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Cuidado nutricional em hospitais publicos de quatro estados brasileiros: contribuicoes da avaliacao em saude a vigilancia sanitaria de servicos.

Nutritional care in public hospitals of four Brazilian states: contributions of health evaluation to health surveillance services

Introducao

Os servicos de alimentacao e nutricao institucionais orientam-se principalmente para a oferta de refeicoes nutricionalmente equilibradas e seguras do ponto de vista da qualidade higienico-sanitaria e, adicionalmente, para a recuperacao ou manutencao da saude dos individuos (1). Essas orientacoes principais sao plenamente compreensiveis pela importancia da alimentacao equilibrada e o envolvimento dos servicos de alimentacao na ocorrencia de grande parte dos surtos de origem alimentar (2).

Quando a instituicao e o hospital, que tem como objetivo principal a recuperacao da saude, a atencao integral ao paciente sob internacao abrange um conjunto de cuidados, dentre estes os relacionados a alimentacao e a nutricao em seus diferentes niveis de complexidade e de intervencao, de acordo com as caracteristicas individuais e o tipo de enfermidade. Com eles, alem da oferta de alimentos seguros, se objetiva: corrigir e evitar deficiencias nutricionais que concorrem para o aumento das complicacoes e da mortalidade; identificar em tempo habil os pacientes que requerem um apoio nutricional especializado e individual e, ao reconhecer os beneficios de se alimentarem os pacientes hospitalizados com seus alimentos favoritos, oferecer um leque de dietas que contribua para amenizar o sofrimento da doenca e da internacao (3). Esses cuidados, chamados genericamente de assistencia ou cuidado nutricional, incluem avaliacao do estado nutricional do paciente, identificacao de metas terapeuticas, escolha das intervencoes a serem implementadas, identificacao das orientacoes necessarias ao paciente e formulacao de um plano de avaliacao, devidamente documentado (4).

O cuidado nutricional no ambiente hospitalar tem sua centralidade na equipe de nutricao e pressupoe forte cooperacao das varias categorias profissionais -- medicos, enfermeiros, farmaceuticos, entre outros profissionais da equipe de saude -- no intuito de que se alcancem os resultados almejados (5). Ademais, o termo cuidado remete a modos de organizacao do conhecimento que ultrapassam fronteiras tradicionais de divisao em disciplinas fechadas (6) e por categorias profissionais. Para tanto, alem dos conhecimentos sobre alimentos e nutricao, torna-se imprescindivel que os profissionais tenham clareza de seus papeis e responsabilidades no processo do cuidado nutricional (6). Como exemplos, que o nutricionista assuma o desafio da efetividade da sua intervencao, inclusive no campo da educacao nutricional, que provoque mudancas nos habitos alimentares dos individuos e de suas familias (7), e que a equipe de enfermagem e os medicos revalorizem o cuidado nutricional no contexto mais amplo do cuidado integral ao paciente (6).

Considerada a centralidade da equipe de nutricao no cuidado nutricional, afirma-se que grande parte do processo desse cuidado se apoia em duas subunidades que contam com distintas estruturas fisicas e funcionais. Uma e responsavel pelo atendimento clinico-nutricional; e a outra, pelo planejamento, producao e distribuicao de refeicoes. A qualidade e a funcao da alimentacao hospitalar dependem da interacao entre a producao de refeicoes e a assistencia nutricional propriamente dita, entendida como atividade multiprofissional complexa. Essa interacao e essencial para contribuir para a superacao de uma fragmentacao da assistencia que tem atingido o trabalho de diversas categorias profissionais da area da saude, refletindo-se nos diversos processos de cuidado. Ao se analisarem os curriculos dos cursos de nutricao -- e aqui se afirma que isso nao e privativo da graduacao em nutricao --, verifica-se que ha autores que os apontam como moldados sob a vertente biologica da atencao clinico-assistencial estruturada no modelo biomedico dominante7, o que contribui para essa fragmentacao.

