Printer Friendly

Crimean Congo haemorrhagic fever/Kirim Kongo kanamali atesi.

Giris

Bugun icin karbon tayini ile yapilmis olan calismalarda dunyanin yasi yaklasik olarak 4,5 milyon yil olarak hesaplanmaktadir. Insanoglunun da dunya uzerinde bulundugu surenin yaklasik olarak 195 000 yil oldugu ifade edilirken, bakterilerin en az 3,5 milyon yildir ve benzer sekilde viruslerin de insanlardan cok daha uzun suredir dunya uzerinde var olduklari bilinmektedir. Ancak pek cok farkli nedenle bu mikroorganizmalarin neden olduklari klinik tablolarin tanimlanmasi veya onem kazanarak dikkate gelmeleri gunumuzde hala devam etmektedir. Bu yeni enfeksiyonlar ve hastaliklarla karsilasmamiz, devam eden degisimin mikroorganizmalar uzerindeki etkisinden mi, yoksa insanoglunun yasam tarzinda ve cevresinde yarattigi degisimden mi kaynaklanmaktadir, bunun yanitini vermek su an icin mumkun gorunmemektedir.

Son yillarda, bu konuda pek cok ornegi yasamaya basladik ve SARS (Agir Akut Solunum Sendromu -Severe Acute Respiratory Syndrome), kus gribi, Westnile virus, varyant Creutzfeldt-Jakob Hastaligi (Bovine Spongioform Encephalopathy'nin -BSE- insanlarda erken donem gelisen formu) gibi pek cok yeni veya yeniden onem kazanan enfeksiyon gundelik yasamimizda yer almaya baslamistir. Ozellikle 2000'li yillardan itibaren ulkemizde bu etkenlere ilave olarak "Kirim Kongo kanamali atesi" (KKKA) adi ile daha once bizlerin cok da yakin olmadigimiz, ancak 1950'li yillardan itibaren bilinen bir hastalik da bizim gundemimize dahil olmustur.

Kirim Kongo kanamali atesi kenelerle tasinan viruslerden kaynaklanan ve adinda anlasilabilecegi gibi neden oldugu kanamalar ile hayati tehdit edebilen bir bir klinik tablodur.

Kirim Kongo kanamali atesi kenelerin araciligi ile insanlara bulasan, lyme hastaligi, tularemi, kayalik daglar atesi, babeosiz, Kolorado atesi ve tekrarlayan atesten farkli olarak kanamalarin on planda oldugu, viral kanamali ates (VKA) sendromlari arasinda yer alir (1). Kirim Kongo kanamali atesine neden olan Crimean-Congo haemorrhagic fever virus (CCHFV), Bunyaviridae ailesi icerisinde yer alir, bu aile icerisinde 300'den fazla virus bulunmaktadir ve bes ayri gruba ayrilir; Orthobunyavirus, Hantavirus, Phlebovirus, Nairovirus ve Tospovirus (2). Crimean-Congo haemorrhagic fever virusun de icinde bulundugu Nairovirus grubu, toplam yedi farkli serogrup virus tarafindan olusturulur (Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, Dera Ghazi Khan virus, Dugbe virus, Hughes virus, Qalyub virus, Sakhalin virus ve Thiafora virus). Bu yedi virusten sadece ikisi insanlar icin patojeniktir (Crimean-Congo haemorrhagic fever virus ve Dugbe virus). Kirim Kongo kanamali atesi grubunda ise CCHFV ile birlikte insanlar icin patojenik olmayan Hazara virusu yer almaktadir (3). Nairovirus ailesi icerisinde yer alan viruslerin tamami keneler tarafindan bulastirilmaktadir.

Kirim Kongo kanamali atesine neden olan CCHFV kuresel yapidadir ve yaklasik olarak 90-100 nm capindadir, zarfli yapiya sahip olan virusun genetik yuku uc kisimdan olusan tek zincirli ve negatif polariteli RNA'dir (4). Uc gen bolumunde de tek okuma kismi vardir ("open reading frame"-ORF) ve yaninda kodlamaya katilmayan bir kisim bulunur ve dort yapisal protein sentezlenir.

Kenelerin neden oldugu enfeksiyonlar siklikla belirli cografik bolgelerde on plana cikar, ancak KKKA, diger tum kenelerin neden oldugu klinik tablolardan farkli olarak cok daha genis bir cografyada; Afrika, Asya, Orta Dogu ve Dogu Avrupa'da endemik olarak gorulur (Resim 1) (5). Ancak goruldugu uzere KKKA eski topraklarin hastaligidir, bir diger ifade sekli ile yeni topraklar olarak kabul edilen Amerika kitalarinda, Avustralya'da gorulmemektedir. Ayrica, son yillarda Kosova, Arnavutluk, Iran, Pakistan ve Guney Afrika'dan tek tuk olgular ve salginlar da bildirilmistir (6).

Hastalik insanlara siklikla virusu tasiyan bir hayvandan kan emmis olan kenenin isirmasi ya da daha nadir olarak hastaligin akut doneminde olan bir insanla veya viremik bir ciftlik hayvaninin kan veya dokusuyla temas sonucu bulasir (7). Hastaligin klinik bulgulari kas agrisi, kanama ve ates ile belirgindir, bu bulgular genel olarak viral kanamali ates klinik tablosu olarak adlandirilir. Viral kanamali ates terimi, siddetli coklu organ tutulumu ile seyreden klinik tabloyu tanimlamak icin kullanilmaktadir. Belirgin olarak tum damar sistem etkilenir ve vucudun hemodinamik sistemi bozulur (8). Bugun icin tanimlanmis olan viral kanamali ates etkeni olan virusler KKKA'nin da etkeni olan Bunyaviridae, Filoviridae (Marburg virus ve Ebola virus), Arenaviridae (Lassa virus ve Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virus), Rift Valley fever virus [RVFV] ve Hantavirus) ve Flaviviridae (yellow fever virus ve dengue virus) gibi RNA viruslandir (9).

Viral kanamali atesler arasinda KKKA'nin ulkemizde son yillarda, oncesinde tamamen saglikli olan kisilerde, goreceli olarak yuksek olum orani nedeni ile dikkat cekmesinin yanisira bu virusun bazi ulkeler tarafindan biyoterorizm etkeni olarak kullanilmasi (7) ve Turkiye Buyuk Millet Meclisi'ne ulkemizde gorulen epideminin nedeninin biyolojik silah olarak kullanimi ve Irak ile iliskili olabilecegi seklinde soru onergesi ile gundeme gelmesi yazili ve gorsel medyada genis yer almasina neden olmustur. Aslinda, etkenin bulastirilabilir olmasi, hastalik tablosunun agir seyirli ve mutlak bakim gerektirir olmasi, yuksek olum orani nedeni ile biyolojik silah olarak kullanilmasina neden olmaktadir. Tum bu ozelliklerinin yanisira, vektor kaynakli hastaliklarin ekolojisinin tam olarak aydinlatilamamis olmasi, etkin ve kolay uygulanabilir bir tedavinin henuz bulunmamasi ve son olarak da insandan insana bulasma ihtimali ile KKKA'ya karsi tum dunyada artan bir ilgi vardir.

