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Coronary artery disease and populational ageing: how to deal with this challenge/A doenca arterial coronariana e o envelhecimento populacional: como enfrentar esse desafio?

Introducao

O envelhecimento e um desafio do mundo atual que afeta tanto os paises ricos quanto os pobres. Alem da sua alta prevalencia, a doenca arterial coronariana (DAC) em populacoes idosas esta associada a maior frequencia de apresentacoes clinicas atipicas, a peculiaridades na investigacao diagnostica e a necessidade de cuidado redobrado na abordagem terapeutica.

Epidemiologia

O processo de envelhecimento da populacao mundial tem as suas origens enraizadas nas transformacoes socioeconomicas vividas pelas nacoes desenvolvidas no seculo passado, e que, no entanto, so produziram modificacoes significativas nas suas variaveis demograficas na virada no seculo 20. (1,2) Seguindo os padroes observados em outros paises, no Brasil a queda da fecundidade e o aumento da expectativa de vida resultaram nos ultimos 40 anos no aumento absoluto e relativo da populacao idosa.

As doencas nao transmissiveis sao atualmente as principais responsaveis pela carga de doencas que acometem a populacao mundial, um fenomeno associado as transformacoes demografica e epidemiologica que acompanharam a crescente urbanizacao, o desenvolvimento tecnologico e a reducao das taxas de fertilidade e de mortalidade. As doencas cardiovasculares constituem hoje quase metade das doencas nao transmissiveis, sendo responsaveis por 17,3 milhoes de mortes por ano, um numero que em torno de 2030 devera aumentar para mais de 23,6 milhoes. De maneira crescente, as populacoes afetadas sao aquelas que vivem em paises de renda baixa ou media, onde ocorrem 80% dessas mortes, comumente em individuos mais jovens do que aqueles acometidos nos paises de alta renda. (3)

As perdas economicas cumulativas por doencas nao transmissiveis nos paises de renda baixa e media projetadas para o periodo 2011 a 2025 serao de US$ 7,28 trilhoes, e estima-se que o custo global de nao se investir em prevencao e tratamento de doencas cardiovasculares sera de US$ 47 trilhoes, nos proximos 25 anos. (3)

Em 2009 no Brasil as doencas do aparelho circulatorio foram as principais causas de obitos (29%), seguidas por neoplasias, causas externas e doencas do aparelho respiratorio, que juntas totalizaram 60% das mortes naquele ano. (4)

A faixa etaria de 40 a 59 anos apresenta uma transicao em relacao as anteriores. No sexo masculino, a principal causa de obito foram as doencas do aparelho circulatorio, com 25% das mortes; as causas externas apareceram em segundo lugar, com 18%; e as neoplasias com 16%. No sexo feminino as principais causas de obito foram as neoplasias (29%) e as doencas do aparelho circulatorio (28%). Finalmente, os obitos de 60 anos e mais, em ambos os sexos, ocorreram pelas mesmas causas e na mesma ordem, com percentuais semelhantes: doencas do aparelho circulatorio (37%), neoplasias (17%) e doencas do aparelho respiratorio (13%). (4)

A DAC e a causa mais comum de morte na maior parte dos paises afluentes da Europa e America do Norte, ocupando a segunda posicao no Brasil, onde e suplantada apenas pelas doencas cerebrovasculares. (4, 5) Nos Estados Unidos, mais de 80% das mortes por DAC ocorre em pessoas com mais de 65 anos de idade, assim como 37% dos infartos agudos do miocardio diagnosticados ocorrem em individuos com 75 anos ou mais. Do ponto de vista estatistico, 40% das DACs tem sua primeira manifestacao como infarto agudo do miocardio (IAM) e 10% a 20% dos casos se apresentam como morte subita. Considera-se que os quadros clinicos sintomaticos de DAC sao a ponta do iceberg de um grande numero de idosos com formas assintomaticas e subclinicas da condicao. (6)

Quadro clinico: peculiaridade e equivalentes anginosos

O espectro da DAC inclui formas assintomaticas ou subclinicas, angina pectoris estavel cronica, angina instavel e infarto agudo do miocardio. (6)

A DAC e habitualmente diagnosticada em pessoas idosas diante de evidencias de DAC significativa em uma angiografia coronariana, um infarto do miocardio documentado, uma historia tipica de angina pectoris com isquemia miocardica diagnosticada por teste de estresse, ou por morte cardiaca subita. (5)

Quanto as manifestacoes clinicas em individuos idosos, a dispneia e muito mais comum do que a dor toracica tipica de angina pectoris. Nestes casos, a dispneia costuma ser de esforco e esta relacionada a um aumento transitorio da pressao diastolica final do ventriculo esquerdo, causada por isquemia sobreposta a uma complacencia reduzida do ventriculo esquerdo. (5) Ainda, como idosos costumam ter limitacoes funcionais e de atividades fisicas mais frequentemente do que individuos mais jovens, a angina pectoris e menos associada a exercicios; eles se queixam menos de dor subesternal, e costumam descrever a dor como sendo de menor intensidade e de duracao mais curta. Pode tambem ocorrer como queimacao epigastrica pos-prandial, dor toracica posterior ou nos ombros. Edema pulmonar agudo pode ser uma manifestacao de angina instavel produzida por extensa DAC em idosos. (5) Naturalmente, estas apresentacoes atipicas da DAC obrigam-nos ao diagnostico diferencial com outras condicoes morbidas, frequentes em individuos idosos, tais como doenca degenerativa das articulacoes, ulcera peptica e hernia de esofago.

A isquemia miocardica silenciosa ou assintomatica e outra apresentacao frequentemente observada em idosos.

Metodos complementares: ha diferenca na acuracia?

Grande parte dos idosos portadores de DAC evolui de forma assintomatica ou com equivalentes anginosos, o que pode atrasar o inicio do tratamento e aumentar a mortalidade cardiovascular. Dessa forma, a solicitacao de exames complementares, para o diagnostico e estratificacao de risco, se torna fundamental para essa classe de pacientes, propiciando uma deteccao mais precoce da doenca. (7,8)

Eletrocardiograma (ECG)

As recomendacoes sao semelhantes para qualquer paciente com suspeita de DAC. Na presenca de quadro sugestivo de angina estavel, todo paciente deve realizar um ECG de repouso, embora aproximadamente 50% dos casos tenha resultado normal, o que pode ocorrer mesmo em pacientes que possuam DAC grave. (8,9)

Teste ergometrico (TE)

Ha uma preocupacao frequente em relacao a eventuais riscos de lesoes articulares desencadeados pela atividade durante o TE, alem de outros problemas como instabilidade postural, incapacidade cognitiva, pouca familiaridade com a esteira, medo, ansiedade e falta de motivacao. Esse conjunto de fatores pode dificultar a realizacao do TE no idoso, motivando o clinico, muitas vezes, a preferir a realizacao de exames de imagem com estresse farmacologico, como a cintilografia, em detrimento de TE. (7) Nao ha, contudo, uma clara razao para contraindicar o teste ergometrico em idosos, (10,11) ja que se trata de exame com boa acuracia para o diagnostico de DAC. As diretrizes norte-americanas estimam que, para diagnostico de DAC em idosos, o TE tenha maior sensibilidade (84%) e menor especificidade (70%) quando os seus resultados sao comparados com aqueles observados em individuos jovens. (10)

A avaliacao de idosos pelo TE segue os criterios estabelecidos para os exames em geral, e a indicacao mais recomendada e para o diagnostico de isquemia miocardica, alem da avaliacao da capacidade funcional. Os protocolos de baixa carga sao os mais utilizados para pacientes mais idosos. (9)

O TE e, portanto, seguro, factivel, custo-eficaz e ate mesmo superior a cintilografia miocardica com dipiridamol na predicao do risco de DAC em pacientes idosos. (7) Alem disso, em nosso contexto social, devido a sua boa relacao risco-beneficio, salvo suas tradicionais limitacoes, o TE e apropriado como primeiro exame complementar a ser solicitado na pesquisa de isquemia miocardica. (12)

Cintilografia miocardica (CM)

A CM e um exame seguro e nao invasivo, com alta acuracia para o diagnostico de DAC, atraves da avaliacao direta da perfusao miocar dica, (13) apresenta evidencias que demonstram resultado igualmente eficaz nos idosos, quando comparado a sua aplicacao em populacoes mais jovens. (14,15) Entretanto, em funcao das limitacoes ja citadas, a proporcao de cintilografias miocardicas solicitadas, em comparacao com o TE, cresce com a idade dos individuos avaliados. (16) A adicao das imagens cintilograficas perfusionais ao TE aumenta a sensibilidade para deteccao de DAC para 90%, com uma especificidade de 87%. (13)

Ecocardiograma (ECO)

O ECO de repouso e um exame seguro, de baixo custo e altamente disponivel, devendo ser realizado em individuos com suspeita de DAC e tambem para estratificacao de risco em pacientes com a doenca conhecida, alem de ser capaz de sugerir outras causas de dor precordial, como disseccao aortica, pericardite, embolia pulmonar ou doencas orovalvares, como a estenose aortica. (17) O exame e capaz de identificar, ainda, marcadores de risco subclinicos, como avaliacao da funcao ventricular, aumento atrial ou hipertrofia ventricular, que agregam informacoes importantes na estratificacao de risco dos pacientes idosos. (18,19)

O ECO com estresse, sob esforco fisico ou sob acao de drogas vasodilatadoras (dipiridamol) ou estimulantes adrenergicas (dobutamina), tambem possui boa acuracia para a deteccao de isquemia miocardica induzida em pacientes com probabilidade pre-teste intermediaria ou alta. (17,19) Devido a limitacoes de esforco fisico, frequentes nesse grupo de pacientes, o estresse farmacologico se torna opcao de escolha na maioria das vezes. (9,20) A frequencia de complicacoes durante o exame e bastante baixa, sendo menor nos exames com exercicio e raros casos cursam com IAM ou obito. (9)

Em diversos estudos que avaliam a acuracia do exame foram encontrados valores medios de sensibilidade de 88% e especificidade de 83% para a presenca de estenose coronaria acima de 50%. (21)

Ressonancia magnetica cardiaca (RMC)

Apresenta grande utilidade na avaliacao de forma completa da doenca arterial coronaria, tanto em sua fase aguda como cronica. O metodo e capaz de avaliar a funcao global e regional, detectar e quantificar areas de IAM. Isto permite a RMC grande acuracia na determinacao da viabilidade miocardica, alem de possibilitar uma completa avaliacao da isquemia atraves de tecnicas de perfusao em estresse, trazendo ao mesmo tempo informacoes diagnosticas e prognosticas. (9,22)

Um trabalho recente demonstrou niveis de sensibilidade e especificidade em torno de 83% e 86%, respectivamente. (23) Os protocolos utilizados empregam estimulo farmacologico com dobutamina ou, em geral, dipiridamol para induzir a isquemia miocardica. Esta ultima e contraindicada em portadores de doenca pulmonar obstrutiva, uma condicao mais comum nos idosos do que nos pacientes mais jovens, o que faz com que centros especializados deem preferencia a utilizacao de dobutamina neste subgrupo. (22,23)

E importante lembrar que os compostos de gadolinio, base dos contrastes da ressonancia magnetica, sao atualmente contraindicados nos pacientes com reducao importante da funcao renal--que e mais frequente em pacientes idosos --porque nestes pode haver o desenvolvimento de fibrose nefrogenica sistemica, doenca rara, mas com evolucao grave e habitualmente fatal, sem tratamento estabelecido.

Angiotomografia de arterias coronarias

E um exame que permite a avaliacao anatomica, util para excluir a presenca de doenca coronariana; portanto, possui alto valor preditivo negativo. Possui maior valor diagnostico em pacientes com probabilidade intermediaria de DAC e com testes funcionais nao diagnosticos ou conflitantes. Tambem tem maior valor em pacientes com baixa probabilidade pre-teste de DAC mas com teste funcional positivo. (9,22)

O escore de calcio e utilizado para estratificacao de risco, representando a extensao de doenca coronaria em um determinado individuo. Deve ser utilizado em pacientes oligossintomaticos ou assintomaticos, com risco intermediario de eventos cardiovasculares pelos fatores de risco tradicionais, ou com historico familiar de doenca coronaria precoce na familia. (22)

