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Comportamiento Epidemiologico del Sindrome Febril en el Hospital de Ninos de Maracaibo .

(Epidemiological behavior of the prolonged febrile syndrome in the Maracaibo Children's Hospital).

Introduccion

La fiebre es causa comun de consulta en pediatria, ocupa sin duda el primer lugar. Su prevalencia varia entre un 25 a 30% de la consulta a nivel privado, mientras, que en los servicios institucionales de consulta externa y de urgencias, se eleva hasta un 60% (1).

Constituye el sintoma que acompana a diversas enfermedades auto limitadas, benigna o malignas que ponen en peligro la vida del paciente, sin embargo, su etiologia no necesariamente es infecciosa, ya que puede tener una base inmunologico, alergica y/o neoplasica, coincidiendo todas estas, en una actividad inflamatoria (2),. Se define como <<la elevacion termica del cuerpo a una respuesta especifica, mediada por el control central, ante una agresion determinada>>, se ha llegado al consenso internacional para considerar fiebre en un individuo, la temperatura corporal central superior a 38[grados]C (3), sin considerar la via de medicion de la misma. Independientemente de la causa, la via final comun, es la formacion de sustancias pirogenas, que alteran el termostato hipotalamico. Considerandose el principal motivo de consulta que causa angustia en los padres en comparacion con otros sintomas (4,6). Es importante destacar, que la fiebre se puede presentar como un sindrome febril prolongado (SFP), el cual, en ninos es un termino impreciso, se describio en 1961 como fiebre de al menos 3 semanas de duracion sin aparente origen o despues de 1 semana de investigaciones sin causa aparente. Otros autores plantean, que es la presencia de temperatura corporal por encima de 38[grados]C, mayor de siete dias o mas de diez dias(6) segun Ruiz Contreras y Farreras incluye ademas, los criterios de FOD descritos por Petersdorf y Beeson, para adultos. Sin embargo, al momento de estudiar a un paciente con SFP, es importante precisar y documentar esta condicion, ya que frecuentemente ocurre que el paciente presenta cuadros febriles consecutivos, auto limitado, benigno, intercurrente, en un periodo de tiempo que pueden aparentar un sindrome febril continuo y que en la realidad no cumple los criterios de fiebre prolongada. Tanto el estudio, como el manejo y el diagnostico etiologico del SFP representan un desafio medico, considerando, la falta de consenso en las definiciones de esta entidad, la variabilidad etiologica segun el sitio geografico y los escasos reportes en la literatura medica. Actualmente, se conoce que la etiologia mas frecuente de fiebre prolongada es la infecciosa, seguida de patologias reumato-inmunologicas, neoplasicas entre otras.

Asimismo, es importante resaltar que existen publicaciones en donde un grupo de pacientes concluye su enfermedad, sin establecer un diagnostico etiologico definitivo, a pesar de realizar un estudio exhaustivo para precisar dicha etiologia. La presencia de informacion sobre los patrones locales de SFP es escasa en nuestra entidad, por lo que constituyen una limitante al momento de realizar una orientacion diagnostica sobre esta perspectiva. Por el contrario, si se cuenta con datos epidemiologicos locales, permitiria manejar ciertas ventajas sobre estos pacientes, tales como acortamiento del tiempo necesario para establecer un diagnostico definitivo y la reduccion de los costos hospitalarios derivados de una estancia intrahospitalaria prolongada. La aproximacion diagnostica con la que se cuento hoy en dia se basa en la prevalencia de enfermedades que no se corresponden con la realidad de nuestra entidad, dado que los datos son obtenidos de los numerosos trabajos. realizados en instituciones y paises con condiciones socioculturales y economicas diferentes a las nuestras, partiendo de esta premisa y de lo antes expuesto, el objetivo de esta investigacion fue describir el comportamiento del Sindrome Febril Prolongado en el Hospital de Ninos de Maracaibo, del Estado Zulia.

