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Control de calidad en radiodiagnostico podologico: propuesta de criterios de calidad de imagen y dosis de referencia.

Quality control in podiatry radiology: proposed criteria for image quality and reference dose

1. INTRODUCCION

Los programas de investigacion sobre Proteccion Radiologica en todos los paises desarrollados dedican esfuerzos crecientes a la optimizacion en el uso de la radiacion X en radiodiagnostico, a fin de reducir su contribucion a la dosis colectiva. El crecimiento sostenido en el numero de examenes para todas las exploraciones, el de equipos que integran el parque radiologico y la multiplicacion de las tecnicas diagnosticas con rayos X impulsan tales acciones. Las anteriores consideraciones, con ser de por si significativas, cobran su justa dimension si se tiene en cuenta que el radiodiagnostico medico es la principal fuente de irradiacion artificial de la poblacion, con una repercusion en Espana muy superior a 1,3 placas por habitante y ano, y una dosis efectiva promedio superior a 1 mSv por habitante y ano en zonas industrializadas.

La Union Europea (UE) ha promovido la proteccion radiologica de los pacientes, de los profesionales y de los trabajadores expuestos a radiaciones ionizantes. Como consecuencia, la Comision Europea (CE) ha legislado sobre este tema de manera reiterada. La primera norma comunitaria promulgada fue la directiva 84/466/EURATOM (1) sobre medidas basicas de proteccion radiologica de personas sometidas a examenes o tratamientos medicos. Esta directiva fue derogada y sustituida por la 97/43/EURATOM (2) relativa a la proteccion de la salud frente a los riesgos derivados de las radiaciones ionizantes en exposiciones medicas, actualmente en vigor.

Los estados miembros estan obligados a trasponer a su legislacion las directivas comunitarias. En el caso de Espana, esta labor se realizo en el Real Decreto 1976/1999, sobre criterios de calidad en radiodiagnostico (3).

Recogen asimismo elementos legislativos los Reales Decretos 783/2001, por el que se aprueba el "Reglamento sobre proteccion sanitaria contra las radiaciones ionizantes" (4) y 815/2001, sobre justificacion del uso de radiaciones ionizantes para la proteccion radiologica de las personas con ocasion de exposiciones medicas (5).

El RD 1976/99 exige el establecimiento de programas de garantia de calidad, incluyendo un control de calidad en las unidades asistenciales de radiodiagnostico. El control de calidad supone tanto optimizar la calidad de la imagen obtenida como la dosis de la radiacion absorbida por el paciente en la exploracion correspondiente, a cuyo efecto introduce los "niveles de referencia de dosis" (NRD) de la directiva 97/43/EURATOM, cuya filosofia y datos sobre exploraciones comunes se desarrollan en el documento "Proteccion radiologica 109" de la CE (6).

La radiologia podologica no ha sido objeto de estudios especificos, como otras exploraciones radiologicas medicas mas frecuentes (7-15). No obstante, dado que el decreto sobre calidad de imagen en radiodiagnostico se aplica a todas las unidades asistenciales y exploraciones radiologicas y, por otro lado, que la calidad asistencial forma parte de la carta de los derechos de los pacientes, se ha abordado un estudio, siguiendo la sistematica del documento europeo EUR 16260 (16), para proponer criterios de calidad de las exploraciones radiologicas en podologia, adelantando un valor de referencia de dosis en la proyeccion dorsoplantar.

2. MATERIAL Y METODO

Como se ha indicado, el substrato de toda la normativa comunitaria se basa en resultados de la investigacion europea. Uno de los objetivos de la misma fue introducir el criterio ALARA en Radiodiagnostico (acronimo de "As Low As Reasonably Achievable", referido a las dosis de radiacion a utilizar manteniendo una adecuada informacion diagnostica) dentro de una estrategia de optimizacion de los procedimientos radiologicos, con vistas a reducir exposiciones innecesarias a pacientes. Con este proposito, entre otros, se promovio la elaboracion de una propuesta sobre "Criterios de calidad en imagenes radiograficas", que se publico en el citado documento EUR 16260 (16). El estudio se centro en la valoracion de exploraciones convencionales de radiodiagnostico general que, por su elevada frecuencia o por la importancia del riesgo que comportan, repercuten de modo significativo en la dosis colectiva de radiacion. En el documento se definen una serie de criterios de imagen, referidos a los aspectos mas tipicos a identificar en una radiografia normal y cuya existencia garantiza la posibilidad de un correcto diagnostico y la no necesidad de repeticiones. Tambien se proponen detalles importantes de imagen, con referencia a las dimensiones de estructuras normales y anormales que deben aparecer en la radiografia. Acerca de la perceptibilidad de detalles de calidad, los distintos niveles de apreciacion se graduan de esta manera:

* Visualizacion. Puede detectarse un rasgo anatomico aunque sus detalles no esten reproducidos totalmente.

* Reproduccion. Son visibles los detalles de los rasgos anatomicos pero no estan necesariamente definidos de forma clara.

* Reproduccion visualmente nitida. Los detalles estan definidos claramente.

Ademas, se sugiere un valor maximo aceptable de dosis absorbida en tejido, en el punto de interseccion del eje del haz de radiacion con la superficie del paciente, que el grupo de trabajo propone como NRD con caracter provisional. Este valor de dosis incluye el efecto de retrodispersion de los rayos X en los tejidos biologicos. Por ultimo, se presenta un ejemplo de buena tecnica radiografica, con detalles sobre el tipo de equipo y caracteristicas, tecnica de exposicion, pelicula y la cartulina de refuerzo que convienen al estudio en cuestion.

Segun se ha dicho, la directiva 97/43/EURATOM (2) introduce los NRD, definidos como niveles de dosis para examenes tipo de grupos de pacientes de talla estandar. Estos niveles no se sobrepasaran en exploraciones realizadas con equipamiento no especialmente seleccionado, siguiendo una practica convencional respecto del diagnostico y del funcionamiento tecnico (6). Por tanto, su determinacion debe basarse en medidas en diversos tipos de instalaciones radiologicas y sobre grupos de pacientes y, a efectos de comparacion, se aplican asimismo sobre las dosis medidas en grupos de pacientes y nunca sobre pacientes individuales.

Por el propio diseno del estudio, la curva de frecuencias que representa el numero de examenes frente a la dosis suministrada no sigue una distribucion normal, sino que es asimetrica, por lo que no procede determinar valores medios ni desviaciones estandar. En cambio, parece apropiado aceptar el percentil 75 como NRD, entendiendo que, si un 75% de las unidades asistenciales es capaz de realizar la exploracion concreta impartiendo una dosis promedio sin exceder el valor del tercer cuartil, el 25% restante deberia revisar los procedimientos de obtencion de imagen para reducir con exito sus dosis.

Ya dentro de la legislacion espanola y con arreglo a lo previsto en el decreto 1976/1999, la superacion sistematica de los NRD obliga a realizar revisiones locales y a la toma de medidas correctoras cuando sea necesario. En el caso de no existir un valor de referencia aceptado para una exploracion, la evaluacion de la dosis se debe basar en un NRD provisional, calculado a partir de medidas efectuadas en condiciones normales de operacion en la unidad asistencial, para esa exploracion. Aparte, la tasa de rechazo de las imagenes debe ser registrada para estudiar su origen, y poner en practica medidas correctoras para conseguir su reduccion.

3. PROPUESTAS

Con arreglo a lo comentado y dada la carencia de criterios de calidad en radiologia podologica y de valores de NRD, se ha seguido la estrategia comentada en los parrafos precedentes, sintetizando los hallazgos clave que permiten un correcto diagnostico en la profesion podologica, con los niveles de perceptibilidad con que deben ser observados. A la vez, se ha recabado la experiencia de una empresa de control de calidad en instalaciones de rayos X, para obtener un NRD para la proyeccion dorsoplantar sobre la base de las estimaciones realizadas por la misma en unidades asistenciales de radiodiagnostico podologico, determinando el valor de dosis en el percentil 75.

4. NIVEL DE REFERENCIA DE DOSIS

Se dispone de un total de 25 unidades de rayos X en las que se han estimado dosis en proyeccion dorso-plantar, la mayoria de ellas procedentes de controles de calidad realizados durante dos o mas anos por una empresa comercial de control de calidad (17), con arreglo a lo previsto en el decreto 1976/99, por lo que puede afirmarse que el tamano muestral es inferior al utilizado en otras especialidades radiologicas. De entre ellas se encuentran equipos de diferentes distancias focales y sistemas de imagen, entre otras caracteristicas, que provocan la logica dispersion en los datos. No obstante, esta es la filosofia, segun se ha comentado, de obtener los valores de referencia. La horquilla de valores va desde 0,11 hasta 4,9 mGy. En este conjunto, se encuentra una mediana a 1,1 mGy y un valor en el percentil 75 de 2,2 mGy. Por tanto, y hasta disponer de una mejor estadistica, se adopta como valor de referencia de dosis, para la proyeccion dorsoplantar en radiologia podologica, 2,2 mGy.

5. CRITERIOS DE CALIDAD DE IMAGEN

Como resultado, se proponen los siguientes criterios de calidad:

5.1. PIE. PROYECCION DORSO PLANTAR (FIGURA 1)

Requisitos para el diagnostico

Criterios relativos a la imagen

1. Visualizacion del perfil de partes blandas de las zonas lateral, medial del pie asi como de las zonas distales de los cinco dedos.

2. Visualizacion de la cabeza del astragalo y apofisis anterior del calcaneo

3. Reproduccion de la linea articular calcaneo cuboidea y de la linea articular astragalo escafoidea.

4. Reproduccion de las falanges distales de los cinco dedos del pie.

5. Reproduccion de las articulaciones interfalangicas distales de los cuatro dedos del pie.

6. Reproduccion de las articulaciones interfalangicas proximales de los cuatro dedos del pie.

7. Reproduccion visualmente nitida de las corticales de los cinco metatarsianos.

[FIGURA 1 OMITIR]

8. Reproduccion visualmente nitidas de las cinco articulaciones metatarso falangicas.

Detalles importantes de la imagen

1. No debe existir solapamiento de los dedos, salvo si hay patologia estructural de los mismos.

5.2. PIE. PROYECCION LATERAL (FIGURA 2)

Requisitos para el diagnostico

Criterios relativos a la imagen

1. Visualizacion del perfil de partes blandas de las zonas dorsal, anterior, plantar y posterior del pie.

2. Visualizacion de la zona distal de la tibia y perone.

3. Visualizacion de la cortical plantar del quinto metatarsiano.

4. Reproduccion de la linea articular calcaneo cuboidea y de la linea articular astragalo escafoidea.

5. Reproduccion de la linea articular escafoides y primer cuneiforme y de la linea articular del primer cuneiforme y primer metatarsiano.

6. Reproduccion visualmente nitida de la articulacion tibioastragalina.

7. Reproduccion visualmente nitida de la tuberosidad plantar del calcaneo.

8. Reproduccion visualmente nitida de la tuberosidad posterior del calcaneo.

9. Reproduccion visualmente nitida de la cortical dorsal del primer metatarsiano y de la cortical dorsal del segundo metatarsiano.

[FIGURA 2 OMITIR]

Detalles importantes de la imagen:

No debe existir una diferencia de mas de 5 mm (NO HAY BIBLIOGRAFIA DE ESTO SE PUEDE HACER UN ESTUDIO) entre la zona plantar de los sesamoideos y zona plantar de la cabeza del quinto metatarsiano.

5.3. PIE. PROYECCION OBLICUA MEDIAL. (FIGURA 3)

Requisitos para el diagnostico

Criterios relativos a la imagen

1. Visualizacion del perfil de partes blandas de las zonas dorso medial, latero plantar, anterior y posterior del pie.

2. Visualizacion de la zona distal de la tibia y perone.

3. Visualizacion de las falanges distales del pie.

4. Reproduccion de las falanges proximales del de los cinco dedos del pie.

5. Reproduccion de la linea articular astragalo escafoidea y de la linea articular calcaneo cuboidea.

6. Reproduccion de la linea articular cuarto metatarsiano y cuboides y de la linea articular quinto metatarsiano y cuboides.

7. Reproduccion visualmente nitida de la cortical dorsal del primer metatarsiano.

8. Reproduccion visualmente nitida de la cortical plantar del quinto metatarsiano.

9. Reproduccion visualmente nitida de la apofisis estiloides del quinto metatarsiano.

10. Reproduccion visualmente nitida de la tuberosidad plantar y lateral del calcaneo.

Detalles importantes de la imagen

5.4. MIEMBROS INFERIORES. TELERRADIOGRAFIA DE MIEMBROS INFERIORES (FIGURA 4)

Requisitos para el diagnostico

[FIGURA 3 OMITIR]

Criterios relativos a la imagen

1. Visualizacion de ambas crestas iliacas

2. Visualizacion de ambas articulaciones sacro iliacas.

3. Visualizacion de ambos cuerpos del astra galo.

4. Reproduccion de ambos trocanteres mayores del femur.

5. Reproduccion de ambas tuberosidades isquiaticas.

6. Reproduccion visualmente nitida de la zona antero distal de ambas tibias.

7. Reproduccion visualmente nitida de la cabeza de ambos femures.

8. Reproduccion visualmente nitida de ambas articulaciones tibio femorales.

[FIGURA 4 OMITIR]

Detalles importantes de la imagen

1. Realizar la telerradiografia en bipedestacion.

2. En radiologia digital, medir en pantalla desde zona proximal de la cabeza del femur a la zona antero distal de la tibia.

3. Medir desde zona mas craneal de la cabeza del femur a la zona distal del condilo femoral interno y desde este a la zona antero distal de la tibia.

4. Emplear proteccion gonadal.

doi:10.5209/rev_RICP.2011.v5.n1.19431

Fecha de recepcion: 16 noviembre 2009

Fecha de aceptacion: 29 junio 2010

6. BIBLIOGRAFIA

(1.) European Union. Laying down the basic mesaures for the radiation protection of persons undergoing medical examination or treatment, Council Directive 84/866 Euratom. Official J Eur Commun 1984;No L265:1-3.

(2.) European Union. On health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposure, and repealing Directive 84/466 Euratom, Council Directive 97/43 Euratom. Official J Eur Commun 1997;No L 180: 22-7.

(3.) Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnostico. BOE no. 311, de 29 de diciembre de 1999 (45891-45900).

(4.) Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre proteccion sanitaria contra las radiaciones ionizantes. BOE no. 178, de 26 de julio de 2001 (27284-27393).

(5.) Real Decreto 815/2001, de 13 de julio, sobre justificacion del uso de radiaciones ionizantes para la proteccion radiologica de las personas con ocasion de exposiciones medicas. BOE no. 168, de 14 de julio de 2001 (25591-25594).

(6.) Comision Europea. Proteccion radiologica 109. Guia sobre los niveles de referencia para diagnostico (NRD) en las exposiciones medicas. Direccion General de Medio Ambiente, Seguridad Nuclear y Proteccion Civil (1999).

(7.) Gonzalez L, Vano E, Ruiz MJ, Moran P, Marcos J, Sanchez Criterios de calidad de imagen en radiodiagnostico. Radiologia 1989; 31:481-490.

(8.) Gonzalez L, Vano E, Oliete S, Manrique J Report of and image quality and dose audit according to Directive 97/43/Euratom at Spanish private radiodiagnostics facilities. Br J radiol 1999; 72:186-192.

(9.) Gonzalez L, Vano E. Proyecto sobre evaluacion de riesgos y control de calidad en instalaciones de radiodiagnostico. I. Planteamiento del proyecto. Radiologia 1988; 30: 273-278.

(10.) Gonzalez L, Vano E, Fernandez R. Reference doses in dental radiodiagnostics facilities. Brit J Radiol 2001; 74: 153-156.

(11.) Gonzalez L, Fernandez R, Ziraldo V, Vano E, Ortega R. Reference level for patient dose in dental skull lateral teleradiography. Br J Radiol 2004;77:735-739.

(12.) Vano E, Gonzalez L, Guibelalde E, Aviles P, Fernandez JM, Prieto C, Galvan C. Evaluation of risk of deterministic effects in fluoroscopically guided procedures. Radiat Prot Dosimetry 2005; 117: 190194.

(13.) Gonzalez L, Moro J. Patient radiation dose management in dental facilities according to the X-ray focal distance and the image receptor type. Dentomaxillofac Radiology 2007; 36: 282-284.

(13.) Vano E, Gonzalez L, Fernandez JM, Haskal Z. Eye Lens Exposure to Radiation in Interventional Suites: Caution Is Warranted. Radiology 2008; 248:945-953.

(14.) Vano E, Ubeda C, Leyton F, Miranda P, Gonzalez L. Staff Radiation Doses in Interventional Cardiology: Correlation with Patient Exposure. Pediatr Cardiol, 2008; DOI 10.1007/s00246-008-9375-0.

(15.) Comision Europea. Directrices europeas sobre criterios de calidad de la imagen en radiodiagnostico, EUR 16260 ES (1996).

(16.) Datos cedidos por el Instituto de Formacion Cientifica y Tecnologica (INFOCITEC), procedentes de controles de calidad realizados por su Unidad Tecnica de Proteccion Radiologica

Los autores declaran no tener ningun tipo de interes economico o comercial.

Sumario: 1. Introduccion. 2. Material y metodo. 3. Propuestas. 4. Nivel de referencia de dosis. 5. Criterios de calidad de imagen. 6. Bibliografia.

Referencia normalizada:

Gonzalez L, Becerro de Bengoa, R, Moro J. Control de calidad en radiodiagnostico podologico: propuesta de criterios de calidad de imagen y dosis de referencia. Revista de Ciencias Podologicas 2011; 5 (1): 45-52.

Luciano Gonzalez [1], Ricardo Becerro de Bengoa [2], Javier Moro [3]

[1] Catedratico de Universidad. Departamento de Radiologia. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Complutense s/n. 28040 Madrid.

[2] Profesor Titular de Universidad. Escuela Universitaria de Enfermeria, Fisioterapia y Podologia. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Complutense s/n. 28040 Madrid.

[3] Instituto de Formacion Cientifica y Tecnologica (Infocitec)

Correspondencia:

Prof. Luciano Gonzalez

Departamento de Radiologia

Facultad de Medicin

Universidad Complutense de Madrid

Avenida Complutense s/n.

28040 Madrid
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Author:Gonzalez, Luciano; Becerro de Bengoa, Ricardo; Moro, Javier
Publication:Revista Internacional de Ciencias Podologicas
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2011
Words:3076
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