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Correccion quirurgica de una fractura mandibular en una yegua por cerclaje interdentario: un reporte de caso.

Surgical correction of mandibular fracture in a mare by interdental cerclage: a case report

Tratamiento cirurgico de uma fratura da mandibula em uma egua por cerclagem interdental: um relato de caso

Introduccion

Las fracturas de mandibula en caballos son a menudo frecuentes, esto debido a la poca proteccion que brindan los tejidos blandos en la porcion rostral y ventral de la misma, lo que la hace susceptible a traumatismos en actividades atleticas, condiciones de manejo o temperamento (1), asi mismo por extraccion dental, estereotipias donde se atrapa la mandibula y los animales intentan retirarla de forma brusca, aunque el riesgo de fractura depende de la configuracion osea mandibular y edad del animal (2), lo que limita o impide la asimilacion y trituracion de los alimentos pudiendo llevar a grados variables de morbilidades debido a la inapetencia o la anorexia ocasionadas por el desalineamiento dental y el dolor (3).

Asi entonces, el tipo de fractura se clasifica de acuerdo a la porcion anatomica afectada (region incisiva, el espacio interdental, la rama caudal horizontal o la rama vertical de la mandibula) el grado de dano de los tejidos blandos, la exposicion osea, la fragmentacion de huesos, el desplazamiento, el grado de inestabilidad y las estructuras asociadas (coronas dentales, raices dentarias, canal mandibular y articulacion temporomandibular) (4). Las fracturas mandibulares suelen sanar bien, debido a la gran vascularizacion local si se proporciona una estabilidad adecuada; a pesar de eso la perdida de dientes, mal oclusion, osteomielitis, formacion de secuestros y el drenaje cronico son complicaciones potenciales de la fractura mandibular en caballos (5).

Los signos clinicos suelen ser suficientes para el diagnostico de fracturas mandibulares, pero las radiografias son necesarias para determinar la fragmentacion osea, el grado de desplazamiento, evaluacion de las estructuras asociadas y asi tomar la decision para plantear la viabilidad de la correccion y el metodo quirurgico (6). El signo mas evidente es la dificultad para comer, ademas halitosis, ptialismo, calor y depresion general. Sin embargo, en alteraciones mas graves generalmente se observa dano de tejidos y sangrado con los extremos de los huesos expuestos a la mucosa en la mayoria de las fracturas abiertas y los extremos de las fracturas se observan en la cavidad oral (7).

La configuracion de la fractura difiere entre individuos y causas, pero en esencia la lesion comprende una avulsion parcial de uno o mas dientes incisivos con una cantidad variable de hueso asociado (8). El objetivo de la fijacion de la fractura mandibular es proporcionar la oclusion normal y la funcion mandibular rapida mediante el metodo de fijacion rigida, para evitar el dano excesivo de los tejidos blandos y proteger los dientes, las raices dentales y las estructuras neurovasculares en el canal mandibular; cuyos materiales deberian tener facil aplicabilidad con un riesgo de lesion minimo tanto para el caballo como para el asistente (9). Las osteosintesis odontomaxilares y mandibulares deben restaurar la morfologia osea y la alineacion dental mediante inmovilizacion de las extremidades fracturadas, asi como el retorno inmediato de la funcion masticatoria, ambos fundamentales para minimizar el tiempo de recuperacion osea. Adicionalmente, fracturas estabilizadas de forma inadecuada pueden retrasar o inviabilizar la consolidacion u ocasionar anormalidades en la erupcion u oclusion dental, contribuyendo a grados variables de morbilidad (10).

Un metodo de fijacion ideal se determina de acuerdo con la localizacion y tipo de fractura y la preferencia del cirujano (11). Se han utilizado una variedad de metodos de fijacion para reparar este tipo de fracturas, incluido el uso de alambres con bandas de tension, clavos intramedulares, tornillos tirafondos, ferulas acrilicas intraorales, varillas metalicas, placas de compresion, ferulas externas y fijacion interna (12). La mayoria de estas fracturas son susceptibles de reparacion con solo cableado interdental. Estos metodos son relativamente simples, proporcionan una estabilidad de fractura adecuada y no requieren equipos costosos o especializados (13).

En Colombia existe poca evidencia reportada sobre correccion quirurgica de fracturas mandibulares en equinos, por esta razon el objetivo de este trabajo es reportar la correccion quirurgica de una fractura mandibular abierta en la region maxilar inferior empleando alambre de cerclaje.

Materiales y metodos

Descripcion de caso

Anamnesis

Una yegua trochadora de raza Caballo Criollo Colombiano (CCC) con 64 meses de edad ingresa a la Clinica Veterinaria Carlos Martinez Hoyos de la Universidad de Narino, con una herida gingival en la parte caudal derecha del cuerpo de la mandibula. Segun la informacion obtenida del propietario la yegua no presentaba lesiones la noche anterior, aparentemente la causa fue un trauma de origen desconocido lo que causo hemorragia en la cavidad oral, una fractura mandibular y una herida gingival que se detectaron despues de examenes clinicos (Figura 1).

