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Cuidado critico materno: desenlaces y caracteristicas de los pacientes de una unidad obstetrica combinada de alta dependencia en Medellin, Colombia.

INTRODUCCION

La paciente obstetrica clinicamente enferma ofrece un reto que usualmente requiere una aproximacion multidisciplinaria. Alrededor de 7/1.000 mujeres embarazadas requieren admision a unidad de cuidado intensivo (UCI) (1), con una mortalidad que oscila entre el 2,2% y el 36%. (2,3).

La mayoria de los estudios publicados sobre este grupo de pacientes son descriptivos, y en ellos se reportan los diagnosticos de admision, mortalidad y morbilidad (4). Existen diferencias significativas entre los diagnosticos de ingresos y los desenlaces, al comparar paises desarrollados (5) y paises en vias de desarrollo (6). Complicaciones como la preeclampsia severa, la hemorragia y la sepsis severa son las causas obstetricas mas comunes para la admision a UCI alrededor del mundo (7).

El concepto de la unidad de alta dependencia obstetrica (UADO) se ha introducido solo recientemente en la literatura, a partir de la iniciativa de algunos hospitales britanicos (8), al sugerir que la disponibilidad de dichas unidades puede reducir potencialmente el traslado a UCI y la mortalidad asociada a estas enfermedades.

El objetivo de esta investigacion fue establecer las tasas de utilizacion, los diagnosticos de admision y los desenlaces materno-fetales de pacientes obstetricas criticamente enfermas admitidas a una unidad UADO/UCI empleando el concepto de tener umbrales bajos y admision temprana.

METODOS

La Clinica del Prado es un centro obstetrico donde se registran, aproximadamente, 8.000 nacimientos anuales, con una tasa de cesareas del 32% y una proporcion de pacientes de alto riesgo obstetrico del 20%. Es el principal centro obstetrico de Medellin, Colombia.

Se incluyo en el presente estudio a las pacientes admitidas a la UADO de la Clinica del Prado entre noviembre de 2005 y noviembre de 2008. La UADO tiene seis camas equipadas con monitorizacion hemodinamica invasiva y no invasiva para la madre, y monitorizacion fetal continua. Una cama tiene la capacidad de ofrecer ventilacion mecanica con monitorizacion del gasto cardiaco con cateteres de arteria pulmonar (PAC) o monitorizacion minimamente invasiva. Hay, ademas, terapia de reemplazo renal por nefrologia, si se requiere.

La unidad esta localizada adyacente a la unidad de cuidado postanestesico, salas de cirugia, y salas de parto. Esta manejada por anestesiologos con disponibilidad 24 horas al dia, y por especialistas en medicina materno-fetal, cirugia y terapia respiratoria; ademas, cuenta con los servicios de banco de sangre y una relacion enfermera-paciente de 1:2. Durante la hospitalizacion, en caso de que sea pertinente, el recien nacido permanece al lado de la madre, de acuerdo con la disponibilidad de incubadoras abiertas. Hay disponibilidad completa de analgesia peridural o sistemica para el trabajo de parto y nacimiento en las madres que no pueden ser transferidas a salas de parto, debido a la severidad de su enfermedad o por el uso de monitorizacion hemodinamica invasiva.

RECOLECCION DE DATOS

Despues de la aprobacion por parte de los comites institucionales el equipo a cargo de esta investigacion reviso los registros de todas las pacientes embarazadas y de las pacientes admitidas durante los primeros 40 dias posparto a la UADO. La informacion fue obtenida prospectivamente, como parte del protocolo estandar de la UADO, incluyendo los siguientes datos: edad, edad gestacional, embarazos, asistencia a control prenatal, paridad y diagnostico principal de admision; se diferencio entre patologias obstetricas y la presencia o no de condiciones de comorbilidad, intervenciones terapeuticas (por ejemplo, ventilacion mecanica, monitorizacion hemodinamica invasiva, terapia de reemplazo renal y uso de medicaciones vasoactivas), el intervalo entre la aparicion de sintomas y la admision, morbilidad obstetrica mayor (falla organica, necesidad de transfusiones e intervenciones terapeuticas), complicaciones postoperatorias, estancia en la unidad, traslados a la UCI, traslado de los neonatos a unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), y mortalidad fetal y materna. La escala de severidad utilizada fue el APACHE II (9). El estado de choque fue el definido por el consenso y la conferencia internacional de 2006 (10). El SDRA se definio por el consenso y la Conferencia Americano-Europea (11). La sepsis severa, el choque septico y el sindrome de disfuncion multiorganica (SDMO) se conceptualizaron de acuerdo con la definicion del Colegio Americano de Medicos de Torax (ACCP) y la Sociedad de Medicina de Cuidado Critico (SCCM) (12). La coagulacion intravascular diseminada (CID) se definio de acuerdo con la escala de trombosis y hemostasia (13). La mortalidad perinatal y materna se definio de acuerdo con la clasificacion internacional de las enfermedades (14) como toda muerte que ocurre durante el embarazo hasta las primeras seis semanas posparto.