Em pacientes muito idosos e/ou com DAC avancada, a indicacao da angiotomografia e mais limitada, (24) ja que a calcificacao coronaria que acompanha o processo de envelhecimento dificulta a visualizacao da luz vascular, diminuindo a sensibilidade e a especificidade do metodo. (9) Entretanto, o exame tem sua utilidade quando os exames nao invasivos tem resultados discordantes, ou para pacientes com dificuldades de realizar esforco fisico e que possuem comorbidades que limitam a realizacao de outros exames indutores de isquemia. (9) Importante lembrar que a presenca de disfuncao renal tambem e fator limitante a realizacao do exame, ja que e feito com a utilizacao de contraste iodado.

Coronariografia

E um exame capaz de revelar toda a anatomia coronariana do paciente, demonstrando a presenca de lesoes obstrutivas e de quantifica-las, auxiliando a decisao terapeutica.

Apesar do maior risco de complicacoes, nao ha diferencas em termos de resultados na realizacao da coronariografia entre pacientes idosos ou mais jovens. O exame e mais comumente realizado no contexto da doenca arterial coronariana cronica, na presenca de exame nao invasivo demonstrando alto risco para DAC, ou ainda para pacientes com DAC conhecida que nao responderam ao tratamento conservador, com angina CCS III ou IV. Outras indicacoes sao: a investigacao de insuficiencia cardiaca em determinados casos; em pacientes com angina estavel que tiveram morte subita abortada; e ainda, pacientes em pre-operatorio de cirurgia de troca valvar. (9)

Por se tratar de um exame invasivo associado a riscos, e importante saber identificar que tipo de paciente realmente se beneficiara da sua realizacao. Especialmente em pacientes com mais de 60 anos, o risco de obito relacionado ao exame e duas vezes superior a populacao geral, independente da presenca de outras comorbidades. (9)

Uma complicacao importante relacionada a realizacao desse exame em idosos e a nefropatia por contraste. A idade avancada e fator de risco independente para ocorrencia dessa complicacao. (9) Outra complicacao e o maior risco de sangramento durante e apos o exame, que tambem e mais frequente nesse grupo de pacientes. Alguns estudos demonstraram menor risco de sangramento utilizando a via radial para realizacao do exame.

Tratamento farmacologico e estrategias de revascularizacao no idoso

O aumento na expectativa de vida associado a mudancas comportamentais tem colocado a populacao e a classe medica frente a um dilema: tendo em vista o objetivo de melhorar a qualidade de vida e produzir um impacto positivo no controle da morbimortalidade por DAC, qual e a melhor abordagem terapeutica para o individuo idoso?

Os idosos constituem uma populacao com peculiaridades fisiopatologicas, farmacocineticas e biometabolicas que devem ser consideradas ao se estabelecer uma estrategia de tratamento e alvos terapeuticos. Para o controle dos multiplos fatores de risco e comorbidades, e necessario o uso de maior numero de farmacos (polifarmacia) ocasionando interacoes medicamentosas, reacoes adversas, menor adesao, maior custo e hospitalizacoes por complicacoes iatrogenicas. Alem disso, ao prescrever para a populacao idosa, deve-se considerar as limitacoes cognitivas, a menor acuidade visual, o nivel de independencia e a relacao com a familia. Devemos estar atentos aos efeitos do uso concomitante de multiplos farmacos, que muitas vezes geram efeitos colaterais que sao interpretados como um novo sinal ou sintoma clinico e acabam recebendo tratamento adicional.

Visando minimizar os efeitos colaterais da associacao de multiplos medicamentos, assim como aperfeicoar a adesao, cabe ao medico a preocupacao de revisar as medicacoes a cada consulta, ressaltar a importancia de cada uma das substancias prescritas, verificar se as doses prescritas estao corretas, assim como o modo de administracao, e preferencialmente reduzir a frequencia das tomadas. Ao medico cabe, ademais, evitar prescricoes que possam agravar outras enfermidades, manter uma unica receita com todos os medicamentos e solicitar a presenca dos familiares, quando necessario. A melhor adesao proporciona menor risco de hospitalizacao por qualquer causa. (25)

A decisao clinica envolvendo o tratamento da DAC deve ponderar os custos, os beneficios, a qualidade de vida e os riscos, buscando estabelecer a melhor estrategia terapeutica--farmacologica ou invasiva--proporcionando aumento da sobrevida, reducao dos sintomas e aumento da expectativa de vida.

Drogas antiplaquetarias

A aspirina na dose de 75 a 325 mg/dia reduz a mortalidade em 33% dos pacientes com DAC. A maioria dos estudos contempla o uso de aspirina na sindrome coronariana aguda (SCA), na qual e preconizado ataque de 162 mg a 325 mg, produzindo rapido efeito antitrombotico por inibir a producao de tromboxano A2, com significativa reducao da mortalidade. Apos o evento agudo, a manutencao se da com 75 a 150 mg/dia; especialmente no idoso, doses maiores aumentam o risco de efeitos colaterais gastrointestinais e sangramentos.

A ticlopidina e o clopidogrel podem substituir a aspirina nos pacientes com hipersensibilidade ou intolerancia a aspirina. A ticlopidina pode induzir neutropenia e, menos frequentemente, purpura trombocitopenica trombotica, tendo um maior potencial de toxicidade e devendo ser evitada. O clopidogrel teve seus beneficios na reducao de eventos cardiovasculares na

SCA sem supra de ST (SCAsST) demonstrados no estudo Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE), no qual a associacao com aspirina foi benefica em reduzir a incidencia de infarto agudo do miocardio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiaca, quando comparada com o grupo que usou aspirina associado ao placebo. (26) Nesse estudo utilizou-se dose de ataque de 300 mg, seguido por 75 mg, diariamente. Em pacientes submetidos a angioplastia, estudos relataram evolucao favoravel com dose de ataque de 600 mg comparado com 300 mg (ARMYDA 2). (9) Nos idosos, entretanto, um ataque com dose dobrada de 600 mg ocasionou um maior risco de sangramento, sendo prudente manter a dose de ataque de 300 mg para pacientes com 75 anos ou mais submetidos a angioplastia. Tal dose devera ser mantida por 1 ano.

Vale ressaltar que muitos fitoterapicos de uso comum entre a populacao idosa exercem efeitos sobre a metabolizacao e efeito da aspirina. A castanha da india interage tanto com a ticlopidina quanto com a aspirina, potencializando seus efeitos. Com interacao semelhante tambem podemos citar ginkgo biloba e valeriana. (27)

Nitratos

Os nitratos nao sao farmacos com impacto na mortalidade, contudo diminuem a intensidade e a frequencia dos episodios dolorosos, promovendo melhor qualidade de vida. Em geral, os idosos toleram bem os nitratos, embora a hipotensao e a cefaleia possam tornar dificil o seu uso em alguns pacientes, bem como o desenvolvimento de tolerancia a droga. A hipotensao pode ser amenizada pela reducao da dose, correcao da hipovolemia e cuidados posturais ao se levantar. Para prevenir a tolerancia a droga e recomendado um intervalo de 12 a 14 horas sem a sua utilizacao.

Os nitratos estao contraindicados em pacientes com pressao arterial sistolica menor que 90 mmHg, bradicardia, taquicardia e no infarto de ventriculo direito (VD).

Deve-se sempre avaliar se o paciente faz uso de inibidores da fosfodiesterase-5 empregados no tratamento da disfuncao eretil, em virtude do potente efeito hipotensor dessa associacao.

Betabloqueadores

Sao recomendados como drogas de primeira escolha na DAC, particularmente em pacientes com IAM previo, pelo consideravel impacto na mortalidade. O tratamento deve ser iniciado com baixas doses.

Nos idosos e importante observar os efeitos colaterais: letargia, insonia, piora da claudicacao, ma tolerancia ao exercicio, fadiga, impotencia, depressao, alteracoes de humor e alteracoes do sono. A bradicardia e o broncoespasmo sao os mais temidos. Na presenca de bradicardia ou disfuncao do no sinoatrial sao contraindicados (exceto se implantado marcapasso). Devem ser usados com cautela em diabeticos, portadores de doenca vascular periferica grave, depressao e em pacientes com asma ou DPOC, embora essas contraindicacoes nao sejam absolutas e possam ser atenuadas pelo uso de betabloqueadores cardiosseletivos. Os betabloqueadores nao devem ser iniciados em pacientes com insuficiencia cardiaca descompensada. (28)

Bloqueadores dos canais de calcio (BCC)

Nao ha evidencias que comprovem a reducao da mortalidade e de IAM em idosos com a utilizacao de bloqueadores dos canais de calcio (BCC). Portanto, nao devem ser utilizados como primeira escolha. Podem ser usados como terapia inicial, quando houver contraindicacao aos betabloqueadores ou em associacao para controle clinico da dor anginosa recorrente e hipertensao coexistente.

Os di-hidropiridinicos, como a anlodipina e a nifedipina, apresentam menor efeito inotropico negativo e nao inibem o no sinoatrial e a conducao atrioventricular, podendo ser usados em pacientes com disfuncao sistolica ou em associacao com betabloqueadores, quando estes forem ineficazes como monoterapia. Apresen tam efeito vasodilatador coronariano e periferico importante, principalmente os de primeira geracao, como a nifedipina, o que pode agravar os sintomas isquemicos devido ao fenomeno do "roubo coronariano".

O verapamil e o diltiazem sao potentes inibidores do nodulo sinoatrial e da conducao atrioventricular, alem de serem vasodilatadores perifericos e inotropicos negativos. Sao contraindicados na vigencia de IC sistolica, disfuncao do nodulo sinoatrial e bloqueios atrioventriculares, devendo ser usados com extrema cautela quando combinados com betabloqueadores. O edema periferico associado com os BCCs e um efeito adverso relativamente comum, sobretudo nos idosos, e esta relacionado com a redistribuicao de fluido no espaco intersticial.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Estudos clinicos demonstram que os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) sao beneficos no tratamento da doenca coronariana, nao so reduzindo a mortalidade, mas tambem prevenindo eventos coronarianos futuros, incluindo novo IAM. (29)

O estudo Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) (29) avaliou o efeito do ramipril em idosos acima de 70 anos, observando a reducao de eventos cardiovasculares maiores, IAM, AVC e mortalidade por todas as causas. Os resultados em pacientes com idade maior que 65 anos foram melhores do que nos mais jovens. Portanto, o uso de IECA deve ser considerado no tratamento de idosos com isquemia miocardica, independente de sintomas de disfuncao ventricular. (29)

Os efeitos colaterais mais consideraveis no uso dos IECAs sao hipotensao, tontura, anorexia, hipercalemia e tosse irritativa. Este ultimo e o efeito adverso mais comum, aliviado com a interrupcao do medicamento e substituicao por bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs).

Pode haver aumento da creatinina serica, efeito favorecido pela elevada prevalencia de disfuncao renal na populacao idosa. Nos casos de aumentos sericos da creatinina (> 3mg/ dl), hipercaliemia (> 5,5 mEq/l) e suspeita de estenose das arterias renais bilaterais, o uso de IECAs e contra indicado. Os BRAs constituem uma alternativa terapeutica para pacientes que nao podem ser tratados com IECAs. (28)

Estatinas

Estudos comprovam a eficacia do uso de estatina na prevencao primaria e secundaria em idosos. O estudo Heart Protection Study (HPS) demonstrou uma reducao na mortalidade e na incidencia de primeiro infarto e de AVE, em todas as faixas etarias, incluindo octogenarios em uso de estatina, tanto para a prevencao primaria quanto secundaria. (30)

O Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER), que utilizou a pravastatina na dose de 40 mg ao dia, foi o unico desenhado para avaliar o beneficio da reducao do colesterol e suas fracoes, especificamente na populacao idosa. Houve uma reducao de 19% no risco relativo envolvendo morte ou IAM nao fatal nos pacientes tratados. Nao demonstrou beneficio na reducao do risco de AVE. Idosos com baixo HDL-c apresentaram maiores beneficios. (31)

No idoso sem DAC estabelecida, mas com alto risco para doenca coronariana, deve-se realizar prevencao primaria com estatina, como recomendado no Programa Nacional de Educacao em Colesterol III (NCEP III). (9)

Em pacientes admitidos por SCA, o estudo MIRACL32 demonstrou que a reducao precoce e agressiva do LDL-c com atorvastatina na dose de 80 mg por dia reduziu a incidencia de eventos isquemicos recorrentes nas primeiras 16 semanas de SCAsSST. Esse estudo selecionou 3.086 pacientes com idade media de 65 anos. (28,32)

Cirurgia de revascularizacao do miocardio e intervencao coronariana percutanea no idoso

A idade e um fator que deve ser considerado na indicacao de cirurgia de revascularizacao do miocardio (CRVM). A morbidade e a mortalidade aumentam progressivamente com a idade, tanto na CRVM como na intervencao coronariana percutanea (ICP). Idosos apresentam peculiaridades e um numero maior de comorbidades que se somam para aumentar o risco operatorio dessa populacao.

Estudos mostraram que a CRVM no idoso traz consequencias adversas, que ocasionam um aumento na mortalidade intra-hospitalar, no desenvolvimento de insuficiencia renal e de AVE, quando comparadas aos mais jovens. A presenca de ateroma na aorta ascendente e arco aortico, assim como obstrucoes significativas em carotidas, constituem um importante fator de risco para AVE nos pacientes que sao submetidos a circulacao extracorporea (CEC) e consequente canulacao da aorta. (28,33) A incidencia e de aproximadamente 6% para lesoes neurologicas graves e 57% para deficit cognitivo leve, ocasionados tanto por hipoperfusao durante a CEC, quanto por fenomenos embolicos. (32) A diretriz ACC/ AHA refere mortalidade de 5,28% para pacientes acima de 75 anos e 8,38% em octagenarios. (15)

Com os avancos tecnicos, envolvendo procedimentos minimamente invasivos e a possibilidade de cirurgia sem CEC, houve uma diminuicao do risco associado a cirurgia em individuos idosos. Isto porque foram minimizados os efeitos inflamatorios e as complicacoes pos-operatorias como AVE, delirium, disturbios cognitivos e fibrilacao atrial. Entretanto, alem de ser uma cirurgia mais trabalhosa, pode haver comprometimento dos resultados, por uma menor patencia dos enxertos e revascularizacao incompleta.

A Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiotoracica Minimamente Invasiva recomenda que a CRVM sem CEC deva ser considerada para reduzir a mortalidade e a morbidade em pacientes de alto risco (idade > 75 anos, diabetes, insuficiencia renal, disfuncao ventricular esquerda e Euroscore > 5). (34)

Em virtude da descalcificacao caracteristica do envelhecimento, a esternotomia mediana completa pode aumentar os riscos pos-operatorios de deiscencia do esterno e infeccoes, aumentando o tempo de ventilacao mecanica e de internacao.

Embora haja evidencias de que a CRVM apresenta vantagens em relacao a ICP nos pacientes multiarteriais, deve-se considerar que no idoso a CRVM associa-se a maior mortalidade hospitalar. Assim, na populacao geriatrica devemos individualizar a melhor estrategia de reperfusao, considerando a presenca de comorbidades, gravidade da doenca, possibilidade ou nao de ICP, expectativa de vida e a vontade do paciente.

A indicacao da ICP no idoso aumentou nos ultimos anos com os avancos tecnologicos e o surgimento dos stents farmacologicos, sendo atualmente uma opcao para lesoes complexas e para o tratamento de doencas multiarteriais e SCA em qualquer faixa etaria. Pacientes maiores de 70 anos, excluidos das indicacoes iniciais de ICP, atualmente sao abordados por meio desse metodo.

