Printer Friendly

Comparison of the results of tuberculin skin test in patients with Behcet's disease and control group/Behcet hastalari ve kontrol grubunda tuberkulin deri testi sonuclarinin karsilastirilmasi.

Summary

Background and Design: Both the alterations in the immune system and the presence of pathergy reaction in patients with Behcet's disease may lead to differences in the results of purified protein derivative (PPD) test reaction in these patients and healthy people.

Materials and Methods: Twenty-one patients with Behcet's disease aged 19-44 years old were included in this study. None of these patients were using any systemic drug (except colchicum) and had any immunosuppressive disease. All patients were under colchicum treatment and all had had BCG vaccination. Control group was formed by 27 volunteers aged 19-42 years who have applied to our dermatology outpatient clinic on the same dates and were diagnosed as tinea pedis. None of them were using any immunosuppressive drug and had any immunosuppressive disease. All of them also had had BCG vaccination. PPD test was performed to both control and patient groups.

Results: The results of PPD test were found higher in the patients with Behcet's disease compared to the control group. Active tuberculosis infection was not determined in any of the patients with increased PPD reaction.

Conclusion: Increased PPD test results in patients with Behcet's disease do not always imply tuberculosis infection and might be accepted as a false-positive result (Turkderm 2012; 46: 143-6)

Key Words: Behcet's disease, tuberculin skin test, purified protein derivative

Ozet

Amac: Behcet hastalarinda hem immun sistemdeki varolan degisiklikler hem de paterji reaksiyonu nedeniyle purifiye protein derivesi (PPD) testine yanitin Behcet hastaligi olmayanlardan farkli alinabilecegini dusunerek bu calismayi planladik.

Gerec ve Yontem: Bu calismaya 19-44 yas arasi 21 Behcet hastasi dahil edildi. Bu hastalarin hicbirisinde kolsisin disinda sistemik bir ilac kullanimi ya da baska bir sistemik hastalik oykusu yoktu. Tum hastalar kolsisin tedavisi almaktaydi ve BCG asilari pozitifti. Ayni tarihlerde dermatoloji poliklinigine basvuran, tinea pedis tanisi konulan, sistemik hastalik ve sistemik ilac kullanimi hikayesi olmayan, 19-42 yas arasi 27 gonullu bireyden kontrol grubu olusturuldu. Tum gonullu bireylerde de BCG asisi pozitifti. Hem hasta hem de kontrol grubundaki tum hastalara PPD testi yapildi.

Bulgular: Calismamizin sonucunda Behcet hastalarinin PPD testine verdigi yanit kontrol grubuyla karsilastirildiginda anlamli derecede yuksek bulundu. PPD testine yuksek yanit verenlerin hicbirinde aktif tuberkuloz infeksiyonuna rastlanmadi.

Sonuc: PPD testinin Behcet hastalarinda yuksek bulunmasi her zaman tuberkuloz infeksiyonu oldugu anlamina gelmeyip yalanci pozitiflik olarak degerlendirilebilir. (Turkderm 2012; 46: 143-6)

Anahtar Kelimeler: Behcet hastaligi, tuberkulin deri testi, purifiye protein derivesi

Giris

Behcet hastaligi (BH) tekrarlayan oral aftlar, genital ulserler, uveit veya hipopiyonlu iridosiklit ve bunlara eslik edebilen cesitli deri lezyonlari ile taninan, remisyon ve alevlenmelerle seyreden, multisistemik, inflamatuvar birvaskulittir (1-3). Hastaligin etyolojisi ve patogenezi henuz kesin olarak bilinmemekle birlikte ozellikle hucresel immunitenin aktivasyonu ile ilgili kanitlar ortaya konmustur. T hucre degisikligi ozellikle Th1/Th2 oraninda degisme seklinde olup, sitokinler uzerinde yapilan calismalarda Th1 sitokinlerin etkisinin Behcet hastalarinda on planda oldugu dusunulmektedir (4). Ayrica interlokin (IL)-12 ve 18 gibi antijen sunan hucrelerden salinan sitokinlerin duzeyinde artis olmasi ve saglikli gonullulerle karsilatirildiginda epidermal Langerhans hucrelerinin Behcet hastalarinda daha aktif olmasi antijen sunan hucrelerin de BH patogenezinde onemli oldugu gorusunu desteklemektdir (5). Deri ve mukoza tutulumu olan hastalarda tedavide genellikle kolsisin kullanilirken, diger sistem tutulumu olan hastalarda sistemik steroidler ve immunsupresif ajanlar tedavide onemli yer tutmaktadirlar. Son zamanlarda biyolojik ajanlar da Behcet hastaligi tedavinde kullanilmaya baslanmistir, immunsupressif ilaclarla ya da biyolojik ajanlarla tedavi edilecek hastalarda ulkemizde hala bir saglik problemi olan tuberkuloz infeksiyonunun olmadigi gosterilmelidir (6-8). Tuberkuloz infeksiyonu tanisi icin standart bir tani yontemi mevcut olmayip PPD testi infeksiyonun belirlenmesinde hala en yaygin kullanilan testtir (9,10).

Behcet hastalarinda hem immun sistemdeki varolan degisiklikler hem de paterji reaksiyonu nedeniyle PPD testine yanitin saglikli bireylerden daha farkli alinabilecegini, bu farkliligin da immunsupresif tedavi planlanacak hastalarda onemli olabilecegini dusunduk. Bu dusuncelerden yola cikarak yaptigimiz calismamizda Behcet hastalari ile saglikli gonullulerin PPD degerlerini karsilastirmayi amacladik.

Gerec ve Yontem

Bu deneysel calismaya 30.01.2007 tarih ve IAEK 2/13 sayili etik kurul onayi alindiktan sonra Uluslararasi Behcet Hastaligi Calisma Grubu kriterlerine gore Behcet hastaligi tanisi konmus, herhangi bir immunsupresif ilac (sistemik steroid, azatiyopurin, siklosporin ve/veya siklofosfamid) almayan, baska bir sistemik hastaligi ve kolsisin disinda sistemik ilac kullanim oykusu olmayan hastalar dahil edildi. Yirmi yas alti ve 40 yas ustu olan, immunsupressif tedavi alan, gebe ve emziren hastalar calismaya dahil edilmedi.

Yukaridaki kriterlere uyan, 1944 yas arasi 11 erkek ve 10 kadin, toplam 21 Behcet hastasi ile calisma grubu olusturuldu. Tum hastalar kolsisin tedavisi almaktaydi ve BCG asilari pozitifti.

Dermatoloji poliklinigine basvuran ve tinea pedis tanisi konulan, herhangi bir sistemik hastaligi olmayan ve sistemik ilac kullanmayan, 1942 yas arasi 11 erkek ve 16 kadin, toplam 27 gonullu bireyden kontrol grubu olusturuldu. Tum gonullu bireylerin de BCG asisi pozitifti.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hem hasta hem de kontrol grubundaki tum hastalardan, yazili izinleri alindiktan sonra tuberkulin deri testi (TDT); PPD solusyonu sol on kolun 2/3 ust ic kismina, mumkun oldugunca kilsiz ve venlerden uzak bir bolgeye enjekte edilerek yapildi. Solusyonun 5 TU'ye esdeger olan 0,1 ml'si insulin enjektoruyle (27 numarali igne) deri icine (intrakutan) 6-10 mm'lik beyaz renkli bir papul olusturacak sekilde verildi. Sonuclar 48.-72. saatlerde Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi Gogus Hastaliklari Anabilimdali'nda gorev yapan bir doktor tarafindan degerlendirildi. Test sonucunda test bolgesinde indurasyon olusmadiysa sonuc "sifir mm" olarak rapor edildi. PPD testinin degerlendirilmesi, TC. Saglik Bakanligi Verem Savasi Daire Baskanligi tarafindan belirlenmis degerlendirme kriterlerine gore yapildi. PPD degeri 15 mm'den buyuk olan hastalar akciger filmi cektirilerek Gogus Hastali klan polikliniginde akciger tuberkulozu acisindan degerlendirildi.

Calisma grubunu olusturan Behcet hastalarina PPD testi ile es zamanli olarak PPD testinin uygulandigi alana mumkun oldugunca uzak olacak sekilde paterji testi de yapildi, islem sirasinda 20 numarali steril bir igne ucuyla hastalarin on kol fleksor yuzlerindeki deri 6 noktadan pikur yapilarak delindi. Bu test icin ignenin dermise inebilecek derinlikte ve 45 derecelik aci ile uygulanmasina ozen gosterildi. Degerlendirmeler 24.48. saatlerde yapildi (Resim 1). Bu testi yaparken amac PPD testinde aldigimiz cevabin bir paterji reaksiyonu olup olmadigini anlayabilmek oldugu icin saglikli gonullu bireylere bu test uygulanmadi.

Elde edilen verilerin degerlendirilmesinde "SPSS (Statistical Package for Social Science) 13.0 for Windows Version" programi kullanildi. Calisma grubu ve kontrol grubuna ait olgularin PPD sonuclari (sayisal veriler) Student-t testi kullanilarak birbiriyle karsilastirildi. Gruplara gore cinsiyet dagilimi Chi-Square testi kullanilarak hesaplandi, istatiksel karsilastirmalar sonucunda p<0,05 degerleri anlamli kabul edildi.

Bulgular

Calismaya 2040 yas arasi 11 erkek ve 10 kadin Behcet hastasi ve kontrol grubu olarak 11 erkek ve 16 kadin saglikli birey alindi. PPD testi yapilan kisilerin hicbirinde beklenmeyen bir yan etki ile karsilasilmadi.

Calismaya katilan Behcet hastalari ile kontrol grubunun yas ve cinsiyet acisindan karsilastirilmasi istatiksel olarak yapildi ve Behcet hastalari ile kontrol grubu arasinda yas ve cinsiyet acisindan anlamli bir fark saptanmadi.

72. saatte elde edilen PPD testi sonuclarinin aritmetik ortalamasi Behcet hastalarinda 13,1 [+ or -]7,5 olarak hesaplanirken kontrol grubunda 6,2[+ or -]4,2 olarak hesaplandi.

Behcet hastalari ile kontrol grubuna ait PPD sonuclari istatiksel olarak karsilastirildiginda; Behcet hastalarinda PPD degerleri kontrol grubuna gore anlamli derecede daha yuksek bulundu (p=0,000) (Tablo 1).

PPD degeri yuksek tespit edilen tum hastalar Gogus Hastaliklari polikliniginde tuberkuloz infeksiyonu acisindan degerlendirildi. Bu hastalarin hicbirinde aktif veya gecirilmis tuberkuloz infeksiyonu dusundurecek herhangi bir bulguya rastlanmadi.

Calismaya dahil edilen tum Behcet hastalarina PPD testi ile es zamanli yapilan paterji testi negatif olarak degerlendirildi. Bu durum hastalarin kolsisin kullaniyor olmalarina baglandi.

Tartisma

Behcet hastaligi ataklarla birlikte uzun sureli bir seyir gosteren, etyolojisi tam olarak bilinmeyen sistemik bir vaskulittir (11). Paterji fenomeni, minor travma sonrasi derinin nonspesifik hiperreaktivite reaksiyonudur. Behcet hastalarinda paterji testi siklikla pozitiftir (2,12) ve bu testin pozitifligi cografik farkliliklar gostermektedir. Turkiye, Japonya ve diger Akdeniz ulkelerinde en yuksek oranda pozitiflik gorulurken diger ulkelerde bu oran daha azdir2,13. Bunlarla birlikte paterji testi BH icin spesifik bir bulgu olmayip saglikli bireylerde ve piyoderma gangrenozum, Sweet sendromu, eritema elevatum diutinum, romatoid artrit, rekurren aftoz stomatit, iridosiklit, idyopatik eritema nodozum, herpes genitalis gibi bazi inflamatuvar deri hastaliklarinda da pozitif olabilir. Bu test BH icin %100 olmamakla beraber yine de yuksek derecede spesifik oldugundan hastaligin tani kriterleri arasinda yer almaktadir (2). Bu reaksiyonun olusum mekanizmasinda hucresel immunite rol oynamakla birlikte reaksiyonun baslangicinda tetik cekici olayin notrofil kemotaksisi oldugu dusunulmektedir (13-15).

Tuberkuloz infeksiyonu ve hastaligi ulkemiz gibi gelismekte olan ulkelerde hala sik karsilasilan ciddi saglik problemlerindendir (16). Yaygin olarak kullanilan PPD testi, dogru uygulansa ve dogru yorumlansa bile yanlis negatif ve yanlis pozitif sonuclar verebileceginden tuberkuloz infeksiyonu tanisi icin tek basina yeterli degildir. Tuberkuloz hastaligi tanisi beraberinde temas oykusunun ve anlamli klinik bulgularin varligi ile konulmaktadir (9,10). Ozellikle tuberkuloz prevelansinin yuksek oldugu ve ulkemiz gibi BCG asisinin rutin uygulandigi toplumlarda testin tuberkuloz lehine yorumlanmasi yanlis olabilir. Buna karsin diger parametreler ile birlikte yorumlandiginda tuberkuloz tanisi icin hala anlamli bir yere sahiptir (16).

Immun sistemde degisiklige yol acan bir hastalik olan Behcet hastaliginda paterji fenomeninin de etkisiyle TDT cevabinda, normal bireylerle karsilastirildiginda degisiklikler olabilecegini, eger boyle bir degisiklik varsa da, bu durumun immunsupresif ilaclar ve biyolojik ajanlarla tedavi planlanacak ve takipleri yapilacak hastalarda onemli olabilecegini dusunduk. Behcet hastalarinin ve kontrol grubunu olusturan gonullu bireylerin PPD olcumleri karsilastirildiklarinda Behcet hastalarinda PPD degerleri kontrol grubuna gore anlamli derecede daha yuksek bulundu (p=0,000). PPD degeri yuksek tespit edilen tum hastalar Gogus Hastaliklari polikliniginde tuberkuloz infeksiyonu acisindan degerlendirildi, ancak hicbir hastada aktif veya gecirilmis tuberkuloz infeksiyonu dusundurecek herhangi bir klinik bulguya rastlanmadi. Buna gore; PPD testinin Behcet hastalarinda yuksek bulunmasinin her zaman hastada tuberkuloz infeksiyonu oldugu anlamina gelmeyebilecegini, bu durumun yalana pozitiflik olarak degerlendirilebilecegini dusunduk.

Bir intradermal test olan PPD testinin Behcet hastalarinda bir cesit paterji reaksiyonu olabilecegi dusunulebilir. Ancak iki testin patogenezi birbirinden farklidir. Paterji reaksiyonunun baslangicinda igne ile olusturulan travma nedeniyle notrofil kemotaksisi uyarilir. Bundan sonra hucresel immunitenin devreye girmesi ile reaksiyon tamamlanir (4,14). PPD testinde ise igne ile olusturulan travmayla beraber deri altina enjekte edilen bakteri antijenleri vardir ki bu antijenler direk olarak hucresel immunitenin uyarilmasina neden olur. Calisma grubumuzu olusturan tum hastalar notrofil kemotaksisini inhibe ederek etki eden kolsisin tedavisi altinda ve remisyon doneminde olan hastalardi. Kirksekizinci saatte yapilan paterji testi degerlendirmesi sonucu hastalarimizin hepsinde negatif oldugu halde PPD test sonuclari kontrol grubuna gore daha yuksek olarak bulundu ve PPD testi pozitifliginin paterji reaksiyonuna bagli olamayacagi dusunuldu. Behcet hastalarinda CD4+/ CD8+ T hucre oranindaki ve fonksiyonundaki varolan degisiklikler (11), antijen sunan hucrelerin saglikli gonullulere gore daha aktif olmasi (5) bu hastalarda hucresel immun yanitin farkli olmasina sebep olabilir. Hucresel immun yanittaki bu degisiklik BH'daki PPD testinde olan yalana pozitifligi aciklayabilir.

Konuyla ilgili yaptigimiz literatur taramasinda 1982 yilina ait Japonya'da yapilmis bir calismada BH'da intradermal testlere karsi artmis cevap olabileceginin bildirildigini gorduk (17). Pickering ve arkadaslari tuberkuloz infeksiyonu olmamasina ragmen PPD pozitifligi gosteren bir hasta sunmuslar ve bunun paterji reaksiyonuna bagli oldugunu dusunmuslerdir (18).

Hatemi ve arkadaslarinin yaptiklari bir calismada 80 Behcet hastasi, 61 romatoid artritli hasta ve 38 saglikli gonulluye PPD testi yapilmis ve bizim sonuclarimizin aksine Behcet hastalarinin PPD degerlerinin saglikli gonullulerin PPD degerlerinden farkli olmadigi gorulmustur (8). Yine bu calismada Behcet hastalarina paterji testi de yapilmis, paterji testi pozitif olanlar ile olmayanlar PPD degerleri acisindan karsilastirilmis ve aralarinda anlamli bir farklilik olmadigi gorulmustur. Yazarlar bu sonucu paterji pozitifliginin PPD testi sonuclarini degistirmedigi seklinde yorumlamislardir8. Tuberkuloz basili ile daha onceden karsilastigi bilinen kisilerin tuberkulin deri testine yanit vermemelerine anerji denir ve bu durum ileri yas, asiri kilo kaybi, cok agir veya yaygin tuberkuloz infeksiyonu durumlarinda gorulebilir (19). Behcet hastalarindan 4 hastanin PPD sonucu anerjik olarak degerlendirildi. Bu durumun PPD testinin yapilis teknigi veya PPD solusyonunun kendisi ile ilgili bir probleme bagli olabilecegini ya da bilinen immunsupressif bir hastalik veya ilac kullanim hikayesi olmayan hastalarimizin 4'unde izlenen anerjik yanitin henuz tespit edilmemis bir viral enfeksiyon veya stres gibi immunsupressif baska bir duruma bagli gelisebilecegini dusunduk.

Sonuc olarak calismamizda hucresel immunitenin hiperaktif oldugu Behcet hastalarinda elde edilen yuksek PPD degerlerinin her zaman tuberkuloz infeksiyonu anlamina gelmeyecegi, bu durumun yalanci pozitiflik olarak degerlendirilebilecegi sonucuna vardik.

DOI: 10.4274/Turkderm.72602

Kaynaklar

(1.) Ozbalkan Z, Bilgen SA: Behcet Hastaligi. Hacettepe Tip Dergisi 2006;37:14-20.

(2.) Al-Otaibi LM, Porter SR, Poate TW: Behcet's disease: a review. J Dent Res 2005;84:209-22.

(3.) Pamuk ON, Cakir N: Behcet hastaliginin epidemiyolojisi. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;15:3-9.

(4.) Borlu M: Behcet hastaliginda etyopatogenez. Saglik Bilimleri Dergisi 2007;16:63-72.

(5.) Pay S, Simsek I, Erdem H, Dine A: Immunopathogenesis of Behcet's disease with special emphasize on the possible role of antigen presenting cells. Rheumatol Int 2007;27:417-24.

(6.) Mat C: Behcet hastaliginda tedavi. TURKDERM 2009;43(Ek:2):92-7.

(7.) Barnes CG: Treatment of Behcet's syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006;45:245-7.

(8.) Hatemi I, Hatemi G, Celik AE et al: Frequency of pathergy phenomenon and other features of Behcet's syndrome among patients with inflammatory bowel disease. Clin Exp Rheumatol 2008;26:91-5.

(9.) Soysal A, Bakir M: Tuberkuloz enfeksiyonunda tani: Tubekulin Deri Testi. J Ped Inf 2007;1:27-32.

(10.) Ursavas A, Karadag M, Saglam A, et al: Tuberkuloz tanisinda tuberkulin deri testinin guvenilirligi ve bazi parametreler ile iliskisi. Uludag Universitesi Tip Fakultesi Dergisi 2004;30:11-5.

(11.) Akman A, Alpsoy E: Behcet hastaligi: Etyopatogenezde guncel bilgiler. TURKDERM 2009;43(Ek:2):32-8.

(12.) James DG: 'Silk route disease' (Behcet's disease). West J Med 1988;148:433-7.

(13.) Alpsoy E, Zouboulis CC, Ehrlich GE: Mucocutaneous lesions of Behcet's disease. Yonsei Med J 2007;48:573-85.

(14.) Pay S: Behcet hastaligi: Etyoloji ve patogenez. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:10-18.

(15.) Hirohata S, Kikuchi H: Behcet's disease. Arthritis Res Ther 2003;5:13946.

(16.) Kurt A, Poyrazoglu G, Turgut M ve ark: Tuberkuloz tanisiyla izlenen hastalarin klinik ve labaratuvar ozellikleri. Firat Tip Dergisi 2006:55-57.

(17.) Isobe T, Matsumoto J, Tomita M, Itoh T Fujita T, Takahashi T: Intradermal tests in Behcet's disease. Jpn J Med 1982;21:86-8.

(18.) Pickering MC, Haskard DO: False-positive results obtained using the Mantoux test in Behcet's syndrome: comment on the article by Garcia-Porrua et al. Arthritis Rheum 2000;43:2855-6.

(19.) Ozkara S: Klinisyenler icin tuberkuloz klavuzu. Ankara: Nobel Tip Kitabevi; 2002;67-96.

Nursad Cifci Aslan, Dilek Bayramgurler* , Evren Odyakmaz Demirsoy *, Meryem Bakir ***, Cavit Isik Yavuz **, Aysun Sikar Akturk *, Nilgun Bilen *, Rebiay Kiran *

Gediz Devlet Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Kutahya, Turkiye * Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, ** Halksagligi Anabilim Dali, *** Golcuk Devlet Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Kocaeli, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Evren Odyakmaz Demirsoy Derince Egitim ve Arastirma Hastanesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Klinigi, Kocaeli, Turkiye Tel.: +90 262 303 72 62 E-posta: evrenodyakmaz@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 08.08.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 31.10.2011
Tablo 1. Behcet hastalari ve kontrol grubunun cinsiyet, yas ve PPD
degerlerinin karsilastirilmasi

                  Behcet hastalari         Kontrol
                       (n=21)              (n=27)           P

Cinsiyet                10/11               16/11         0,348
  (kadin/erkek)
Yas (yil)         33,3 [+ or -] 8,3   31,3 [+ or -] 6,5   0,561
PPD (mm)          13,1 [+ or -] 7,5    6,2 [+ or -] 4,2   0,000
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Investigation/Orijinal Arastirma
Author:Aslan, Nursad Cifci; Bayramgurler, Dilek; Demirsoy, Evren Odyakmaz; Bakir, Meryem; Yavuz, Cavit Isik
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2012
Words:2454
Previous Article:Serum TNF-[alpha], IL-6 and resistin levels in chronic plaque psoriasis/Kronik plak tip psoriasiste TNF-[alpha], IL-6 ve resistin seviyeleri.
Next Article:The evaluation of minimal erythema dose for narrowband UVB in patients receiving isotretinoin reatment/Isotretinoin tedavisi alan hastalarda darbant...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters