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Confiabilidad y validacion de un modelo de formulacion clinica conductual.

Reliability and Validation of a Behavioral Model of Clinical Behavioral Formulation

Dentro de la perspectiva comportamental se han disenado modelos de formulacion a partir de las diferentes posturas que hacen parte del paradigma, y aunque comparten algunos elementos entre si, se observan diferencias importantes entre ellos, de forma que mientras algunos parten de posturas idiografico-inductivas (Caycedo, Ballesteros & Novoa, 2008; Haynes, S. & O'Brien, 2000; Pachon & Novoa-Gomez, 2009) otros lo hacen desde una vision nomotetica-deductiva (Nezu, Nezu & Lombardo, 2004). Estas diferencias implican ciertas consecuencias en relacion con la forma en la que se conceptualizan los casos y asi mismo en los resultados finales de las intervenciones terapeuticas (Munoz & Novoa, 2009, 2010).

Desde hace unos anos, los estudios relacionados con la formulacion de caso han incrementado de manera notoria (Bergner, 1998; Castro & Angel, 1998; Caycedo et al., 2008; Eells, 2001, 2007; Eells, Kendjelic & Lucas, 1998; Grana, 2005; Hayes & Hass, 1988; Haynes, Leisen & Blaine, 1997; Nezu et al., 2004; Pachon & Novoa-Gomez, 2009), reconociendo el valor de su uso tanto psicologos como profesionales en otras areas de la salud (Sim, Peng & Bateman, 2005). A pesar de las diferencias que subyacen a cada una de las perspectivas que hacen uso de ella, se puede observar que los autores la definen en general como una metodologia que le permite al psicoterapeuta ordenar la informacion derivada de la evaluacion, para describir y explicar las problematicas y con base en ello elaborar un plan de intervencion que resulte pertinente para las personas que asisten a consulta, lo que ayuda a incrementar la posibilidad de obtener resultados terapeuticos exitosos (Caycedo et al., 2008) y facilitar entrenamiento y ejercicio profesional de nuevos terapeutas (Kendjelic & Eells, 2007).

No obstante, el uso de la formulacion no es suficiente para garantizar que los terapeutas deriven intervenciones del analisis de las relaciones que existen entre los eventos del contexto actual, la historia del individuo y el comportamiento problema, pues se ha observado que en muchas ocasiones ellas se llevan a cabo con base en el juicio clinico intuitivo del profesional y no en las hipotesis establecidas desde el modelo, contrario a lo que se esperaria de las metodologias enmarcadas dentro de la perspectiva conductual (Iwata & Worsdell, 2005; Kahneman & Klein, 2009).

Con el fin de establecer los factores involucrados en ello, junto a la evaluacion de la utilidad y pertinencia de las formulaciones, se han hecho estudios en los que se ha encontrado que la mayoria de los modelos tienen principalmente tres problemas. El primero se refiere a dificultades de tipo conceptual, pues se ha visto que tras el analisis que se hace de la informacion no es posible identificar si existe coherencia entre las hipotesis derivadas de este y los supuestos teoricos desde una perspectiva conceptual determinada, especialmente en lo relacionado con los niveles de analisis que se plantean para dar explicacion a la conducta (Rodriguez & Vanegas, 2010). El segundo se relaciona con los supuestos epistemologicos del que parten sus afirmaciones, pues estas tienden a centrarse, de manera especial, en una vision metodologica y practica sin hacer explicitas las bases teoricas de las que se parte (Rodriguez & Vanegas, 2010), lo que se encuentra en contraposicion con los supuestos de base en el analisis del comportamiento, los cuales plantean que las explicaciones deben darse en relacion con lo encontrado a traves de la investigacion tanto basica como aplicada y las teorias derivadas de dichos hallazgos (Arias, Fernandez & Perona, 2000). Por ultimo, se ha observado que estas tienen dificultades, para mostrar la utilidad de la informacion recolectada de acuerdo con lo que exige el modelo para la practica clinica (Rodriguez & Vanegas, 2010), siendo en ocasiones poco parsimoniosas (Caycedo et al., 2008) y facilitando la elaboracion de explicaciones, sin tener en cuenta las descripciones hechas de los casos en el modelo, dada la poca claridad que se tiene respecto a lo que es pertinente o no para ellas (Rodriguez & Vanegas, 2010).

Debido a esas dificultades, se ha planteado, desde una perspectiva comportamental, la importancia de disenar modelos de formulacion con base en una vision idiografica (Eells, 2001), que se ajuste a los postulados del analisis conductual, en los que se plantea la importancia de establecer las relaciones entre la informacion recolectada y los supuestos teoricos de esta perspectiva, los cuales se han derivado de la investigacion basica y aplicada (Arias et al., 2000). Sumado a ello se ha enfatizado en la importancia de establecer la confiabilidad (Eells et al., 1998) y la validez (Mumma & Mooney, 2007; Mumma & Smith, 2001) de las categorias utilizadas en ellas, pues, como se ha visto, no es suficiente con ajustar los datos a ellas, sino que es importante conocer a priori como lo plantean Carey, Flasher, Maisto y Turkat (1984) los elementos que resultan utiles para dar cuenta de la problematica, y posteriormente fundamentar o derivar los elementos explicativos de tales analisis.

Con este fin, el Grupo de Investigacion en Psicologia y Salud de la Pontifica Universidad Javeriana ha realizado una serie de investigaciones con el proposito de subsanar parte de esos problemas, y obtener un modelo valido y confiable desde una perspectiva idiografica, con base en los postulados del analisis del comportamiento. El primero de los estudios dirigidos a la elaboracion del modelo de formulacion clinica, fue desarrollado por Caycedo et al. (2008), en el que se establecio la formulacion de caso con base en el modelo de bienestar, de este se derivaron, como principales elementos explicativos, la prediccion y el control, los cuales implicaban la comprension de las relaciones de interdependencia, entre el comportamiento y su contexto, a traves de la identificacion de las relaciones funcionales que se daban entre estos dos; sin embargo, tras el proceso de validacion de contenido se encontro que estas resultaban ser generales y podian llegar a conclusiones reduccionistas de los casos. Debido a ello, se planteo la importancia de establecer categorias mas especificas, con el fin de dar cuenta de las problematicas, y asi evitar que de ella se derivaran intervenciones que no tuviesen en cuenta las caracteristicas particulares de los casos, olvidando el caracter idiografico de esta metodologia.

Para contrarrestar las limitaciones y mejorar la prediccion de exito terapeutico, Pachon y Novoa-Gomez (2009) modificaron las categorias utilizadas en la investigacion previa y propusieron, como posibles elementos explicativos, el autocontrol, la regulacion verbal de la conducta, los repertorios para modificar el ambiente y los repertorios de autoconocimiento. Los resultados de dicha investigacion mostraron que la forma de presentar la informacion en la formulacion clinica, les permitia a los terapeutas tener informacion suficiente acerca de los casos, de tal forma que, tanto para los psicologos novatos como para los expertos, resultaba util. Sin embargo, los resultados de la validacion de contenido mostraron que las categorias utilizadas para explicar el comportamiento, tenian un caracter descriptivo mas no explicativo. Ademas, presentaba algunas dificultades con respecto a su uso por parte de los psicologos pertenecientes a diferentes posturas dentro del modelo conductual, dado que algunas de las categorias utilizadas se relacionaban directamente con una perspectiva especifica, como por ejemplo, la regulacion verbal del comportamiento que parte de un vision no mediacional dentro del paradigma.

Debido a lo anterior, la presente investigacion se desarrolla con el fin de trabajar las limitaciones encontradas en los anteriores estudios, por lo que se hace uso de categorias que parten del analisis de casos dentro de la perspectiva conductual, siguiendo el Metodo de Formulacion de Caso de Codificacion de Contenido (CFCCM, por sus siglas en ingles) desarrollado por Eells et al. (1998). Las categorias trabajadas por dichos autores son: la descripcion del problema, los factores de predisposicion, los factores desencadenantes y los mecanismos inferidos.

La descripcion del problema implica la identificacion de aquellos elementos que pueden tener algun tipo de relevancia clinica y de los elementos relacionados con su presentacion, estos permiten al terapeuta determinar el problema, aunque este no sea obvio para el consultante (Eells et al., 1998). Mientras los factores de predisposicion hacen referencia a eventos ocurridos en la vida del individuo, que incrementan la vulnerabilidad de desarrollar determinados problemas (Eells et al., 1998; Grana, 2005; Nezu et al., 2004). Con respecto a los factores precipitantes, estos hacen referencia a eventos que exacerban o sirven como "disparadores" para la aparicion de los problemas (Eells et al., 1998). Por ultimo, los mecanismos inferidos implican los elementos que relacionan la informacion contenida en las otras categorias, y dan explicacion del mantenimiento del problema en la actualidad, organizando la informacion para conceptualizar el caso (Eells et al., 1998), estos son denominados en modelo conductual como factores de mantenimiento (Grana, 2005). Sumado a ellos, dentro del paradigma, tambien se hace uso de una ultima categoria para explicar el comportamiento, los factores de adquisicion, que hacen referencia a la forma en que se relacionan las variables en la consolidacion del problema y su curso (Eells, 2007; Grana, 2005); cabe senalar que, a pesar del uso que tiene por parte de los terapeutas para conceptualizar los casos, se han encontrado ciertas dificultades por parte de ellos para diferenciarla de otros aspectos y comprender su funcion dentro de la formulacion clinica.

Con el fin de establecer la funcion de las categorias mencionadas previamente en la compresion de los casos y su utilidad, el objetivo de la presente investigacion fue determinar la confiabilidad de las categorias explicativas utilizadas en las formulaciones clinicas enmarcadas en el modelo comportamental, y la fiabilidad y validez de contenido y predictiva del modelo de formulacion derivado del analisis preliminar, teniendo en cuenta que solo a traves de este proceso es posible establecer un modelo preciso y generalizable a una amplia poblacion atendida por terapeutas que pueden tener diferentes caracteristicas (Carrascoso & Valdivia, 2007), incrementando la posibilidad de derivar predicciones eficaces, efectivas y eficientes (Ferro & Vives, 2004), que mejoren la calidad de vida de los consultante, y la practica profesional (Carrascoso & Valdivia, 2007).

Metodo

Diseno

Estudio con metodologia mixta que integra niveles de analisis descriptivos y experimentales de caso unico A-B-con seguimiento.

Participantes

En la etapa inicial de la investigacion, cuatro estudiantes de pregrado de Psicologia y una estudiante de Maestria revisaron 222 historias clinicas, llevadas a cabo por terapeutas en el enfoque comportamental, en un centro universitario de atencion psicologica de la ciudad de Bogota. De manera simultanea, se efectuo la validacion de contenido por parte de 19 jueces (entre ellos PhD, magisteres y psicologos graduados).

En la segunda etapa, participaron una Especialista en Psicologia Clinica Comportamental-Cognoscitiva (con tres anos y seis de experiencia) y una Psicologa graduada (con dos anos y seis de experiencia) que identificaron, clasificaron y calificaron las hipotesis explicativas. Posteriormente, otros dos jueces (una Especialista en Psicologia Clinica Comportamental-Cognoscitiva y una psicologa graduada) analizaron 29 formulaciones clinicas llevadas a cabo con el modelo derivado de las fases previas.

Para la tercera etapa, se escogieron tres casos atendidos por la investigadora, quien era supervisada por otra psicologa maestra en Psicologia con enfasis en Analisis de Comportamiento y candidata a Doctora en Psicologia Clinica. Los consultantes fueron dos mujeres y un hombre, que asistieron a un centro universitario de atencion psicologica y se seleccionaron por conveniencia, de acuerdo con dos criterios de inclusion: (a) haber sido formulados con el modelo derivado de las primeras fases de la investigacion y (b) haber finalizado el proceso, tras cumplir con los objetivos planteados en el plan de tratamiento.

Instrumentos

Para la validacion de contenido del modelo de formulacion de caso, se utilizo la modificacion del modelo desarrollado por Caycedo et al. (2008) y Pachon y Novoa-Gomez (2009), cuyos cambios se hicieron con base en el acuerdo interjueces y las categorias derivadas del CFCCM.

Ademas se hizo una base de datos, en la que se incluia la informacion demografica de los consultantes y los datos del proceso terapeutico, incluyendo dentro de estos las transcripciones de las hipotesis funcionales.

Para determinar la confiabilidad de las categorias explicativas utilizadas en las hipotesis funcionales, se uso un formato de acuerdo entre jueces, en el que se incluian estos elementos, y alli debian senalar si en ellas se utilizaban las categorias mencionadas y el tipo de aspectos que hacian parte de ellas. Este mismo formato se utilizo para el analisis de la confiabilidad del modelo de formulacion final.

Por ultimo, para la validacion predictiva, se hicieron grabaciones en video de las sesiones terapeuticas y como estrategias de evaluacion se utilizaron la entrevista semiestructurada y registro de las Conductas Clinicamente Relevantes (CCR). Durante la fase de seguimiento, los consultantes enviaron registros anecdoticos en los que reportaba el estado tanto de sus comportamientos problematicos como de sus conductas objetivo.

Procedimiento

Esta investigacion se desarrollo en tres etapas.

Primera etapa. En la etapa inicial, se analizo el formato de formulacion derivado de la investigacion de Pachon y Novoa-Gomez (2009) por parte de los jueces expertos, en tres momentos: reuniones, sesiones de supervision y seminarios de caso. En las reuniones se discutian la pertinencia de los elementos utilizados en el modelo de formulacion para explicar los casos y la importancia de agregar o eliminar elementos de este. En las supervisiones y en los seminarios de caso se evaluaba la utilidad de las categorias seleccionadas para la comprension y explicacion de los casos, determinando cuales de ellas debian ser excluidas o que elementos no eran contemplados y resultaban pertinentes para el analisis, ademas de senalar las ventajas y desventajas de este. Todo ello con el fin de establecer la validez de contenido del modelo.

Simultaneamente, se revisaron y seleccionaron las historias clinicas archivadas entre el ano 2005 y el 2008, en un centro universitario de atencion psicologica de casos atendidos por terapeutas dentro del modelo comportamental. Tras este proceso, se identificaron 222 historias clinicas y se descartaron 161, dado que no contenian dentro de sus registros hipotesis explicativas, ni un formato de formulacion, derivandose, finalmente, 61 historias que cumplian con los criterios de inclusion para el analisis de datos.

Segunda etapa. En esta etapa se realizo el entrenamiento a dos psicologas en el modelo CFCCM y se codificaron las historias clinicas seleccionadas, de acuerdo con las categorias propuestas por ellos, con el fin de establecer la confiabilidad de contenido de los descriptores del problema y las categorias explicativas utilizadas en las hipotesis funcionales de las historias clinicas seleccionadas, de acuerdo con su juicio. Asi pues, se entrego a cada uno de ellas el formato de evaluacion que contenia las hipotesis explicativas y los espacios para calificar los diferentes elementos incluidos en ellas. Tambien se les dio un instructivo en el que se explicaban los elementos por evaluar, los criterios de calificacion y el tipo de evaluacion que se llevaria a cabo.

De forma concurrente, se llevo a cabo el analisis cualitativo de las narrativas o verbatims de las hipotesis funcionales, los cuales permitieron el ordenamiento conceptual que implicaba la organizacion de los datos en categorias, con el fin de establecer un sistema de clasificacion de acuerdo con las propiedades determinadas en el marco conceptual de la investigacion (Strauss & Corbin, 2002). Siguiendo lo anterior, se utilizo la herramienta de analisis cualitativo Atlas ti 5.0 para hacer el ordenamiento conceptual de las hipotesis explicativas segun las categorias propuestas por Caycedo et al. (2008), Eells et al. (1998), y Pachon y Novoa-Gomez (2009), permitiendo observar la forma en que los elementos de unas y otras se tenian en cuenta para describir y explicar los casos.

Posteriormente, se elaboraron redes conceptuales (redes estructurales), que son representaciones graficas del ordenamiento conceptual y que permitieron visualizar tanto los componentes de la clasificacion como las relaciones establecidas entre ellos. Sumado a esto, se establecio la frecuencia con que eran usadas las categorias y se analizo la forma en que se usaban los conceptos dentro de ellas.

Por ultimo, se establecio el formato final teniendo en cuenta las modificaciones de los modelos previos y los resultados de los analisis de las narrativas. Este fue utilizado por 29 terapeutas y las hipotesis derivadas fueron evaluadas por dos jueces expertos, quienes calificaron, en terminos de presencia o ausencia, cada una de las categorias, con el fin de establecer la fiabilidad del modelo.

Tercera etapa. Durante esta se utilizo el modelo de formulacion clinica con tres casos atendidos por una de las autoras de este trabajo. Para cada uno de los casos, se realizo una evaluacion continua y sistematica, teniendo en cuenta los elementos mencionados en el modelo. La duracion de esta etapa fue entre cuatro y ocho sesiones en total, para los casos estudiados, los cuales fueron atendidos en una camara de Gesell con el fin de grabar en videocintas cada una de las sesiones que fueron vistas por la investigadora y la supervisora, con autorizacion de los consultantes, quienes firmaron un consentimiento informado, en el que se estipulaban los terminos de uso del material, la confidencialidad de sus datos de identificacion y se daba autorizacion para grabar las sesiones con fines terapeuticos e investigativos. Posteriormente, se llevo a cabo la formulacion de los tres casos y teniendo en cuenta los elementos explicativos que se derivaron de esta, se establecieron los objetivos terapeuticos y el plan de intervencion para cada uno de los casos. Todo esto permitio establecer la eficacia de la intervencion y la validez predictiva del modelo.

Analisis de los datos

El analisis cuantitativo de las historias clinicas se llevo a cabo a traves del programa estadistico SPSS 17.0, por medio del cual se establecio la confiabilidad del contenido de las categorias explicativas, a traves del acuerdo entre jueces con el coeficiente Kappa de Cohen y el indice de concordancia entre jueces.

Con respecto al analisis cualitativo de los datos se utilizo el programa ATLAS ti 5.0, con el fin de explorar las categorias explicativas utilizadas en el modelo comportamental-cognoscitivo, por medio del estudio de las hipotesis funcionales contenidas en las historias clinicas.

Resultados

Los resultados se presentan en tres apartados. Inicialmente, se expone el analisis cualitativo de las hipotesis contenidas en las historias clinicas, a traves de las cuales se derivaron categorias explicativas y se fundamentaron las otras categorias establecidas en el CFCCM; posteriormente, se presentan los analisis de la confiabilidad de las formulaciones previas y del modelo actual y, por ultimo, se muestran los resultados de la validez predictiva del mismo.

Analisis cualitativo

El analisis cualitativo se llevo a cabo con los verbatims de las hipotesis funcionales incluidas en las 61 historias clinicas seleccionadas. Los resultados son presentados en graficos de frecuencias y tambien en redes estructurales, que muestran la forma en que se relacionan las narrativas. Cabe senalar que el analisis cualitativo se efectuo con base en los supuestos de la teoria fundamentada y los datos que se registran en las redes, hacen alusion a la fundamentacion y a la densidad de las categorias alli presentadas. La fundamentacion hace referencia al numero de citas que se codifican en una misma categoria, permitiendo ver la validez y solidez de esta, mientras la densidad muestra la multiplicidad de relaciones existentes entre la categoria con otras. Estos dos elementos se encuentran contenidos en las redes en la parte superior de los cuadros y son presentados entre corchetes, de la siguiente forma: {1-3} donde la primera cifra hace referencia a la fundamentacion y la segunda a la densidad.

Inicialmente, se realizo la organizacion conceptual de los contenidos de las hipotesis funcionales de acuerdo con las cinco categorias centrales de analisis (1), estas son: (a) descripcion del problema, (b) factores de predisposicion, (c) factores de adquisicion, (d) factores desencadenantes y (e) mecanismos inferidos--que desde el modelo comportamental hacen referencia a los factores de mantenimiento--(Grana, 2005).

La Figura 1, muestra las categorias explicativas que dan cuenta de la funcion del problema en los cuatro elementos utilizados y la forma en que ellos se agrupan en la misma familia, esta congrega los componentes principales. Tambien presenta la fundamentacion y la densidad de cada una de ellas, evidenciandose que los factores predisponentes es la categoria que tiene mas subcategorias asociadas, contrario a los factores de adquisicion cuya densidad es la menor en comparacion con las otras.

En todas las hipotesis, se hizo una descripcion del problema; sin embargo, no en todos los casos se mencionaban de forma simultanea las cuatro categorias explicativas, para dar cuenta de las dificultades. Al respecto, se observo que generalmente los clinicos hacian una descripcion de los mecanismos inferidos con mayor frecuencia en comparacion con las otras categorias explicativas, mencionando en ocasiones de manera concurrente mas de un mecanismo para el mismo consultante. En contraposicion, la categoria de los factores desencadenantes/precipitantes fue la que menos se menciono (Figura 2).

[FIGURA 1 OMITIR]

Tras el analisis de los diferentes elementos que conformaban las categorias explicativas y la descripcion del problema, se encontro que los pensamientos disfuncionales, el seguimiento de reglas que gobiernan la conducta y los aspectos problematicos de otras personas, eran subcategorias compartidas por mas de uno de estos elementos. Estas tres subcategorias fueron mencionadas por los terapeutas dentro de los mecanismos explicativos de las problematicas y sumado a ello fueron con templadas en otras dos categorias: como factores de predisposicion, en el caso de los pensamientos disfuncionales y los aspectos problematicos de otras personas, ademas de senalarse como descriptores de la problematica en el caso del seguimiento de reglas que gobiernan la conducta y los pensamientos disfuncionales.

[FIGURA 2 OMITIR]

Los datos muestran que los factores predisponentes (Figura 1) son aquellos que presentan una mayor fundamentacion, donde los aspectos problematicos de otras personas, los problemas en los estados afectivos y emocionales de las personas con las que interactua, las relaciones problematicas entre los padres, el consumo de alcohol de la pareja, las dificultades para establecer reglas y normas, etc., fueron senalados con mayor frecuencia, diferenciandose de los otros elementos de manera importante, pues, por un lado, los factores precipitantes solo tienen cuatro elementos asociados, y los factores de adquisicion tres, evidenciando una menor diversidad de componentes.

Asimismo, la Figura 3 muestra la densidad y la fundamentacion de los componentes de los factores precipitantes; de acuerdo con ello, los terapeutas contemplan en sus analisis cuatro tipos de factores desencadenantes los cuales parecen estar relacionados como momentos en la vida de los consultantes en los que hay un cambio importante en la regularidad de su vida cotidiana.

Con respecto a los factores de adquisicion (Figura 4), los terapeutas hacian uso de tres tipos de elementos dentro de esta categoria: modelamiento, instrucciones y castigo de repertorios funcionales, este ultimo se asocio con tres de los quince verbatims de las hipotesis funcionales incluidos en las historias clinicas que fundamentaban los factores de adquisicion.

En cuanto a los mecanismos inferidos (Figura 5), se observo que los terapeutas utilizaban al menos siete tipos de elementos para explicar el mantenimiento de la problematica. El mecanismo que tenia una mayor densidad fue el analisis de contingencias {0-6} y sus subcategorias fueron las que contenian la mayor fundamentacion. En contraposicion, la ausencia de contingencias adecuadas y la busqueda de control sobre el contexto por parte del consultante fueron las subcategorias con un menor peso {1-1}.

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

En relacion con la subcategoria de analisis de contingencias, se observo que en ocasiones los terapeutas mencionaban de forma concurrente mas de uno de los elementos enmarcados en ella, para explicar las problematicas de los consultantes. Ademas, se encontro que algunas de las hipotesis explicativas tenian una descripcion detallada en la que se incluia no solo el procedimiento de reforzamiento, sino tambien el tipo de programa en el que este era administrado y las caracteristicas del mismo. Tambien se evidencio que algunas hipotesis tenian dificultades para utilizar un lenguaje adecuado en el momento de identificar los mecanismos involucrados en el mantenimiento, haciendo uso de lenguaje ajeno a la disciplina.

Estos analisis permitieron ver que, en efecto, los terapeutas dentro del modelo conductual hacian uso de las categorias de descripcion del problema, predisponentes, precipitantes adquisicion y mantenimiento, en el momento de abordar las problematicas y explicarlas, aunque el uso que se les daba a cada una de ellas variaba en frecuencia y calidad de la informacion que se consignaba en ellos.

[FIGURA 5 OMITIR]

Analisis de confiabilidad de las categorias explicativas utilizadas en las historias clinicas

Siguiendo la metodologia del CFCCM se llevo a cabo el analisis de la confiabilidad (Tabla 1). Los resultados mostraron que dos de las cinco categorias fueron moderadamente confiables en las historias clinicas revisadas, los predisponentes, cuyo indice Kappa fue de 0.50 y los mecanismos inferidos, con un coeficiente de 0.46. La categoria referente a la descripcion del problema no pudo ser sometida a los analisis de confiabilidad con el coeficiente Kappa, dado que para uno de los jueces esta estuvo presente en todos los casos, por lo que era una constante y al no haber variabilidad no era posible determinarlo por medio de dicho analisis.

Posteriormente, se evaluo la confiabilidad de las categorias en el modelo de formulacion desarrollado en esta investigacion, a traves del indice de concordancia entre jueces (Tabla 2). Los datos mostraron una fiabilidad casi perfecta en las categorias explicativas, dado que los indices obtenidos fueron superiores a 0.80, y perfecta para la descripcion del problema, pues jueces acordaron que en todos los casos era mencionada.

Ademas, se establecio el coeficiente Kappa, con el fin de seguir la metodologia utilizada en el primer analisis y en el CFCCM. Este analisis no permitio establecer la confiabilidad de la descripcion del problema, dado que esta fue constante para los dos jueces y, aunque se encontro que las categorias de factores precipitantes y de adquisicion fueron moderadamente confiables, los predisponentes y de mantenimiento no fueron confiables y tampoco fueron significativos, por lo que estos datos no resultan validos (Ato, Benavente & Lopez, 2006).

Validacion del modelo de formulacion (validez predictiva)

Para determinar este tipo de validez, se llevaron a cabo tres estudios de caso unico que fueron formulados con el modelo desarrollado en el presente estudio, haciendo uso de las categorias explicitadas a lo largo del documento y cuya intervencion fue realizada con base en las hipotesis derivadas de ese analisis. En los tres casos se midieron las Conductas Clinicamente Relevantes (CCR) y Problemas en la Vida Diaria (MVD) y Mejorias en la Vida Diaria (MVD).

En la Figura 5, se pueden observar los cambios en el comportamiento del caso 1 tras introducir la intervencion derivada de la formulacion clinica, de tal forma que las CCR1 (problemas en consulta) disminuyeron su frecuencia de forma importante en dicha fase, mientras que las CCR2 (mejorias en consulta) tuvieron el efecto contrario incrementando su presentacion. Cabe senalar que las sesiones 10 y 11 hacen referencia al seguimiento que se hizo un mes y tres meses, respectivamente, despues de finalizar el tratamiento y permiten ver el mantenimiento de las mejorias.

De forma similar, la Figura 6 muestra los cambios en las CCR del caso 2 y se observan cambios importantes a partir de la introduccion del tratamiento, aunque la Figura 7 presenta las mejorias en su contexto natural y permite conocer como se mantienen estos tras finalizar la intervencion, despues de dos y tres meses, que se presentan como las sesiones 15 y 16.

[FIGURA 5 OMITIR]

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

Por ultimo, la Figura 8 permite ver los cambios en las CCR del caso 3, tras la introduccion de la intervencion disenada con base en las hipotesis establecidas, a partir de la organizacion de la informacion en el modelo de formulacion. Ademas, la Figura 9 muestra los cambios y mejorias del caso, en los contextos ajenos al de consulta observandose tambien cambios ellos.

En general, los resultados del presente estudio brindan informacion de distinto orden para el lector que se encuentra relacionada con la metodologia de formulacion de caso, desde la perspectiva conductual, mostrando los elementos que se utilizan con mayor frecuencia desde esta postura para dar cuenta de los casos. Ademas, se ensenan datos cualitativos y cuantitativos relacionados con las categorias (factores de predisposicion, factores precipitantes, factores de adquisicion y factores de mantenimiento) usadas en el modelo para explicar los casos, mostrando la densidad, la fundamentacion, la confiabilidad y la validez de estas. En el siguiente apartado se discuten estos resultados.

[FIGURA 8 OMITIR]

Discusion

Los resultados mostraron confiabilidad de las categorias explicativas relacionadas con los factores predisponentes y los mecanismos inferidos (factores de mantenimiento) en las hipotesis y formulaciones de las historias clinicas analizadas de los anos 2005 al 2008, en contraposicion con los factores precipitantes y de adquisicion que no mostraron confiabilidad. En cuanto a la categoria de descripcion del problema no fue posible establecer el Coeficiente Kappa de Cohen, dado que para uno de los jueces este fue un dato constante. Al respecto cabe senalar que a traves del analisis cualitativo que se llevo a cabo con estos datos, se observo que las hipotesis de los factores precipitantes y de adquisicion fueron mencionadas con poca frecuencia en las historias clinicas y los jueces estuvieron de acuerdo en que no se hacia mencion de ellas; es posible que debido a esto no fueran confiables.

[FIGURA 9 OMITIR]

En relacion con lo expuesto, es factible que uno de los problemas que hay en la identificacion de los factores precipitantes y de adquisicion por parte de los terapeutas, sea la relacion que guardan, por un lado, los factores precipitantes con la descripcion de momentos especificos en la historia del individuo (Eells et al., 1998) y, por otro lado, la dependencia que tienen los factores de adquisicion con la identificacion de los procesos de aprendizaje que estuvieron involucrados en el desarrollo y evolucion de la problematica hasta consolidarse dentro del repertorio conductual, lo que puede ser dificil de describir para muchas de las personas que acuden a consulta (Eells, 2007; Grana, 2005), ademas de las dificultades que durante anos han tenido los psicologos conductuales para definir y diferenciar estos ultimos de otros factores, pasando por alto los datos que se tienen de este factor dentro de la investigacion basica en Psicologia, haciendo evidente la falencia que senalan Carrascoso y Valdivia (2007), en relacion con los problemas que tienen los psicologos para integrar los datos de este tipo de investigacion con la Psicologia aplicada, que, de acuerdo con ellos, disminuye la oportunidad para validar las categorias explicativas dentro del modelo conductual.

Las dificultades encontradas en los factores de adquisicion y precipitantes llevan a pensar si la funcion planteada hasta el momento por los diferentes autores (Eells, 2007; Eells et al., 1998; Grana, 2005) con respecto a los elementos asociados con la adquisicion e inicio de las problematicas, ha sido correcta, pues si bien la identificacion de estos factores le permite al psicoterapeuta establecer el grado de afectacion, resistencia al cambio, evolucion e impacto de la problematica para la persona que consulta, el rol que juegan para la conceptualizacion del caso parece estar relacionado con aspectos descriptivos y no explicativos, pues contrario a lo observado en las historias clinicas con respecto a los factores de predisposicion y mantenimiento, aparentemente, la identificacion de la funcion de la conducta no dependen de esos dos factores. Sin embargo, se plantea que es necesario investigar con mayor profundidad al respecto, y establecer si los problemas se relacionan con la conceptualizacion o con la utilidad de los factores de adquisicion y precipitantes, para la explicacion de la conducta.

Con respecto a los factores de predisposicion y mantenimiento, los resultados permitieron ver que resultaron confiables, a pesar de contener dentro de sus subcategorias elementos que pertenecian a diferentes posturas dentro de la perspectiva conductual. Esto tiene una implicacion importante para el modelo de formulacion desarrollado en esta investigacion, pues permite ver que este no se encuentra adscrito, de manera formal, a ninguna corriente, ya que dentro de sus mecanismos de mantenimiento los psicoterapeutas pueden incluir tanto elementos relacionados con posturas mediacionales como no mediacionales, ampliando la posibilidad de hacer uso de el, no solo en el contexto terapeutico sino tambien investigativo, por la flexibilidad que muestra para adaptarse a los diferentes marcos conceptuales dentro del paradigma conductual.

A partir de ello, el modelo de formulacion disenado en el presente estudio uso dichas categorias para explicar los casos y senalo de forma explicita la importancia de identificarlas, para dar cuenta del comportamiento problema. Para establecer su confiabilidad, se utilizaron el coeficiente Kappa y el indice de concordancia entre jueces; el primero de ellos resulto problematico dado que las evaluaciones hechas por los jueces tenian un efecto de prevalencia, donde se pudo observar una proporcion global extrema en el analisis de las categorias y, como se ha encontrado en multiples investigaciones, esto invalida el uso de este estadistico (Agresti, Ghosh & Bini, 1995; Ato et al., 2006; Byrt, Bishop & Carlin, 1993; Feinstein & Cicchetti, 1990; Hoehler, 2000; Lantz & Nebenzahl, 1996; Spitznagel & Hazer, 1985). Por lo que el uso del indice de concordancia entre jueces fue la opcion optima para establecer la fiabilidad del modelo con una mayor certeza y, como se pudo observar, mostro que todas las categorias del modelo fueron altamente confiables. Sin embargo, dadas las dificultades con el coeficiente Kappa se sugiere, en futuras investigaciones, realizar analisis que impliquen otros jueces, estableciendo la fiabilidad con modelos loglineales como lo proponen Ato et al. (2006), o incrementando el numero de hipotesis a evaluar para ver si ello ayuda a incrementar la variabilidad en las calificaciones, y asi poder utilizar el coeficiente Kappa sin problemas.

Con respecto a la validacion de contenido del modelo, los jueces determinaron a traves del proceso que las categorias utilizadas para describir y explicar los repertorios problematicos resultaban validas, siendo estas utiles y pertinentes para los objetivos planteados. En cuanto a la validez predictiva, se establecio por medio del uso de la formulacion en casos clinicos y a traves de ellas se derivaron planes de tratamiento que predijeron de forma eficaz los elementos sobre los cuales era pertinente intervenir, para lograr resultados positivos, mostrando asi que la formulacion fue valida en este aspecto. En relacion con ello, hay que senalar que, si bien se logro determinar la validez de contenido y predictiva, es importante determinar la validez concurrente, pues asi se podria saber si el modelo permite a diferentes terapeutas con un mismo enfoque teorico establecer hipotesis similares (Martinez-Garcia & Martinez-Caro, 2006; Mumma & Smith, 2001), y la validez experimental del modelo, dado que solo a traves de esta es posible determinar si esta es legitima a nivel clinico como lo plantean Carrascoso y Valdivia (2007), por lo que se recomienda que, para futuras investigaciones, se haga un mayor enfasis en este aspecto y se reporten casos que contengan fases de seguimiento que permitan ver si los resultados se mantienen a traves del tiempo, despues de finalizada la intervencion.

A manera de conclusion, se puede decir que, si bien los resultados muestran que el modelo de formulacion presentado en la presente investigacion mostro ser valido a nivel de contenido y predictivo, es importante determinar la validez concurrente y clinica del mismo debido a que ello permitira conocer si esta metodologia garantiza la elaboracion de planes de intervencion eficientes, eficaces y efectivos (Carrascoso & Valdivia, 2007). Ademas se encontro que las categorias explicativas relacionadas con los factores predisponentes y de mantenimiento resultaron ser confiables, siendo la subcategoria relacionada con el analisis de las contingencias de refuerzo la mas confiable para dar cuenta de las problematicas de los individuos, lo que se relaciona no solo con los datos derivados del analisis cualitativo de la presente investigacion, sino tambien con las bases teoricas y conceptuales del modelo comportamental, por lo que resulta evidente la importancia de incluir un apartado dentro de los mecanismos inferidos que haga enfasis en este aspecto. Sin embargo, es importante ampliar la muestra de formulaciones llevadas a cabo con este modelo, para establecer con mayor certeza la fiabilidad del modelo desarrollado en la presente investigacion.

Por ultimo, cabe senalar que la presente investigacion ha permitido mejorar y reestructurar de manera importante algunas de las limitaciones senaladas en los estudios de Caycedo et al. (2008), y Pachon y Novoa-Gomez (2009) en relacion con las categorias utilizadas en el modelo de formulacion, pues en este estudio es posible ver con mayor claridad la relacion entre los elemento explicativos y los datos empiricos a traves de la aplicacion hecha del modelo, y la relacion de estas con las bases conceptuales propias de la perspectiva comportamental. Estos hallazgos permiten ver que el Grupo de Investigacion en Psicologia y Salud ha mantenido continuidad en la labor investigativa relacionada con el bienestar psicologico y de esta manera muestra el compromiso que tiene con el mejoramiento de la calidad de vida de los consultantes, a traves del diseno de metodologias validas y confiables que mejoren la elaboracion de planes de intervencion mas efectivos. Siguiendo esto, se plantea ampliar la investigacion al respecto, trabajando sobre las limitaciones del presente estudio y acogiendo algunas de las sugerencias hechas para perfeccionar el modelo de formulacion clinica.

Recibido: marzo 19 de 2010 | Revisado: junio 11 de 2010 | Aceptado: julio 26 de 2010

Referencias

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(1) Utilizadas en la formulacion de los casos clinicos desde la perspectiva comportamental, derivadas de las investigaciones de Eells, Kendjelic y Lucas (1998), Caycedo, Ballesteros y Novoa (2008), y Pachon y Novoa-Gomez (2009).

AMANDA M. MUNOZ-MARTINEZ **

MONICA MA. NOVOA-GOMEZ

Grupo de Investigacion en Psicologia y Salud, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia

* Articulo de investigacion. Las autoras agradecen a los colegas que trabajaron en la ejecucion del convenio de Jovenes investigadores e Innovadores de Colciencias y la Pontificia Universidad Javeriana, numero 00003303.

** Facultad de Psicologia, Cra. 5 # 39-00 piso 2. Correos electronicos: amanda.munoz@javeriana.edu. co; mmnovoa@javeriana.edu.co Research-ID: Munoz-Martinez, A. M., E-14282011; Novoa-Gomez, M. M., E-1869-2011

SICI: 1657-9267(201108)10:2<501:CVMFCC>2.0.TX;2-K
TABLA 1

Analisis de la confiabilidad de las categorias
descriptivas y explicativas a traves del Coeficiente
Kappa de Cohen

Elementos de las categorias      Kappa   Significacion
en la formulacion                 --          --

Descripcion del problema         0.50       0.000
Factores de predisposicion       0.23       0.051
Factores precipitantes           0.35       0.003
Factores de adquisicion          0.46       0.000
Mecanismos inferidos (Factores
  de mantenimiento)

Fuente: elaboracion propia.

TABLA 2

Analisis de la confiabilidad de contenido de
las categorias descriptivas y explicativas a
traves del indice de concordancia entre jueces

Elementos de las categorias      Indice de
  en la formulacion             concordancia

Descripcion del problema            1.00
Factores de predisposicion          0.86
Factores precipitantes              0.86
Factores de adquisicion             0.82
Mecanismos inferidos                0 86
  (factores de mantenimiento)

Fuente: elaboracion propia.
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Article Details
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Author:Munoz-Martinez, Amanda M.; Novoa-Gomez, Monica Ma.
Publication:Universitas Psychologica
Article Type:Report
Date:May 1, 2011
Words:7894
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