O uso de stents farmacologicos, mais eficazes na prevencao da reestenose e nova revascularizacao, permitiu a ampliacao do espectro de indicacao para os casos predispostos as recidivas, como os diabeticos e os que apresentam lesoes em vasos de fino calibre e lesoes reestenoticas. Contudo, o uso de stent farmacologico implica em dupla antiagregacao plaquetaria com aspirina e clopidogrel por no minimo 1 ano. Essa determinacao impoe maiores riscos ao paciente idoso, nao apenas por aumentarem o risco de sangramento e complicacoes hemorragicas, mas tambem pelo fato de apresentarem comorbidades associadas que exigem a descontinuacao da terapeutica. (35)

Estrategia invasiva ou conservadora pos-SCA

O estudo Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME) (36) foi o primeiro estudo prospectivo randomizado que comparou tratamento medicamentoso otimizado com a estrategia invasiva (CRVM e ICP) em pacientes com idade superior a 75 anos e angina estavel. No estudo, 72% dos pacientes foram tratados por meio de ICP e apresentaram reducoes significativas de angina, numero de medicamentos antianginosos utilizados, re-hospitalizacoes e necessidade de procedimentos adicionais de revascularizacao, apos 6 meses de seguimento. Nos 4 anos seguintes, a sobrevida foi similar em ambas as estrategias e a ausencia de revascularizacao no primeiro ano foi um preditor independente de maior mortalidade. Os pacientes da estrategia invasiva tambem apresentaram sobrevida livre de eventos cardiacos significativamente menores. (37)

O estudo Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evaluation (COURAGE), (38) que comparou pacientes com angina estavel tratados de forma invasiva ou conservadora, demonstrou que nos casos com tratamento clinico otimizado, sem alteracoes isquemicas extensas nos exames funcionais, ambas as estrategias apresentaram resultados semelhantes, exceto pela qualidade de vida que foi melhor nos pacientes submetidos a ICP. Nesse estudo, 40% dos pacientes tinham mais de 65 anos (em media 72 anos) e concluiu-se que o tratamento clinico otimizado e efetivo nos pacientes maiores de 65 anos com angina estavel e que a ICP nao reduziu os eventos cardiovasculares ou ocorreu melhora da angina. (38)

Cirurgia ou intervencao coronariana percutanea

Dependendo da expectativa de vida, comorbidades e riscos de medio e longo prazo, a ICP vem se mostrando uma boa estrategia, mesmo para pacientes idosos com caracteristicas anatomicas em que a sobrevida com a CRVM e significativamente maior. Atualmente, recomenda-se a CRVM como estrategia de revascularizacao para pacientes com doenca multiarterial ou de tronco de coronaria esquerda. Contudo, frente aos avancos da ICP com os stents farmacologicos, houve uma expansao das indicacoes da ICP, incluindo pacientes com lesoes complexas, doenca de tronco e multiarterial. Assim, a ICP e uma estrategia promissora em pacientes selecionados, principalmente nos idosos com alto risco para CRVM e multiplas comorbidades. (17)

Uma metanalise comparou CRVM e ICP em pacientes multiarteriais e mostrou sobrevida semelhante, porem a sobrevida livre de IAM, AVE e revascularizacao de repeticao em 5 anos favoreceu a CRVM (77%) em relacao a ICP (60%). (39)

Os octogenarios com alto risco cirurgico apresentam tambem um alto risco de eventos cardiovasculares associados a ICP. Isso deve ser considerado e devidamente esclarecido ao paciente quando e oferecida a ICP como alternativa a CRVM. (25)

Os medicos enfrentam um grande desafio ao definir a melhor estrategia de revascularizacao no idoso. Essa decisao deve ser embasada numa contextualizacao individual do paciente, apoiada em multiplas variaveis e particularidades da populacao geriatrica.

doi: 10.12957/rhupe.2013.7079

Referencias

(1.) Lourenco RA, Martins CSF, Sanchez MAS, Veras RP. Assistencia ambulatorial geriatrica: hierarquizacao da demanda. Rev Saude Publica. 2005;39(2):311-8.

(2.) Lloyd-Sherlock P. Population ageing in developed and developing regions: implications for health policy. Soc Sci Med. 2000;51(6):887-95.

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Alinne G. Ferreira

Celso D. Coelho Filho

Roberto A. Lourenco

Roberto Esporcatte *

* Endereco para correspondencia: Servico de Cardiologia, HUPE, UERJ. Boulevard 28 de Setembro, 77, 2 andar Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 20551-030.

E-mail: resporcatte@globo.com
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Author:Ferreira, Alinne G.; Filho, Celso D. Coelho; Lourenco, Roberto A.; Esporcatte, Roberto
Publication:Revista HUPE
Date:Aug 1, 2013
Words:6289
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