RESULTADOS

Durante el periodo estudiado (3 anos) se admitio a 819 pacientes a la UADO, lo que represento el 3,3% de los 24.749 nacimientos en la institucion objeto de estudio. Estos detalles demograficos se ilustran en la tabla 1. La escala de APACHE II a las 24 horas fue de 9,13 [+ o -] 6,2 (promedio [+ o -] DE), con un 11,62% de mortalidad esperada. El promedio de estancia en la unidad fue de 2,41 dias (1-15). Las causas obstetricas para la admision fueron del 82% (tabla 2), con una tasa de admision preparto del 64%. La preeclampsia severa--incluyendo el sindrome HELLP--y la hemorragia obstetrica mayor fueron los principales diagnosticos de ingreso. La morbilidad asociada a preeclampsia severa se puede observar en la figura 1. Las principales causas de admision debido a la hemorragia obstetrica fueron la atonia uterina y la placenta accreta. Todas las pacientes a quienes se les practico histerectomia de emergencia periparto (HEP) fueron admitidas a la UADO. La incidencia de HEP fue de 2,1 por cada 1.000 nacimientos durante el periodo estudiado. Otras causas de admision obstetrica fueron el higado graso agudo del embarazo (HGAE), el embolismo de liquido amniotico (ELA), la cardiomiopatia periparto (CP), la sepsis secundaria al aborto y la necesidad de monitorizacion fetal continua en pacientes con alto riesgo de muerte fetal intraparto. Las causas no obstetricas para la admision abarcaron sepsis severa y choque septico; este ultimo, principalmente, de origen urinario, pulmonar e intraabdominal. La segunda causa para admision medica fue la enfermedad cardiaca, incluyendo enfermedad valvular reumatica, alteraciones del ritmo y terapia de anticoagulacion en pacientes con valvulas prosteticas mecanicas. Dentro de las causas respiratorias el tromboembolismo no fatal fue la principal causa de admision; otros diagnosticos fueron la neumonia severa y el SDRA. Las causas endocrinas, por su parte, fueron complicaciones de la diabetes mellitus; principalmente, cetoacidosis diabetica y diabetes gestacional. La enfermedad de celulas falciformes, la purpura idiopatica trombocitopenica, la enfermedad de von Willebrand, la neutropenia ciclica y la trombocitopenia severa asociada a malaria y dengue hemorragico fueron las principales causas de admisiones hematologicas.

Dentro de las complicaciones anestesicas, la anestesia total espinal y las complicaciones del manejo de la via aerea dificil fueron las principales causas de admision. Las intervenciones y procedimientos en la UADO se ilustran en la tabla 3.

El traslado a otras UCI se requirio, principalmente, para pacientes que requerian evaluacion por subespecialistas no disponibles en la institucion objeto de estudio (tabla 4). Por ejemplo, una paciente con HGAE y falla hepatica requirio evaluacion por un grupo de trasplante hepatico, y hubo dos casos de cardiomiopatia puerperal, los cuales fueron evaluados por un grupo de trasplante cardiaco.

Durante el periodo estudiado, de 3 anos, 7 madres fallecieron, lo cual corresponde al 0,85% de todas las admisiones. La escala de APACHE II en este grupo de pacientes fue de 29,5 [+ o -] 2,4 (promedio [+ o -] DE), con una mortalidad esperada del 67,2%. Las causas de muerte estan reportadas en la tabla 5. La principal causa de muerte fue SDMO asociado al choque hemorragico, en 4 de las pacientes (57,1%). Las muertes perinatales fueron 42, correspondientes, pues, al 8% del total de las pacientes preparto admitidas.

DISCUSION

Se ha reportado que el uso de los servicios de cuidado critico para las pacientes obstetricas oscila entre el 0,1% y el 1% de todos los nacimientos (15,16), y muy a menudo se recurre a dichos servicios en UCI medico-quirurgicas. El uso de las unidades de alta dependencia (UDA) obstetricas se ha descrito en rangos que van del 1,1 al 2,67% (8,17). La tasa de admision del presente estudio fue del 3,3%, un registro similar al de otros reportes de caso (18); ello, probablemente, porque la institucion estudiada tiene una gran proporcion de pacientes referidos de otros centros, por un servicio creciente de alto riesgo obstetrico y por un bajo umbral de admision.

Zeeman et al. (17) reportaron sus admisiones utilizando el concepto de unidades integradas de cuidado intensivo e intermedio para el cuidado de la paciente embarazada criticamente enferma. Tal concepto consiste en una unidad de cuidado especial que busca impactar en la disminucion de la morbilidad y la mortalidad de pacientes con disfuncion organica aguda (que compromete maximo 2 organos), quienes requieren mayor monitorizacion y vigilancia que la ofrecida en un pabellon general, y cuyo caso, si no se lo maneja apropiadamente, puede resultar en la muerte ("near misses') (19).

Las UCI medicas y quirurgicas en Medellin tienen una muy alta tasa de ocupacion, y referir de manera temprana a las pacientes obstetricas a estas unidades unidades es dificil, situacion que indujo al grupo a cargo de esta investigacion a crear la UADO en la institucion estudiada. A partir de la creacion de la unidad, la complejidad de la patologia de las pacientes ha aumentado, y, por tanto, ha exigido para algunas de ellas un nivel mas alto de cuidado; algunas de ellas, incluso, han cumplido criterios clasicos para admision a UCI, tales como ventilacion mecanica, uso de CAP, soporte vasopresor e inotropico y terapia de reemplazo renal; todas ellas, intervenciones que la institucion bien puede proveer de manera oportuna.

Karnad et al. (20) describen una UCI con una admision preparto del 45,4%. En la unidad analizada en esta investigacion dicha cifra fue del 64%. En ella la admision precoz permite iniciar el tratamiento de las pacientes cuando estan "aun embarazadas". Comunmente, el personal de las UCI medicas y quirurgicas no esta familiarizado con aspectos de la patologia obstetrica como la monitorizacion fetal continua, o con procedimientos como los partos de pacientes en quienes el riesgo de trasladarlas a la sala de partos es significativo, debido a la severidad de la enfermedad que padezcan, o por la necesidad de la monitorizacion hemodinamica estricta durante todo el periodo periparto.

Debido a que la institucion objeto de estudio es un centro de referencia urbano, la mayoria de las admisiones corresponde a pacientes que viven en la ciudad o en zonas rurales aledanas, con una alta proporcion de cuidado prenatal (92%), opuesta a otros reportes, donde la mortalidad esta directamente relacionada con un pobre cuidado prenatal. Segun reportaron Munnur et al. (21), las pacientes obstetricas admitidas a la UCI que no recibieron atencion prenatal tenian escalas de APACHE II mas altas que las pacientes que tuvieron control prenatal normal.