A literatura nacional e internacional tem ressaltado o impacto da hospitalizacao no estado nutricional; a importancia epidemiologica da desnutricao hospitalar em pacientes internados, sejam eles adultos em clinicas especificas, sejam idosos ou criancas, e o suporte nutricional. Para a realidade brasileira, os dados do Inquerito Brasileiro de Avaliacao Nutricional Hospitalar (Ibranutri), de 1999, apontaram uma elevada prevalencia de desnutricao nos hospitais atribuida as precarias condicoes alimentares anteriores a internacao e/ou a deterioracao do estado nutricional apos ela (8). O estudo revelou que 48,12% dos doentes internados na rede publica do pais encontravam-se desnutridos e que a desnutricao hospitalar progride na medida em que aumenta o periodo de internacao (9). Nessa mesma direcao, o estudo de Garcia et al. (10) verificou que, durante a internacao, 29% dos pacientes perderam peso. E Mello et al. (11) mostraram que em 30% a 50% dos pacientes internados pode ser diagnosticado algum grau de desnutricao.

O reconhecimento dessa questao como relevante no cuidado do paciente, em especial no contexto brasileiro, nao parece ter gerado as mudancas necessarias no ambito hospitalar. Desse modo, a questao permanece como um problema que deve ser estudado e enfrentado no bojo das acoes de atencao nutriciona (l3). De outra parte, ha uma multiplicidade de metodos para avaliacao e intervencao nutricional desenvolvidos para dar conta de diferentes contextos do cuidado e de caracteristicas especificas de pacientes ou grupos de pacientes.

Este estudo nao objetivou identificar, avaliar ou recomendar um metodo ou protocolo especifico, mas nele se assume que e necessario aprimorar a atencao prestada ao paciente internado e que, para isso, e fundamental o aprimoramento de processos especificos -- em pauta, o referente ao cuidado nutricional. Assim, alguns padroes referentes a esse cuidado tem sido estabelecidos para avaliar a qualidade do cuidado em saude, tanto nacional quanto internacionalmente.

A acao de Estado no campo da saude no Brasil para minimizar ou eliminar riscos a saude relacionados com a alimentacao hospitalar e levada a cabo pela vigilancia sanitaria. Para averiguar a propriedade dos alimentos para o consumo humano hospitalar e as condicoes sanitarias dos estabelecimentos e nelas intervir, a vigilancia sanitaria realiza inspecoes em hospitais e demanda analise de produtos coletados nos laboratorios oficiais. Essas inspecoes sao calcadas em roteiros que, no caso da alimentacao hospitalar, privilegiam componentes de estrutura dos setores de producao de alimentos e os produtos utilizados, em detrimento da avaliacao mais abrangente da qualidade do processo de cuidado nutricional. Dentre os aspectos considerados, podese citar a qualidade dos insumos utilizados para suporte nutricional. Dos nao considerados, a verificacao da realizacao ou nao, pelo hospital, da avaliacao e do acompanhamento do estado nutricional dos pacientes, mormente dos que estao sob risco nutricional. Ou seja, a vigilancia sanitaria nao contempla a deteccao de um possivel risco nutricional para o paciente.

O presente estudo ancorou-se no arcabouco conceitual e nas abordagens da avaliacao da qualidade de servicos de saude indicados por Donabedian (12), que metodologicamente propoe a avaliacao de estrutura, processo e resultado. Destaca-se que uma boa estrutura pode condicionar, mas nao determinar uma boa qualidade do servico prestado, sendo, portanto, necessario introduzir componentes de avaliacao de processo e de resultados para uma avaliacao mais abrangente e consistente por parte da vigilancia sanitaria. O trabalho teve por objetivo avaliar o cuidado nutricional em oito hospitais publicos, em quatro estados do Brasil, que receberam aportes do Programa QualiSUS (13) -- programa voltado para a melhoria da qualidade da assistencia hospitalar, a partir de uma reforma mais estrutural, cujo foco inicial eram os grandes hospitais.

Material e metodos

Este estudo exploratorio, transversal e descritivo, abrangeu oito hospitais publicos incluidos no QualiSUS ate julho de 2005, nos quatro estados brasileiros contemplados pelo programa naquele momento: Pernambuco, Rio Grande do Sul, Sergipe e Rio de Janeiro. No Rio de Janeiro, primeira localidade a receber recursos de investimento em razao da crise do sistema de saude, a pesquisa abrangeu a totalidade dos cinco hospitais do programa QualiSUS. Nos demais estados, selecionou-se um hospital, e o criterio de escolha baseou-se na importancia dele para a rede local de servicos de saude. Os hospitais foram identificados numericamente, de um a oito. A pesquisa foi realizada no periodo de dezembro de 2005 a fevereiro de 2006.

Apos revisao da legislacao e dos instrumentos disponiveis para avaliar os servicos de saude, elaboraram-se tres instrumentos distintos para coleta de dados utilizando como base a legislacao sanitaria (14-16), os Manuais de Acreditacao Hospitalar (17,18) e o instrumento do Programa Nacional de Avaliacao de Servicos de Saude (19), do exercicio profissional (20). Esses instrumentos, alem de se basearem em normas e padroes estabelecidos e conhecidos, foram validados apos pre-teste de resultado satisfatorio, realizado em dois hospitais nao incluidos na pesquisa, mas com individuos pertencentes a cada um dos grupos entrevistados. Em um dos questionarios, utilizado para entrevistar o chefe do servico de nutricao do hospital, constavam 39 perguntas, divididas em tres secoes: (1) recursos humanos; (2) manuais e procedimentos; (3) assistencia nutricional. O segundo questionario, destinado ao responsavel tecnico pela unidade de alimentacao e nutricao (UAN), continha 24 perguntas divididas em duas secoes: (1) estrutura, manuais e procedimentos; (2) assistencia nutricional. O terceiro instrumento desenhado foi um check list para revisao de prontuarios, com 13 itens de verificacao. Esses instrumentos mantiveram as secoes propostas nos documentos originais. A revisao de prontuarios objetivou identificar a existencia de dados registrados relacionados ao cuidado nutricional, privilegiando a presenca da informacao e nao a compatibilidade com padroes.

Em resumo, aplicaram-se questionarios semiestruturados em 16 nutricionistas, dois em cada hospital, sendo oito chefes do servico de nutricao do hospital e oito responsaveis tecnicos pela unidade de alimentacao e nutricao (UAN); observou-se diretamente o trabalho da equipe de nutricao nos locais em que eram desenvolvidas as atividades, segundo proposicoes contidas na Resolucao do CFN no 380, de 2005 (20); revisaram-se 219 prontuarios abertos, que se encontravam nas enfermarias de clinica medica por pertencerem a pacientes internados nos hospitais publicos selecionados, variando de 25 a 30 prontuarios por hospital.

A pesquisa foi submetida ao Comite de Etica em Pesquisa da Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca, em cumprimento a Resolucao no 196/96 (21). Relatorios especificos, com as informacoes de seu interesse, foram encaminhados a direcao de cada hospital participante da pesquisa.

Resultados

As entrevistas, bem como a observacao direta, revelaram numero insuficiente de profissionais de nutricao na equipe (20) em todos os hospitais pesquisados, o que e um obstaculo para a realizacao efetiva das atividades relacionadas ao cuidado nutricional por esse profissional. Em nenhum dos hospitais estudados existia divisao do trabalho do nutricionista -- ou responsabilidade especifica atribuida ao nutricionista -- por leito ou por paciente. Existia, sim, a atribuicao de responsabilidades por clinicas, independentemente do seu numero de leitos. Calculou-se, a despeito disso, a quantidade de pacientes por profissional, e ela era sempre igual ou superior a 50, chegando a perfazer 150 pacientes.

Quanto aos principais componentes da assistencia nutricional (Tabela 1), os profissionais de nutricao entrevistados referiram, em todos os hospitais, nao realizar avaliacao nutricional na admissao dos pacientes, nem no decorrer da internacao. Somente em um hospital o nutricionista realizava prescricao dietetica e fazia evolucao nutricional em prontuario. Nos demais, afirmou-se que era o medico quem fazia a prescricao e o nutricionista, se necessario, fazia a alteracao da prescricao em formulario proprio do setor de nutricao, ou seja, mantinha-se a prescricao original do medico inalterada. Com excecao de um dos hospitais, os nutricionistas afirmaram visitar diariamente os pacientes, sendo a aceitacao da dieta o principal item observado. Entretanto, em nenhum hospital existiam avaliacao do indice de resto-ingestao (parte da refeicao nao ingerida pelo paciente) e formulario para aferir o grau de satisfacao dos pacientes em relacao a alimentacao. Quanto a orientacao ao paciente sobre a sua dieta, em nenhum dos hospitais essa pratica foi observada, mas todos os nutricionistas entrevistados afirmaram que esse procedimento era realizado na alta hospitalar atraves de impressos padronizados.

