,            31           19.2         24.6     45%
  2000 33
Ikeda et al. 34, 2001         17           59.1         25.0     82%
Attanasio et al. 35,          30            46          20.0     23%
  2003
Gutt et al. 36, 2005          44           22.8         18.0     41%
Castinetti et al. 37,         82           49.5         26.1     17%
  2005
Pollock et al. 38,            46            63          20.0     50%
  2007

Serie (ref)              No pacientes    Criterios de cura

Landolt and Lomax,            31        4GH <5 [micron]g/L
  2000 33                                     y nl IGF-
Ikeda et al. 34, 2001         17             Nl IGF-l
Attanasio et al. 35,          30        GH -2.5 [micron]g/L
  2003
Gutt et al. 36, 2005          44             Nl IGF-l
Castinetti et al. 37,         82        GH -2 [micron]g/L
  2005                                       y nl IGF-l
Pollock et al. 38,            46         GH -2 [micron]g/L
  2007                                       y nl IGF-l
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Title Annotation:Trabajo Original
Author:Zarate Mendez, Antonio; Ramirez Castaneda, Vicente; Hernandez Salazar, Manuel; Moreira Mieles, Lazar
Publication:Revista Chilena de Neurocirugia
Article Type:Report
Date:Jun 1, 2009
Words:6171
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