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Consulta de enfermeria y adherencia terapeutica del paciente en hemodialisis.

Nursing consultation and therapeutic adherence of the hemodialysis patient

Introduccion

Predominio e importancia del cumplimiento terapeutico en el paciente renal en programa de hemodialisis (HD).

Los pacientes en HD soportan una situacion de enfermedad generalmente durante largo periodo de tiempo, por lo que resulta mas dificil el cumplimiento de las diferentes medidas terapeuticas (1).

El hecho de que estos pacientes sean cronicos y generalmente polimedicados, genera numerosas dificultades para cumplir correctamente los tratamientos prescritos, por esta razon es fundamental fomentar la motivacion y control de estos enfermos para que se cumpla mejor su regimen terapeutico (2). Suelen ser pacientes con un mal cumplimiento terapeutico por una falta de informacion y/o comprension sobre el tratamiento farmacologico, por la cronicidad y la pluripatologia que favorece la desmotivacion del paciente y tambien, por el hecho que se da en estos pacientes, de incumplir el tratamiento cuando se encuentran controlados y creen estar mejor (3).

Las investigaciones de Cvengros, Chrisstensen y Lawton (4) en 2004 ponen de manifiesto que la escasa adherencia al tratamiento constituye un problema ampliamente extendido en los pacientes con ERC, lo que puede generar graves consecuencias para el paciente como la malnutricion, neuropatias, enfermedad en los huesos, fallo cardiaco e incluso la muerte. Por otra parte la escasa adhesion al regimen terapeutico compromete gravemente su efectividad, disminuye la percepcion de bienestar de los pacientes y puede generar costos adicionales al sistema de salud, por ello, las intervenciones deben ir encaminadas a mejorar esta situacion y a hacer un importante aporte a nivel de prevencion secundaria y terciaria (5).

La adherencia a la terapia de HD tiene impacto directo en la supervivencia y, ademas, previene descompensaciones agudas entre las sesiones de HD (6). El tratamiento integral de estos pacientes requiere el control adecuado en la ingesta de liquidos, dieta y medicacion (7). La ganancia excesiva de peso interdialisis (inter HD) constituye un factor de riesgo para el incremento de la presion arterial (8). El comportamiento de no adhesion en el paciente renal se manifiesta de diversas maneras: incumplimiento de la dieta; ingesta de medicamentos y restriccion de liquidos y, faltar a las sesiones de HD. Estimar estos criterios de no adhesion implica ciertas dificultades metodologicas, pero, segun la bibliografia, los mas utilizados son la ganancia de peso inter HD para evaluar el cumplimiento en la restriccion de liquidos (9), el cumplimiento de la dieta y la medicacion es estimado por niveles de potasio y fosforo en suero predialisis (pre HD) y el cumplimiento de las sesiones de HD (10).

Las investigaciones realizadas han identificado algunas variables que se relacionan con la escasa adherencia: edad avanzada; consumo del tabaco; bajo nivel educativo; depresion y baja percepcion del dano; efectos secundarios de los medicamentos; creencias y actitudes del paciente con respecto a la salud; instrucciones poco claras; fallo en la comunicacion medico-paciente; complejidad del regimen terapeutico; escasa comprension de la razon de las terapias y dificultades socioeconomicas (11).

Uno de los principales problemas que encontramos los profesionales de enfermeria que cuidamos del enfermo renal cronico son las dificultades que estos tienen para cuidarse a si mismos (12), favoreciendo asi el incumplimiento terapeutico.

Teorias explicativas para mejorar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones terapeuticas.

Teniendo especial atencion en la relacion del profesional sanitario con el paciente para mejorar la adherencia terapeutica, lleva a reflexionar sobre la importancia de la existencia de un momento y lugar determinado en la unidad de HD donde los profesionales de enfermeria podamos afianzar esa relacion y se facilite la comunicacion enfermera-paciente, de forma que podamos tener en cuenta todas las variables que nos van a ayudar a promover la adhesion. Definir y promover la adhesion como la adquisicion de habitos saludables conlleva abordar la adhesion para cada caso concreto desde el analisis de la conducta de cada sujeto en relacion a su tratamiento.

El estado actual del conocimiento sobre el comportamiento de adhesion permite comprender la responsabilidad y el papel fundamental que la Enfermeria debe de tener en este aspecto del cuidado del enfermo renal. Pero, ?de que manera los profesionales de enfermeria que trabajamos en una unidad de HD podemos dar una atencion integral al paciente y asegurarnos que cada uno de ellos la recibe? El sentimiento, por parte de los profesionales de enfermeria que atendemos a este tipo de pacientes dia a dia, de no abordarlos de forma integral, nos hizo replantearnos la metodologia y organizacion de nuestro quehacer diario y plantear nuevas estrategias.

Objetivo

Conocer dentro del proceso de personalizacion de los cuidados, como puede influir la asistencia protocolizada del paciente y cuidador principal a la Consulta de Enfermeria en la adherencia terapeutica.

Pacientes y Metodo

Diseno. Se trata de un estudio observacional longitudinal prospectivo de cohorte.

Muestra. Criterios de inclusion. La muestra del estudio se compone de 42 pacientes en programa de Hemodialisis en la APES Hospital de Poniente. Se incluyen en el estudio todos aquellos pacientes que permanecen de forma continuada recibiendo tratamiento de HD convencional con bicarbonato en la unidad de HD desde enero 2014 a junio 2014 (6 meses de seguimiento, 42 pacientes).

Procedimiento. Comparacion de las variables que miden el cumplimiento terapeutico entre el grupo consulta y el resto de grupos. Intervencion C.

Se pone en marcha la consulta de enfermeria desde enero de 2014 a junio de 2014. A este periodo de consulta lo denominamos periodo C y a la consulta en si la definimos como intervencion C. Los pacientes seleccionados para la realizacion de la consulta son aquellos pertenecientes al Grupo 1 y Grupo 2 por ser la investigadora del estudio la enfermera referente y colaboradora respectivamente de ambos grupos. Al grupo de pacientes que reciben consulta se denomina Grupo A (Grupo 1+2) y el resto de pacientes se engloban en el Grupo B (Grupo 3+4+5+6+7+8). Se recogen los datos de las diferentes variables a estudiar revisando las historias clinicas y mediante la entrevista con el paciente y/o el cuidador principal. (Figura 1).

Intervencion C. Programacion de la Consulta de Enfermeria.

Creamos la consulta de enfermeria de HD utilizando para esto una sala que se habia habilitado en la unidad de HD, para citar y entrevistar a los pacientes asignados.

Estructura consulta: Ambas enfermeras referentes (Grupo 1 y 2) citan a los 13 pacientes una vez tengan los resultados de las analiticas mensuales y la hoja de tratamiento medico. A cada paciente se le cita a una hora para que acuda con su cuidador principal y se le pide que traiga las cajas con la medicacion prescrita. La duracion aproximada de la consulta es de 1 hora y esta estructurada de la forma que se muestra en la tabla 1. Todos los pacientes firman el consentimiento informado para utilizar sus datos con fines cientificos.

Definicion de las variables del estudio

El criterio de adherencia terapeutica es evaluado a traves de varios indicadores bioquimicos y clinicos, los cuales fueron recogidos de las historias clinicas de cada paciente registrandose en una hoja disenada para tal fin. Teniendo en cuenta el criterio medico por parte del Coordinador de Nefrologia, y basandonos en las Guias SEN de Centros de Hemodialisis (13) y el Proceso Asistencial Integrado (14), se definieron los criterios de adhesion en general del paciente y sobre cada uno de los indicadores incluidos en el estudio. Los indicadores clinicos y bioquimicos se registraron fueron los siguientes: ganancia interdialisis (GI); porcentaje de la ganancia sobre su peso seco (% PS); tension arterial pre hemodialisis (TA preHD) y tension arterial post hemodialisis (TA post HD); niveles de potasio (K); calcio (Ca); sodio (Na); fosforo (P); hemoglobina (Hb) y hormona paratiroidea (PTHi), asi como la asistencia cumplida y completa a las sesiones de hemodialisis. Se recogieron diferentes variables para medir el cumplimiento del tratamiento farmacologico por tipo de medicamentos.

Analisis de los datos.

El analisis de los datos se realiza mediante el paquete estadistico SPSS v16. Los resultados se expresan para las variables cuantitativas en forma de media y desviacion tipica y en forma de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Se considera significativo p [menor que o igual a] 0 .05.

Resultados

Se estudiaron un total de 42 pacientes (64% hombres) con una edad media de 56.7 [+ o -] 17.7 anos y un rango de edad entre 88 y 24 anos. Todos los pacientes reciben HD convencional con bicarbonato y dializadores de alta permeabilidad.

Los resultados del analisis de las variables cuantitativas que miden el cumplimiento terapeutico entre grupos, se exponen tras la comparacion de dos muestras independientes (t de Student).

Analizamos los niveles de fosforo, potasio y PTHi en ambos grupos, encontrando diferencias significativas en los niveles de P y PTHi. Figura 2. Tabla 2.

Al analizar la ganancia interdialisis y el % Peso Seco, no encontramos diferencias significativas.

Los resultados del analisis de las variables cualitativas que miden el cumplimiento terapeutico entre grupos, se exponen tras la comparacion de dos muestras independientes (t cuadrado).

Analizamos el cumplimiento farmacologico por tipo de medicamentos entre ambos grupos encontrando diferencias significativas para los quelantes del fosforo, resincalcio, calcimimeticos, bicarbonato y vitaminas. Figura 4

Discusion

Tras el analisis de las diferentes variables cuantitativas y cualitativas seleccionadas para evaluar la adherencia terapeutica en los pacientes que asisten a la consulta de enfermeria, Intervencion C, podemos observar que se produce una mejora en la adherencia terapeutica ya que al comparar las variables entre los diferentes grupos se encuentran diferencias estadisticamente significativas para el fosforo y la PTHi, pero no en los niveles de potasio en sangre, ganancia interdialisis y % PS.

Al comparar los niveles de fosforo entre el Grupo A y Grupo B se encuentran diferencias estadisticamente significativas. Esto es debido a que la media de fosforo en el Grupo A es de 3.94 mg/dl con un porcentaje de paciente cumplidores de un 83.1%, frente a una media de fosforo de 4.3 mg/dl en el Grupo B con un porcentaje de cumplidores de un 72.5%.

Al analizar las cifras de potasio no ocurre lo mismo, incluso en el Grupo A la media es ligeramente mas elevada, pudiendo estar relacionado con la individualizacion de la dieta, al fomentar el tratamiento adecuado de los alimentos ricos en potasio en vez de prohibirlos radicalmente, pero nos encontramos dentro del rango normal.

Respecto a los niveles de PTHi, si existen diferencias significativas entre los dos grupos, teniendo una media de 282.43 pg/ml en el Grupo A frente a un 375.05 pg/ml en el Grupo B, estando relacionado directamente con la toma de calciomimeticos.

No se encuentran diferencias significativas al comparar las variables que miden la restriccion de liquidos, es decir la ganancia interdialisis y el %PS.

Al analizar las variables cualitativas referentes al cumplimiento del tratamiento farmacologico entre los dos grupos podemos observar que si existen diferencias significativas para los quelantes del fosforo, el poliestireno, los calciomimeticos, las vitaminas y el bicarbonato, medicamentos especificos del tratamiento farmacologico de este tipo de pacientes. No se encuentran diferencias significativas para los antihipertensivos y los antiagregantes plaquetarios, ya que todos los pacientes son muy buenos cumplidores para este tipo de medicamentos, coincidiendo con otros estudios (16).

Con estos resultados podemos decir que la consulta de enfermeria hace que mejore la adherencia terapeutica en cuanto a la dieta y la medicacion. Esto puede estar relacionado con un mayor tiempo de dedicacion al tratamiento del paciente, y mayor contacto con el cuidador principal. Este contexto favorece aquellas intervenciones que dependen en gran medida de una adecuada educacion sanitaria donde el contexto tiene gran importancia (17).

Habitualmente, cuando entrevistamos a un paciente en la sala de HD o se realizamos educacion sanitaria se producen muchas interferencias en la comunicacion ya que a la misma vez atendemos a otros pacientes y se presentan frecuentemente problemas que tenemos que resolver de forma inmediata, por tanto, ni entrevistamos al paciente ni realizamos educacion sanitaria de forma correcta. Con la consulta de enfermeria se pretende evitar esto, y darle el valor y el tiempo que tienen todas estas intervenciones enfermeras que son parte del tratamiento de la enfermedad. Diversos estudios sobre la adherencia terapeutica demuestran que la especificacion periodica por escrito de los farmacos que tienen que recibir y las dosis mejora el cumplimiento del tratamiento farmacologico (18-20).

El personal de enfermeria debe asegurarse siempre que el paciente reciba las instrucciones terapeuticas correctamente escritas, revisarlas y verificarlas con el para poder hacer un ajuste de los niveles y comprension, aunque la ensenanza del paciente debe de ir mas alla de una informacion correcta. Un reto mayor es el de motivarlo y corresponsabilizarlo para lograr la adquisicion de conductas implicadas en sus autocuidados (18).

Es muy importante hacer un seguimiento constante de la toma de la medicacion y poder evitar el mayor numero posible de errores. Los programas educativos en este sentido pueden beneficiar a todos aquellos pacientes susceptibles de este tipo de intervencion que debe efectuarse de forma continua y si grandes intervalos de tiempo.

Esta demostrado que el cumplimiento terapeutico disminuye las estancias hospitalarias, reduciendo por tanto las complicaciones y facilitando una mejor evolucion de la enfermedad (12). El papel de la enfermeria es fundamental a la hora del cumplimiento del regimen terapeutico.

Conclusiones

La consulta de enfermeria para el paciente renal en programa de HD mejora la adherencia terapeutica en cuanto a la dieta y la medicacion.

http://clx.cloi.org/ 10.4321/S2254-288420170000200006

Recibido: 13 noviembre 2016

Revisado: 5 diciembre 2016

Modificado: 28 abril 2017

Aceptado: 15 mayo 2017

Bibliografia

(1.) Gonzalez V, Lobo N. Calidad de vida en los pacientes con insuficiencia renal cronica terminal en tratamiento sustitutivo de hemodialisis. Aproximacion a un proyecto integral de apoyo. Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica 2001; 4:6-12.

(2.) Garcia F, Fajardo C, Guevara R, GonzalesV, Hurtado A. Mala adherencia a la dieta en hemodialisis: papel de los sintomas ansiosos y depresivos. Nefrologia 2002; 22:245-252.

(3.) Garcia AM, Leiva F, Martos F, Garcia AJ, Prados D, Sanchez F. ?Como diagnosticar el cumplimiento terapeutico en Atencion Primaria? Medicina de Familia 2000; 1:13-19.

(4.) Cvengros BS, Christensen PD, Lawton MD.The role of perceived control and preference for control in adherence to a chronic medical regimen. Ann Behav Med 2004; 27(3):155-161.

(5.) Organizacion Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: Pruebas para la accion. Washington, DC; 2004.

(6.) Morduchowicz G. Compliance in hemodialisis patients: a multivariate regression analysis. Nephron 1993; 64 (3):365-8.

(7.) Leggat JE, Orzol SM, Hulbert-Shearon TE. Noncompliance in hemodialysis. Predictors and survival analysis. Am J Kidney Dis 1998; 32:139145.

(8.) Rahman M, Ping Fu Fu, Ashwini R. Interdialytic weight gain, compliance with dialysis regimen an age are independent predictors of blood pressure in hemodialysis patient. Am J Kidney Dis 2000; 35:257-265.

(9.) Khechane N, Mwaba K. Treatment adherence and coping with stress among Black South African Haemodialysis patients. Social Behaviour

and Personality Journal 2004; 32(8):777-782.

(10.) Hailey B, Moss S. Compliance behaviour in patients undergoing haemodialysis: A review of the literature. Psychology Health and medicine 2000; 5:395-406.

(11.) Kaveh K, Kimmel P Compliance in hemodialysis patients: multidimensional measures in search of a gold standard. American Journal of Kidney Diseases 2001; 37(2):244-266.

(12.) Vila M, Garcia N, Gomez AM, Garcia R, Tejuca M, Tejuca A. Cumplimentacion terapeutica de pacientes en dialisis. Libro de Comunicaciones presentadas en el XXXII Congreso Nacional de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica. Cadiz 2007: 173-177.

(13.) Guias SEN. Guias de centros de hemodialisis. Revista de la Sociedad Espanola de Nefrologia. 2006; suplemento 8 vol. 26.

(14.) Consejeria de Salud. Tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal cronica: dialisis y trasplante renal: Proceso Asistencial Integrado. Sevilla: Consejeria de Salud; 2005.

(15.) Sezer S, Ozdemir FN, Arat Z, Perim O, Turan M, Haberal M. The association of interdialytic weight gain with nutricional parameters and mortality risk in hemodialysis patients. Ren Fail. 2002; 24:37-48

(16.) Galera A, Casado S. Programa educacional para un mejor control dietetico y farmacologico de los pacientes en hemodialisis. Libro de Comunicaciones presentadas al XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica, 1988:108-113.

(17.) Lopez-Gomez JM, Villaverde M, Jofre R, Rodriguez-Benitez P, Perez Garcia R. Interdialytic weight gain as a marker of blood pressure, nutrition, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int. 2005; (suppl.93):S63-68.

(18.) Sezer S, Ozdemir FN, Arat Z, Perim O, Turan M, Haberal M. The association of interdialytic weight gain with nutricional parameters and mortality risk in hemodialysis patients. Ren Fail. 2002; 24:37-48

(19.) Galera A, Casado S. Programa educacional para un mejor control dietetico y farmacologico de los pacientes en hemodialisis. Libro de Comunicaciones presentadas al XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica, 1988:108-113.

(20.) Tazon A, Aseguinolaza, L y Garcia-Campayo. J. Ciencias psicosociales. Barcelona: Masson; 1997.p.152-159.

Maria Dolores Ojeda Ramirez, Inmaculada Caro Rodriguez, David Ojeda Ramirez, Ana Garcia Perez, Sonia

Garcia Hita, Sergio Garcia Marcos

Unidad de Hemodialisis de la APES. Hospital de Poniente. El Ejido. Almeria. Espana

Correspondencia:

Ma Dolores Ojeda Ramirez C/ Piamonte 4, 5[degrees] H. 04720 Aguadulce-Almeria E-mail: lolaojedasoy@hotmail.com

Leyenda: Figura 1. Comparacion de las variables que miden el cumplimiento terapeutico entre el grupo consulta y el resto de grupos. Intervencion C.

Leyenda: Figura 3. Porcentaje de cumplimiento de la ingesta de liquidos basado en la ganancia interdialisis y el %PS.
Tabla 1. Estructura de la consulta de Enfermeria.

ESTRUCTURA CONSULTA

1. Presentacion.

2. Objetivo de la consulta. Explicamos la finalidad y se pide el
consentimiento para utilizar sus datos en el estudio.

3. Revision del tratamiento farmacologico. Explicamos las
dudas existentes, forma de administracion, olvidos, efectos
secundarios.... Valoramos si es cumplidor del tratamiento y
se registra en la hoja habilitada para esto.

4. Realizacion de un test de habitos y estilos de vida en el
paciente renal disenado para detectar el deficit de conocimientos
en diferentes aspectos. Dependiendo de los resultados
del test y de la analitica mensual, realizaremos la
educacion sanitaria sobre todo orientada a la dieta, asegurando
que sea lo mas individualizada posible y evitando
prohibiciones innecesarias.

5. Ofrecer la informacion necesaria acompanada de soporte
escrito (tripticos, folletos, guias de recomendaciones, etc.).

6. Evaluacion de los objetivos del plan de cuidados.

7. Resolver aquellas dudas que tenga tanto el cuidador principal
como el paciente.

8. Favorecer un ambiente tranquilo y de confianza para que
ambos expresen los posibles miedos, temores o incertidumbres
que puedan llegar a tener como consecuencia del proceso
de la enfermedad.

9. Fomento del ejercicio fisico.

10. Pactamos objetivos y metas con cada uno de los pacientes,
dependiendo del aspecto que tenga que mejorar cada uno;
esto se evaluara el siguiente mes.

Tabla 2. Comparacion de medias para los niveles de P y PTHi entre
ambos grupos.

                        Niveles de        Niveles de      p=0.032
                          Fosforo           Fosforo
                          Grupo A           Grupo B

Media                   3.94 mg/dl        4.30 mg/dl
Desviacion estandar        1.08              1.44
no. pacientes               13                29
N                           77                171

                      Niveles de PTHi   Niveles de PTHi   p=0.030
                          Grupo A           Grupo B

Media                  282.43 pg/ml      375.05 pg/ml
Desviacion estandar       182.26            343.95
no. pacientes               13                29
N                           46                112

Figura 2. Porcentaje de cumplimiento de dieta y mediacion basado
en los niveles de fosforo, potasio y PTHi.

% CUMPLIMIENTO DIETA Y MEDICACION
                       GRUPO A   GRUPO B

FOSFORO [menor que     83,1      72,5
o igual a] 4,5 mg/dl

POTASIO [menor que     76,6      74,3
o igual a] 5,5 MeQ/l

PTHI [menor que        69,6      60,7
o igual a] 350 pg/ml

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 4. Porcentaje de cumplimiento farmacologico en ambos grupos.

%CUMPLIMIENTO FARMACOLOGICO

                         GRUPO A   GRUPO B

QUELANTES FOSFORO        96,9      72,3
POLIESTIRENO SULFONATO   100       76
CALCIOMIMETICOS          100       64,7
ANTIHIPERTENSIVOS        95,8      92,7
VITAMINAS                98,5      91
BICARBONATO              92,2      77,6
ANTIAGREGANTES           100       99,1

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Title Annotation:ORIGINAL
Author:Dolores Ojeda Ramirez, Maria; Caro Rodriguez, Inmaculada; Ojeda Ramirez, David; Garcia Perez, Ana; H
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Clinical report
Date:Apr 1, 2017
Words:3634
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