Kirim Kongo kanamali atesi, ilk olarak 1944-45 yillarinda Kirim'da yaklasik 200 Rus Askeri Calisani'nin Ikinci Dunya Savasi'nda bolge koylulerine yardim ederken hastalanmalari ile gorulmus ve klinik bulgulari ile 'Kirim Kanamali atesi' olarak anilmistir. Daha sonra 1956 yilinda o donemki ismi ile Belcika Kongosunda (bugunku adi ile Demokratik Kongo Cumhuriyeti) gorulen atesli bir hastanin klinik ornekleri ile hastaligin etkeninin, 1969 yilinda Kirim Kanamali atesi ile ayni oldugu gosterilmis ve hastalik bu tarihten itibaren once Kirim kanamali atesi-Kongo virusu ve sonrasinda da bugunku bilinen ismiyle KKKA olarak anilmaya baslanmistir (11,12). Ancak 854-932 yillari arasinda yasamis olan Ab? Bakr Muhammad ibn Zakariya Razi (bizde ve bati dunyasinda Razi olarak taninmaktadir), ilk kez bugun karsilastigimiz KKKA klinik tablosunda, uc olguyu tanimlamistir. Bu uc olgudan ayrintili olarak betimlenen; kanamali ve bir kac gun icinde kendiliginden duzelen kadin olgunun bilgileri, Hamidiye Elyazmalari icerisinde Istanbul Suleymaniye Elyazmalari Kutuphanesi'nde 1013 kayit numarasi ile yer almaktadir. Ayrica, bugun Tacikistan'in bulundugu bolgelerde 12. yuzyilda KKKA'ya benzeyen bir hastaligin goruldugu ve bunun kuslarda yasayan bir parazit tarafindan bulastirildigi da Ibni Sina'nin halefi Huseyin El Sorani tarafindan da belirtilmistir (11). Bu kayitlar bizlere, KKKA'nin buyuk olasilikla cok eski yillardan itibaren Orta Asya'da goruldugunu, bizlerin ancak son yillarda fark ettigimizi gostermektedir.

Turkiye'de ise, 2002 yilinda bahar aylarindan itibaren olgu bildirimleri olmaktadir.

Epidemiyoloji

Kirim Kongo kanamali atesi eski dunyanin yani Asya, Avrupa ve Afrika'nin hastaligi olarak gundeme gelmektedir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

1970 yilindan once olgularin cogu eski Sovyetler Birligi (Kirim, Ozbekistan, Tacikistan, Kazakistan) ve Bulgaristan'dan bildirilmistir (6). Dogu Avrupa ve Asya'daki KKKA epidemileri, genellikle insanlar tarafindan olusturan yerlesim birimlerinde, cevresel kosullarin cok uygun olmadigi ortamlarda gelismistir.

Cin'in Kuzey-Bati'sinda 1965 yilinda olum orani %80 olan bir salgin tanimlanmis, daha sonra 1965-1994 yillari arasindaki yaklasik 30 yillik sure icinde de 260 KKKA bildirimi yapilmis, bu olgulardan 54'unun (%21) olum ile sonuclandigi bildirilmistir (13). Kanamali olgularin Afrika'da ilk kez taninmasi 1960'li yillarda olduktan sonra Kongo'ya ilave olarak, Burkina Faso, Tanzanya ve Senegal'den de olgular bildirilmistir (14). En cok olgu bildirimi yapilan Afrika Ulkelerinden olan Guney Afrika'da 1981 yilina kadar 123 KKKA olgusu tanimlanmis, bu olgulardan 27'si (%22) olum ile sonlanmistir (14). Hastaligin goreceli olarak sik goruldugu bir diger ulke olan Pakistan'dan da cok buyuk KKKA salginlarinin 1975, 1986, 1996, 1998, 1999 ve 2000 yillarinda olustugu bildirilmektedir (15). Pakistan Saglik Bakanligi tarafindan bildirilen resmi rakamlara gore 1976-2000 yillari arasinda toplam 101 KKKA olgusu tanimlandigi ve bu olgulardan %40' inin hastalik nedeniyle kaybedildigi bildirilmistir (16).

Suudi Arabistan'in Mekke sehrinde 1989-1990 yillari arasinda mezbaha calisanlari arasinda 40 KKKA olgusu tanimlanmis, bunlardan 12'si (%30) olmustur (17). Umman'dan 1995-1996 yillarinda dort olgu (18), Afganistan'dan 1998 yili Mart ayi icinde 12'si (%64) olumle sonuclanan 19 olgu, Kazakistan'dan 1999 yilinda ikisi olumle sonuclanan fatal 10 olgu, Rusya'nin Stavropol bolgesinden 1999 yilinda altisi (%9) kaybedilen 65 olgu, Kosova'dan 2001 Haziran ayi icinde 69 olgu (18'inde tani kesin, altisi kaybedilmis) bildirimi yapilmistir.

Turkiye'ninde bulundugu Balkanlarda hastalik endemik olarak gorulurken, 1997-2003 yillari arasinda Bulgaristan'da 124 KKKA olgusu bildirilmis ve bunlarin 24'u kaybedilmistir (19). Ulkemizde KKKA, 2002 ve 2003 yillarinin bahar ve yaz aylarinda ozellikle kirsal kesimde yasayan vatandaslarimizda gorulmustur. Ancak, 1974 yilinda yapilmis olan bir seroepidemiyolojik calismada, test edilen 1100 serum orneginde 26 olgunun (%2,4) KKKA (20) acisindan pozitif olarak bulunmus olmasi da aslinda ulkemizde bu virus ile karsilasmanin klinik olarak farkedilmeden gerceklestigini dusundurmektedir. Virus ilk kez 2002 Mayis ayinda Tokat Kelkit Vadisi (Resim 2) yoresinden hastaneye kas agrisi, ates, kanama, lokopeni, karaciger islev testlerinde bozukluk ve trombositopeni sikayetleriyle yatirilan hastalarda serolojik olarak tanimlanmisir (21,22). Ayni yoreden 2003 yilinda benzer sikayetlerle 75 olgu saptanmistir. Ozellikle Ic Anadolu Bolgesi'nde 2002-2003 yillarinda Kizilirmak Havzasindan, Tokat, Sivas ve Yozgat ilinden olmak uzere KKKA salgini bildirilmistir. Ulkemizden 2002 ile 2007 yillari arasinda toplam 1820 kesin olgu tespit edilmis ve toplam 92 hasta kaybedilmistir (22). Ulkemizde her gecen sene daha cok olgu tespit edilmekte ve KKKA sayisi istenmeyen sekilde artmaktadir (Sekil 1) (22). Olgularin buyuk kismi, yaklasik olarak %95'i Anadolu'nun ic kisimlarindan, ozellikle Tokat, Sivas, Yozgat, Corum ve Erzurum'dan gorulmektedir (22). Ulkemizde olgular Mart ile Ekim aylari arasinda gorulmekte, ancak asil yogunlugu Haziran-Temmuz aylari icinde olmaktadir, bu dagilim ulkemizde ki kene aktivitesi ile de kosuttur. 2002 ile 2007 yillari arasinda olgulardaki olum orani Turkiye'de %5 (yillara gore de %4,5 ile %6,2 arasinda degismek uzere) olarak saptanmistir, olgularin %70'inde kene isirigi oykusu alinirken, kene isirigi oykusu olmayan kalan %30'luk kismin hemen hemen tamami hayvancilikla ilgili kisilerdir ve 2007 yili dahil gorulen olgularin ucu nozokomiyal olgulardir (2008 yili icerisinde gorulen olgular ve saglik calisanlari bu rakama dahil degildir) (22). Ulkemizde 2008 yili ile ilgili verilere gore, 2008 yili icerisinde ilk olgu bildirimi 24 Mart'da olmus ve Mart ayi icerisinde toplam dort, Nisan ayinda 57, Mayis ayinda 282, Haziran ayinda 345 olmak uzere 30 Hazirana kadar toplam 688 kesin olgu gorulmustur. Bu olgularin 41'i kaybedilmistir, bu verilere gore olgu olum orani %5,96'dir (Sekil 2) (22-24). Daha onceki yillardakilere benzer sekilde olgularin %91'i Orta Anadolu'da gorulmusken, yaklasik %9'luk kismi Guney Dogu ve Bati Anadolu'dan tek tuk olgu seklinde bildirilmistir.

Ulkemizde 2002 ile 2007 yillari arasinda gorulen olgularin erkek/kadin orani 1,07, ortalama yasi da 44,3 [+ or -] 19,5 yildir (2 yas ile 93 yas arasinda) (22). Yas dagilimina bakildiginda ozellikle calisan yas grubunda yogunlugun oldugu gorulmekte ve olgularin buyuk kisminin kirsal alandan basvurdugu dikkat cekmektedir. Is gruplarina gore incelendiginde; olgularin %51,8'i ciftci, %18'i evde kendi isinde calisan (genellikle bag-bahce ve hayvancilikla gecimini saglayan) ve %16,5'i de besi hayvanlari ile ilgili islerde calisanlar seklindedir (22).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Turkiye'de KKKA bulas yollari degerlendirildiginde 2008 Haziran sonuna kadar gorulen olgularin %71'inde kene isirigi oykusu varken, %21,9'unda kontrolsuz olarak hayvan kani veya kan ile bulasmis vucut sivilari ile temas oykusu bulunmaktadir (22). Ulkemizde, sekiz saglik calisani, enfekte hastalarin kani ile mukozal temas sonrasi KKKA tanisi almis ve bir hemsire kaybedilmistir (24,25).

Komsularimiz icinde de Mayis 2008 tarihi itibari ile Rusya'nin Guney Bolgeleri'nde 2002 yilindan itibaren resmi olarak toplam 839 KKKA olgusu bildirilmis ve bu olgularin 27'si kaybedilmistir, olgu olum orani %3,2 olarak bildirilmektedir (25). Iran'da 1 Ocak ile 31 Mayis 2006 tarihleri arasinda toplam 44 supheli olgu bildirimi yapilmis ve bunlarin 21'i serolojik olarak veya PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile dogrulanmistir. Olgulardan ikisi kaybedilmistir. Bulgaristan'da da her yil duzenli olarak 10-15 olgu KKKA tanisi almaktadir ve olgu olum orani yaklasik %22'dir (25). Yunanistan'da seroepidemiyolojik olarak CCHF virusunun dolasimda oldugu 1970 ve 1980'li yillarda gosterilmis olmasina ragmen ilk klinik olgu 25 Haziran 2008'de kaybedilen kadin olgu olmustur (25). Bu bilgilerin isiginda, gelecek yillarda, ulkemizde de farkli bolgelerde KKKA olgulari ile karsilasma olasiligimizin yuksek oldugu soylenebilir.

Olgularin bildirim zamanlari dikkate alindiginda hastaligin mevsimsel ozellik gosterdigi dikkat cekmektedir. Eski Sovyetler Birligi'nde Haziran ve Temmuz aylarinda olgu sayisi acisindan en yuksek sayiya ulasilmaktadir (14). Guney Afrika Cumhuriyeti'nde olgularin cogu ilkbahar ve sonbaharda ortaya cikmaktadir. Genel olarak hastaligin Haziran-Eylul arasindaki aylarda ortaya ciktigi bildirilmektedir (5). Bununla birlikte bolgeye gore degismekte ve iklim ozelliklerine bagli olarak Ocak ayinda da gorulebilmektedir. Ulkemizde bildirimi yapilan olgularin mevsimsel olarak gelisimi, 2004 yili icin T.C. Saglik Bakanligi verilerine gore Tablo 1'de verilmistir.

Kirim Kongo kanamali atesi virusu, yukaridaki cografi dagiliminda da gorulecegi uzere, belirli bolgede bulunan keneler ile-insanlar-keneler arasinda dolasimdadir. Bugun icin virusun hayvanlarda hastaliga neden oldugunu gosteren herhangi bulgu mevcut degildir. KKKA virusu, genelde vektor kenelere erken donemde konakcilik yapan yabani hayvanlar, kirpiler gibi kucuk vahsi hayvan turlerinde gosterilmistir. Ayrica at, esek, koyun, sigir, domuz gibi hayvanlarin serumlarinda KKKA virusune karsi antikorlar Avrupa, Asya ve Afrika'da gosterilmistir (5). Bununla beraber yer ve kumes kuslarinda viremi gosterilememistir (26). Ancak kuslar virus ile enfekte kenelerin baska ulkelere tasinmasinda rol alabilirler.

Kirim Kongo kanamali atesinin bulasmasinda Hyalomma soyuna ait keneler (Resim 3) daha buyuk bir yere sahip olmakla birlikte, 30 kene turunun bu hastaligi bulastirabilecegi bildirilmektedir (5). Ozellikle de Hyalomma marginatum marginatum turu kenelerle bulasma olmaktadir. Kirim Kongo kanamali atesi virusu 1960 yilinda eriskin Hyalomma soyu kenelerden izole edilmistir. Kirim Kongo kanamali atesinin Avrupa, Asya ve Afrika'da bilinen sikligi Hyalomma kenelerinin dagilimi ile kosuttur. Hyalomma marginatum Akdeniz hyalommasi olarak da bilinir ve Avrupa'daki KKKA virusunun ana vektorudur. Hyalomma soyuna ait keneler, kucuk omurgalilardan kan emerken virusleri alir, gelisme evrelerinde muhafaza ederler ve insan veya hayvanlardan kan emerken virusleri de bulastirirlar (Resim 4) (5). Bugun, zoonotik enfeksiyonlarin yayiliminda rol oynayan en onemli etken olan keneler, zorunlu kan emici, gozsuz artropodlardir. Global iklim degisikliginin sonucu olarak da her gecen gun zoonotik enfeksiyonlarin ve kenelerin insan sagligi acisindan daha buyuk tehdit yaratacagi, iklim degisikligi senaryolarinin ciddi tehditleri arasinda sayilmaktadir. Dis ortam sartlarina dayanikli olan kenelerin tum dunyaya yayilmis yaklasik 878 turu bulunmaktadir (Tablo 2) ve turleri iklim ve cografya kosullarina gore dunya uzerine dagilmaktadir.

Keneler kan emmek icin konaklarina tutunup vucutlarinin on kisminda bulunan agiz organellerini deri icine sokarak, kendilerini burada sabitleyip doyana kadar ayni yerden kan emerler. Argasidae ailesi keneler cok kisa surelerde cok miktarda kan emip doyarlarken, Ixodidae ailesindeki kenelerin doymasi icin ise birkac gun ile birkac hafta arasinda sure gerekmektedir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Yasam surecleri icin kan kaynagi olabilecek bir canliya ihtiyac duyan keneler, memeliler, kuslar, surungenler ve hatta amfibiyanlar dahil pek cok canliyi konak, yani kan, besin kaynagi olarak kullanabilirler. Bununla birlikte bir cok kene formu, sadece bir canli turunu konak olarak secerken bazi kene cinsleri hem insanlari, hem evcil hayvanlari hem de kucuk ve buyuk bas hayvanlari secebilir. Tek bir canli turunu konak olarak kullanan keneler, genellikle insan sagligi veya veteriner hekimlik acisindan sorun yaratmazken, insanlari da konak olarak kullanan ve genellikle farkli turlerden kan emebilen keneler hastaliklarin bulasmasi ve yayilmasi acisindan onem tasirlar.

Turkiye'de, memeliler, surungenler ve kuslarda toplam 32 kene turunun varligi bildirilmistir (Tablo 2 ve 3) (27). Ixodes ailesi icerisinde yer alan turler cogunlukla Karadeniz Bolgesi'nden bildirilmis ve bunun, bolgenin yagmurlu ve yogun ormanlik olmasiyla iliskili oldugu ileri surulmustur. Ayrica ulkemizde goreceli olarak daha az gorulen turler: Amblyomma variegatum Hatay'da (Suriye sinirinda), Boophilus kohlsi Guney Dogu bolgesinde (Suriye sinirinda), Ornithodorus Orta Anadolu ve Dogu Anadolu' da ve Otobius megnini Dogu Anadolu'da (Malatya). Haemaphysalis, Hyalomma, Boophilus, Dermacentor, Rhipicephalus, ve Argas turlerine ait keneler butun Anadolu'da gorulmektedir (27). Bu turlerin cogunun CCHFV bulasinda rol oynayabilecegi bilinmektedir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kenelerin KKKA bulastirmasinin onlenmesindeki en onemli sorun kenelerin larval evrede kazandiklari patojenlerin sonraki yasam evrelerine de bulastirilmasidir. Transstadiyal bulas olarak adlandirilan bu gecis kene nesilleri arasinda CCHFV tasinmasina neden olur.

Zoonotik bir hastalik olan KKKA, insanlara enfekte kenelerin isirmasinin yani sira enfekte hayvanlarin kan ve dokulariyla temas sonucu ile de bulasabilmektedir (28). Kirim Kongo kanamali ates daha cok mezbaha calisanlarinda, kirsal alanda yasayan ve hayvancilikla ugrasanlarda gorulebilmekle birlikte KKKA'nin saglik calisanlarina bulasabildigini gosteren calismalar ve ulkemizde yasadigimiz deneyimler bulunmaktadir. Pek cok ulkede, hastane calisanlari en sik etkilenen ikinci grubu olusturmaktadir. Eger agir bir hastanin agzindan, vajinasindan ve enjeksiyon yerlerinden kanamasi varsa ona bakmakla yukumlu hastane calisanlarina KKKA enfeksiyonunun bulasma riski cok yuksektir. Kirim Kongo kanamali atesin hastane calisanlarina bulasmasi ve olumler genel topluma kosut olarak bildirilmistir (29,30). Bir hastane salgininda, hastane calisanlarinda enfekte kan ile temas etme sonucu %8,7, igne batmasi sonrasi ise %33 hastalik gelistigi bildirilmistir (30). Ayrica buyuk evcil hayvanlarla calisan veterinerler de riskli grup icerisindedir (31). Klinik bulgulari olmayan enfekte hayvanin kani ile temas enfeksiyon icin en yuksek riski teskil eder. Et pisirildikten sonra virus yasayamayacagi icin bir risk teskil etmez. Bunu destekleyecek bir diger bulgu da gida seklinde alim sonrasinda gelisen olgu bildirimi olmamasi gosterilebilir.

Kamp yapma, uzun arazi yuruyusleri ve kirsal kesimde yapilan etkinliklerin kene ile temas icin bir risk etkeni olusturdugu bilinmelidir.

Klinik

Kirim Kongo kanamali atesi virusune bagli hastalik bulgularinin ortaya ciktigi bilinen tek konak insandir (5). Kirim Kongo kanamali ates enfeksiyonunun dort farkli donemi vardir; enkubasyon, "prehemorajik", "hemorajik" ve "konvelesan" donem (5,20) (Sekil 3).

Kulucka donemi: Kene tarafindan isirilma ve virusun alinmasini takiben genellikle 1-3 gundur; bu sure en fazla dokuz gun olabilmektedir. Enfekte kan, vucut sivisi veya diger dokulara dogrudan temas sonucu bulasmalarda 5-6 gun, en fazla 13 gun olabilmektedir (20).

Kanamali donem oncesi: Atesin (39-41[degrees]C), kas agrisinin, bas agrisi ve bas donmesinin aniden ortaya cikmasi ile belirgindir. Ilk gunlerde yuz ve goguste petesi ve konjunktivalarda kizariklik dikkati ceker. Ates ortalama olarak 4-5 gun surer. Beraberinde kusma, ishal ve bulanti olabilir. Bu donem ortalama uc gun surer (1-7 gun).

Kanamali donem: Kisadir, genelde 2-3 gun surer. Atesli hastanin, vucut sicakliginin yuksekligi ile kanamanin baslangici arasinda iliski yoktur. Kanama bulgulari petesiden genis hematomlara kadar degisebilir. Vajinadan, ginjivadan kanamalar ve beyin kanamasi bildirilmistir (20). En sik kanayan bolgeler burun, sindirim sistemi, solunum sistemi ve uriner sistemdendir. Karaciger ve dalak buyuklugunun hastalarin ucte birinde goruldugu bildirilmistir (31,32).

"Konvelasan" donem: Kanamali donemi atlatan hastalarda hastaligin baslangicindan 1020 gun sonra baslar. Bu donemde isitme kaybi, nefes almada zorluk, hafiza kaybi, tasikardi, polinorit bildirilmistir (2). "Konvelasan" donemde gelisen hepatorenal yetersizlik Afrikali olgularda bildirilmistir (32).

Ulkemizde yapilmis olan calismalarda tespit edilen belirti ve bulgular Tablo 4'de ozetlenmistir.

Laboratuvar degerlerine bakildiginda, lokopeni ve trombositopeni dikkati cekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kreatin kinaz ve bilirubin degerlerinde yukselmeyi alkalen fosfotaz, gamaglutamil transferaz ve laktat dehidrogenaz degerlerindeki yukselme takip eder. Protrombin zamani, parsiyel tromboplastin zamani ve diger pihtilasma testlerinde belirgin bozukluk gorulmektedir. Klinik olarak belirgin kanama olmasa da hemoglobin duzeylerinde dusme gozlenebilir (6).Yasayan hastalarda tam kan sayimi ve biyokimyasal tetkikleri iceren laboratuvar bulgulari genellikle 5-9 gunlerde normal duzeylerine gelirler. Olum daha cok hastaligin ikinci haftasinda (5-14 gun) gorulmektedir ve bu oran yaklasik %8-80'leri bulabilmektedir (33, 34). Swanepoel ve ark.'lari (32) hastaligin erken donemlerinde asagidakilerden herhangi birini tasiyanlarda olum gelisim riskini %90 oraninda hesaplayabilen klinik laboratuvar olcutler tanimlamislardir: beyaz kure sayisinin 10x[10.sup.9] L uzerinde olmasi, trombosit sayisi 20x109 dusuk olmasi, AST duzeyinin 200 U/L uzerinde, ALT duzeyinin 150 U/L uzerinde, parsiyel tromboplastin zamaninin 60 saniye ya da uzerinde, fibrinojenin 110 mg/dl ya da altinda olmasi seklinde olcutler tanimlanmaktadir.

[FIGURE 3 OMITTED]

Patojenez

Kirim kongo kanamali atesinin patojenezi tam olarak aydinlatilabilmis degildir, ancak EBOLA virusu ile benzerlik gosterdigi bilinmektedir. Kanamali ates viruslerinin ortak olan patolojik ozellikleri antiviral yaniti baslatan hucrelere saldirarak ve onlarin islevlerini bozarak konagin bagisiklik yanitini etkisiz hale getirmeleridir (35). Viruslere karsi verilecek bagisiklik yanitinin bozulmasinda viruslerin retikuloendoteliyal dokuda ve bu yanitda rol alan hucrelerdeki cogalmasi ile birlikte, vaskuler sistemin ve lenfoid organlarinin kontrolsuz kalislari rol oynar (36). Vaskuler endotelde enfeksiyon sonucu ortaya cikan hasar, KKKA patojenezinde onemli bir role sahiptir. Endotel hasari iki sekilde gelisir: dolayli olarak viral etkenler ile ya da viruse karsi konakta uretilmis etkenlerin endotel aktivasyonuna ve disfonksiyonuna neden oluslari, ve/veya virusun endotel hucrelerini enfekte ederek, endotel hucrelerin icerisinde cogalmalarini gerceklestirmeleri ile olur.

Tani

Erken tani, hastanin seyri acisindan onem tasidigi kadar hastanede alinacak onlemler ve saglik calisaninin korunmasi ve toplumda hastaligin yayilmasini onlemek icin onemlidir. Supheli hastalar degerlendirilerek, hemen tedavi planlari yapilmalidir (Tablo 5). Olgu en kisa sure icerisinde Il Saglik Mudurluk'lerine bildirilmelidir (Tablo 6). Tedavide esas olan hastanin bulgularina gore destek, ozellikle de hematolojik destek tedavisidir.

Klinik ve laboratuvar olarak KKKA dusunulen hastalarda tanida; virusun kan ve doku orneklerinden elde edilmesi, virus antijeninin ve viruse karsi olusan antikorlarin serolojik olarak gosterilmesi tani yontemi olarak kullanilmaktadir (ELISA veya EIA). Olusan antikorlar serolojik yontemlerden en hizli ELISA ile saptanabilmektedir. Immunglobulin (Ig)M antikorlari hastaligin 6-7. gununden itibaren ve IgG antikorlari ise hastaligin yaklasik 7-10. gununden itibaren serumda belirlenebilir (5). IgM dort ay kadar serumda belirlenebilirken, IgG antikorlari bes yila kadar serumda saptanabilir (37). Yeni ya da gecirilen enfeksiyon serokonversiyonun ya da daha sonra alinan antikor titresinde dort kat artis gosterilmesi ile dogrulanir. Son olarak KKKA virusunun serolojik tanisi icin rekombinan nukleoprotein kaynakli IgG ELISA gelistirilmistir (38).

Hastaligin ilk gunlerinde (ilk bes gun) kan ve dokulardan alinan orneklerden virus elde edilebilir. Bu amacla hucre kulturleri kullanilabilmektedir (Vero E6, BHK-21, SW 13, LLC-MK2). Virus bu sekilde 2-5 gunde elde edilebilir (7). Son zamanlarda, revers transkriptaz PCR gibi molekuler yontemler erken tanida tercih edilen tani yontemleridir (7). Antijen yakalanmasina dayali ELISA'nin gecerli ve uygulanabilir bir yontem oldugu gorulmustur. Duyarliligi az olmasina ragmen bu yontem ile antiviral tedavi gerektiren cok siddetli hastalar saptanabilir (39).

Kirim Kongo kanamali atesi virus enfeksiyonunun erken teshisi icin en cok tercih edilen revers transkriptaz PCR yontemidir. Bu yontem yuksek derecede ozgul, duyarli ve hizlidir (40). Daha duyarli ve ozgul olan yeni gelistirilmis yontem otomatize "real-time assay"dir. Bu yontem ile bulas riski en aza indirilmektedir (41).

Tedavi

Destek tedavisi hastanin tedavisinin temelini olusturur. Bunun yaninda hastanin sivi ve elektrolitlerinin izlenmesi, kan tablosunun izlemi ve gerekirse yerine konmasi (taze donmus plazma, trombosit suspansiyonu) onemlidir. Sok durumunda vazopresorlerin kullanimi gerekebilmektedir.

Enfekte hastanin tedavisinde etki mekanizmasi belli olmamasina ragmen ribavirin tercih edilen antiviral'dir (5, 42). Ancak rastgele yapilan klinik calismalardan cikartilan sonuclarda KKKA'li hastalarin tedavisinde basarili olduguna dair kanitlarin cok net olmadigi da akilda tutulmalidir. Ribavirin'in KKKA etkenine maymun vero hucrelerinde in-vitro etkinligi belirlenmistir. Hayvan deneylerinde enfekte farelerde viremiyi onlemedigi ancak organ patolojisini engelledigi gosterilmistir. Hafif olgular ribavirin ile tedavi edilmemeli, agir olgular tanimlanarak tedavi edilmelidir (Tablo 7) (43). Ribavirin oral veya parenteral olarak kullanilabilmektedir ve bircok ulkede her iki seklide bulunmaktadir. Ulkemizde de her iki sekli vardir. Hastalar 10 gun tedavi edilmelidir. Hemolitik anemi, hipokalsemi ve hipomagnezemi ribavirin kullanan hastalarda bildirilmistir. Turkiye'de ribavirin alan hastalarda yan etki bildirilmemistir. Yapilmis bir calismaya gore pasif immunoterapi onerilmektedir. Ancak iyilesen hastalardan elde edilen bagisik serum bazi durumlarda kullanilmis olmasina ragmen yarari tam olarak gosterilememistir (44). Ulkemizde 2002 yilindan sonra gorulen salginin son yillarinda Ankara Hifzisiha Enstitusu tarafindan hastaligi gecirenlerden alinan kanlarla hazirlanan serum orneklerinin bugune kadar agir olgularda olmak uzere toplam 10 olguda kullanildigi, dokuzunda olumlu sonuc alindigi da bilinmektedir (45).

Korunma ve kene cikartilmasi

Kene isirigi sonrasinda, isirilma bolgesinde iritasyon, paralizi gorulebilecegi ve viral, bakteriyel ve riketsiyal bir cok hastaligin gecisine neden olabilecegi gibi konak hayvanlarinda, kansizlik, kilo kaybi ve hatta asiri kan kaybina bagli olum gorulebilir.

Kene isiriklari siklikla agrisiz oldugu icin, genellikle isirilan kisiler keneyi ancak isirilmadan sonra, hatta kene kan emerek sistikten sonra fark ederler (Resim 5 ve 6). Kenenin fark edildikten sonra en kisa surede konaktan uzaklastirilmasi onemlidir (46). Saglik Bakanligi tarafindan hazirlanmis olan genelgede de; "Vucuda yapisan kenelerin bir cimbiz yardimiyla vucuttan uzaklastirilmasi kolay bir islem oldugundan, vatandaslarin keneleri cikarmak uzere saglik kuruluslarina basvurmalarina gerek bulunmadigi; ancak, saglik kurulusuna muracaat edenlere de gerekli yardimin yapilmasi gerektigi" ifadesi yer almaktadir. Bu onerinin de isigi altinda kenenin vucuttan en kisa surede, fark edilir edilmez; hatta kirsal alanda veya evde uygun sekilde cikartilmasi onerilmelidir (47). Kenenin mumkun olan en kisa surede cikartilmasi kadar, butun olarak cikartilmasi da onemlidir (46). Ozellikle kenenin bas ve agiz kisminin tam olarak cikartilmasina ozen gosterilmelidir. Eger kene cikartilirken, bas kismi ayrilacak ve cilt icinde kalacak olursa enfeksiyon riski devam eder ve granulom olusumuna da neden olabilir (48). Kene cikartilmasi sirasinda bas kismi cevrilir veya burkularak cikartilacak olursa bu kenenin enfeksiyon ajanlarini tasiyan salgilarinin akmasina, tukurulmesine ve atilmasina neden olacagi icin enfeksiyon riskini artirir (48-52).

[TABLE 6 OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kenenin isirdigi yerden cikartilmasi sirasinda asla ciplak elle temas edilmemelidir, cikartilirken hem salgilari ile temas riski, hem de tekrar cikartmaya calisan kisiyi isirabilecegi icin onlem alinmali, eldiven giyilmelidir. Ayrica mumkunse kene olasi incelemeler icin cam bir tup veya kucuk kavonoz icerisinde saklanmalidir. T.C Saglik Bakanligi' nin 2008 yili Haziran icinde yayinladigi duyuru ile incelenmesi istenilen kenelerin T.C. Ankara Universitesi Veteriner Fakultesi'ne gonderilmesi seklinde yonlendirme yapilmistir.

Kenenin cikartilmasi ile ilgili olarak pek cok yontem tanimlanmis olmakla birlikte bilimsel olarak kanitlanmis; enfeksiyon riskini azaltan veya digerlerine gore ustun olan bir yontem bugun icin ortaya konulabilmis degildir (48-52). Ancak cikartilirken nelerin yapilmamasi gerektigi literaturde kesin olarak belirtilmektedir (Tablo 8) (Resim 7-10) (48-52). Bunlar arasinda ozellikle kibrit veya cakmakla sicak uygulanmasi, uzerine alkol, mazot, benzeri urunler dokulmesi veya surulmesi veya dikis ipliginin kenenin boyun veya karin kismindan gecirilerek cikartilmasi asla yapilmamalidir. Bu islemler kenenin tukruk salgisinda artmaya ve hatta kusmasina neden olacagi icin kuramsal olarak enfeksiyon riskinin artisina neden olur.

Bugun icin, kene cikartilmasi icin en cok onerilen yontem, kenenin mekanik olarak cikartilmasidir (49). Hastane veya saglik kurumu sartlarinda kor uclu (ucu keskin olmayan), acili forceps (Resim 9, Resim 10) ile bas kismindan tutularak cikartilmasi en gecerli yaklasimdir (46).

Kesin bir korunmanin olmadigi bu hastaliklarin gecisinde kene isiriklarinin onlenmesi, temel korunma yaklasimi gibi gorunmektedir bu amacla mumkun oldugu kadar kenelerin bulundugu alanlardan (hayvan barinaklari, piknik amacli gidilen su kenari, otlak seklindeki yerler, cali cirpi ve gur ot bulunan yerler, av alanlari, orman vb.) kacinilmasi gerekmektedir. Eger bu tur ortamlarda bulunuluyorsa ciplak ayakla dolasilmamali veya kisa giysiler giyilmemelidir (lastik cizme giyilmeli veya pantolonlarin pacalari corap icine alinmali), boyuna mendil veya esarp sarilmalidir, vucut belirli araliklarla kene yonunden aranmali; vucuda yapismamis olanlar dikkatlice toplanilmali, yapisan keneler ise ezilmeden ve kenenin agiz kismi koparilmadan (bir pensle saga sola oynatarak, civi cikarir gibi) alinmalidir. Kisaca uygulanabilir kisisel korunma onlemlerinin;

1. Insanlar kenelerden uzak tutulabilir ise bulas onlenebilir. Bu nedenle de mumkun oldugu kadar kenelerin bulundugu alanlardan kacinmak gerekir.

2. Kenelerin yogun olabilecegi cali, cirpi ve gur ot bulunan alanlardan uzak durulmali, bu gibi alanlara ciplak ayak ya da kisa giysiler ile gidilmemelidir.

3. Bu alanlara av ya da gorev geregi gidenlerin lastik cizme giymeleri, pantolonlarinin pacalarini corap icine almalari uygun olacaktir.

4. Gorevi nedeni ile risk grubunda yer alan kisilerin hayvan ve hasta insanlarin kan ve vucut sivilarindan korunmak icin mutlaka eldiven, onluk, gozluk, maske v.b. giymeleri gerekmektedir.

5. Gerek insanlari gerekse hayvanlari kenelerden korumak icin hasere kovucu ilaclar (repellent) olarak bilinen bocek kaciranlar dikkatli bir sekilde kullanilabilir. (Bunlar sivi, losyon, krem, kati yag veya aerosol seklinde hazirlanan maddeler olup, cilde surulerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir).

6. Hasere kovucular hayvanlarin bas veya bacaklarina da uygulanabilir; ayrica bu maddelerin emdirildigi plastik seritler, hayvanlarin kulaklarina veya boynuzlarina takilabilir.

7. Kenelerin bulundugu alanlara gidildigi zaman vucut belli araliklarla kene icin taranmalidir, kenenin kolay fark edilebilmesi icin acik renkli kiyafetler tercih edilmelidir.

8. Tarla, piknik veya kene ile temas olasiligi olan alanlardan donuldugunde mutlaka kene isirigi acisindan vucut tam olarak incelenmelidir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Ayrica, kenelerden korunmak icin kullanilan permetrin, son yillarda tekstil endustrisinde de permetrin ile muamele edilmis kiyafetlerin uretilmesi ile kenelerden korunma yolu olarak gundeme gelmistir. Bu elbiselerin, riskli donemlerde ve alanlarda giyilmesi ile kenelerin, daha elbiseler uzerinde gezinirken etkisiz hale getirilmesi acisindan onemlidir. Ayrica, permetrin memeli toksitesi en dusuk insektisitlerden birisi oldugu icin goreceli olarak guvenle kullanilabilir. Deriden neredeyse hic emilmez ve buradan cabuk uzaklastirilir (49). Oysa tekstil urunlerinde cok uzun sure bagli kalabilir. Bu gibi elbiseler haftalarca etkisini korur, bu nedenle son yillarda dunyada kan emen artropodlardan korunmada kullanilmasi onerilen yontemler arasindadir.

Kirim Kongo kanamali atesi, ulkemizde her gecen sene artan olgu sayisi ve neden oldugu olumler ile daha buyuk sorun haline gelmektedir, hala etkili bir tedavinin olmadigi bu kanamali hastaliktan koruma ve kenelere karsi onlem alinmasi en gecerli yaklasim olarak gorunmektedir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Kaynaklar

(1.) Burt FJ, Leman PA, Smith JF, et al. The use of a reverse transcription-polymerase chain reaction for the detection of viral nucleic acid in the diagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. J Virol Methods 1998; 70:129-37.

(2.) Flick R. Molecular biology of the Crimean-Congo haemorrhagic fever virus. In Ergonul O, Whitehouse CA (eds). Crimean-Congo Hemorhagic virus. A Global Perspective. Netherlands: Springer 2007; 35-45.

(3.) International Toxonomy of viruses, Bunyaviridae http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ICTVdb/Ictv/fs_bunya.htm# Genus3 (erisim Agustos 2008).

(4.) Elliott RM, Schmaljohn CS, Collett MS. Bunyaviridae genome structure and gene expression. Curr Top Microbiol Immunol 1991;169: 91-141.

(5.) Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis 2006; 6: 203-14.

(6.) Watts DM, Ksiazek TG, Linthicum KJ, Hoogstraal H. Crimean-Congo haemorrhagic fever. In: Monath TP (ed). The arboViruses: epidemiology and ecology, volume 2. Boca Raton: CRCPress, 1988: 177-260.

(7.) Whitehouse CA. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Antivir Res 2004; 64: 145-60.

(8.) McCormick JB, King IJ. A case-control study of the clinical diagnosis and course of Lassa fever. J Infect Dis 1987; 155: 445-55.

(9.) Le Guenno B. Emerging viruses. Sci Am 1995; 273: 56-64.

(10.) Centers for Disease Control and Prevention. Bioterrorism agents/diseases. http://www.bt.cdc.gov/Agent/Agentlist.asp (erisim Subat, 2006).

(11.) Arda B, Aciduman A. A historical perspective of infectious diseases with reference to Crimean-Congo haemorrhagic fever. In: Ergonul O, Whitehouse CA (eds). Crimean-Congo hemorhagic virus a global perspective. Netherlands: Springer, 2007; 13-22.

(12.) Simpson DIH. Viral haemorrhagic fevers of man. Bull WHO 1978; 56: 819-32.

(13.) Papa A, Ma B, Kouidou S, et al. Genetic characterization of the mRNA segment of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus strains, China. Emerg Infect Dis 2002; 8: 50-3.

(14.) Simpson DIH, Knight EM, Courtois G, Williams MC, Weinbern MP, Kibukamusoke JW. Congo virus: a hitherto undescribed virus occuring in Africa. Human isolations-clinical notes. East Afr Med J 1967; 44: 86-92.

(15.) Altaf A, Luby S, Ahmed AJ, et. al. Outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Quetta, Pakistan: contact tracing and risk assessment. Trop Med Int Health 1998; 3: 878-82.

(16.) Country report Pakistan. Vector-borne diseases in Pakistan. Inter-Country workshop on developing a regional strategy for integrated vector management for malaria and other vector-borne diseases, Khortoum, Sudan, 2003: 21-3.

(17.) el-Azazy OM, Scrimgeour EM. Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection in the western province of Saudi Arabia. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997; 91: 275-8.

(18.) Williams RJ, Al-Busaidy S, Mehta FR, et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever: a seroepidemiological and tick survey in the Sultanate of Oman. Trop Med Int Health 2000; 5: 99-106.

(19.) Papa A, Christova I, Papadimitriou E, Antoniadis A. Crimean-Congo haemorrhagic fever in Bulgaria. Emerg Infect Dis 2004; 10: 1465-7.

(20.) Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean-Congo haemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med Entomol 1979; 15: 307-417.

(21.) Gozalan A, Akin L, Rolain JM, et al. Epidemiological evaluation of a possible outbreak in and nearby Tokat province. Mikrobiyol Bul 2004; 38: 33-44.

(22.) Yilmaz GR, Buzgan T, Torunoglu MA, et al. A preliminary report on Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey, March -June 2008. Eurosurveillance 2008; 13: 18953.

(23.) www.saglik.gov.tr erisim 15 Agustos 2008.

(24.) www.hurriyet.com.tr erisim 15 Agustos 2008.

(25.) Communicable Disease Surveillance and Response http://www.euro.who.int/surveillance/outbreaks/20080806_1 (erisim 18 Agustos 2008).

(26.) Zeller HG, Cornet JP, Camicas JL. Experimental transmission of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus by west African wild ground-feeding birds to Hyalomma marginatum rufi pes ticks. Am J Trop Med Hyg 1994; 50: 676-81.

(27.) Aydin L, Bakirci S. Geographical distribution of ticks in Turkey. Parasitol Res 2007; 101: 163-6.

(28.) LeDue JW. Epidemiology of haemorrhagic fever viruses. Rev Infect Dis 1989; 11: 730-5.

(29.) Harxhi A, Pilaca A, Delia Z, Pano K, Rezza G. Crimean-Congo haemorrhagic fever: a case of nosocomial transmission. Infection. 2005; 33: 295-6.

(30.) van de Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic measures. S Afr Med J 1985; 68: 729-32.

(31.) Karti SS, Odabasi Z, Korten V, et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever in Turkey. Emerg Infect Dis 2004; 19: 1379-84.

(32.) Swanepoel R, Shepherd AJ, Leman PA, et al. Epidemiologic and clinical features of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Southern Africa. Am J Trop Med Hyg 1987; 36: 120-32.

(33.) Mehmet Bakir. Kirim Kongo kanamali atesi klinigi ve olgular. XXXI. Turk Mikrobiyoloji Kongre Kitabi 2004: 213-4.

(34.) Saluzzo JF, Aubry P, McCormick J, Digoutte JP. Haemorrhagic fever caused by Crimean Congo haemorrhagic fever virus in Mauritania. Trans R Soc Trop Med Hyg 1985; 79: 268.

(35.) Geisbert TW, Jahrling PB. Exotic emerging viral diseases: progress and challenges. Nat Med 2004; 10: S110-21.

(36.) Feldman H, Jones S, Klenk HD, Schnittler HJ. Ebola virus: from discovery to vaccine. Nat Immunol 2003; 3: 677-85.

(37.) Shepherd AJ, Swanepoel R, Leman PA. Antibody response in Crimean-Congo haemorrhagic fever. Rev Infect Dis 1989; 11: 801-06.

(38.) Saijo M, Tang Q, Shimayi B, et al. Recombinant nucleoprotein based serological diagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infections. J Med Virol 2005; 75: 295-9.

(39.) Burt FJ, Leman PA, Abbott JC, Swanepoel R. Serodiagnosis of Crimean-Congo haemorrhagic fever. Epidemiol Infect 1994; 113: 551-62.

(40.) Schwarz TF, Nsanze H, Longson M, et al. Polymerase chain reaction for diagnosis and identification of distinct variants of Crimean-Congo haemorrhagic fever virus in the United Arab Emirates. Am J Trop Med Hyg 1996; 55: 190-6.

(41.) Drosten C, Gottig S, Schilling S, et al. Rapid detection and quantification of RNA of Ebola and Marburg viruses, Lassa virus, Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, Rift Valley fever virus, dengue virus, and yellow fever virus by real-time reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 2323-30.

(42.) Watts DM, Ussery MA, Nash D, Peters CJ. Inhibition of Crimean-Congo haemorrhagic fever viral infectivity yields in vitro by ribavirin. Am J Trop Med Hyg 1989; 41: 581-5.

(43.) WHO. Crimean-Congo haemorrhagic fever. ttp://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs208/en/ (erisim Subat 2006).

(44.) Vassilenko SM, Vassilev TL, Bozadjiev LG, Bineva IL, Kazarov GZ. Specific intravenous immunoglobulin for Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet 1990; 335: 791-2.

(45.) Ankara Il Saglik Mudurlugu internet sayfasi http://www.asm. gov.tr/ShowNotice.Asp?pTip=3&pId=213 (erisim 20 Agustos 2008).

(46.) Kara A. Kene cikartilmasi. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi (Baskida).

(47.) www.saglik.gov.tr (30/12/2003 tarihli ve B100TSH0110002/20 409 sayili genelge, 31/03/2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayili genelge, 11/03/2005 tarihli ve B100TSH0110002/3580 (2005/40) sayili genelge, 14/07/2006 tarihli ve B100TSH0110002-104-02-01 sayili genelgeler).

(48.) Gammons M, Salam G. Tick removal. Am Fam Phys 2002; 66: 643-4.

(49.) Lyme disease. Tick removal. CDC Division of vector borne infectious diseases website. Son guncellenme 20 Temmuz 2005. (http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/ld_tickremoval.htm).

(50.) Briault A. Manual removal of ticks. Vet Rec 2006;159: 641.

(51.) Colyar M. Tick removal techniques. Adv Nurse Pract 2006; 14: 26-7.

(52.) Pitches DW. Removal of ticks: a review of the literature. Euro Surveill 2006;11:E060817.4.

Ates Kara

Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ates Kara, Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Enfeksiyon Hastaliklari Unitesi, Hacettepe 06100 Ankara, Turkiye Tel.: 0312 311 49 63 E-posta: ateskara@hacettepe.edu.tr Gelis Tarihi/Received: 13.10.2008 Kabul Tarihi/Accepted: 13.11.2008
Tablo 1. Hastaligin 2004'de Turkiy'de
aylara gore dagilimi

Hastaligin
goruldugu aylar Sayi
(2004 yili)

Mart 3
Nisan 9
Mayis 41
Haziran 66
Temmuz 102
Agustos 21
Eylul 1
Ekim 1
Bilinmeyen 5

Tablo 2. Dunya genelinde bulunan kene tur sayisi ve turlerine
gore dagilimi
 Ortalama
Familya Genus tur
 sayisi

Ixodidae Ixodes 245
 Amblyomma 131
 Bothriocroton * 5
 Haemaphysalis * 164
 Hyalomma * 24
 Nosomma 1
 Anomalohimalaya 3
 Cosmiomma 1
 Dermacentor * 34
 Margaropus 3
 Rhipicentor 2
 Rhipicephalus (Boophilus) * 5
 Rhipicephalus 74

Nuttalliellidae Nuttalliella 1
Argasidae Argas * 58
 Carios 88
 Ornithodoros * 35
 Otobius 3

Laelaptidae Gammaridacarus 1
Toplam 878

* Ulkemizde gorulen kene turleri

Tablo 3. Turkiye'de gorulen keneler

Rhipicephalus bursa
Rhipicephalus turanicus
Rhipicephalus sanguineus
Hyalomma anatolicum anatolicum
Hyalomma anatolicum excavatum
Hyalomma detritum
Hyalomma matginatum marginatum
Boophilus annulatus
Haemaphysalis parva
Haemaphysalis punctata
Haemaphysalis sulcata
Dermacentor marginatus
Ornithodoros lahorensis
Argas persicus

Tablo 4. Ulkemizde yapilan
calismalarda saptanmis belirti
ve bulgular
 Oran
Belirti ve Bulgular (%)

Bulanti-Kusma 80
Kas agrisi 70
Ates 75
Basagrisi 75
Kanama 48
Burun kanamasi 40
Hematezis 26
Hematuri 16
Melana 14
Hemoptizi 8
Konjunktival enjeksiyon 42
Makulopapuler dokuntu 35
Karaciger buyuklugu 35
ishal 34
Dalginlik 20
Sarilik 10
Dalak buyuklugu 10
Lenfadenopati 15

Tablo 5. Hastanin degerlendirilmesi ve tedavi plani (5)

Supheli olgunun degerlendirilmesi

* Klinik belirtilerin arastirilmasi (ates, kas agrisi, farkli
bolgelerden kanama),

* Hastanin oykusu (endemik b.lgeden geliyor olmasi, kirsal
alanda bulunma, kene isirigi, viremik olma ihtimali olan hayvan
kani ile temas vb),

* Laboratuvar bulgulari (trombosit sayisinda dusme, beyaz
kure sayisinda yukselme, transaminazlarda bozukluk, laktat
dehidrogenaz ve kreatin fosfokinaz seviyelerinde yukselme),

Koruyucu onlemler

* Hastanin ayrilmasi (temasin onlenmesi),

* Hastanin bakimindan sorumlu saglik calisaninin
bilgilendirilmesi,

Kanit

* PCR (hastaligin erken doneminde) ve ELISA (hastaligin gec doneminde)
testleri icin serum orneginin alinmasi, IgM ve PCR pozitifli
gi taniyi desteklerken, IgG pozitifligi tani koydurucu degildir,

Tedavi


* Hastaligin agirligina karar vermek icin olcutlerin degerlendirilmesi
ve gerekiyorsa ribavirin baslanmasi,

* Diger olasi tanilarin dislanmasi,

* Hematolojik destek tedavisi (taze donmus plazma, trombosit),

* Solunum destegi,

Izlem

* Hastaligin duzelme donemi sonrasinda alevlenme gorulmez,

* Virus ile temasi olan saglik calisaninin 14 gun, kan sayimi
ve transaminazlar ile yakin izlemi

PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu

Tablo 7. Kirim Kongo kanamali atesinde ribavirin kullanimi

Hasta
Grubu Agizdan Damardan

Eriskin 2 000 mg yukleme 17 mg/kg (en cok 1 g)
 sonrasinda, yukleme sonrasinda, 6
 6 saat arayla 1000 mg saat arayla 17 mg/kg
 4 gun; daha sonra da (en cok 1 g) dozunda 4
 6 saat arayla 500 mg gun; daha sonra 8 saat
 6 gun sure ile verilir arayla 8 mg/kg (en cok
 500 mg) dozunda 6
 gun sureyle verilebilir.
 Tedavide gec kalinmasi
 veya gerek gorulmesi
 durumlarinda yukleme
 dozu 30 mg/kg
 (en cok 2 g) olabilir.

Gebe Embriyotoksikve Embriyotoksik ve
 teratojenik etkileri teratojenik etkileri
 nedeniyle, ribavirinin nedeniyle, ribavirinin
 gebelerde kullanimi gebelerde kullanimi
 kontrendikedir. Ancak, sakincalidir. Ancak
 gerekli gorulmesi gerekli gorulmesi
 durumunda eriflkin durumunda eriflkin
 dozlarinda verilebilir. dozlarinda verilebilir.

Cocuk 30 mg/kg yukleme Eriflkinlerde verildigi
 sonrasinda, gibi vucut agirligina
 6 saat arayla 15 mg/kg gore hesaplani.
 4 gun; sonra yine 6 saat
 arayla 7 mg/kg dozunda
 6 gun sureyle verilebilir.

Tablo 8. Kene cikartilirken yapilmamasi gerekenler

* Ucu sivri forseps kullanilmamalidir,

* Kenenin govdesi sikilmamali, ezilmemeli, patlatilmamalidir,

* Gaz yagi, mazot, lidokain, aseton, oje, tirnak cilasi gibi maddeler
uygulanmamalidir,

* Sicak uygulanmamali, kibrit, cakmak ile yakilmaya calisilmamalidir,

* Keneyi cikartmak icin kivirma veya katlama seklinde
hareketler yapilmamalidir,

* Ciplak elle kene cikartilmaya calisilmamalidir.

Sekil 1. 2002 ile 2007 yillari arasinda ulkemizde kesin tani alan ve
kaybedilen Kirim Kongo kanamali atesi olgu sayilari (22)

 Olgu sayisi Kaybedilen

2002 17 0
2003 133 6
2004 249 13
2005 266 13
2006 438 27
2007 33 33

Note: Table made from bar graph.

Sekil 2. 2008 yili icerisinde 30 Haziran'a kadar gorulen Kirim
Kongo kanamali atesi olgu sayilarinin aylara gore dagilimi

Olgu Sayisi

 Olgu

Mart 4
Nisan 57
Mayis 282
Haziran 345

Note: Table made from bar graph.
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Invited Editor/Cagrili Editor
Author:Kara, Ates
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2008
Words:6339
Previous Article:The first results of mechanical ventilation in newly opened pediatric intensive care unit/ Yeni acilan cocuk yogun bakim birimimizdeki mekanik...
Next Article:Correlation between exclusive breast feeding duration and blood hemoglobin levels, erythrocyte indices in six-month-old infants/Alti aylik sut...
Topics:


Related Articles
Crimean-Congo hemorrhagic fever virus in high-risk population, Turkey.
Biological features of ticks, tick borne diseases and epidemiological data in Turkey/Kenelerin biyolojik ozellikleri, kene ile bulasan hastaliklar ve...
A case of Crimean-Congo Hemorrhagic Fever and evaluation of cases admitted for tick bite/Kene tutunmasi ile basvuran olgularin degerlendirilmesi ve...
Crimean-Congo hemorrhagic fever, southwestern Bulgaria.
Is a tick bite of concern in children? Our data for 2008/Cocuklarda kene isirmasi onemli midir? 2008 yili verilerimiz.
Letter to the editor/Editore mektuplar.
Two distinct local complications due to tick bite/Kene isirigina bagli gelisen iki farkli lokal komplikasyon.
Cyrimean-congo haemorrhagic fever/Kirim kongo kanamali ates (KKKA).
Ticks and dermatology/Keneler ve dermatoloji.
Fifty-six cases with Mediterranean spotted fever: evaluation of tick-borne spotted diseases in Turkey/Elli alti akdeniz benekli atesi olgusu:...

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters