Printer Friendly

Comparison of EMC biofeedback and Johnstone pressure splints in children with hemiplegic cerebral palsy/Hemiplejik serebral paralizili cocuklarda Johnstone basinc splintleri ile EMG biofeedback uygulamasinin karsilastirilmasi.

Summary

Objective: This study was carried out to compare Johnstone pressure splints and electromyographic (EMG) biofeedback in addition to neurodevelopmental therapy on activities of daily living, sensory perception and motor integration functions, functional hand activities, and muscle tone in children with hemiplegic cerebral palsy (CP).

Materials and Methods: Thirty-eight children with spastic hemiplegic cerebral palsy, whose motor development levels were similar, were included in this study and were divided into two groups. In addition to Bobath's neurodevelopmental therapy, Group I was treated with pressure splints for the upper extremity and Group II-with EMG biofeedback training, also applied to the upper extremity, three times a week for three months. In the biofeedback group the session length was 20 minutes and in the Johnstone group, it was 50 minutes in total, with and without splinting. Patients were evaluated for muscle tone, activities of daily living, sensory perception and motor integration functions, and functional hand activities before and after therapy, and on the third and sixth months following therapy.

Results: At the third and sixth months after treatment, significant improvement was found in muscle tone, activities of daily living, sensory perception and motor integration functions, and functional hand activities (p<0.05). Moreover, the findings in Group I were more significant than those in Group II (p<0.001).

Conclusion: These results show that both treatment methods are helpful to Bobath approach in cerebral palsy rehabilitation. However, EMG biofeedback treatment is more effective due to the fact that it encourages the child's active participation. Turk J Phys Med Rehab 2010; 56:116-23.

Key Words: Cerebral palsy, Johnstone pressure splints, EMG biofeedback

Ozet

Amac: Bu calisma, hemiplejik serebral paralizili (SP) cocuklarda Bobath'in norogelisimsel tedavi yontemine ek olarak Johnstone basinc splintleri ve elektromyografik (EMG) biofeedback egitiminin kas tonusu, gunluk yasam aktiviteleri, duyu-algi ve motor butunlesme fonksiyonlari ile fonksiyonel el aktiviteleri uzerine olan etkilerini karsilastirmak amaciyla yapilmistir.

Gerec ve Yontem: Calismaya motor gelisim duzeyleri ayni olan 38 spastik hemiplejik SP'II olgu katilmis, olgular iki gruba ayrilmislardir. Calismada Bobath'in norogelisimsel tedavi yontemine ek olarak, I. grupta ust ekstremiteye 3 ay sure ile EMG biofeedback egitimi, II. grupta ise yine ust ekstremiteye 3 ay sure ile Johnstone basinc splintleri uygulanmistir. Her iki grupta da olgular haftada uc gun ve uc ay sure ile tedaviye alinirken, her bir tedavi seansi suresi Biofeedback grubunda 20 dakika, Johnstone grubunda ise splintli ve splintsiz toplam 50 dakika olacak sekilde duzenlenmistir. Olgularin tumu kas tonusu, duyu-algi ve motor butunlesme fonksiyonlari, gunluk yasam aktiviteleri ile el fonksiyonlari yonunden tedavi oncesi, 3 aylik tedavinin sonunda, tedavi sonrasi 3. ve 6. aylarda degerlendirilmislerdir.

Bulgular: Tedavinin sonunda her iki grupta da tedavi sonrasi 3. ve 6. aylarda kas tonusunda azalma, gunluk yasam aktiviteleri, duyu-algi ve motor butunlesme fonksiyonlari ve ust ekstremite fonksiyonlarinda ise anlamli bir gelisme kaydedilmis (p<0,05), 1. gruptan elde edilen sonuclar istatistiksel olarak daha anlamli bulunmustur (p<0,001).

Sonuc: Bu sonuclar, her iki tedavi yonteminin de SP rehabilitasyonunda Bobath yontemine yardimci oldugunu, EMG biofeedback egitiminin cocuklarin daha aktif katilimlarini tesvik etmesi bakimindan daha aktif ve etkili bir yontem olabilecegini dusundurmektedir. Turk Fiz Tip Rehab Derg 2010; 56:11623.

Anahtar Kelimeler: Serebral palsi, Johnstone basinc splintleri, EMG biofeedback

Giris

Serebral palsi (SP), yasamin erken donemlerinden itibaren beynin anatomik gelisimini tamamlayamamasi ya da gelisim sureci icerisinde ilerleyici olmayan herhangi bir hastalik veya travma sonucu merkezi sinir sisteminde meydana gelen, kalici fakat degisime ugrayabilen hareket, duyu, algi, tonus ve postur bozuklugudur (1,2,3). SP'nin ekstremite dagilimina gore yapilan siniflandirma tiplerinden biri olan "spastik hemiplejik" tipte vucudun ozellikle bir tarafindaki ust ve alt ekstremite daha fazla etkilenmistir. Beyin hasarini takiben ortaya cikan hemipleji tablosu anormal kas tonusu, duyu-algi ve motor fonksiyonlarda kayip ve iletisim problemlerini iceren karmasik problemlerle seyreder (2,3,4). Hemiplejik tarafta ayni anda verilen cift uyari tek bir uyari olarak hissedilebilir. Bunun yaninda hemiplejik tarafta dokunma uyarisinin da anlasilamamasi, etkilenen ekstremitelerde bilincsiz ve saglam taraftan ayri olarak ortaya cikan hareket paternlerine neden olabilir. Astereoagnozi, sag-sol ayiriminda yetersizlik veya yeteneksizlik, vucut imaji ve semasinin bozulmasi hemiplejik SP'II cocukta gorulen diger duyu, algi ve motor butunlesme bozukluklaridir (5-6).

SP rehabilitasyonunda en sik kullanilan terapotik egzersiz yontemi Berta ve Kari Bobath tarafindan gelistirilmis norogelisimsel tedavidir. Tedavide normal motor gelisim egrisi izlenir ve Bo-bath'a gore SP'II cocuklarda esas problem anormal posturdur (6-8). Bobath yonteminde ilk adim, cocugun sabit kaldigi posturun tam tersi posturde pozisyonlanmasidir. Refleks inhibitor paternler (RIP) egzersizden cok, ozel aktiviteler icin bir sonraki devreye hazirlik asamasi olarak kabul edilmelidir. Yeni postur rahatlikla tolere ediliyorsa kontrol azaltilir. Bundan sonraki asamada fizyoterapist cocugun pozisyonunu bozar, aktif olarak tekrar ogretilen pozisyonuna donmesi icin uyarir ve cocuk bu pozisyonu bagimsiz olarak basarincaya kadar tekrarlar. Rehabilitasyon programi duzenlenirken oncelikle cocukta gorulen hipertonusa gore uygun inhibe edici paternler secilip uygulanir ve ardindan icinde bulundugu doneme gore yuz ustunden sirt ustune, sirt ustunden yuz ustune donme, surunme, oturma, emekleme, diz ustu durma ve bu sekilde yurume, ayakta durma aktiviteleri fasilite edilir. 1970'li yillarin ikinci yarisinda, fasilitasyon araciligi ile postural kontrolu ve secici hareketleri gelistirerek uygun fonksiyonu elde etme amaciyla "Yeni Bobath Konsepti" adi ile yeniden tanimlanmis olan bu yontem, yetiskin hemplejik hastalarin rehabilitasyonunda da en sik kullanilan yontemdir (9-11).