Las principales causas para el ingreso a la unidad estudiada fueron las complicaciones de la preeclampsia, la eclampsia y eventos hemorragicos, tal y como ha sido descrito en otros reportes de caso (22). El presente reporte documenta una alta necesidad de monitorizacion hemodinamica invasiva arterial, de acuerdo con los principales diagnosticos de ingreso. Como parte del protocolo acostumbrado en la institucion, se utiliza una linea arterial para hacer un control estricto de la presion y disminuir las complicaciones hemorragicas del sistema nervioso central en estas pacientes (23). Durante el periodo estudiado se reporto un solo caso de hemorragia cerebral intraparenquimatosa secundaria a hipertension severa, en una paciente remitida de otra institucion, en quien ya estaba reportada esta complicacion, si bien en su caso no se requirio manejo quirurgico, y fue dada de alta sin discapacidad neurologica. La incidencia del edema pulmonar fue del 6%; es decir, mas alta que el 3 % descrito por Sibai et al. (24). Cuando se requirio un PAC para el diagnostico y el tratamiento del edema pulmonar se encontro una disfuncion ventricular del 10% de los casos, cifra similar a la de los reportes previos en preeclampsia severa utilizando monitorizacion invasiva y no invasiva (25). La incidencia de la falla renal aguda en las pacientes preeclampticas fue del 5,8%; todas ellas, asociadas a la presencia del sindrome HELLP; ademas, la mayoria se presento en pacientes referidas de otras instituciones, donde el diagnostico fue retardado. Sin embargo, la terapia de reemplazo renal se requirio en solo el 1% de los casos. Esta incidencia es mas baja que la reportada por Drakeley et al. (26), en quienes la necesidad de dialisis en las pacientes preeclampticas admitidas a una UCI medica fue del 10%.

La segunda causa de admision a la UADO fue hemorragia obstetrica mayor, secundaria principalmente a atonia uterina y placenta acreta, a pesar de tener protocolos de profilaxis y tratamiento farmacologico de la atonia uterina (oxitocina, misoprostol, metergina y carbetocina), y protocolos para diagnosticar placenta accreta en pacientes de alto riesgo (placenta previa y cicatrices uterinas). Cuando el tratamiento medico falla las siguientes medidas para controlar la hemorragia en la institucion estudiada son el uso de suturas hemostaticas y la histerectomia, con una elevada morbilidad, dada por la alta tasa de transfusiones y relaparotomias (27). Tal como se menciono previamente, la institucion tiene una alta incidencia de HEP (2,1/1.000 nacimientos), comparada con reportes previos (28), como una medida definitiva para controlar la hemorragia, pues no se cuenta con una temprana disponibilidad de medidas ampliamente reconocidas para manejar la atonia uterina, tales como el taponamiento uterino con balones uterinos, la ligadura de las arterias hipogastricas y la radiologia intervencionista.

Se admitio a 6 pacientes con un diagnostico confirmado de embolismo pulmonar. Ninguna de ellas presento en algun momento colapso cardiovascular, disfuncion ventricular derecha ni otros hallazgos sugestivos de embolismo masivo. La mayoria de las pacientes eran del periodo posparto, pero 2 de ellas eran de 18 y 29 semanas de gestacion, respectivamente, y en ambas se confirmo trombofilia. El grupo a cargo de esta investigacion ha incluido, de manera sistematica, la tomografia helicoidal computarizada dentro de su algoritmo de diagnostico en todas las pacientes con sospecha de embolismo pulmonar (EP), ya que los riesgos potenciales asociados a esta prueba son minimos, comparados con las consecuencias del diagnostico inapropiado (29). Las pacientes con EP recibieron inicialmente terapia anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y despues siguieron recibiendo warfarina por un minimo de 6 meses.

En la institucion todas las pacientes embarazadas con diagnostico de sepsis severa y choque septico por cualquier causa son idealmente admitidas a la UADO durante las primeras 6 horas, con el fin de iniciar los protocolos de terapia temprana guiados por metas (EGDT) en sepsis severa (30). Aunque las pacientes obstetricas fueron excluidas en el protocolo original de Rivers et al. , dentro de la presente investigacion, por el contrario, se las incorporo, como una estrategia de manejo en este grupo de pacientes. Se ha tenido a 40 pacientes admitidas con este diagnostico, y en ellas se ha aplicado este protocolo, con una alta tasa de intervenciones y bajos niveles de complicaciones y mortalidad (31).

Durante el periodo de estudio del presente estudio cuatro de las pacientes fallecieron en la unidad, por hemorragia obstetrica: dos eran pacientes posteriores a atonia uterina; una, secundaria a abruptio de placenta; y otra, debido a ruptura uterina. En tres de estas pacientes se requirio la histerectomia periparto, y en una se realizo una cesarea perimortem, por la ruptura uterina descrita. El SDOM fue la causa final de la muerte en este grupo de pacientes con coagulopatia persistente despues de 24 horas de la histerectomia y una alta tasa de consumo de productos sanguineos. La hemorragia obstetrica es la segunda causa de mortalidad materna en Latinoamerica, despues de los trastornos hipertensivos (32). Sossa et al. (33) reportaron que la placenta retenida, los embarazos multiples, la macrosomia (definida como un peso al nacer superior a 4.000 g), la episiotomia y la sutura son todos factores de riesgo de morbilidad severa secundaria a hemorragia en la poblacion Latinoamericana. Por otro lado, factores de riesgo como la edad materna, la multiparidad, la induccion con oxitocina durante la primera o la segunda fase de trabajo de parto, y el nacimiento pretermino no fueron asociados a un riesgo aumentado de hemorragia severa posparto. En el presente reporte la mortalidad secundaria a hemorragia fue asociada a multiparidad, admision tardia y transfusion retrasada de productos sanguineos en las pacientes admitidas de otros centros.

Tres de las pacientes murieron por otras causas: la primera paciente fue una embarazada de 32 semanas que desarrollo un HGAE, con falla hepatica asociada y una encefalopatia grado 3, y a quien se practico una cesarea bajo anestesia general, que requirio soporte con vasopresores e inotropicos y terapia de reemplazo renal en la unidad estudiada. Fue remitida a un centro, con la posibilidad de trasplante hepatico, donde fallecio por una hemorragia cerebral. La segunda paciente fue una mujer de 17 anos de edad y 40 semanas de embarazo, quien 3 minutos despues del parto por cesarea, bajo anestesia peridural, desarrollo un compromiso neurologico, seguido por un colapso cardiovascular y una coagulopatia severa. En esta paciente se sospecho un embolismo de liquido amniotico, y 8 horas mas tarde se produjo su deceso, a pesar de los inotropicos y vasopresores y el uso de productos sanguineos. El tercer caso fue el de una paciente de 21 anos, con 20 semanas de embarazo, quien desarrollo un choque septico secundario a un aborto septico. La mortalidad materna en HGAE se reporta con valores tan bajos como el 18%. Las complicaciones infecciosas y hemorragicas son las de mayor amenaza a la vida. El trasplante hepatico tiene un rol muy limitado, debido al gran potencial de recuperacion con el nacimiento, pero debe ser considerado en pacientes cuyo curso clinico siga deteriorandose con una falla hepatica progresiva fulminante despues del primer o el segundo dia posparto, sin signos de regeneracion hepatica (34). El sindrome de embolismo de liquido amniotico es responsable del 10% de todas las muertes maternas en Estados Unidos, y puede conducir a deficits neurologicos permanentes hasta en el 85% de las sobrevivientes (35). Para efectos del presente estudio, no se tienen datos acerca de la incidencia del ELA en Colombia, y el diagnostico preciso de esta entidad no siempre es posible, debido a la carencia de autopsias sistematicas en casos de mortalidad materna. No se han tenido en la institucion decesos de pacientes con condiciones medicas preexistentes, a pesar de afecciones organicas severas; especialmente, en pacientes admitidas con enfermedades infecciosas tropicales, como la malaria, el dengue hemorragico o el choque septico asociado a zoonosis.

Con el fin de evaluar la severidad de la enfermedad de las pacientes durante las primeras 24 horas de admision se utilizo, aunque tal medida es muy discutida para este grupo de pacientes, la escala de APACHE II. La mortalidad materna observada en el grupo objeto de estudio fue muy inferior a la predicha. Este hallazgo ya habia sido reportado previamente: se ha comprobado que la escala de APACHE II es un modelo con una buena discriminacion, pero sobreestima la mortalidad, y es posible recalibrar el APACHE II para las admisiones obstetricas, o, mas aun, desarrollar un nuevo modelo especifico (36).

Pollock et al. (37) hicieron una revision sistematica de todas las publicaciones de admisiones obstetricas a cuidado intensivo, incluyendo un total de 40 estudios elegibles que reportaban los desenlaces de 7.887 mujeres, y concluyeron que el perfil de admision a UCI de las mujeres fue similar en paises desarrollados y en paises en vias de desarrollo; sin embargo, las tasas de mortalidad permanecen mas altas en las UCI de paises en desarrollo, y eso confirma la necesidad de mejoras continuas en la prestacion de servicios.

El presente estudio muestra a un grupo de pacientes con clasicos criterios de admision a una UCI/UADO, combinados con bajas tasas de mortalidad, asociadas, probablemente, al bajo umbral de admisiones, a la elevada tasa de cuidado prenatal y a la baja proporcion de pacientes con un corto intervalo entre la aparicion de las enfermedades y la admision a la UADO. Todos estos aspectos han sido descritos como directamente relacionados con la mortalidad (20,21).

Hasta donde tiene conocimiento el equipo a cargo de la presente investigacion, este es el primer reporte en Latinoamerica que se hace empleando el concepto de UADO como una estrategia utilizada en los centros obstetricos de gran volumen, y, especialmente, en paises en vias de desarrollo, donde la remision de pacientes obstetricas a la UCI es muy dificil, y se requiere proporcionar un mejor cuidado a la paciente embarazada de alto riesgo y mejorar la transicion entre la sala de cirugia y la sala de partos y la UCI. Incluso, es muy util para manejar a pacientes admitidas con condiciones especiales, quienes no deben ser tratadas en pabellones generales.

En resumen, la creacion de la UADO en la institucion estudiada, que es tambien el mayor centro obstetrico de su ciudad, ha permitido manejar a pacientes obstetricas que presentan tanto condiciones medicas extraordinarias como las complicaciones usuales de la patologia obstetrica comun.

Los criterios de admision inicialmente propuestos al crear la unidad han sido ampliados a enfermedades mas complejas, ya que inicialmente la unidad estudiada era una de cuidado intermedio y un puente a la UCI. Ahora, sin embargo, puede manejar a pacientes con algunos de los criterios clasicos de la UCI en un ambiente apropiado, que incluye la posibilidad de manejarlas mientras estan embarazadas y durante el trabajo de parto.

Las decisiones acerca del cuidado de la paciente embarazada en la UADO deben ser tomadas de manera conjunta con el anestesiologo, el especialista de medicina materno-fetal, las enfermeras y el neonatologo.

Aplicando el concepto de un bajo umbral y admision preparto temprana en centros obstetricos de alto volumen podria disminuir la mortalidad asociada a este grupo de pacientes.

doi: 10.5554/rca.v39i2.96

Recibido: septiembre 5 de 2010. Enviado para modificaciones: octubre 4 de 2010. Aceptado: abril 1 de 2011.
Tabla 1. Caracteristicas generales

Edad                         28,2 [+ o -] 7,6
                             (promedio [+ o -] DE)
Edad gestacional (semanas)   31 [+ o -] 4
                             (promedio [+ o -] DE)
Paridad                      3,2 (1-12)
Cuidado prenatal             92%
Estancia                     57,88 horas (24-360)
Admision antes de 24 h de    85%
sintomas
Admisiones preparto          64%
APACHE II a las 24 hrs de    9,13 [+ o -] 6,2
admision                     (promedio [+ o -] DE)

Afectacion de organos

Cardiovascular               92%
Hematologica                 72%
Renal                        24%
Hepatica                     15%
Respiratoria                 12%
Neurologica                  9%
Fuente: Autores

Table 2. Indications for admission to the OHDU

Tabla 2. Indicaciones para admision a la UDAO

    Obstetric causes (82%)         Non Obstetric Causes (18%)
  /Causas obstetricas (82%)      /Causas no obstetricas (18%)

Hypertensive       413 (40)   Cardiac Disorders/          30 (4%)
  disorders/                  Enfermedades cardiacas
  Enfermedad
  hipertensiva
HELLP Syndrome/    84 (10)    Disease Thromboembolic/     18 (2%)
  Sindrome HELLP              Enfermedad tromboembolica
Hemorrhage/        190 (23)   Respiratory disorders/      15 (2%)
  Hemorragia                  Enfermedad respiratoria
Others/Otras        8 (1)     Sepsis/Septic Shock/        40 (5%)
                              Sepsis/choque septico
                              Endocrine Disorders/        12 (1%)
                              Enfermedad endocrina
                              Anesthetic                  14 (2%)
                              Complications/
                              Complicaciones
                              anestesicas
                              Liver Disease/Enfermedad       9
                              hepatica
                              Others/Otras                  11

Values are number of patients (percentage)./Los valores
corresponden al numero de pacientes

Source: Authors/Fuente: Autores

Tabla 3. Intervenciones

Procedimiento                Numero de   Porcentaje
                             pacientes      (%)

Linea arterial                  601         73,5
Presion venosa central          221         27,1
Transfusion [mayor que o        300         36,6
igual a]2 unidades GRE
Ventilacion mecanica            51          6,2
Cateter en arteria              45          5,4
pulmonar
Terapia de reemplazo renal      16           2

Fuente: Autores

Tabla 4. Tranferencia a otra UCI

Diagnostico                          Numero de
                                     pacientes

Higado graso agudo del embarazo          1
Choque septico postaborto                2
Cardiopatia periparto                    2
Hemorragia obstetrica                    2
Sepsis/zoonosis                          1
Anemia hemolitica postransfusional       1

Fuente: Autores

Tabla 5. Mortalidad

Diagnostico                       Numero de
                                  pacientes

Hemorragia obstetrica                 4
Higado graso agudo del embarazo       1
Choque septico postaborto             1
Embolismo por liquido amniotico       1

Fuente: Autores

Figura 1. Morbilidad en preeclampsia

Figure 1. Morbidity in preeclampsia

                       Number of Patients/   Percent/
                       Numero de pacientes   Porcentaje

Cerebral hemorrmage/            1               2,0
Hemorragia cerebral
DIC/CID                         27              5,4
Pulmonary Edema/                30              6,0
Edema pulmonar
Renal Failure/                  28              5,6
Falla renal
Eclampsia/                      22              4,4
Eclampsia
HELLP/HELLP                     84              16,9

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.


Maternal Critical Care: Outcomes and Patient Characteristics in a Combined Obstetric High Dependency Unit in Medellin, Colombia

INTRODUCTION

The critically ill obstetric patient represents a challenge that usually requires a multi-disciplinary approach. Around 7/1000 pregnant women require Intensive Care Units (ICU) admission (1) with a mortality rate that ranges between 2.2 % to 36 % (2,3).

Most published studies in this group of patients are descriptive, reporting admission diagnosis, morbidity and mortality (4). There are significant differences in admission diagnosis and outcomes when comparing developing (5) and developed (6) countries. Complications of severe Preeclampsia, hemorrhage and severe sepsis are the most common obstetric causes for admission to the ICU around the world (7).

The concept of Obstetric High Dependency Unit (OHDU) has been introduced in the literature mainly from UK hospitals (8), suggesting that its availability may potentially reduce the transfer to ICU and diseases' associated mortality.

The aim of our study was to assess the utilization rate, admission diagnosis and maternal-fetal outcome of critically ill obstetrical patients admitted in a single institution high dependency/Intensive care Unit applying the concept of low threshold and early admission.

MATERIAL AND METHODS

Clinica Del Prado is an obstetric center with approximately 8,000 deliveries per year, with a rate of cesarean sections of 32 % and a proportion of high-risk obstetric patients of 20 %. It is the major obstetric centre in Medellin, Colombia.

Patients admitted to the OHDU of the Clinica del Prado between November of 2005 and November of 2008 were included in this report. The OHDU has 6 beds, equipped with invasive, non invasive hemodynamic maternal monitoring and fetal continuous monitoring. One bed has the capability of mechanical ventilation and measurement of cardiac output with pulmonary artery catheter (PAC) or minimally invasive monitoring. Renal replacement therapy is available by nephrology if is needed.

The unit is located adjacent to the Post Anesthetic Care Unit, Operating rooms and delivery rooms; it is staffed by anesthesiologists, with availability 24 hours a day of specialists in maternal-fetal medicine, surgery, respiratory therapy, blood bank services and a relation nurse/patient of 1 to 2. Throughout the hospitalization, if pertinent, the new born remain next to the mother by the availability of open servocrib. There is complete availability of epidural or systemic analgesia for labor and delivery in mothers that can't be transferred to the delivery room because of the severity of her disease or because of the use of invasive hemodynamic monitoring, can be done at the unit.

DATA COLLECTION

After approval by institutional review board, we revised the charts of all pregnant patients and patients admitted in the first 40 postpartum days to the OHDU. Information was prospectively collected as part of the OHDU standard operating protocol, including the following data: age, gestational age, pregnancies, assistance to prenatal care, parity, main diagnosis for admission differentiating between obstetrics pathologies and the presence of co morbid conditions; therapeutic intervention (i.e. mechanical ventilation, hemodynamic invasive monitoring, renal replacement therapy and the use of vasoactive medication); time between onset of symptoms and admission, major obstetric morbidity, (organ failure, need for transfusions and therapeutic interventions); post-operative complications, length of stay in the unit, referrals to ICU, transfer of the newborn to the neonatal intensive care unit (NICU) and fetal and maternal mortality. The severity score used was the APACHE II (9). The shock state was defined by the Conference and International Consensus 2000 (10). ARDS by the Conference and Consensus American-European (11). Severe sepsis, septic shock and multi organic dysfunction syndrome (MODS), according to the definition of the Thoracic American College and the Critical Care Medicine society (12). Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) was defined according to thrombosis and hemostasis score13. Perinatal and Maternal Mortality was defined according to the Inter national Classification of Illnesses14 as every death that occurs during pregnancy until the first 6 postpartum weeks.

RESULTS

During the study period (3 years) 819 patients were admitted to the OHDU, representing the 3.3 % of the 24,749 deliveries in our institution. Demographics are illustrated in the Table 1. The APACHE II score at 24 hours was 9.13 + 6.2 (mean + SD) with 11.62 % of predicted mortality. The average length of stay at the unit was 2.41 days (1-15). Obstetric reasons for admission were 82 % (Table 2) with an antepartum admission rate of 64 %. Severe preeclampsia including HELLP syndrome and major obstetric hemorrhage were the main admission diagnoses; morbidity associated to severe preeclampsia is shown in the Graphic 1. The main reason for admission due to obstetric hemorrhage was uterine atony and placenta accreta. All patients taken to Emergency Peripartum Hysterectomy (EPH) were admitted to the OHDU. The incidence of EPH was 2.1/ 1000 deliveries during the study period. Other obstetric admission causes were acute fatty liver of pregnancy (AFLP), amniotic fluid embolism (AFE), peripartum Cardiomyopathy (PC), sepsis secundary to abortion and continuous fetal monitoring in patients with high risk of fetal intrapartum death.

Non obstetric causes for admission were severe sepsis and septic shock mainly from urinary, pulmonary and intraabdominal sources. The second cause for medical admission was cardiac disease, including rheumatic valvular disease, rhythm abnormalities and anticoagulation therapy in patients with mechanical prosthetic valves. Among respiratory conditions, non fatal pulmonary thromboembolism was the main cause for admission; other diagnoses were severe pneumonia and ARDS. The endocrine reasons were diabetes mellitus complications mainly diabetic ketoacidosis and gestational diabetes. Sickle-cell disease, idiopathic thrombocytopenic purpure, Von Willembrand's disease, cyclic neutropenia and severe thrombocytopenia associated to malaria and dengue hemorrhagic fever, were the main causes of hematologic admissions.

Among the anesthetic complications, total spinal anesthesia and difficult airway management complications were the main causes for admission. Interventions and procedures in the OHDU are shown in the Table 3.

Transfer to another ICU was required primarily for patients that need subspecialty evaluation that was not available at our center. (table 4); i.e. one patient with an AFLP and liver failure who required evaluation for a liver transplantation group and two cases of peripartum cardiomyopathy to be evaluated for the cardiac transplantation group.

During this 3 year study period, 7 mothers died corresponding to 0.85 % of all admissions. APACHE II in this group of patients was 29.5 + 2.4 (mean + SD) with 67.2 % of predicted mortality. The causes of death are tabulated in table 5. The main cause of death was MODS associated to a hemorrhagic shock in 57.1 % (4 patients). Perinatal deaths were 42 corresponding to 8% from the total of patients admitted antepartum.

DISCUSSION

Utilization of critical care services for obstetric patients has been reported previously in ranges that vary from 0.1 to 1 % of all deliveries (15,16), and is frequently done in general surgical/medical intensive care units; uses of HDU in obstetric scenarios have been described in ranges between 1.1-2.67 % (8,17). Our admission incidence was 3.3 %, similar to other case series (18), probably because we have a high rate of patients that are referred from other centers, a growing high risk obstetric service and a low threshold for admission.

Zeeman and Cols (17) report their admissions using the concept of integrated intermediate-intensive care units for the care of the critically ill pregnant patient. It consists in a special care unit that seeks for an impact in decreasing morbidity and mortality in patients with acute organ dysfunction (compromise of maximum 2 organs), who require higher monitoring and surveillance than what is offered in a general ward and if not treated appropriately could result in death ("near misses') (19).

Medical and surgical ICUs in our city have an extremely high occupancy rate and early referral of obstetric patients to these units is especially difficult; due to this situation we decided to create an OHDU in our center. Since the establishment of the unit, the complexity of the patient's pathology has increased demanding in some of them a higher level of care, even reaching classic criteria for ICU admission like mechanical ventilation, use of a PAC, vasopressor and inotropic support and renal replacement therapy, interventions that can be provided in a timely fashion.

Karnad et al. (20) describe an ICU antepartum admission rate of 45.4 %; this proportion in our unit was 64 %. The early admission allows us to begin treatment when patients are "still pregnant". Commonly, staff from medical/surgical ICUs is not familiarized with aspects of obstetric pathology such as continuous fetal monitoring or procedures like deliveries in patients in whom the risk of transportation to the delivery suite is significant, either due to severity of the disease or the need for strict hemodynamic monitoring during the entire peripartum period.

Since our institution is an urban referral center, most of the admissions are patients who live in the city or in adjacent rural areas, with a high proportion of prenatal care (92 %) opposed to other reports where mortality is directly related to a low prenatal care. Munnur et al 21 report that obstetric patients admitted to an ICU who did not receive prenatal care had higher APACHE II scores compared with patients receiving regular prenatal care.

The main causes for admission to our unit were complications of preeclampsia--eclampsia and hemorrhagic events as has been reported in other case series (22). This report shows a high need for arterial invasive hemodynamic monitoring, in accordance with the major admission diagnosis. As part of our protocol, we use an arterial line to strictly control blood pressure and diminish hemorrhagic CNS complications in these patients(23). During the study period we had only one case of an intraparenchimal cerebral hemorrhage secondary to severe hypertension in a patient that was admitted from another institution already with this complication, no surgical treatment was required she was discharged without neurological disability. The incidence of pulmonary edema was 6 %, higher than 3 % previously reported by Sibai et al (24). When a PAC was required for the diagnosis and treatment of pulmonary edema, ventricular dysfunction was observed In 10 % of the cases, similar to previous reports in severe preeclampsia using non invasive and invasive monitoring (25). The Incidence of acute renal failure in preeclamptic patients was 5.8 %, associated entirely with the presence of HELLP syndrome, mostly in patients who were referred from other institutions in whom diagnosis were delayed. However renal replacement therapy was necessary in only 1 %. This incidence is lower than reported by Drakeley et al (26) in which dialysis need in preeclamptic patients admitted in a medical ICU was 10 %.

The second cause of admission to the OHDU was major obstetric hemorrhage secondary mainly to uterine atony and placenta accreta, in spite of having protocols of prophylaxis and pharmacological treatment of uterine atony (oxytocin, misoprostol, methergine and carbetocin) and protocols to diagnose placenta accreta in high risk patients (placenta previa and uterine scars). When medical treatment fails, the next measures to control hemorrhage in our centre are haemostatic sutures and hysterectomy with an elevated morbidity given by a high rate of transfusion and relaparotomy 27. As mentioned previously, we have a high incidence of EPH (2.1/ 1000 deliveries) as definitive measure to control hemorrhage compared to previous reports 28 , we don't have early availability of measures widely recognized to treat uterine atony as uterine balloon tamponade, hypogastric arterial ligation and interventional radiology.

Six patients were admitted with confirmed diagnosis of pulmonary thromboembolism. None of them presented cardiovascular collapse, right ventricular dysfunction or other findings suggestive of massive embolism, at any time. Most of these patients were in early postpartum period but two of them were 18 and 29 weeks of gestation respectively in whom thrombophilia was confirmed. We have included systematically, spiral computed tomography in our algorithm of diagnosis in all obstetric patients with suspected pulmonary embolism (PE) since the potential risks associated with this test, are minimal compared with the consequences of misdiagnosis (29). Patients with PE received initial anticoagulant therapy with low molecular weight heparins (LMWH) initially and later warfarin was maintained for minimum 6 months.

In our institution, all the pregnant patients with diagnosis of severe sepsis and septic shock for any cause are admitted to the OHDU ideally in the first 6 hours to initiate the early gold therapy protocol in severe sepsis (30). Although obstetric patients were excluded in the Rivers et al. original protocol, we have incorporated it as a strategy of management in this group of patients. We had 40 patients admitted with this diagnosis in which we applied the protocol finding a high rate of interventions and low rate of complications and mortality (31).

Four patients died secondary to obstetric hemorrhage in our unit during the study period; two patients after uterine atony, one secondary to placental abruption and one due to uterine rupture. In three of these patients peripartum hysterectomy was required, and in one, a perimortem cesarean section was performed after uterine rupture. MODS was the end cause of death in this group of patients, persistent coagulopathy after 24 hours of hysterectomy and a high consumption of blood products was observed. Obstetric hemorrhage is the second cause of maternal mortality in Latin America after hypertensive disorders (32). Sosa et al (33) report that retained placenta, multiple pregnancy, macrosomia (defined as a birth weight of 4,000 g or more), episiotomy, and suture are all risk factors for severe morbidity secundary to hemorrhage in a Latin American population; on the other hand another risk factors, such as maternal age, multiparity augmentation, induction with oxytocin during the first or second stage of labor, and preterm birth, were not associated with increased risk of severe postpartum hemorrhage. In our report mortality secondary to hemorrhage was associated to multiparity, late admission and delayed transfusion of blood components in the patients admitted from another centers.

Three patients died from other causes: the first patient was a 32 weeks pregnant patient, who developed an AFLP, with associated acute liver failure and a grade III encephalopathy in whom a cesarean section under general anesthesia was performed; she required vasopressor and inotropic support and renal replacement therapy in our unit. She was referred to a center with the possibility of liver transplantation where she died after a fatal brain hemorrhage. The second patient a 40 week pregnant, 17 year old patient, who three minutes after cesarean delivery under epidural anesthesia, developed neurologic compromise followed by cardiovascular collapse and severe coagulopathy; an amniotic fluid embolism was suspected, 8 hours later, she died in spite of inotropic, vasopressor and use of blood products. The third case was a 20 week pregnant, 21 years old patient with a septic shock secondary to septic abortion. The maternal mortality in AFLP is reported with values as low as 18%. Infectious and bleeding complications remain the most life threatening. Liver transplantation has a very limited role, because of the great potential for recovery with delivery but should be considered in patients whose clinical course continues to deteriorate with advancing fulminant hepatic failure after the first 1 to 2 days postpartum without signs of hepatic regeneration (34). Amniotic fluid embolism syndrome accounts for approximately 10% of all maternal deaths in the United States and can result in permanent neurologic deficits in up to 85% of survivors (35).We don't have data about the incidence of AFE in Colombia, and exact diagnosis of this entity is not always possible due to the lack of systematic autopsy in events of maternal mortality. We had no fatalities in patients with preexisting medical conditions in spite of severe organic involvement especially in patients admitted with tropical infectious diseases like malaria, dengue hemorrhagic fever or septic shock associated to zoonosis.

With the aim of evaluating the severity of patient's disease at 24 hours from admission, we use, although debated in these group of patients, the APACHE II score. The observed mortality rate in our group was much lower than predicted. This observation has been already reported in the past where has been proved that the APACHE II score is a model that has a good discrimination but overestimates mortality and it may be possible to recalibrate the APACHE II for obstetric admissions or to develop a new specific model (36).

Pollock et al (37) did a systematic review of all publications of obstetric intensive care admissions, including a total of 40 eligible studies reporting outcomes for 7,887 women; they conclude that the ICU admission profile of women was similar in developed and developing countries; however, the maternal mortality rate remains higher for ICUs in developing countries, supporting the need for ongoing service delivery improvements.

Our study shows a group of patients with classic admission criteria to a combined OHDU/ ICU with low mortality rates probably associated to low threshold of admissions, an elevated rate of prenatal care and a high proportion of patients with a low interval between onset of illnesses and admission to the OHDU; all these issues have previously been reported as directly related with mortality (20,21).

To our knowledge this is the first report in Latin America using the concept of OHDU as an strategy used in high occupancy obstetric centers and specially in developing countries, where referral of obstetric patients to ICU's is very difficult in order to provide better care of the high risk pregnant patient and to improve the transition between the operating/delivery room and the ICU's, furthermore is useful by treating patients admitted with special conditions that should not be treated in a general ward.

In summary, the creation of the OHDU in our institution, being the biggest obstetric center in our city, has allowed us to manage obstetric patients with rare medical conditions and the usual complications of the common obstetric pathology. The initial admission criteria proposed at the creation of our unit have been broadened to more complex diseases; initially we were an intermediate care unit and a bridge to ICUs, now we are able to manage patients with some classic ICU criteria, in an appropriate environment that includes the possibility of treating them while pregnant and during labor. Decisions about pregnant patient care in the OHDU should be made collaboratively with the anesthesiologist, maternal-fetal specialists, nurses, and neonatologist. Applying the concept of low threshold and early antepartum admission in high income obstetric centers, would possibly decrease the mortality associated to this group of patients.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Financiacion: Recursos propios de los autores.

German A. Monsalve *, Catalina M. Martinez **, Tatiana Gallo **, Maria Virginia Gonzalez **, Gonzalo Arango **, Alejandro Upegui **, Juan Manuel Castillo **, Juan Guillermo Gonzalez **, Jorge Rubio ***, Leonardo Mojica ****, Mauricio de Jesus Vasco *****

* Medico Anestesiologo, Coordinador Unidad de Alta Dependencia Obstetrica, Clinica del Prado, Medellin, Colombia.

Correspondencia: Carrera 50A No.64-42, Medellin, Colombia. Correo electronico: gerafomejia@yahoo.com

** Anestesiologos Unidad de Alta Dependencia Obstetrica, Clinica del Prado. Medellin, Colombia

*** Anestesiologo cardiovascular Unidad de Alta Dependencia Obstetrica, Clinica del Prado. Medellin, Colombia.

**** Anestesiologo intensivista Unidad de Alta Dependencia Obstetrica, Clinica del Prado, Medellin, Colombia.

***** Anestesiologo Coordinador Comite Anestesia Obstetrica SCARE. Anestesiologo Clinica Reina Sofia, Organizacion Sanitas Internacional, Bogota, Colombia. Correo electronico: machuchovasco@yahoo.com
Table 1. General characteristics

Age                       28.2 [+ or -] 7.6
                          (mean [+ or -] SD)
Gestational Age (weeks)   31 [+ or -] 4
                          (mean [+ or -] SD)
Parity                    3.2 (1-12)
Prenatal Care             92%
Length of stay            57.88 hours (24-360)
Admission less than 24    85%
  hours of onset
  of symptoms
Antepartum admissions     64 %
APACHE II at 24 hours     9.13 [+ or -] 6.2
  from admission          (mean [+ or -] SD)

Organ compromise

Cardiovascular            92%
Hematological             72%
Renal                     24%
Hepatic                   15%
Respiratory               12%
Neurological               9%
Source: Authors

Table 3. Interventions

Procedure                              Number of   Percentage
                                       patients       (%)

Invasive arterial pressure                601         73.5
Central venous pressure                   221         27.1
Transfusion [greater than or equal]2      300         36.6
units packed Red Blood Cells
Mechanical Ventilation                    51          6.2
Pulmonary artery catheter                 45          5.4
Renal replacement                         16           2
therapy

Source: Authors

Table 4. Transfers to another ICU

Diagnosis                             Number of
                                      patients

Acute Fatty Liver of Pregnancy            1
Post Abortion Septic Shock                2
Peripartum Cardiomiopathy                 2
Obstetric Hemorrhage                      2
Sepsis/zoonosis                           1
Post Transfusional Hemolytic Anemia       1

Source: Authors

Table 5. Mortality

Diagnosis                        Number of
                                 patients

Obstetric Hemorrhage                 4
Acute Fatty Liver of Pregnancy       1
Post Abortion Septic Shock           1
Amniotic Fluid Embolism              1

Source: Authors
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Title Annotation:Investigacion Cientifica y Tecnologica
Author:Monsalve, German A.; Martinez, Catalina M.; Gallo, Tatiana; Virginia Gonzalez, Maria; Arango, Gonzal
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Article Type:Report
Date:May 1, 2011
Words:8744
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