Clinica

Inicialmente, los signos vitales de frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y temperatura rectal (TR) se evaluaron en rangos normales estableciendo la salud general de la paciente antes de la operacion quirurgica.

Pruebas diagnosticas complementarias

Se realizaron examenes radiograficos para determinar el sitio exacto de fractura (Figura 2).

Procedimiento quirurgico

Protocolo anestesico

Una hora antes de la cirugia para la tranquiLizacion se premedico con maLeato de acepromazina a dosis de 0,04 mg/kg via intramuscular (IM). Posteriormente se procedio a rasurar y desinfectar un area de 5 cm de diametro sobre el surco yugular, por arriba de la parte media del cuello del lado derecho para insertar y fijar a la piel un cateter calibre 16 de 2 pulgadas, para anestesiar con xiLacina a dosis de 1,1 mg/kg y ketamina a dosis de 2,2 mg/kg por via Intravenosa (IV). Se utilizo una anestesia total intravenosa con el protocolo de triple goteo para mantenimiento (2 g de ketamina + 500 mg de xiLacina en 1 litro de guaifenesina al 5%) en infusion constante a una tasa de 2-3 mL/kg/h. EL procedimiento tuvo una duracion de 1 hora y media y se utilizo 750 mL de solucion de triple goteo.

Cirugia

EL primer paso de La cirugia es eL desbridamiento deL sitio de fractura. Comida, sangre coagulada y fragmentos de hueso son retirados para facilitar La reduccion. Una cureta osea fue utiLizada para emparejar Los bordes deL hueso expuesto. Despues La cavidad oraL y Los extremos de Los huesos fracturados se Lavaron con soLucion saLina esteriL y se desinfecto con cLorhexidina aL 0,12%. IniciaLmente se perforo con una broca caLibre 1,4 mm un orificio entre Los espacios interaLveoLares de Los incisivos 402 y 403 e iguaLmente entre Los premoLares 406 y 407. Para abordar Los premoLares se hizo una incision en La pieL de Los carriLLos para pasar La broca directamente hasta eL espacio de Los premoLares. EL aLambre de cercLaje de caLibre 1,2 mm se entrecruza en Los extremos hasta generar un mayor soporte y resistencia a Las fuerzas de rotacion entre La porcion deL cuerpo mandibuLar con La region sueLta deL espacio interdentario deL cuerpo de La mandibuLa (Figura 3A y 3B) Los extremos de Los cabLes se retorcieron en eL Lado craneaL de La mandibuLa justo debajo de Los dientes incisivos mandibuLares para La reduccion de La fractura usando aLicates. Los extremos afiLados de Los nudos de aLambre se dobLaron para evitar La irritacion de Los tejidos bLandos (Figura 4). AdicionaLmente, se suturo La mucosa gingival con VicryL No 1 con un patron de sutura continua.

Cuidado posoperatorio

El manejo post operatorio consistio en la aplicacion de ketoprofeno a dosis de 1,1 mg/kg Intravenoso (IV) durante 5 dias. Antibiotico, penicilina procainica a dosis de 22,000 UI/kg c/12 h por tres dias (IM). Limpieza tres veces al dia durante 10 dias de la cavidad oral; con una manguera se enjuaga la boca con agua e inmediatamente despues se aplica un tratamiento spray en la herida durante treinta segundos con Clorhexidina al 0,12% de uso odontologico. Se recomendo continuar con la dieta normal inmediatamente despues de la cirugia, alimentacion granulada y pasto de corte.

Resultados

El abordaje quirurgico presento gran operatividad debido a la sedacion y anestesia realizadas. Con la tecnica descrita de colocacion del cerclaje se logro estabilizar la fractura; no obstante, despues de haberlo situado aun conservo minima desviacion mandibular. Con el tiempo de la osificacion la desviacion desaparecio. Con ello el animal restablecio las funciones de aprehension y masticacion normales, porque los bordes oseos fracturados quedaron correctamente adosados favoreciendo la cicatrizacion y consolidacion. Conjuntamente tambien se evidencio cierre total de la mucosa oral a los 10 dias con buena cicatrizacion.

A los 21 dias se procedio hacer el retiro del cerclaje debido el alto grado de recuperacion que se observo, ademas de disminuir el estres y posibles traumas asociados al mismo. De igual forma la limpieza y desinfeccion diarias realizadas con clorhexidina aunadas a la colocacion del antibiotico permitieron disminuir el riesgo de una posible contaminacion secundaria.

Discusion

Este tipo de fracturas normalmente se asocian a traumatismos directos ocasionados por otros animales o auto traumas que generalmente comprometen a la region odontomaxilar y mandibular especialmente en animales jovenes y sometidos a confinamiento.