Margaret Johnstone'in, 1967 yilindan bu yana yetiskin hemiplejik hastalarda uyguladigi programin temeli ise refleks inhibitor pozisyonlari kullanarak, cocuktaki normal motor gelisim egrisine paralel olarak basinc splintlerinin kullanimi ile hastada motor kontrolu proksimalden distale dogru kazandirmaktir. Yontemde hasta pozisyonlanarak gun boyunca spastisite ile mucadele etme yoluna gidilir. Tedavide spastisite uzerine inhibitor etkisi elektromyografik calismalarla kanitlanmis basinc splintleri kullanilir (8,9). Bu splintler fizyoterapist tarafindan oral olarak sisirilir, mekanik bir pompa kullanilmaz. Bu splintler icinde ekstremite antispastik pozisyonda stabilize edilmis olur ve golgi tendon organi aktive edilerek otojenik inhibisyon saglanmaya calisilir. Basinc splintlerinin kullanimi ile: (1) Derin ve sabit bir basinc uygulanarak, kas ve eklemlerin pozisyonunu algilayan reseptorler uyarilir (2) Dominant refleksler inhibe edilir (3) Birlesik reaksiyonlar kontrol edilebilir (4). Hareketler sirasinda ekstremitelere destek saglar ve hastaya guven verir. Tedavideki en onemli amac, tonus dengesini saglamak, duyu iyilesmesi ve ortaya cikartilmasi hedeflenen hareketler icin temel stratejileri belirlemektir. Bu yolla ayni zamanda gunluk yasam aktivitelerinde de bagimsizligi artirmada gerekli duzenlemelerin de yapilmasi hedeflenir (9).

SP rehabilitasyonunda biofeedback yoluyla bozulmus bir fonksiyonun yeniden ogrenilebilmesi ile ilgili pek cok gorus vardir. Merkezi sinir sisteminde hasara ugramis anatomik yapinin fonksiyonunu ustlenecek yeni yollarin gelismesi, hasardan sonra devam etmekte olan serebral ve spinal yollara yardimci feedback kisimlarinin devreye sokulmasi ile mumkun olabilir. Biofeedback araciligi ile etki eden isitsel ve gorsel uyarilarla duyu girdileri, konsantrasyon, periferden motor cevap uzerine kuvvetli ve zorlayici bir uyari yaratir. Alt segmentlerdeki noral yapilarin fonksiyonel anlamda tekrar organizasyonu serebral plastisite ile mumkun olabilir. Plastisite ise ancak cevre ve egitimle sekillenir (10-12).

Literaturde hemiplejik SP'li cocuklarda norogelisimsel tedavi yaklasimlari, duyu butunlugu yaklasimlari, ortezleme, diger bazi inhibisyon ve fasilitasyon yontemleri ve gunluk yasam aktiviteleri egitimi ile ilgili calismalar bulunmaktadir. Ayrica pozisyonlama ve anormal kas tonusunun duzenlenmesinde son yillarda basinc splintlerinin ve 1950'li yillardan bu yana da anormal kas tonusunun duzenlenmesinde, postural duzgunlugun saglanmasinda, istemli kontrolun ogrenme yolu ile saglanmasinda kullanilan elektromyografik (EMG) biofeedback egitiminin etkinligi de vurgulanmistir. Tum bu yontemlerin hemiplejik SP'II cocuklarin rehabilitasyonunun yani sira duyu, algi ve iletisim problemlerinin cozumunde de etkinligi oldukca onemlidir (8,13-20).

Literature bakildiginda SP rehabilitasyonunda kullanilan norogelisimsel tedavi yontemi, Johnstone tedavi yontemi ve biofeedback uygulamalarinin kas tonusu, motor gelisim ve yurume uzerine olan etkilerini arastiran calismalar bulunmakla birlikte, bu tedavi ve egitim yontemlerinin duyu-algi ve motor integrasyon, gunluk yasam aktiviteleri ve ust ekstremitenin fonksiyonel duzeyi uzerine olan etkinliklerini karsilastiran ve randomize kontrollu calismalara rastlamadik. Bu nedenle calismamizda hemiplejik SP'II cocuklarda Bobath'in norogelisimsel tedavi yontemine ek olarak Johnstone basinc splintleri ve EMG biofeedback egitiminin kas tonusu, duyu-algi ve motor fonksiyonlar, gunluk yasam aktiviteleri ve ust ekstremite fonksiyonelligi uzerine olan etkilerini karsilastirmayi amacladik.

Gerec ve Yontem

Calismamiza hemiplejik SP tanisi ile Pediatrik Rehabilitasyon Unitesi'ne basvuran 6-14 yaslarindaki 23'u erkek, 29'u kiz toplam 52 olgu alinmistir. Olgularda herhangi bir sistemik problem varligi, afazi, cerrahi girisim hikayesi, iletisim sorunu ve zeka geriligi dikkate alinmis, bu tur sorunlari olan 14 olgu calisma disi birakilmistir. Geriye kalan 5-12 yas araliginda, bipedal duzeyde ve orta siddette hemiplejik serebral paralizi tanisi almis 38 olgu yas, motor gelisim duzeyi ve etkilenen ekstremite dikkate alinarak homojen dagilim gosterecek sekilde rastgele iki gruba ayrilmistir. Rastgele secim icin Windows[R] isletim sistemi altinda kullanilan bir bilgisayar programindan yararlanilmistir. Calisma oncesi tum olgular ve aileleri calisma hakkinda bilgilendirilmis; tum olgularin ailelerinden onay alinarak, bilgilendirilmis gonullu onam formunu imzalamalari istenmistir. Bobath'in norogelisimsel tedavi yontemine ek olarak, I. gruba ust ekstremite icin 3 ay sure ile EMG biofeedback egitimi, II. gruba ise yine ust ekstremiteye 3 ay sure ile Johnstone basinc splintleri uygulanmistir. Olgular kas tonusu, duyu-algi ve motor butunlesme fonksiyonlari, gunluk yasam aktiviteleri ve ust ekstremite fonksiyonlari yonunden tedavi oncesi, 3 aylik tedavi sonrasinda, tedavi sonrasi 3. ve 6. aylarda degerlendirilmislerdir.

Her iki grup icin de tedavi oncesi ve tedavi bitimi yapilan degerlendirmelerde aileden alinan hikayenin ardindan, duyu-algi ve motor butunlesme fonksiyonlarindaki bozukluklari saptamak amaci ile Ayres Guney Kaliforniya Duyu Butunlugu Testleri'nin 16 alt testi uygulanmistir. Alt testlerin puanlanmasinda teste ait orijinal test bataryasi kullanilmistir (21-22).