Em nenhum hospital os profissionais da equipe de saude solicitavam formalmente parecer da nutricao. Em dois hospitais os profissionais da fonoaudiologia e do servico social solicitavam parecer a nutricao, mas eram utilizados formularios proprios que nao eram anexados ao prontuario. Todos relataram existir dialogo entre a equipe de enfermagem e a de nutricao sobre a aceitacao da dieta.

Ao analisarmos os hospitais em relacao a existencia de Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN), verificou-se que tres hospitais nao possuiam essa equipe. Quanto aos hospitais que afirmaram possuir, quando solicitado, somente um deles demonstrou, atraves do livro de ata, a constituicao formal da EMTN.

A revisao de prontuarios revelou a ausencia, em 93% dos prontuarios, de registro, por qualquer profissional, sobre o estado nutricional na admissao dos pacientes. Tambem nao se verificaram registros pela nutricao de prescricao dietetica, avaliacao nutricional, nem evolucao nutricional dos pacientes, em sete hospitais. No unico hospital em que se encontraram registros de prescricao e evolucao nutricional por nutricionistas, 41,4% dos prontuarios revisados nao apresentavam esses registros.

Nos prontuarios dos pacientes em terapia nutricional, nao constavam registros sobre o estado nutricional. Um hospital possuia formularios proprios para avaliacao nutricional e evolucao dos pacientes em terapia nutricional, mas que nao eram anexados ao prontuario dos pacientes. Em nenhum prontuario encontraram-se registros sobre a ocorrencia de -- ou fornecimento de orientacao sobre -- interacao drogas versus nutrientes, reconhecidamente um dos padroes a serem alcancados na avaliacao da qualidade do servico (18). Alem disso, essas interacoes podem afetar o estado nutricional causando deficiencias nutricionais, sendo a magnitude da interacao dependente da natureza do medicamento e do estado nutricional do individuo (22). Tambem nao foram encontradas solicitacoes por escrito, por parte de qualquer profissional da equipe de saude, de parecer nutricional, corroborando o ja relatado na entrevista com os chefes da nutricao.

Em relacao a existencia de locais proprios, adequados e separados para o preparo de formulas lacteas e nutricao enteral, observou-se que apenas tres hospitais estavam adequados. Nos demais, alem de essas atividades serem desenvolvidas em um unico setor, existiam problemas estruturais e fluxo inadequado. Em um dos hospitais foi identificada uma situacao de risco sanitario, pois na unica sala utilizada para o preparo de formulas lacteas e dietas enterais tambem ocorria producao de dietas liquidas.

Oito unidades se encontravam com inadequacoes de estrutura fisica e sete no fluxo de producao de alimentos (14-16,23). Ou seja, nao eram cumpridos os processos que garantem um fluxo ordenado em todas as etapas da producao. Em relacao aos aspectos gerais que envolvem a producao de refeicoes, verificou-se que nenhuma UAN possuia o Manual de boas praticas (MBP) atualizado, documentado e devidamente implantado. Todas as unidades necessitavam de adequacao para que os recursos para lavagem das maos estivessem disponiveis. Quanto as acoes de educacao para os profissionais envolvidos na producao de alimentos, foi informado que elas existiam, entretanto nenhum hospital apresentou programa, nem cronograma de realizacao das acoes, o que sugere que se essas acoes sao realizadas, nao sao feitas de modo sistematico. Tambem foi verificado que nao havia participacao da Comissao de Controle de Infeccao Hospitalar no treinamento para os manipuladores de alimentos.

Em todos os hospitais, as copas funcionavam apenas como apoio para o porcionamento de alimentos e higienizacao de recipientes; no entanto, nao havia disponivel sabao antisseptico ou qualquer outro material ou metodo para sanitizacao de utensilios e antissepsia das maos dos manipuladores. A falta de padronizacao das porcoes tambem e problema comum nos hospitais, ja que suas variacoes dependem do funcionario que serve a alimentacao (3), reforcando a importancia da supervisao do fracionamento.

Todas as UAN possuiam um nutricionista como responsavel tecnico, e o servico de producao de alimentos era realizado por empresa terceirizada em sete delas. Em todos os hospitais, os nutricionistas das UAN nao trabalhavam de forma integrada com a equipe de nutricao clinica, cabendo aqueles apenas gerenciar a producao de alimentos.

Discussao

A nutricao e o conjunto de atividades que ela compreende constituem-se em uma parte importante da atencao oferecida ao paciente pelo hospital, fazendo parte do tratamento e da recuperacao de seus pacientes (24). Portanto, o hospital deve possuir um servico de nutricao e dietetica (SND) estruturado, organizado e integrado as outras areas da atencao, tendo como funcao prestar assistencia alimentar e nutricional por meio da prescricao de dietas com atributos de qualidade e seguranca do ponto de vista higienico-sanitario, da orientacao aos pacientes e, ainda, do monitoramento dos efeitos e aceitacao da dieta. Dessa forma, o SND visa minimizar os riscos relacionados a uma dieta inadequada fornecida aos pacientes, em razao tanto de seu aspecto nutritivo quanto de contaminacoes inerentes ao ambiente hospitalar, protegendo-os de possiveis toxinfeccoes alimentares.

O principal problema apontado pelos servicos de nutricao foi o numero insuficiente de nutricionistas, percebido como o no critico para a qualidade do cuidado nutricional, o que tem sido indicado em outros trabalhos (6,25). A alocacao do nutricionista por clinicas, desconsiderando-se o numero de pacientes e seu risco nutricional, na ausencia de uma relacao compativel entre o numero de nutricionistas e o de pacientes com as atividades que necessitam ser desenvolvidas, favorece uma fragilidade da assistencia nutricional. E isso ocorre pela impossibilidade de se prestar assistencia individualizada adequada (26), no minimo 12 horas/dia ininterruptas, inclusive nos fins de semana e feriados, conforme preconizado (20).

Apesar de para todos os hospitais ter-se calculado que, na pratica, os nutricionistas se responsabilizavam por 50 a 150 pacientes, nao se constatou a existencia de classificacao do atendimento nutricional por niveis (primario, secundario e terciario), de acordo com os fatores de risco nutricional. A proporcionalidade de pacientes por nutricionista e fixada por norma para os niveis primario, secundario e terciario, respectivamente em ate 60, 30 e 15 pacientes por nutricionista (20).

As atribuicoes especificas do nutricionista em hospitais, entre outras, sao avaliar o estado nutricional, estabelecer a dieta e registrar diariamente no prontuario do paciente a prescricao dietoterapica, a evolucao nutricional e as intercorrencias (20). No estudo de Boog e Silva (27), a ausencia do nutricionista para proceder a avaliacao nutricional rotineira dos pacientes foi apontada pelos enfermeiros como um problema corrente. Os achados empiricos do estudo, relativos as atribuicoes especificas dos nutricionistas no processo de cuidado nutricional, mormente os

referentes as suas acoes de diagnostico, prescricao e registro no prontuario, apontam a falta de correspondencia entre algumas normas (20) e a realidade observada em sete dos oito hospitais da pesquisa, o que, em grande parte, e corroborado por outros autores (3,26,28).

De modo semelhante, para Ulibarri (28), poucos hospitais conseguem se programar para a deteccao precoce da desnutricao dos pacientes que ali ingressam, e menos ainda se organizam para acompanhar a evolucao durante a internacao. Segundo este mesmo autor, a desnutricao e detectada em estagios demasiadamente avancados, nao se dispondo, rotineiramente, de nenhuma ferramenta util para prevencao, deteccao precoce, registro, seguimento e controle da evolucao nutricional de pacientes. Na mesma linha, Garcia et al. (10) ressaltam que a equipe de nutricao deve ocupar-se nao apenas de fazer o diagnostico nutricional, mas tambem de criar criterios de acompanhamento e controle dos fatores que contribuem para os problemas nutricionais.

Os dados sobre a prevalencia e as condicoes agravantes da desnutricao hospitalar citados (8-11) corroboram a necessidade de monitoramento do estado nutricional, tanto na admissao quanto na permanencia hospitalar, bem como de planejamento, distribuicao e avaliacao da alimentacao hospitalar, uma vez que a desnutricao tem como consequencia elevacao da mortalidade hospitalar e internacoes prolongadas gerando demanda reprimida, alem de readmissao mais rapida com consequente elevacao dos custos (29). De acordo com Boog e Silva (27), mais importante do que intervir na desnutricao hospitalar e preveni-la. Para isso, concorrem a avaliacao do estado nutricional e o acompanhamento da evolucao do paciente internado, tambem no que concerne aos aspectos nutricionais.

Esperanca (30) avaliou percentuais de resto-ingestao em hospitais, publico e privado, e verificou que a adequacao calorica da alimentacao efetivamente consumida pelos pacientes apresentou valor medio de 65,3% das necessidades, podendo assim comprometer a recuperacao dos pacientes. Conforme referido pelos nutricionistas e demonstrado na Tabela 1, em nenhum dos hospitais da pesquisa se orienta o paciente quanto a sua dieta, nem se procede ao calculo de indicadores sobre aceitacao dela. Todavia, em sete hospitais foi referido que a equipe de nutricao realiza visita diaria aos pacientes. E e por meio dessa visita diaria que o nutricionista avalia a aceitacao da dieta, informa-se sobre o motivo de uma possivel recusa alimentar e realiza educacao alimentar. A analise desses dados da Tabela 1 levanta uma interrogacao sobre o objetivo e a efetividade dessa visita para educacao nutricional.

Diferentemente do que foi referido na entrevista, notou-se no periodo da pesquisa a ausencia do profissional de nutricao no momento do porcionamento das dietas, bem como na supervisao da distribuicao das refeicoes aos pacientes. Alem disso, nao havia registros sobre parecer nutricional nos prontuarios revisados, e os profissionais entrevistados referiram que o dialogo com os outros membros da equipe de assistencia, a excecao da enfermagem, nao ocorria regularmente. Esses fatores contrariam normas que apontam a integracao do nutricionista na equipe multidisciplinar, com participacao plena na atencao prestada ao paciente e atribuicao especifica na assistencia hospitalar (20).

Segundo o Regulamento Tecnico para a Terapia de Nutricao Enteral, as unidades hospitalares que queiram habilitar-se a pratica dessa terapia devem contar com a EMTN, grupo obrigatoriamente constituido de, pelo menos, um medico, nutricionista, enfermeiro e farmaceutico, com treinamento especifico para essa atividade, sendo o ato formal de constituicao da equipe um item imprescindivel do roteiro de inspecao16. Apesar da referencia a essa comissao em cinco hospitais, apenas um cumpriu a exigencia formal de ato de constituicao.

O funcionamento da EMTN na maioria dos hospitais brasileiros se da pelo estabelecimento de diretrizes gerais e protocolos de conduta nutricional a serem seguidos pela equipe assistencial que conduz o doente; em outros hospitais, a EMNT tem atuacao clinica, avaliando diretamente os doentes mediante solicitacao da equipe assistencial (25). Apesar de um papel importante, sao apontadas dificuldades na implantacao dessa equipe, seja pela falta de informacao e de recursos disponiveis, seja ainda por questoes de politica hospitalar e da pouca aceitacao por parte da equipe assistencial (25). Essa constatacao reforca a dificuldade de trabalho multidisciplinar no que concerne ao cuidado nutricional, que tem sido indicada nesta pesquisa.

Em relacao as unidades de alimentacao e nutricao, nao foi proposito deste estudo apontar exaustivamente as inadequacoes encontradas, mas algum comentario faz-se necessario. A inexistencia do Manual de boas praticas de manipulacao (MBPM) que descreva as rotinas tecnicas para garantir o controle higienico-sanitario dos alimentos esta em desacordo com a Portaria MS no 1.428/93, que aponta a necessidade de que esse instrumento seja elaborado (14). O MBPM necessita estar adequado as caracteristicas e as atividades desenvolvidas em cada unidade e, obrigatoriamente, ser implementado.

Outros dois importantes aspectos em desacordo com a legislacao sanitaria vigente sao: a nao disponibilidade, em numero suficiente, de locais adequados para higienizacao das maos (15); e a ausencia de controle de treinamentos para manipuladores de alimentos nas unidades hospitalares. Vale salientar que uma das vias de contaminacao hospitalar e a ingestao de alimentos contaminados, e os manipuladores de alimentos podem ser considerados agentes disseminadores de microrganismos no processo de manipulacao (31). Ao mesmo tempo, entre os aspectos tecnicos que mais preocupam os funcionarios da cozinha esta a questao da contaminacao (3).

Ressalta-se a importancia da participacao da Comissao de Controle de Infeccao Hospitalar (CCIH) no treinamento dos manipuladores de alimentos, o que nao se verificou neste estudo. Isso constitui-se em um problema tambem para a CCIH, na medida em que uma das vias de infeccao hospitalar e a ingestao de alimentos contaminados, e que uma das causas dessas infeccoes pode ser a falta de um programa de treinamento de boas praticas de higiene para os individuos que trabalham direta ou indiretamente com pessoas internadas. Se ha contaminacao, a qualidade do alimento, resultado da combinacao de atributos microbiologicos, nutricionais e sensoriais (32), esta prejudicada.

Um estudo que tratou da gestao das atividades relacionadas a producao das refeicoes (33) evidenciou fragmentacao das atividades pela imprevisibilidade ligada ao processo de producao de refeicoes (materias-primas, pessoas e estrutura), alem da pressao temporal em dar respostas, diagnosticar e tomar decisoes em curto prazo. Verificou-se que, em todos os hospitais, o trabalho da equipe de nutricao e fragmentado, com dicotomia entre producao de dietas e assistencia nutricional, sendo a precariedade estrutural e a baixa integracao entre nutricionistas da clinica e da producao de alimentos os tracos comuns entre os dois setores.

De acordo com Souza e Proenca (33), a gestao das atividades relacionadas a producao das refeicoes e uma ferramenta essencial para a garantia da qualidade do atendimento ao paciente. Por sua vez, essas atividades distanciam o profissional dos principais objetivos de uma unidade de alimentacao e nutricao hospitalar, ou seja, da prevencao de agravos e recuperacao do estado nutricional dos pacientes. Assim, o nutricionista que foi contratado para atender com prioridade os pacientes passa a se ocupar exclusivamente com atividades administrativas, ficando o paciente em segundo plano (24).

No entanto, esse afastamento pode ocorrer por outros fatores fora do controle do nutricionista. Em primeiro lugar, pela insercao do servico de nutricao e dietetica (SND) na estrutura hospitalar como um servico de apoio; pelo fato de a assistencia nutricional ainda nao ser uma pratica instituida; pelo desempenho esperado institucionalmente de o SND ser a producao de refeicoes (3). Tambem a inexistencia de local adequado e proximo para o nutricionista realizar suas atividades de cunho administrativo ou tecnico, seja na area de producao de refeicoes, seja nas enfermarias, lhe dificulta o acesso ao paciente e a integracao de suas acoes junto a outros ocupacionais ou profissionais (3).

Os resultados do estudo sugerem fragilidade no cuidado nutricional hospitalar principalmente pelo profissional que, pela formacao, detem o maior conhecimento dessa pratica e que teria a centralidade no processo. A baixa qualidade desse cuidado pode agravar o risco nutricional, piorando o estado de saude dos pacientes, bem como onerando o custo hospitalar.

A avaliacao do processo de cuidado nutricional permitiu inferir que o principal entrave para a qualificacao da assistencia esta relacionado a insuficiencia de recursos humanos. Cabe ressaltar a importancia de outros estudos para subsidiar medidas que possam contribuir para melhor qualidade da assistencia nutricional nos hospitais do pais.

Os achados da revisao de prontuarios salientaram a precariedade da dimensao multiprofissional do cuidado nutricional: a inexistencia de registros, por qualquer profissional, em 93% dos prontuarios, sobre o estado nutricional na admissao dos pacientes; o fato de nao se encontrarem registros sobre o estado nutricional em pacientes em terapia nutricional. Ambos os achados sao demonstrativos dessa precariedade e sugestivos da necessidade de revalorizacao da importancia da alimentacao no cuidado do paciente para a busca conjunta de solucoes, mesmo quando o estado do paciente nao exige grande intervencao (6).

A vigilancia sanitaria, pelas suas prerrogativas, pode contribuir para a melhoria da qualidade do cuidado nutricional se incorporar padroes relativos a ele na sua avaliacao. Ela tem um saber especifico quanto a qualidade e seguranca sanitaria de produtos e servicos que precisa dialogar com os saberes dos profissionais que atuam nas demais acoes de saude (34), bem como com a sociedade, considerando-se a necessidade desta ultima, no limite, de definir os riscos com os quais aceita conviver.

Conclusoes

De modo geral, os resultados deste estudo apontam para uma baixa integracao das atividades de assistencia nutricional ao conjunto de acoes desenvolvidas pela equipe de saude no ambiente hospitalar. Esse fato pode ser respaldado pela observacao da ausencia de registros em prontuarios e pela insuficiencia de profissionais necessarios para realizacao da avaliacao e do acompanhamento nutricional, especialmente para pacientes sob risco nutricional. Todavia, elementos relacionados a organizacao do trabalho tambem parecem contribuir para certo deficit de qualidade. Dentre esses, a nao classificacao dos pacientes segundo a avaliacao nutricional realizada proxima ao momento da admissao, seguida da priorizacao do atendimento individualizado e especializado daqueles que se encontram em condicao ou situacao de maior risco.

E certo que a pesquisa tomou como uma importante fonte de dados o prontuario -- e, no caso, apenas os prontuarios em uso no momento da visita aos setores de clinica medica --, em que ha reconhecidamente falta de registro sistematico das acoes nutricionais (estado nutricional do paciente, consumo energetico e de nutrientes, entre outras) pela equipe de nutricao3, mas tambem pelo conjunto de profissionais de saude no que concerne aos aspectos nutricionais35,36. Mas tambem foi observada a falta de nutricionistas, evidenciada pela ausencia ou pela implementacao de forma incipiente de alguns dos componentes da assistencia nutricional, demonstrando uma lacuna no processo de cuidado aos pacientes, mormente no caso daqueles em risco nutricional. Pacientes em terapia nutricional sao extremamente vulneraveis, portanto o cuidado nutricional deve ser prestado ao paciente em sua plenitude, tanto para prevenir quanto para reverter quadros de desnutricao e outros agravos relacionados a nutricao.

O estudo nao se propos a avaliar ou recomendar a adocao de um dado metodo de avaliacao, rastreamento da desnutricao ou de intervencao e avaliacao da evolucao do cuidado nutricional. Em primeiro lugar, pelo reconhecimento da existencia de uma diversidade de metodos desenvolvidos para contextos de atencao a grupos especificos de pacientes; em segundo, porque se assume que, sendo o aprimoramento de processos especificos, como os referentes ao cuidado nutricional, fundamental para se aprimorar a atencao prestada ao paciente internado, os processos de melhoria devem ter forte participacao dos profissionais envolvidos no cuidado, que precisam chamar para si a responsabilidade da tomada de decisao e serem apoiados pela gestao da unidade hospitalar.

No entanto, reconhecendo que nao se podem deixar os necessarios processos de melhoria ao sabor das iniciativas e vontades, seja dos profissionais, seja do gestor hospitalar, no estudo se recomenda que a vigilancia sanitaria incorpore elementos da avaliacao de processo e de resultado, bem como adote a revisao de prontuarios durante a inspecao sanitaria. Assim, espera-se que sua acao contribua para impactar positivamente os indicadores do estado nutricional dos pacientes, e que sua propria pratica tambem se aprimore com a incorporacao de outros indicadores e padroes, ultrapassando a verificacao dos quesitos estruturais, importante e legitima, mas nao suficiente.

Colaboradores

MH De Seta e G O'Dwyer orientaram a pesquisa e revisaram a versao final do artigo; P Henriques e GLP Sales coletaram dados e redigiram a primeira versao do artigo.

Artigo apresentado em 10/02/2009

Aprovado em 28/08/2009

Versao final apresentada em 16/06/2010

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Marismary Horsth De Seta [1]

Gisele O'Dwyer [1]

Patricia Henriques [2]

Gizene Luciana Pereira de Sales [3]

[1] Departamento de Administracao e Planejamento em Saude, Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca, Fundacao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhoes 1.480, sala 728, Manguinhos. 21041-210 Rio de Janeiro RJ. deseta@ensp.fiocruz.br

[2] Departamento de Nutricao Social, Faculdade de Nutricao, Universidade Federal Fluminense.

[3] Faculdade de Nutricao, Universidade Potiguar.
Tabela 1. Realizacao referida pelos nutricionistas de
componentes da assistencia nutricional nos oito hospitais.

Componentes da assistencia                 No de hospitais que
nutricional                               realizam as atividades

Avaliacao nutricional                               0
Visita diaria                                       7
Prescricao dietetica                                1
Evolucao nutricional                                1
Avaliacao do indice de resto-ingestao               0
Pesquisa de opiniao                                 0
Orientacao ao paciente sobre a dieta                0
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Title Annotation:Texto en Portuguese
Author:Horsth De Seta, Marismary; O'Dwyer, Gisele; Henriques, Patricia; Pereira de Sales, Gizene Luciana
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Nov 1, 2010
Words:7034
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