La curacion de la herida gingival fue rapida debido a la vasta vascularizacion de la encia, conjuntamente con la limpieza, desinfeccion y la temprana intervencion. Las fracturas abiertas de premaxilar se contaminan frecuentemente con material de alimentacion, coagulos sanguineos y fragmentos oseos que deben ser retirados para evitar lesiones gingivales y de la lengua; adicionalmente la sutura de la mucosa despues de la reduccion de la fractura facilito la cicatrizacion. En casos donde la intervencion es tardia, informan complicaciones tales como perdida de dientes, maiociusion, osteomielitis, secuestro y descarga cronica (14).

Las tecnicas comunes utilizadas para reparar estas fracturas incluyen la fijacion con tornillos, la aplicacion de una protesis acrilica intraoral o extraoral y un cableado y placas de compresion dinamicas (15). Cada uno presenta propiedades biomecanicas diferentes y depende del grado de resistencia a la flexion que brinde y de esa forma condiciona el tipo de reparacion a utilizar (16). En este caso por la intervencion oportuna y el tipo de fractura se recurrio al alambre de cerclaje, por ser una tecnica menos dispendiosa, economica y ademas de proporcionar un buen grado de estabilidad (17). Los alambres interdentales se usan para estabilizar fracturas mandibulares rostrales y su utilidad en este tipo de fracturas radica en que proporciona buen grado de firmeza y disminuye el nivel de deformacion, obteniendo asi igual o mejores resultados que cuando se utilizan metodos mas complejos como son placas de compresion y ferulas intraorales con alambres interdentales (18).

La tecnica quirurgica utilizada en el presente estudio no presento complicaciones durante ni despues de la fijacion por cercLaje por no requerir una eficiencia biomecanica. Se presento una ligera mala oclusion durante la masticacion despues de la cirugia, el cual fue desapareciendo con el tiempo. No hubo ningun problema de reduccion en de la ingesta de alimentos.

Algunos estudios han reportado complicaciones hasta en un 68% en fracturas con inestabilidad bilateral maxilar y mandibular (19). En ese mismo estudio Henninger et al informaron que el alambre interdental se aflojo en 22% de los caballos tratados. La irritacion en la base de la lengua y la dificultad para masticar se presenta cuando utilizan una ferula intrabucaL. La tecnica utilizada en el presente estudio no presento complicaciones.

Este informe describio el protocolo de anestesia total intravenosa y tratamiento quirurgico utilizado en campo de una fractura mandibular con alambre de cercLaje el cual sirve para los clinicos en su practica profesional.

Conclusiones

La intervencion rapida y oportuna permitio la rapida cicatrizacion y consolidacion de la fractura. Del mismo modo el restablecimiento de las funciones de aprehension y masticacion se obtuvieron en un tiempo que permitio que el caballo no perdiera peso y volviera a la rutina de ejercicio. Se puede afirmar que esta tecnica proporciona una estabilidad segura, es facil de realizar y de bajo costo.

DOI:http://dx.doi.org/10.21615/cesmvz.13.3.3

Fecha correspondencia:

Recibido: 25 de agosto de 2018.

Aceptado: 16 de noviembre de 2018.

Referencias

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Dario Alejandro Cedeno Quevedo [1] * [mail], DMV, Esp, MSc, PhD, CvLAC; Lina Lucero Yandun M [2], MV, Elmer Portilla Domingues [2], MV

Filiacion:

* Dario Alejandro Cedeno Quevedo; dcedenoq@udenar.edu.co Cel: 3155647518.

(1) Lider grupo de investigacion en equinos.

(2) Facultad de Ciencias Pecuarias, Programa de Medicina Veterinaria, Universidad de Narino, Campus Torobajo, San Juan de Pasto, Narino, Colombia.

Leyenda: Figura 1. Lesion en mucosa gingival y fractura abierta en el cuerpo mandibular del lado derecho en yegua trochadora por trauma de origen desconocido.

Leyenda: Figura 2. (2A). Radiografia simple de mandibula vista VentroDorsai (VD) se observa fractura transversal en la placa alveolar derecha (Corchete); (2B). Grafico de fractura mandibular abierta en yegua trochadora.

Leyenda: Figura 3. (3A). vista lateral, uso de alambre de acero entrelazado (Interdentario) en fractura de la region de la placa alveolar derecha; (3B). Grafico de fractura mandibular con alambre de cerclaje entre los dientes 403 y 406.

Leyenda: Figura 4. Vista lateral del cerclaje y la sutura con patron continuo de la mucosa oral.

Leyenda: Figura 5. (5A). Vista frontal dientes incisivos, al momento de la valoracion clinica postrauma; (5B). Vista frontal dientes incisivos, 4 semanas despues de la intervencion quirurgica y tratamiento de sosten.
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Title Annotation:Caso clinico
Author:Cedeno Quevedo, Dario Alejandro; Yandun M., Lina Lucero; Portilla Domingues, Elmer
Publication:Revista CES Medicina Veterinaria y Zootecnia
Date:Sep 1, 2018
Words:3002
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