Olgularin gunluk yasam aktivitelerine yonelik fonksiyonel degerlendirmelerinde cocuklar icin uyarlanmis "Fonksiyonel Hareket Testi" testi kullanilmis ve degerlendirme 0 ile 5 arasindaki puanlama sistemine gore yapilmistir (23-25).

Kas tonusunun degerlendirilmesinde Ashworth tarafindan tanimlanan ve Pederson tarafindan modifiye edilen Modifiye Ashworth Skalasi kullanilmistir. Degerlendirme omuz, dirsek flek-sorleri ile onkol ve parmak fleksorleri icin ayri ayri pasif hareket sirasinda hissedilen direncin miktarina gore yapilmistir (26,27).

Olgularin ust ekstremite fonksiyonel durumunu unilateral degerlendirmek amaci ile Jebson El Fonksiyon Testi kullanilmistir. Test yedi alt testten olusmaktadir. Yazi Yazma, Kart Cevirme, Kucuk Cisimleri Toplama, Yemek Yemeyi Uyarma, Objeleri Yerlestirme, Bos Kutulari Hareket Ettirme, Dolu Kutulari Hareket Ettirme (28). Degerlendirmede bir kronometre kullanilmis ve ust ekstremiteye iliskin 7 ayri fonksiyonel yetenek dominant ve nondominant ekstremiteler ayri ayri degerlendirilmistir.

Degerlendirme sonrasi 38 olgudan 19'u EMG biofeedback cihazi ile haftada uc gun ve uc ay sure ile tedaviye alinmistir. EMG Biofeedback egitimi icin Enraf-Nonius[c] marka Myofedback cihazi ve bu cihazin Windows[c] isletim sistemi altinda calisan "Bio 10" programi kullanilmistir. Egitimde "Dinamik biofeedback uygulamasi" tercih edilmistir. Bu uygulamada; cihazin monitoru olgularin rahatlikla gorebilecegi sekilde yerlestirilmis, bilgisayar hoparlorlerinin ses duzeyi olgulari rahatsiz etmeyecek bir seviyeye kadar artirilmistir. Yerlestirilecekleri bolgelerin alkol ile temizlenmesinden sonra pasif elektrot ilgili ekstremitenin proksimaline yerlestirilirken, aktif elektrot sirasi ile dirsek fleksorleri icin kolda kas grubunun en siskin bolgesine, onkol fleksorleri icin onkolun 1/3 proksimaline ve parmak fleksorleri icin onkolun 2/3 proksimaline yerlestirilmistir. Cihazin elektrik baglantisi yapildiktan sonra "Bio 10" programinin menusunden "feedback" modu kullanilarak egitime baslanmistir. "Feedback" modunda motor unite aksiyon potansiyelleri (MUAP) izoelektrik hat boyunca ilerlerken, hattin uzerinde uzerinde yer alan yesil ve altinda yer alan kirmizi hatlarla asiri MUAP'leri normallestirilmeye calisilmistir. Bilgisayar "fare"si hatlarin uzerine getirilip sag tusa basildiginda mikrovolt ([micro],V) degeri uzerinden MUAP degeri kaydedilmistir. Egitim sirasinda olgular gevseyerek kas tonuslarini kontrol etmeye calisirken, monitorde gevseme ve istemli hareketle ortaya cikan renkli, dikkat cekici ve farkli figurlere ulasmalari icin yonlendirilmisler, ayrica ortaya cikan ses de olgular icin uyarici olmustur. Her tedavi seansinda iki farkli kas grubu da 20 dakika sure ile haftada uc gun ve uc ay sure ile tedaviye alinmislardir. Her egitim seansinda iki hat birbirine "fare" ile yaklastirilarak gevseme miktari artirilmaya calisilmis, elde edilen en ust ve en alt MUAP degerleri gunluk olarak elde edilen gevseme degerinin sonraki seansta elde edilecek gevseme miktari icin belirleyici olmasi amaci ile kaydedilmis ve takip eden seans basinda olgulara hatirlatilmistir. Her seansta gevsemeyi takiben antagonist kaslar aktiviteye yonlendirilmis ve bu yolla istemli tonus kontrolu kazandirilmaya calisilmistir (29,30).

On dokuz olgudan olusan diger olgu grubu ise Johnstone ust ekstremite splintleri ile Bobath'in norogelisimsel tedavi yonteminin yani sira haftada uc gun ve uc ay sure ile tedaviye alinmislardir. Tedavide splintler egzersiz oncesi 20 dakika sure ile ekstremitede takili olarak birakilmis, daha sonra splint takili iken 30 dakikalik tedavi seansi icerisinde uzun oturma, bacaklar sarkitilarak yatak kenarinda oturma, etkilenmis kalca uzerine yan oturma, yan yatma, sirt ustu yatma, yuzukoyun yatma ve emekleme pozisyonlarinda egzersiz egitimine gecilmistir. Spintlerin takilip cikartilmasi ve egzersizler sirasinda uygun manipulasyonlar kullanilmistir. Sirt ustu yatis pozisyonunda omuz 90[degrees] fleksiyonda dirsek ekstansiyonu desteklenerek omuz eksternal ve internal rotasyonu, omuz eksternal rotasyonda ve dirsek ekstansiyonda iken kol elevasyonu, onkol splinti kullanilarak dirsek fleksiyonda kol elevasyonu, omuz 90[degrees] fleksiyonda iken dirsek fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri yapilmistir. Saglam ekstremite uzerine yan yatis pozisyonunda uzun kol splinti kullanilarak el bilegi inhibisyonu ile skapula mobilizasyonu ve el bilegi ekstansiyonu korunarak aktif omuz protraksiyonu calistirilmistir. Yine ayni splint ile etkilenmis ekstremite uzerine yan yatis pozisyonunda alt ekstremitede fleksiyon pozisyonu korunarak omuz 90[degrees] abduksiyonda iken dirsek fleksiyon ve ekstansiyon egzersizi yapilmistir. Uzun oturma pozisyonunda omuzdan dirsege aproksimasyon uygulamak amaciyla omuz eksternal rotasyon ve onkol supinasyonda iken onkol splinti takili iken tum onkol uzerine dirsek destegi ile kross fasilitasyon saglanmis, oyun ve televizyon izleme sirasinda saglam ekstremitenin orta hatti gecerek diger ekstremite uzerine aktif hareketi tesvik edilmistir. Ayrica yuzukoyun pozisyonda simetrik olarak onkollar supinasyonda iken omuz uzerinden dirsek destegi ile onkollara aproksimasyon ve eller uzerinde destekli ve emekleme pozisyonlarinda da dirsek ekstansiyonu korunarak her iki ust ekstremiteye uzun kol splinti ile agirlik aktarma uzerinde durulmustur. Bununla birlikte etkilenmis kalca uzerine yan oturma ve yatak kenarinda bacaklar sarkitilarak oturma pozisyonlarinda dirsek ekstansiyonu korunarak omuzdan ele agirlik aktarma egzersizinden tum gunluk yasam aktiviteleri ve oyun aktiviteleri sirasinda da yararlanilmistir. Egzersizler dereceli olarak el bilegi fleksiyon ve ekstansiyonu sirasinda stabilizasyon egzersizleri, aktif assistif kavrama aktiviteleri, kombine el bilegi ve parmak hareketleri ile desteklenmistir. Ust ekstremitede egzersiz programi uygulanirken alt ekstremitede antispastik pozisyona yerlestirilmis, bas ve govde hareketleri de kontrol edilmistir (9).

Her iki gruptaki olgular calismamiz icin belirlenen tedavilerin uygulanmadigi haftanin diger 2 gununde Bobath'in norogelisimsel tedavi yontemi ile tedaviye alinmislar, olgularin motor gelisim duzeylerine uygun egzersizler secilerek 3 ay sure ile tedavilerine devam edilmis, ev programi verilmemistir.

Calismamizda tum olgularin degerlendirilmesi, norogelisimsel tedavi yonteminin uygulanmasi, Johnstone basinc splintlerinin uygulanmasi ve EMG biofedback egitimi ayni fizyoterapist tarafindan gerceklestirilmistir. Olgularin degerlendirmelerinden elde edilen verilerin istatistiksel analizleri icin SPSS for Windows 11.5 programi[c] kullanilmis ve 0,05 anlamlilik ve yanilma payi ile yorumlanmistir. Olgu gruplarinda yer alan degiskenler arasindaki farklar her olgu grubu icinde istatistiksel yontemlerden Wilcoxon testi ve eslestirilmis t testi, normal dagilima uyan degiskenler icin tekrarli olcum analizi uygulanmis, iki olgu grubu arasinda farklilik olup olmadigini belirlemek amaci ile Mann-Whitney U Testi ile degerlendirilmis ve sonrasinda yorumlanmistir.

Sonuclar

Grup I'de yer alan olgularin yas ortalamasi 7,05 [+ or -] 2,61 yil, Grup Il'deki olgularin yas ortalamasi ise 7,21 [+ or -] 1,78 yil idi. Grup I olgularinin 11'i sag, 8'i sol hemiplejik, Grup II olgularinin ise 8'i sag, 11 'i sol hemiplejikti. Grup I olgularindan 9 olgunun, Grup II olgularindan 11 olgunun dominant elleri sag el idi. Yas ve etkilenen ekstremite dikkate alinarak calismaya alinan ve hemiplejik SP tanisi almis 38 olgudan EMG biofeedback egitimine alinan olgularin 8'i erkek, 11'i kizdi ve 9'unun dominant eli sag eldi. Johnstone splintleri ile tedaviye alinan olgularin 7'si erkek, 12'si kizdi ve olgularin Hinin dominant eli sag eldi. Rehabilitasyon programi oncesi gruplar arasinda yas, motor gelisim duzeyi, fiziksel ve klinik ozellikler yonunden istatistiksel olarak anlamli fark bulunmamistir (p>0,05).

Yapilan degerlendirmelerin sonunda Grup l'in fonksiyonel hareket testi sonuclari incelendiginde, egitim sonrasi fonksiyonel bagimsizlik duzeylerinde anlamli degisiklik oldugu bulunmustur (p<0,001) (Tablo 1). Egitim oncesi ve egitim sonrasi sonuclari karsilastirildiginda fonksiyonel hareket testinin 18 alt testinde, egitim sonrasi 3. ayda 59 alt test ve egitim sonrasi 6. ayda 60 alt testte anlamli degisiklik oldugu bulunmustur. Tedavi sonrasi II. grubun fonksiyonel hareket testi sonuclarinda da tedavi oncesi sonuclarina gore anlamli degisiklik bulunmustur (p<0,01) (Tablo 1). Tedavi sonrasi 3. ayda 38 (p<0,05) ve 6. ayda ise 49 (p<0,05) alt testte tedavi oncesi sonuclarina gore istatistiksel olarak anlamli degisiklik oldugu bulunmustur. Tedavi yontemleri birbirleri ile karsilastirildiginda; fonksiyonel hareket testi sonuclarinda tedavi oncesine gore tedavi sonrasi 11 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 29 (p<0,05), 6. ayda 25 (p<0,05) alt testte ve toplam skorda I. grubun lehine istatistiksel olarak anlamli farklilik oldugu bulunmustur (p<0,001).

Modifiye Ashworth Skalasi'na gore kas tonusunun degerlendirilmesiyle elde edilen veriler analiz edildiginde; her iki grupta da tedavi oncesine gore tedavi sonrasi hicbir kas grubunda anlamli degisiklik bulunmamistir (p>0,05) (Tablo 2). Grup l'de, tedavi sonrasi 3. ayda (p<0,01) ve 6. ayda (p<0,001) yapilan degerlendirmede tum kas gruplarinda tonusun azaldigi gorulmustur (Tablo 2). Johnstone splintleri ile tedaviye alinan olgularda da tedavi sonrasi 3. ay (p<0,05) ve 6. ayda (p<0,01) yapilan degerlendirmelerde her iki kas grubunda da kas tonusunda anlamli degisiklik bulunmustur (Tablo 2). Gruplar birbirleri ile karsilastirildiginda; tedavi sonrasi ve tedavi sonrasi 6. ayda kas tonusunda meydana gelen degisiklikler arasinda anlamli farklilik gozlenmezken (p>0,05), tedavi sonrasi 3. ayda her iki grupta meydana gelen degisiklik I. grup lehine anlamli bulunmustur (p<0,05) (Tablo 2).

Jebson El Fonksiyon Testi'nden elde edilen sonuclar incelendiginde; 1. grupta tedavi sonrasi 7 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 11 (p<0,05) alt testte anlamli degisiklik kaydedilmistir. Tedavi programi sonrasi 6. ayda Jebson El Fonksiyon Testi'ne ait tum alt testlerde de anlamli (p<0,05) degisiklik bulunmustur. II. grupta ise tedavi sonrasi 3 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 2 (p<0,05) ve 6. ayda 4 (p<0,05) alt testte anlamli degisiklik kaydedilmistir. Gruplar Jebson El Fonksiyon Testi sonuclarina gore birbirleri ile karsilastirildiklarinda; tedavi oncesine gore tedavi sonrasi yapilan degerlendirmede 2 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 7 (p<0,05) ve 6. ayda 10 (p<0,05) alt testte Grup l'in lehine anlamli farklilik oldugu gorulmustur (Tablo 3).

Ayres Guney Kaliforniya Duyu Butunlugu Testleri'ne ait sonuclar incelendiginde; I. grupta tedavi sonrasi 20 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 25 (p<0,05) ve 6. ayda ise 27 (p<0,05) alt testte anlamli degisiklik oldugu bulunmustur. II. grupta ise tedavi oncesine gore tedavi sonrasi 7 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 14 (p<0,05) ve 6. ayda 17 (p<0,05) alt testte anlamli degisiklik gozlenmistir, iki farkli tedavi grubunun Ayres Duyu Butunlugu Testi ile yapilan degerlendirmelerinin karsilastirilmasi sonucu tedavi oncesine gore tedavi sonrasi 13 (p<0,05), tedavi sonrasi 3. ayda 19 (p<0,05) ve 6. ayda 17 (p<0,05) alt test basamaginda I. grubun lehine anlamli farkliligin bulundugu gorulmustur (Tablo 4).

Calismada tedavi oncesine gore tedavi sonrasi, tedavi sonrasi 3. ve 6. aylarda yapilan degerlendirmelerden elde edilen sonuclar tekrarli olcum analizi ile incelendiginde ise; tedavi oncesine gore tedavi sonrasi her 3 degerlendirmede de her iki grubun fonksiyonel bagimsizlik testi sonuclarinda degisiklik gorulmus, gruplar arasindaki fark I. Grup lehine anlamli bulunmustur (p<0,05) (Grafik 1). Modifiye Ashworth Skalasi'na gore yapilan degerlendirmelerde dirsek ve onkol fleksorlerindeki spastisitenin her iki grupta da degisiklik gosterdigi bulunmus, ancak degisiklik gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli farklilik yaratmamistir (p>0,05) (Grafik 2, 3). Jebsen El Fonksiyon Testi sonuclan incelendiginde sag elde yazi yazma (p<0,05), sol elde ise yazi yazma (p<0,05), kucuk cisimleri toplama (p<0,05) ve bos kutulari hareket ettirme (p<0,05) alt testlerinde tekrarli olcum analizine gore gruplar arasinda anlamli farklilik bulunmustur. Bunun yaninda DAM integrasyon testi alt testlerinden sag (p<0,05) ve sol elde dokunma uyarisinin lokalizasyonu (p<0,05), cift dokunma uyarisinin algilanmasi (p<0,05), postur taklidi (p<0,05), denge testleri (p<0,05) ve sol elle yapilan alt testlerin (p<0,05) disinda tum alt testlerde gruplar arasinda anlamli farkliliga rastlanmistir.

[GRAPHIC 1 OMITTED]

[GRAPHIC 2 OMITTED]

Tartisma

SP'de klinik tip ve ekstremite dagilimlarina gore cok cesitli noromuskuler, fonksiyonel, duyu ve algi problemleri ortaya ciksa da SP rehabilitasyonundaki temel amac, mevcut olan motor, fonksiyonel, duyu ve algi potansiyellerini gelistirmek, normal motor gelisim duzeni icerisinde postur bozukluklari ve deformite gelisimini onleyerek en yuksek bagimsizlik duzeyine ulasmaktir (5-8). Bobath'in norogelisimsel tedavi yonteminde patolojik postural reflekslerin inhibisyonu, anormal kas tonusunun duzenlenmesi, bozulmus olan duzeltme, denge ve koruyucu reaksiyonlarin yeniden duzenlenerek duzgun hareket paternlerinin elde edilmesi amaclanir (7).

Spastik hemiplejik cocuklarda ust ekstremitede gelisen spastik postur, cocugun ust ekstremite postural gelisimini etkilemektedir. Omuz retraktorleri, adduktorleri, internal rotatorleri, dirsek ve el bilegi fleksorlerindeki tonus artisi tipik spastik posturu ortaya cikarir. Ust ekstremite patolojik primitif reflekslerin varligi ve tonus kontrolunun kaybi, basta el fonksiyonlari olmak uzere tum gunluk yasam aktivitelerini olumsuz yonde etkiler (4,15,18,31).

Calismamizda EMG biofeedback egitimine alinan grupta tedavi sonrasi hicbir kas grubunda kas tonusunda anlamli degisiklik bulunamamis, ancak tedaviyi takiben 3. ay ve 6. aylarda kas tonusunda anlamli bir azalma gozlenmistir. 2. grupta ust ekstremite tedavisi amaci ile gerceklestirilen tedavinin sonunda da ayni sonucla karsilasilmistir. Gruplar birbirleri ile karsilastirildiklarinda ise kas tonusundaki azalma EMG biofeedback grubu lehine istatistiksel olarak anlamli bulunmustur. Tedavi bitimi sonrasi 3. ayda yapilan degerlendirmede kas tonusunda elde edilen azalma EMG biofeedback grubunu lehine anlamli iken, 6. ayda kas tonusundaki degisiklik yonunden gruplar arasinda anlamli bir farklilik bulunamamistir. Tedavi bitiminden sonra 3. ve 6. aylarda meydana gelen azalmada, tedavi sonrasi 3. ayin sonuna kadar devam eden norogelisimsel tedavi yonteminin etkili oldugunu dusunmekteyiz. Grafik 2 ve 3'te gozlendigi sekilde EMG biofeedback uygulamasinin, olgularin tedavi boyunca elde ettikleri kas tonusunu kontrol edebilme ve bunu kullanabilme yeteneklerini surdurebilmede daha yararli oldugu ve kas tonusunun inhibisyonunda norogelisimsel tedavi yontemine daha fazla katki sagladigi kanisindayiz.

Calismamizin sonunda 1. grupta egitim sonrasi yapilan tum degerlendirmelerde de fonksiyonel bagimsizlik testi sonuclarina gore; her iki elde kavrama refleksinin gelistigi, kolu one uzatma, kolu yukariya uzatma, kupleri kavramadan birakma, bilardo topunu birakma, basparmagin kullanildigi aktivitelerin gelistigi gozlenmistir. Johnstone splintleri ile tedaviye alinan grupta ise tedavi sonrasi ince el ve el bilegi yetenegi gereken aktivitelerde degisiklik bulunmazken, tedavi sonrasi kolun ondeki ve yukaridaki cisimlere uzatilmasini iceren aktivitelerde ancak tedaviyi takiben anlamli bir degisiklik gorulmustur. Calismamizin sonunda uyguladigimiz EMG biofeedback egitiminin, hemiplejik tarafa uygulanan Johnstone basinc splintlerinin uygulanmasi ile gerceklestirilen tedaviye gore ust ekstremitenin fonksiyonel yeteneklerini gelistirmede daha etkili oldugu bulunmustur. Bu sonuca gore, EMG biofeedback egitiminin temelini olusturan feedback yolu ile gelisen ogrenme mekanizmasinin olgularin kas tonusunun kontrolu ile performansla gunluk yasam aktivitelerini gerceklestirmede daha iyi bir performans gostermelerini sagladigi, aktif ogrenme sureci ve beynin organizasyon yeteneginin gelisimine katkida bulundugu gorusune vardik.

Literaturde ust ekstremite egitiminde kullanilan farkli yontemlerin etkinligine yonelik calismalara rastlamak mumkundur (6,8,10,11,15). Kayihan ve ark. (31), 50 hemiplejik cocuk uzerinde yaptiklari calismada Scrutton, Bobath, Eggels ve Ayres'in prensiplerini iceren kombine bir rehabilitasyon programi uygulamislar, tedavinin sonunda splintleme ile desteklenen programin, ust ekstremite kullanimi ve gunluk yasam aktivitelerindeki bagimsizlik duzeyini artirdigi bulunmustur.

EMG biofeedback'in SP'de kullanimi, temel ogrenme ve egitim prensiplerine dayanir. Merkezi sinir sisteminden kaynaklanan istemli cevaplarin kontrolu sartlandirma yoluyla gorsel ya da isitsel feedback seklinde kisiye aktarilir (10-12). Calismamizda EMG biofeedback egitiminin uygulanmasinda olgularin cocuk olmalari nedeni ile en uygun iletisim ortami yaratilmaya calisilmistir. Bu konuda ailelerden de yardim alinmis, cocugun koopere olamadigi seanslarda israrci olunmamistir.

[GRAPHIC 3 OMITTED]

Calismamizda elde ettigimiz fonksiyonel el aktivitelerine iliskin sonuclarda ust ekstremite egitiminin saglanmasinda EMG biofeedback egitiminin daha etkili oldugu bulunmustur. EMG biofeedback grubu olgulari, gunluk yasam aktivitelerinde oldugu gibi el fonksiyonlarinda da diger gruba gore daha basarili olmuslardir. Jebsen El Fonksiyon Testi sonuclari tum degerlendirme basamaklari dikkate alinarak gozden gecirildiginde; sol elle yapilan yazi yazma, kucuk cisimleri toplama ve bos kutulari hareket ettirme alt testlerinde 3. ve 6. aylardaki gelismenin ozellikle 1. grupta daha fazla olmasi dikkat cekicidir. Bu anlamda, tedavi sonrasi ust ekstremitelerin gunluk yasam aktivitelerindeki serbest kullaniminin artisinin bu sonuclarda belirgin sekilde etkili oldugu kanisindayiz.

Kayihan bir baska calismasinda, hemiplejik ve SP'II hastalarda duyu, algi ve motor butunlesme fonksiyonlarinda gorulen bozukluklari karsilastirmak amaci ile 25 hemiplejik ve 25 SP'li hastaya Ayres Duyu Butunlugu Testleri'nin 16 alt test basamagini uygulamistir. Calismanin sonunda her iki hasta grubunda da degisen sayi ve siddetlerde duyu, algi ve motor butunlesme fonksiyonlarinda bozukluklar gorulmustur (32). Her iki grupta da rastladigimiz duyu, algi ve motor butunlesme fonksiyonlarinda^ bozukluklar Kayihan'in calismasinda elde ettigi sonuclarla benzerlikler gostermektedir. Calismamizda, Kayihan'in SP'II hastalarda hemiplejik hastalara gore anlamli bir farklilikla goruldugunu ifade ettigi grafik algilama, bilateral motor koordinasyon ve vucudun orta hattini caprazlama ve sag-sol ayiriminda tedaviyi izleyen 6. ayda 1. Grup lehine anlamli bir gelisme oldugu bulunmustur.

Tedavi sonrasi sonuclarimizda, Johnstone basinc splintleri kullanimi ve EMG biofeedback egitiminin olgularin duyu, algi ve motor butunlesme fonksiyonlari uzerine olumlu etkileri oldugunu saptadik. Calismamizdan elde ettigimiz sonuclar, Johnstone basinc splintlerinin yetiskin norolojik problemli ve SP'II hastalarda kullanimi ile ilgili calismalarin sonuclari ile uyumludur (9,19,20,21). Literaturde farkli norolojik bozukluklar ve yetiskin hemiplejik hastalarin tedavisinde sik rastladigimiz Johnstone basinc splintlerinin SP'II cocuklarin ust ekstremite egitiminde kas tonusunun inhibis-yonu ve fonksiyonel aktivitelerin kazanilmasinda etkin bir metod oldugunu gozlemledik. Basinc splintleri ile saglanan proprioseptif ve duysal girdiler, saglam kalmis duyu yollarini kullanarak, ust merkezlerde dis uyaranin yorumlanmasi ve istemli harekete donusturmesinde etkili olmustur. Bu nedenle de basinc splintleri uygulanan olgularda proprioseptif duyu ve lokalizasyon duyusunun gelisiminde daha fazla bir ilerleme kaydedilmistir. Bunun yaninda EMG biofeedback egitimi uygulanan grupta ise gorsel yeteneklerle el-goz koordinasyonu ve motor koordinasyonu iceren aktivitelerde daha belirgin gelisme gozlenmistir. Tedavi sonrasi ve takip eden degerlendirmelerde elde edilen sonuclarda DAM integrasyon testi alt testlerinde 3. aydan 6. aya kadar gozlenen gelismenin, norofizyolojik temelli tedavi yontemi ile desteklenen bir tedavi programinin sonucu olabilecegini dusunmekteyiz. Ayrica bu sonuclarin, EMG biofeedback ile saglanan duysal girdilerin duyu, algi ve motor koordinasyonun yeniden saglanmasinda ozellikle ust merkezlerde yeni noral baglantilarin kurulmasi ve organizasyonuna sebep olmasi nedeni ile daha etkili oldugunu dusundurmustur.

Calismamizda EMG biofeedback egitimi alan olgularin zeka, algi ve iletisim duzeylerinin iyi olmasi egitime uyum saglamalarini ve kolay yanit vermelerini saglamistir. Bunun yaninda EMG Biofeedback egitiminin cihaz ve bu alanda uzmanlasmis eleman gerektirmesi, ozellikle cocuklarda yogun dikkat gerektirmesi goz ardi edilmemelidir. Johnstone splintleri ile uygulama ise fazla maliyet gerektirmeyen ve cocuklar icin oyun aktiviteleri ile kolaylikla butunlestirilebilen egzersizler icermesi bakimindan EMG biofeedback yonteminden daha avantajli gorulebilir. Cok cesitli duzeylerde hareket, duyu, algi, mental ve psikolojik problemlerle seyreden, en ust bagimsizlik duzeyine ulasmada uzun yillar tedavi ve masraf gerektiren SP'nin rehabilitasyonunda, gunumuze kadar uygulanan tedavi yontemlerinin yaninda GYA, oyun aktiviteleri ve okul aktivitelerinde erken bagimsizliga ulasmada iki yontemin de tedaviye destek saglayici nitelikte olduklari gorulmustur.

DOI: 10.4274/tftr.56.116

Kaynaklar

(1.) Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al. A report: The definition and classification of cerebral palsy April 2006 Dev Med Child Neurol. 2006;49:8-14.

(2.) Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Osier W, Mutch LW, Cans C et al. Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol 2005;47:571-6.

(3.) Odding E, Roebroeck M, Stam H. The epidemiology of cerebral palsy: Incidence, impairments and risk factors. Disabil Rehabil 2006;28:183-91.

(4.) Uvebrant P. Hemiplegic cerebral palsy. Aetiology and outcome. Acta Paediatr Scand 1988;345:1-100.

(5.) Himmelmann K, Beckung E, Hagberg G, Uverbrant P. Gross and fine motor function and accompanying impairments in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006;48:417-23.

(6.) DeLuca PA. The musculoskeletal management of children with cerebral palsy. Pediatric Clinics of North America 1996;43:1135-50.

(7.) The Bobath Approach. The Bobath Centre, http://www.bobath.org.uk/ The Bobath Approach.html. (09.02.2010)

(8.) Patel DR. Therapeutic interventions in cerebral palsy. Indian J Pediatr 2005;72: 979-83.

(9.) Johnstone M. Restoration of motor function in the stroke patient. Churchill Livingstone. Second Edition. Edinburgh, London, Melbourne, New York; 1983. p.11-125.

(10.) Spaulding SJ, White SC, McPherson JJ, Schild R, Transon C, Barsamian P. Electromyographic analysis of reach in individuals with cerebral palsy. Electromyogr Clin Neurophysiol 1990.30:109-15.

(11.) Van Dijk H, Jannink MJ, Hermens HJ. Effect of augmented feedback on motor function of the affected upper extremity in rehabilitation patients: a systematic review of randomized controlled trials. J Rehabil Med 2005;37:202-11.

(12.) Moreland J, Thomson MA. Efficacy of electromyographic biofeedback compared with conventional physical therapy for upper-extremity function in patients following stroke: a research overview and meta-analysis. Phys Ther 1994;74:534-43.

(13.) Anttila H, Autti-Ramo I, Suoranta J, Marjukka Makela, Malmivaara A. Effectiveness of physical therapy interventions for children with cerebral palsy: a systematic review. BMC Pediatr 2008;24:8-14.

(14.) Autti-Ramo I, Souranta J, Anttila H, Malmivaara A, Makela M. Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy: An overview of review articles. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:89-103.

(15.) Boyd RN, Morris ME, Graham HK. Management of upper limb dysfunction in children with cerebral palsy: a systematic review. Eur J Neurol 2001;8:150-66.

(16.) Tsorlakis N, Evaggelinou C, Grouios G, Tsorbatzoudis C. Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2004;46:740-5.

(17.) Bumin G, Kayihan H. Effectiveness of two different sensory-integration programmes for children with spastic diplegic cerebral palsy. Disabil Rehabil 2001;23:394-9.

(18.) Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, Gordon AM. Efficacy of a child-friendly form of constraint-induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med Child Neurol 2006;48:635-42.

(19.) Kerem M, Livanelioglu A, Topcu M. Effects of Johnstone pressure splints combined with neurodevelopmental therapy on spasticity and cutenous sensory inputs in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001;43:307-13.

(20.) Karakaya M, Kose N, Otman S, Ozgen T. Hemiplejik hastalarin erken rehabilitasyonunda Margaret Johnston ve Todd-Davies yontemlerinin karsilastirilmasi. Turk Noroloji Dergisi 1997;3:43-8.

(21.) Bower E, McLellan DL. Evaluating therapy in cerebral palsy. Child: Care, Health and Development 1994;20:409-19.

(22.) Ouintana LA. Cognitive and perceptual evaluation and treatment. In: Trombly CA. Occupational Therapy for Physical Dysfunction. Philadelphia. Williams and Wilkins. Second Edition. 1991:161-182.

(23.) Stineman MG, Jette A, Fielder R, Garenger C. Impairment-spesific dimensions within the Functional Independence Measure. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:636-43.

(24.) Msall ME, DIGaudio K, Rogers BT, et al. The Functional Independence Measure for children (WeeFIM). Conceptual basis and pilot use in children with developmental disabilities. Clinical Pediatrics 1999;33:421-30.

(25.) McCabe MA. Pediatric Functional Independence Measure: Clinical trials with disabled and nondisabled children. Appl Nurs Res 1996;9:136-8.

(26.) Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987 ;67:206-7.

(27.) Mutlu A, Livanelioglu A, Gunel MK. Reliability of Ashworth and modified Ashworth scales in children with spastic cerebral palsy. BMC Musculoskelet Disord 2008; 10: 9-14.

(28.) Eliasson AC, Forssberg H, Hung YC, Gordon AM. Development of hand function and precision grip control in individuals with cerebral palsy: a 13-year follow- up study. Pediatrics 2006;118:1226-36.

(29.) Nash J, Neilson R O'Dwyer N. Reducing spasticity to control muscle contracture of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1989;31:471-80.

(30.) O'Dwyer N, Neilson R Nash J. Reduction of spasticity in cerebral palsy using feedback of the tonic stretch reflex: A Controlled Study. Dev Med Child Neurol 1994;36:770-86.

(31.) Kayihan H, Sade A, Kirdi N, et al. Hemiplejik cocuklarda fonksiyonel degerlendirme ve tedavi. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1989;6:10-23.

(32.) Kayihan H. Ayres duyu butunlugu testleri ile hemipleji ve serebral paralizinin karsilastirilmasi. Fizyoterapi Rehabilitasyon 1987;5:317-31.

Ali KITIS, Hulya KAYIHAN *

Pamukkale Universitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yuksekokulu, Denizli, Turkiye

* Hacettepe Universitesi Saglik Bilimleri Fakultesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bolumu, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ali Kitis, Pamukkale Universitesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yuksekokulu, Kinikli Kampusu, 20070, Denizli, Turkiye

Tel: +90 258 296 23 00 E-posta: alikitis@pau.edu.tr Gelis Tarihi/Received: 17.05.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 30.03.2010
Tablo 1. Olgularin fonksiyonel bagimsizlik testi sonuclari.

Fiziksel Tedavi oncesi Tedavi sonrasi
Yetenek Testi n x [+ or -] SD x [+ or -] SD

Grup I 19 300,15 [+ or -] 42,03 309,31 [+ or -] 43,38
Grup II 19 351,00 [+ or -] 34,64 352,21 [+ or -] 33,70

Fiziksel Tedavi sonrasi 3. ay Tedavi sonrasi 6. ay p *
Yetenek Testi x [+ or -] SD x [+ or -] SD

Grup I 330,00 [+ or -] 38,96 337,94 [+ or -] 37,92 <0,001
Grup II 351,36 [+ or -] 37,96 357,47 [+ or -] 38,59 <0,05

* Wilcoxon testi kullanilmistir.

Tablo 2. Olgularin Modifiye ashworth
testi'ne gore kas tonusu sonuclari.

Kas Tonusu Tedavi oncesi Tedavi sonrasi p *
 x [+ or -] SD x [+ or -] SD

Grup I
Dirsek fleksorleri 3,00 [+ or -] 0,66 2,89 [+ or -] 0,73 >0,05
Onkol fleksorleri 2,78 [+ or -] 0,63 2,68 [+ or -] 0,74 >0,05

Grup II
Dirsek fleksorleri 2,94 [+ or -] 0,70 2,94 [+ or -] 0,70 >0,05
Onkol fleksorleri 2,26 [+ or -] 0,65 2,26 [+ or -] 0,65 >0,05

Kas Tonusu Tedavi sonrasi 3. Tedavi sonrasi 6. p *
 ay x [+ or -] SD ay x [+ or -] SD

Grup I
Dirsek fleksorleri 2,36 [+ or -] 0,95 2,15 [+ or -] 0,76 <0,001
Onkol fleksorleri 2,10 [+ or -] 0,65 1,94 [+ or -] 0,62 <0,001

Grup II
Dirsek fleksorleri 2,73 [+ or -] 0,73 2,26 [+ or -] 0,87 <0,05
Onkol fleksorleri 2,05 [+ or -] 0,77 1,84 [+ or -] 0,76 <0,01

* Wilcoxon testi kullanilmistir.

Tablo 3. Tedavi gruplari arasinda Jebson El Fonksiyon Testi
sonuclarinin karsilastirilmasi (sn).

Jebson El Fonksiyon Testi Tedavi oncesi- Tedavi oncesi-
 Tedavi sonrasi Tedavi sonrasi
 p * 3. Ay p *

Sag El
Yazi yazma >0,05 >0,05
Kart cevirme >0,05 >0,05
Kucuk cisimleri toplama >0,05 <0,05 **
Yemek yemeyi uyarma >0,05 >0,05
Fisleri yerlestirme >0,05 <0,05 **
Bos kutulari hareket ettirme >0,05 >0,05
Dolu kutulari hareket ettirme >0,05 <0,05 **

Sol El
Yazi yazma >0,05 <0,05 **
Kart cevirme >0,05 <0,01 **
Kucuk cisimleri toplama <0,05 ** <0,01 **
Yemek yemeyi uyarma >0,05 >0,05
Fisleri yerlestirme >0,05 <0,05 **
Bos kutulari hareket ettirme >0,05 >0,05
Dolu kutulari hareket ettirme <0,05 ** >0,05

Jebson El Fonksiyon Testi Tedavi oncesi-
 Tedavi sonrasi
 6. Ay p *

Sag El
Yazi yazma >0,05
Kart cevirme >0,05
Kucuk cisimleri toplama <0,01 **
Yemek yemeyi uyarma >0,05
Fisleri yerlestirme <0,001 **
Bos kutulari hareket ettirme <0,05 **
Dolu kutulari hareket ettirme <0,001 **

Sol El
Yazi yazma <0,01 **
Kart cevirme <0,01 **
Kucuk cisimleri toplama <0,001 **
Yemek yemeyi uyarma <0,01 **
Fisleri yerlestirme <0,001 **
Bos kutulari hareket ettirme <0,05 **
Dolu kutulari hareket ettirme >0,05

* Mann Whitney U Testi

** Grup I lehine anlamli.

Tablo 4. Tedavi gruplari arasinda DAM
Testi sonuclarinin karsilastirilmasi.

Duyu Butunlugu Testi Tedavi oncesi- Tedavi oncesi-
 Tedavi sonrasi Tedavi sonrasi
 p * 3. Ay p *

Gorsel sekil algilama >0,05 <0,05 **
Sekil zemin algisi <0,05 ** <0,01 **
Uzayda pozisyon >0,05 <0,01 **
Desen kopya etme >0,05 <0,001 **
Sag el kineztezi <0,05 ** <0,01 **
Sol el kineztezi <0,05 ** >0,05
Toplam kineztezi >0,05 <0,01 **
Sag el ile sekil algilama >0,05 >0,05
Sol el ile sekil algilama >0,05 >0,05
Sag parmak tanimlama >0,05 <0,05 **
Sol parmak tanimlama <0,01 ** <o,or *
Bilateral motor koordinasyon <0,01 ** <0,001 **
Gozler acik sag ayak denge >0,05 <0,05 **
Gozler acik sol ayak denge >0,05 >0,05
Gozler kapali sag ayak denge >0,05 <0,05 **
Gozler kapali sol ayak denge >0,05 >0,05
Motor dogruluk >0,05 >0,05
Kisa cizgi motor dogruluk >0,05 >0,05
Orta cizgi motor dogruluk >0,05 >0,05
Uzun cizgi motor dogruluk >0,05 >0,05
Sag el vucudun orta hattini caprazlama <0,01 ** <0,01 **
Sol el vucudun orta hattini caprazlama <0,01 ** <0,05 **
Sag sol ayirimi <0,01 ** >0,05
Sag el cizim grafik algilama >0,05 <0,05 **
Sol el cizim grafik algilama <0,001 ** <0,001 **
Sag el dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,01 ** <0,001 **
Sol el dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,05 ** >0,05
Toplam dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,001 ** <0,01 **
Cift dokunma uyarisinin algilanmasi >0,05 <0,05 **
Postur taklidi <0.01 ** <0.01 **

Duyu Butunlugu Testi Tedavi oncesi-
 Tedavi sonrasi
 6. Ay p *

Gorsel sekil algilama >0,05
Sekil zemin algisi <0,001 **
Uzayda pozisyon <0,01 **
Desen kopya etme <0,05 **
Sag el kineztezi <0,05 **
Sol el kineztezi <0,01 **
Toplam kineztezi <0,001 **
Sag el ile sekil algilama >0,05
Sol el ile sekil algilama >0,05
Sag parmak tanimlama >0,05
Sol parmak tanimlama >0,05
Bilateral motor koordinasyon <0,001 **
Gozler acik sag ayak denge <0,01 **
Gozler acik sol ayak denge >0,05
Gozler kapali sag ayak denge <0,05 **
Gozler kapali sol ayak denge >0,05
Motor dogruluk >0,05
Kisa cizgi motor dogruluk >0,05
Orta cizgi motor dogruluk >0,05
Uzun cizgi motor dogruluk >0,05
Sag el vucudun orta hattini caprazlama <0,01 **
Sol el vucudun orta hattini caprazlama <0,05 **
Sag sol ayirimi >0,05
Sag el cizim grafik algilama <0,05 **
Sol el cizim grafik algilama <0,001 **
Sag el dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,01 **
Sol el dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,05 **
Toplam dokunma uyarisinin lokalizasyonu <0,01 **
Cift dokunma uyarisinin algilanmasi >0,05
Postur taklidi <0.001 **

* Mann Whitney U Testi

** Grup I lehine anlamli.
COPYRIGHT 2010 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Orijinal Makale
Author:Kitis, Ali; Kayihan, Hulya
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2010
Words:6116
Previous Article:Effect of osteoporosis on energy expenditure of resting and daily activities in postmenopausal women/Osteoporozun postmenopozal kadinlarda istirahat...
Next Article:Demographic and clinical characteristics of patients with breast cancer- related lymphedema/Meme konseri ile iliskili lenfodem tanili hastalarimizin...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters