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Correlacion entre Estudios Electrocardiograficos y Cinecoronariograficos en Enfermedades Coronarias.

Connection Between Electrocardiographic and Cinecoronariographic Studies in Coronary Diseases

INTRODUCCION

Segun el Departamento de Estadisticas e Informacion de Salud MINSAL (2018), en Chile, al igual que en la mayoria de la poblacion mundial, las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la principal causa de muerte con 24.838 muertes que representan 27% del total de defunciones, con una tasa de 146,7 por 100.000 habitantes. Para el ano 2009, destacaban en este grupo, la enfermedad isquemica del corazon (EIC) con 29,3% y los accidentes vasculares cerebrales con 32,7%. En la region de Tarapaca las ECV tambien representaban una importante causa de morbimortalidad, constituyendose la segunda causa de muerte despues de los tumores, con 279 casos, una tasa de 90,8 por 100.000 y 23,3% del total de la mortalidad de la region, aportando la EIC 34,7% del total de muertes por esta causa.

El sindrome coronario agudo (SCA) hace referencia al grupo de sintomas atribuidos a la obstruccion de las arterias coronarias. El sintoma mas comun que indica diagnostico de SCA es dolor en el pecho, generalmente irradiado hacia el brazo izquierdo o el angulo de la mandibula, de tipo opresivo, y asociado con nausea y sudoracion. Segun Torres & Moayedi (2007) el SCA generalmente ocurre como resultado de uno de tres problemas, infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado (30%), IAM sin ST elevado (25%), o angina inestable (38%) (Nikus et al, 2014).

La clasificacion de los SCA se basa en los cambios electrodinamicos registrados en el electrocardiograma (ECG) y en los examenes de laboratorios denominados marcadores cardiacos (Albala, 2000). Para el diagnostico del SCA tambien es utilizado el examen imagenologico denominado cinecoronariografia (CCG) (Candell-Riera et al., 2002).

El ECG es un metodo de diagnostico de facil ejecucion y bajo costo; diagnostica principalmente problemas en la alteracion del ritmo cardiaco y puede orientar en el diagnostico de obstruccion coronaria en enfermedades isquemicas como la angina y el infarto al miocardio. En pacientes que requieran atencion medica de urgencia por patologia coronaria, permite una asistencia y diagnostico oportuno (Escobar et al., 2009). La CCG, tambien llamada cateterismo cardiaco, es un examen radiologico que permite visualizar la circulacion coronaria, ademas de permitir el tratamiento y las complicaciones del SCA (Perez et al., 2013). Constituye el patron de referencia para estudiar la presencia y extension de la enfermedad coronaria (Moran, 2000).

El corazon se encuentra irrigado por dos vasos principales, las arterias coronarias derecha e izquierda, las cuales nacen en la aorta. La arteria coronaria derecha (ACD) se divide en las ramas atrioventricular, rama del cono arterioso, rama del nodo sino-atrial, ramas atriales, rama marginal derecha, rama atrial intermedia, rama interventricular posterior, rama del nodo atrioventricular y la rama posterolateral derecha. La arteria coronaria izquierda (ACI) se divide en dos ramas, la interventricular anterior y la circunfleja. La ACD, ademas de suministrar sangre al ventriculo derecho, irriga entre el 25 al 35% del ventriculo izquierdo y la ACI irriga el atrio izquierdo, parte del atrio derecho, el tercio izquierdo de la pared anterior del ventriculo derecho, el ventriculo izquierdo (salvo la mitad derecha de su cara inferior), y los dos tercios anteriores del tabique interventricular (Standring, 2016).

En los ultimos tiempos se ha podido profundizar en el conocimiento de los SCA, se sabe que un factor determinante en el desencadenamiento de estos cuadros es la ruptura de la placa de ateroma y la trombosis, en presencia o no de una obstruccion coronaria previa. Existen tambien otros factores que contribuyen a la disminucion del aporte de oxigeno hacia el musculo cardiaco, pero la desestabilizacion de la placa de ateroma es el evento central de este sindrome, que se reconoce como un proceso inflamatorio que determina la oxidacion de las lipoproteinas de baja densidad y el compromiso progresivo del endotelio vascular, generando una obstruccion aguda de una o mas arterias coronarias, que dependiendo del grado y ubicacion de la oclusion determina la severidad y complicaciones de este cuadro patologico (Esper & Vilarino, 2002).

La aterosclerosis es una enfermedad heterogenea ya que se puede encontrar en forma simultanea en lesiones arteriales de distintos lechos y diferentes niveles de evolucion en un mismo paciente. Se ha asociado a mas de 300 factores identificados, conocidos como factores de riesgo cardiovascular, los cuales participarian en la genesis de este cuadro, entre los que se pueden destacar los factores clasicos, tales como, la historia familiar, tabaquismo, sedentarismo, dislipidemia, edad, diabetes, hipertension arterial; y los factores de riesgo emergentes, tales como, los factores inflamatorios (proteina C reactiva), factores protromboticos, microalbuminuria, hiperhomocisteina, lipoproteina Lp(a), agentes infecciosos como Chlamydia Pneumoniae, Helicobacter pylori, etc., los cuales en mayor o menor grado influyen en la generacion de los cuadros isquemicos agudos, lo que indica que la aterosclerosis es una enfermedad poligenica, multifactorial, inflamatoria e inmunologica (Froelicher et al, 1973; Esper &Vilarino; Chan et al, 2008; von Eynatten et al, 2008; Ministerio de Salud, 2010).

Los fenomenos oclusivos arteriales coronarios que se originan por la aterosclerosis se manifiestan a traves de la formacion de placas que estan compuestas por un nucleo lipidico cubierto por una capa fibrosa, que va disminuyendo el lumen arterial. Las placas de formacion reciente son las mas vulnerables, siendo las responsables en gran medida de desencadenar los SCA (Falk et al., 1995). Los procesos inflamatorios, la anatomia del vaso y, tanto la velocidad como la turbulencia del flujo, son los responsables de producir la ruptura de la placa, lo cual permite el contacto de la sangre con factores trombogenicos que estan presentes en la placa, fenomeno que origina la agregacion plaquetaria y la consecuente activacion de la cascada de la coagulacion. Generalmente entre los 15 a 30 minutos de instalarse la obstruccion, comienza la necrosis de la zona correspondiente, progresando de endocardio a epicardio; el grado y la duracion de la obstruccion, asi como la presencia o no de circulacion colateral determinan la gravedad del cuadro, la extension de la necrosis y la mortalidad (Bielak et al., 2008; Romero et al, 2008)

La guia clinica de atencion del Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) establece que frente a la sospecha de IAM, se debe realizar un ECG en los primeros 30 minutos de la atencion medica de urgencia para orientar el diagnostico de obstruccion coronaria. Por este motivo resulta importante comparar y relacionar la certeza diagnostica entre el ECG y el diagnostico imagenologico de la CCG, para obtener informacion de utilidad en la atencion de urgencia que se realiza en el sistema de salud, beneficiando a los usuarios de la red asistencial.

Los estudios a nivel internacional que han comparado o que han relacionado los resultados de examenes no invasivos con un examen de certeza como es la CCG son escasos, mientras que a nivel nacional no existen investigaciones que establezcan esta correlacion (Froelicher et al.; Jaume, 2002; Castillo Costa et al., 2006). Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue establecer correlacion entre el ECG y la CCG para demostrar y orientar el diagnostico de obstruccion coronaria en pacientes adultos.

MATERIAL Y METODO

Estudio no experimental, de diseno transversal descriptivo, realizado en la Unidad de Hemodinamia de la Clinica Iquique, region de Tarapaca, Chile. El universo lo constituyeron todos los pacientes que presentaron diagnostico de SCA entre los meses de junio a noviembre del ano 2016 derivados a dicha unidad desde el Hospital Regional de Iquique o desde la misma clinica. La muestra fue de tipo intencionada, dada la factibilidad de la obtencion, tanto de pacientes como de la informacion requerida.

El Universo lo constituyeron 60 pacientes con SCA que ingresaron a estudio angiografico. Se consideraron para la seleccion de la muestra 44 pacientes (73,3% del Universo), que presentaron IAM con elevacion del ST. De ellos, 40 eran hombres y 4 mujeres. La edad promedio fue de 54 [+ o -] 13,8 anos. Todos los pacientes seleccionados aceptaron participar en el estudio a traves del consentimiento informado. Para la obtencion de la informacion requerida fueron considerados los resultados del ECG, CCG realizada. Fue disenado un formulario con el fin de obtener los antecedentes sociodemograficos de los pacientes para operacionalizar y clasificar la informacion obtenida. El formulario fue aplicado durante la estadia del paciente en la Unidad de Hemodinamia por el profesional Tecnologo Medico del Servicio. La operacionalizacion y clasificacion de la informacion se establecieron segun los criterios cardiologicos protocolizados en el Registro Nacional de Angioplastias Coronarias RENAC (Dussaillant et al., 2004) y estudios multicentricos del infarto (Grupo de Estudios Multicentricos del Infarto GEMI, 2018).

Todos los pacientes considerados en el estudio firmaron un consentimiento informado. En aquellos casos en que los pacientes consintieron, pero que por su condicion de salud no pudieron firmar el acta de consentimiento, este fue firmado por un familiar directo. El diseno de la investigacion fue sometido a la aprobacion y revision de la Direccion Medica de la Clinica Iquique y del Comite de Etica Cientifico de la Universidad de Tarapaca.

Para el analisis estadistico de los datos fue utilizado el programa STATA, version 11. Para la descripcion de la muestra se realizo estadistica descriptiva (frecuencia, medias, desviacion estandar y percentiles). Para el analisis bivariado se realizo diferencia de medias y varianzas a traves de Chi2 y test exacto de Fisher, con una confiabilidad de 95% y el valor de p fue considerado como significativos < 0,05. Para establecer la correlacion entre los examenes de ECG y CCG se utilizo la prueba de correlacion de Pearson.

RESULTADOS

La evaluacion segun el examen de ECG de los pacientes infartados del presente estudio mostro que el vaso mas comprometido era la rama interventricular anterior de la ACI (50%), seguida por la ACD (27,3%) finalmente la rama circunfleja de la ACI (9,1%) (Tabla I).

La evaluacion segun el examen de CCG para los pacientes infartados del presente estudio revelo que el vaso mas comprometido era la rama interventricular anterior de la ACI (59,09%), seguido de la ACD (29,54%) y la rama circunfleja de la ACI (9,09%) (Tabla I).

La relacion entre la obstruccion de la ACD diagnosticada por ECG y el diagnostico por CCG fue de 92,3% existiendo una relacion estadisticamente significativa (p < 0,001). Esta misma relacion para la rama interventricular anterior y rama circunfleja de la ACI fue de 84,6% (p < 0,004) y 100% (p < 0,036), respectivamente (Tabla II).

La prueba de Pearson, cuyo valor fue 0,80, establecio una fuerte correlacion entre los diagnosticos por ECG y por CCG del total de las arterias obstruidas (p < 0,001).

DISCUSION

Los resultados mostraron una relacion estadisticamente significativa entre las obstrucciones demostradas por ECG y CCG (ACD, p < 0,001; rama interventricular anterior de la ACI, p < 0,004; rama circunfleja de la ACI, p < 0,036). Nuestros hallazgos representan una mayor relacion diagnostica a la descrita en otros estudios (Aygul et al, 2008; Eskola et al, 2009). Por ejemplo, Blanke et al. (1984) senalaron que la relacionan entre el ECG y la CCG fue de 50 a 70% para demostrar las obstrucciones de la ACD y de la rama circunfleja de la ACI, teniendo esta ultima un menor porcentaje.

La prueba de Pearson establecio una fuerte correlacion entre los diagnosticos por ECG y por CCG del total de las arterias obstruidas (p < 0,001), a diferencia de otros estudios que establecen correlaciones inferiores (Huey et al., 1988; Castillo Costa et al.).

Aunque el ECG es un examen que se caracteriza por ser un metodo diagnostico de facil ejecucion, las diferencias en los resultados de los estudios comparados podria deberse a la especialidad del medico y la acuciosidad con que se lee y se interpreta la grafica del ECG.

Desde el punto de vista anatomico funcional la ACI es la arteria mas importante que irriga el corazon, ya que su extension cubre ambos ventriculos, especialmente el ventriculo izquierdo, y ademas el tabique interventricular, por tanto, disfunciones de esta arteria producen infartos tanto en la pared anterior como pared posterior del corazon. La obstruccion de la arteria descendente anterior es la que origina el mayor numero de infartos en varones y la que provoca mayor mortalidad en general (Montero-Cabezas et al., 2015).

Con el presente estudio se demostro que para la poblacion estudiada existe una correlacion positiva entre los dos examenes, indicando que el ECG es un examen confiable que debe ser considerado en la practica medica con enfasis en la atencion de urgencia para brindar tratamiento oportuno en los pacientes infartados, mejorando su pronostico y en consecuencia disminuyendo la morbimortalidad de la patologia.

Las correlaciones entre diagnostico electrocardiografico y diagnostico de obstruccion coronaria por CCG son importantes desde el punto de vista clinico, ya que permiten a medicos que trabajan en servicios de urgencia o servicios de atencion pre hospitalaria, validar una importante herramienta como es el ECG, que bien utilizado orienta en el diagnostico (Bhatia et al., 2007), y el area en que puede estar ocurriendo la obstruccion coronaria. Asimismo, el hemodinamista al contar con el diagnostico electrocardiografico previo, le permitiria abordar con mayor precision las ramas coronarias y elegir el tipo de cateter (derecho o izquierdo) durante la CCG.

Las implicancias de estos resultados y la importancia de incorporar otros metodos diagnosticos que permitan demostrar que el ECG es un buen metodo de inicio diagnostico frente a estas patologias cardiacas, precisa disenar nuevas investigaciones que permitan nuevos puntos de comparacion con otros examenes como la Ecocardiografia.

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Direccion para correspondencia:

Ana Maria Naranjo Garate

Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad de Tarapaca

Arica

CHILE

Email: amnaranj@uta.cl

Recibido : 03-08-2018

Aceptado: 15-10-2018

Patricio Huerta (1); Ana Maria Naranjo (1) & Dario Martinez (2)

(1) Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapaca, Arica, Chile.

(2) Clinica Iquique, Unidad de Hemodinamia, Iquique, Chile.
Tabla I. Analisis electrocardiografico (ECG) y cinecoronariografico
(CCG) de la distribu-cion de la obstruccion coronaria de pacientes con
IAM de la Unidad de Hemodinamia Clini-ca Iquique, Chile.

Vaso obstruido                                 ECG          CCG
                                            No.    %     No.     %

ACD                                         12    27,3   13    29,54
Rama interventricular anterior de la ACI    22    50,0   26    59,09
Rama circunfleja de la ACI                   4    9,1     4    9,09
Otros                                        6    13,6    1    2,27
Total                                       44    100    44     100

Tabla II. Relacion entre los diagnosticos realizados con ECG y CCG de
las arterias coronarias obstruidas en pacientes con IAM de la Unidad
de Hemodinamia Clinica Iquique, Chile.

Vaso obstruido                              ECG   CCG    %       P

ACD                                         12    13    92,3   0,001
Rama interventricular anterior de la ACI    22    26    84,6   0,004
Rama circunfleja de la ACI                   4     4    100    0,036

Diferencias significativas p < 0,05
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Author:Huerta, Patricio; Naranjo, Ana Maria; Martinez, Dario
Publication:International Journal of Morphology
Date:Dec 1, 2018
Words:3268
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