Material y metodos

Se realizo un estudio descriptivo, retrospectivo, de diseno no experimental, en donde se evaluaron 16 ninos, ambos generos, menores de 5 anos que acudieron a la emergencia pediatrica del Hospital de Ninos de Maracaibo, desde el ano 2000 hasta el 2015, los cuales fueron hospitalizados con diagnostico de Sindrome Febril Prolongado de etiologia a precisar. Se definio SFP como: fiebre [mayor que o igual a] 7 dias en ninos entre 6 semanas y 4 anos, y [mayor que o igual a] 10 dias en ninos > 4 anos, sin diagnostico clinico ni de laboratorio previo al momento de su ingreso. Se excluyeron pacientes con el antecedente de: inmunodeficiencias, neoplasias, patologia reumatologica e historia de sindromes febriles periodicos. Segun fuesen la evolucion clinica y la sospecha diagnostica, se realizaron estudios y controles seriados hasta llegar a un diagnostico definitivo y/o la resolucion total de la fiebre, normalizacion de los examenes paraclinicos y mejoria del paciente. La recoleccion de la informacion se obtuvo a traves de la historia clinica realizada para la hospitalizacion de estos pacientes, de un universo total encontrado en el departamento de Historia Medica de la institucion. Todos los pacientes se estudiaron bajo el protocolo para estudio de SFP descrito en la literatura revisada, el cual consta de los siguientes aspectos: historia clinica que incluyo: antecedentes medicos y examen fisico minucioso; y examenes de laboratorio iniciales: hemograma, velocidad de sedimentacion globular (VSG), proteina C reactiva (PCR), perfil bioquimico, radiografia de torax, Examen de orina y heces, Cultivos (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, liquido cefalorraquideo, exudado faringeo y nasal). Se llevo estricta evolucion clinica y de examenes paraclinicos de seguimiento segun correspondiese en cada caso (deteccion de virus respiratorios, coprocultivo, mielograma, mielocultivo, serologias para citomegalovirus, Epstein bar, Toxoplasma gondii, Rikettsiosis, baciloscopias, PPD), ademas, de estudio de imagenes (ecografia abdominal y de vias urinarias). Es importante destacar que los estudios complementarios estuvieron guiados hacia la sospecha del diagnostico definitivo de cada paciente, asi mismo, se realizaron aquellos que estaban al alcanza en la institucion y por medio del autofinanciamiento de los padres o representantes de cada individuo hospitalizado.

El analisis de los datos se realizo mediante el programa estadistico SPSS version 22.0, utilizando estadistica descriptiva, representada por distribuciones de frecuencias absolutas y relativas para cada una de la variables presente en el estudio.

Resultados

En el periodo de estudio se incluyeron 16 pacientes, con un promedio de edad de 2,5 [+ o -] 0,3 anos, de los cuales el 68,7% (n=11) pertenece al genero masculino y el 31,3% (n=05) para el femenino. Los dias de evolucion de la fiebre al momento de la hospitalizacion para su estudio, fueron en promedio 28,4 [+ o -] 5,1 dias. En la Tabla I, se muestra la descripcion general de la poblacion en estudio. Se obtuvo un diagnostico etiologico en el 78,7% (n=11) de los pacientes, siendo la causa infecciosa la mas frecuente en el 43,7% (7/16 casos), seguida, de la no infecciosa, dada por las patologias inmuno-reumatologicas en un 25% (4/16 casos) y finalmente no se logro llegar a un diagnostico definitivo en el 31,3% (5/16 casos) (Fig. 1).

En la (Fig. 2), se puede observar la distribucion etiologica del SFP segun el genero, el cual estuvo a predomino del masculino tanto para la causa infecciosa como en aquellos paciente en donde no se establecio un diagnostico definitivo, mientras que, para la causa no infecciosa se presento en igual proporcion para ambos generos. En la (Fig. 3), se puede observar la distribucion del SFP segun el grupo etario, en el cual sobresalio la edad preescolar, seguida de los lactantes mayores y por ultimo los lactantes menores.

En la (Fig. 4), se observa la distribucion geografica de los pacientes que asistieron a la institucion con diagnostico de sindrome febril prolongado, el cual, a pesar de que la institucion se encuentra localizada en el municipio Maracaibo, no solo consultaron pacientes del municipio sino tambien, los pertenecientes a municipio cercanos.

En la tabla II, se observa la distribucion etiologica de las causas infecciosas y no infecciosas del SFP. Cabe destacar que un paciente presento dos diagnosticos infeccioso de forma simultanea (Infeccion respiratoria baja y Citomegalovirus) y un paciente presento complicacion de su cuadro clinico con Menigitis bacteriana. Solo se logro aislar los microorganismo tales como: Bacteria (Rikettsia) y Virus (Citomegalovirus) como responsables de cuadro clinico de sindrome febril prolongado.

Del grupo de pacientes sin diagnostico establecido (31,3%; n=5) solicitaron retiro contra opinion medica o el cuadro clinico se resolvio espontaneamente sin que los estudios realizados fueran concluyentes para un diagnostico definitivo. No hubo fallecidos mientras se llego al diagnostico causal del SFP o hasta la resolucion de la fiebre.

Discusion

El sindrome febril prolongado sigue siendo una entidad clinica desafiante para los pediatras. La comparacion entre los distintos estudios que hacen referencia ha este topico presentan diversa variabilidad, por la influencia de numerosos factores sobre el diagnostico definitivo, entre los cuales se encuentran: la localidad, los patrones de referencia para dicha localidad, el tiempo del estudio y la edad de los pacientes (5). Sin embargo, varios autores coinciden en que las causas del SFP pueden ser infecciosas, colangeopaticas, neoplasicas o neuropsiquicas (4,6)

En general, el patron de SFP en nuestro estudio es similar a los estudios previos publicados, los cuales corroboran que la etiologia infecciosa, es la causa mas frecuente de SFP en pediatria, correspon-diendo, a la mitad de los casos o mas de ella. Es importante resaltar, que las causas infecciosas corresponden a etiologias comunes cuyo diagnostico se retrasa por varios motivos, entre otros, un estudio incompleto, su expresion clinica inhabitual o la falta de sospecha clinica por inexperiencia en el tema del medico tratante. En la casuistica de este estudio, las causas infecciosas que se presentaron fueron; infeccion urinaria, otitis supurativa complicada, sinusitis aguda, citomegalovirus e infeccion respiratoria baja. Por otra parte, hay que tener en cuenta que el diagnostico en algunos casos se retraso a pesar de un alto indice de sospecha, probablemente debido a la presentacion atipica del cuadro clinico o el uso inadecuado de antibioticos. Comparando nuestra casuistica con la reportada por Chow y cols (3), en un meta-analisis publicado en el 2011, en el cual incluyo 1.638 ninos, confirmo que la etiologia infecciosa en el 51% de los casos explica el SFP, lo que coincide con la reportada en este estudio.

Dentro de las causas no infecciosas, las colagenopatias estuvieron presentes en el 25% de la poblacion en estudio, entre las cuales se observaron: la artritis juvenil idiopatica (3/4) y la sinovitis proliferativa (1/4), lo que se corresponde con el segundo lugar en frecuencia de pacientes con SFP, hallazgo correlacionado con estudios previos (6)Es importante destacar, que tambien se describe dentro de las causas no infecciosas, las neoplasicas, las cuales a pesar de no estar presente en este estudio, hay autores que la describen en frecuencia variable, uno como segundo lugar y otros como tercer lugar(6), independiente de la frecuencia siempre se debe considerar este causa en pacientes con SFP.

Referencias

(1.) Kramer MS, Naimark L. Parenteral fever phobia and its correlates. Pediatrics 1985; 751: 110-113.

(2.) Cortes GG, Castellanos MJ, De Anda G. Fiebre en el nino. En: PAC Ped. 2. 1a ed. Mexico: Intersistemas; 2000: 7-53.

(3.) Acevedo SL. Sindrome febril. En: Manual de Pediatria Ambulatoria. Editoral Mediterraneo, Madrid 2003: 328-340.

(4.) Abraham M, Rudolph J. Rudolph's Pediatrics. USA: Prentice Hall Internacional; 1996. p. 545-551.

(5.) Behrman R, Kliegman R, Arvin A. Nelson Textbook of Pediatrics. USA: McGraw-Hill Interamericana; 2003. p. 874-881.

(6.) Coovadia H, Wittenberg D. Paediatrics and Child Health. Cape Town: Oxford University Press; 1998. p. 241-251.

Mervin W. Chavez H, Alberto J. Rodriguez V., Gabriel Ruiz, Rubymar Nava, Lozano, Franklin, Mayra Briceno, Elisa Alvarez.

<ADD> Hospital de Ninos de Maracaibo chavez_mervin@hotmail.com </ADD>
TABLA I
DESCRIPCION GENERAL DE LA POBLACION CON SINDROME FEBRIL
PROLONGADO EN EL HOSPITAL DE NINOS DE MARACAIBO,
ESTADO ZULIA, ANOS 2000-2015

Total de pacientes                      n=16

Edad                      Media : 2,5 [+ o -] 0,3 (anos)
                                 Minima: 0, 5 meses
                                   Maxima: 5 anos

Genero              (n)                 (%)
-Masculino          11                  68,7
-Femenino           05                  31,3

Duracion de la fiebre antes          Media: 28,4 [+ o -] 5,1(dias)
de hospitalizar

TABLA II
PRINCIPALES ETIOLAGIAS INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS DEL SINDROME
FEBRIL PROLONGADO EN EL HOSPITAL DE NINOS DE MARACAIBO,
ESTADO ZULIA, ANOS 2000-2015

Etiolagias infecciosas            n (%)

Infeccion Urinarias             02 (12,7%)
Otitis Supurativas Complicada   01 (6,2%)
Sinusitis Aguda                 01 (6,2%)
Citomegalovirus                 02 (12,7%)
Rikettsia                       01 (6,2%)
Infeccion Respiratoria Baja     01 (6,2%)
Etiolagias NO Infecciosas         n (%)
Artitris Idopatica Juvenil      03 (18,7%)
Sinovitis Proliferetiva         01 (6,3%)

Fig.1. Distribucion etiologica sindrome febril prolongado.

Infecciosa        31.3%
                  (n=5)

No Infecciosa     25%
                  (n=4)


Sin Diagnostico   43.7%
                  (n=7)

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.

Fig.2. Distribucion etiologica sindrome febril prolongado
segun el genero.

                  Masculino   Femenino

Infecciosa        31.2%       12.5%
                  n=5         n=2

No Infecciosa     12.5%       12.5%
                  n=2         n=2

Sin Diagnostico   25%         6.3%
                  n=4         n=1

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Fig.3. Distribucion etiologica sindrome febril prolongado segun
el grupo etario.

                  Lactante Menor   Lactante Mayor   Pre-Escolar

Infecciosa        18.8%            0                25%
                  n=3                               n=4

No Infecciosa     0                18.8%            6.3%
                                   n=3              n=1

Sin Diagnostico   6.3%             12.5%            12.5%
                  n=1              n=2              n=2

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Fig.4. Distribucion geografica del sindrome febril prolongado.

Maracaibo                    68,7%
                             (n=11)

San Francisco                12,5%
                             (n=2)

Los Puertos de Altagracias   (12,5%
                             (n=2)

Bachaquero                   (6,3%)
                             (n=1)

Nota: Tabla derivada de grafico segmentado.
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Title Annotation:Pediatria
Author:Chavez H., Mervin W.; Rodriguez V., Alberto J.; Ruiz, Gabriel; Nava, Rubymar; Lozano, Franklin; Bric
Publication:Investigacion Clinica
Article Type:Ensayo
Date:Mar 15, 2017
Words:2472
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