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Comparacion intraobservador de los metodos retinoscopicos de Mohindra bajo cicloplejia en ninos menores de cinco anos de edad en la localidad de Suba, Bogota, 2013.

Intraobserver comparison between Mohindra's technique of retinoscopy and cycloplegic retinoscopy in children under five years of age in Suba, Bogota, 2013

INTRODUCCION

La retinoscopia es un procedimiento clinico para determinar los estados refractivos mediante la observacion y neutralizacion del reflejo luminoso pupilar; esto permite comprobar el valor dioptrico a traves de lentes esfericos positivos para la hipermetropia, negativos para miopia y plano-cilindricos para el astigmatismo y la orientacion axial de los meridianos refractivos principales (Guerrero, 2012). Existen varias tecnicas clinicas para ejecutar el procedimiento retinoscopico, cuyo principal objetivo es controlar la acomodacion del ojo y obtener un valor refractivo preciso y confiable. La retinoscopia bajo cicloplejia tiene como proposito medir el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodacion, a traves del uso de cicloplejicos que bloquean los receptores muscarinicos en el musculo ciliar y en el iris, haciendo que estos no puedan ser estimulados por la acetilcolina, lo que produce que no haya acomodacion y se produzca midriasis pupilar (Viner, 2000). Por lo tanto, la refraccion bajo cicloplejia es una herramienta para realizar una retinoscopia mas confiable -en especial para poblacion pediatrica, o en casos que lo amerite (estrabismos acomodativos, endoforias, estrabismos convergentes, ambliopias, hipermetropias latentes, anomalias acomodativas y problemas de aprendizaje)- y a la vez calcular en forma precisa el defecto refractivo sin el efecto de la acomodacion, para evitar cualquier alteracion de la vision. Sin embargo, la retinoscopia bajo cicloplejia, segun Ellis (1977) y Hopkins y Lyle (1977), presenta efectos adversos que incluyen confusion, ataxia, alucinaciones, dificultades del habla, alteracion de la personalidad y convulsiones (Grovesnor, 2005). Lo anterior hace necesario usar otras tecnicas que no empleen medicamentos, pero si controlen la respuesta acomodativa, por ejemplo, las retinoscopias dinamicas hechas cuando el paciente esta acomodado y al mismo tiempo observa figuras, letras y frases, situadas a cuarenta o cincuenta centimetrosretinoscopia de distancia. En el presente trabajo se empleo la retinoscopia de cerca o de Mohindra (1975) para determinar el estado de la refraccion en los pacientes de la muestra. Esta retinoscopia fue creada por Mohindra (1975) y determina el estado de la refraccion ocular especialmente de bebes y ninos. Difiere de otras formas retinoscopicas en lo siguiente: se practica en completa oscuridad, siendo la unica iluminacion la luz que emite el retinoscopio y con el nino fijando su mirada en la luz del retinoscopio, a cincuenta centimetros. Es un procedimiento monocular y para alcanzar el neto se compensa la esfera en forma algebraica -1,25 D. Mohindra (1975) no considero la compensacion de 1,25 D como un retraso de la acomodacion, el valor 1,25 D fue al comparar la retinoscopia estatica con la de cerca (Grovesnor, 2005).

Investigadores como Maino (1994), Twelker y Mufti (2001) y Prabaskaran (2007) declaran que la refraccion bajo cicloplejia es una opcion permitida, pero al equiparar los resultados conseguidos con los metodos retinoscopicos de Mohindra y bajo cicloplejia, se tiene que son significativamente diferentes. No obstante, otros investigadores como Mohindra (1975), Olmos (1989), Wesson (2007) y Saunders (2007) encontraron resultados similares al comparar los dos metodos retinoscopicos.

La Asociacion Americana de Optometria recomienda para lactantes, infantes y ninos metodos retinoscopicos que controlen la acomodacion, sin el uso de agentes cicloplejicos, como es la retinoscopia de Mohindra. En la consulta de optometria y por protocolo, en algunas entidades de salud, sobre todo en optometria pediatrica, se realiza la retinoscopia bajo cicloplejia, especialmente en infantes y ninos menores de doce anos, con el proposito de controlar de modo adecuado la acomodacion. Hay casos en los que estaria contraindicada la cicloplejia, por esa razon en el presente trabajo se realizo la retinoscopia de cerca comparando sus resultados en valores netos, con la refraccion bajo cicloplejia, en cien ojos (cincuenta ninos) de pacientes de uno a cuatro anos once meses de edad.

MATERIALES Y METODOS

Se elaboro un estudio descriptivo analitico comparativo entre los metodos retinoscopicos de Mohindra y bajo cicloplejia, en ninos, estudiantes de jardines infantiles de la localidad de Suba, Bogota.

Se incluyeron cincuenta ninos (cien ojos) con defectos refractivos de hasta 8,00 D para hipermetropia y astigmatismo menor a 1,00 D. Se agruparon los pacientes segun edad asi: grupo I, denominados para esta investigacion lactantes (12 meses a 24 meses); grupo II, llamados infantes (25 meses a 35 meses), y grupo III, designados ninos (36 meses a 59 meses). La recoleccion de informacion se realizo entre diciembre de 2012 y octubre de 2013.

Los criterios de inclusion fueron ninos de genero masculino y femenino, que no tuvieran evidencia clinica de enfermedad sistemica ni ocular y que asisten a los jardines infantiles de la localidad de Suba, en Bogota. La investigacion se clasifico con riesgo minimo (Resolucion 8430 de 1993) y siguio los lineamientos de la Declaracion de Helsinki de la Asociacion Medica Mundial de la Salud, Ley 650 de 2001 del Codigo de Etica de Optometria Capitulo III de la practica clinica, articulos 6 y 3. Los padres fueron informados acerca del estudio y firmaron el consentimiento y autorizacion de los procedimientos de acuerdo con el protocolo de la Clinica de Optometria Universidad de La Salle. La refraccion bajo cicloplejia, con ciclopentolato al 1 % y la retinoscopia de Mohindra, se realizaron despues de llevar a cabo la prueba piloto. La informacion se sistematizo y analizo con el programa SPSS version 19, con [aproximadamente igual a] 0,05. Luego, con el fin de comparar la homogeneidad en la varianza de los grupos de edad se efectuo una prueba de analisis de varianza de Levene, y dado que esta prueba dio significativa (mostro diferencia en las varianzas para los distintos grupos de edad) y los grupos tenian diferentes tamanos, se utilizo la prueba robusta de Welch para demostrar la igualdad de medias en los distintos grupos.

RESULTADOS

El estudio incluyo cien ojos (cincuenta pacientes), de acuerdo con la variable sociodemografica, el 64 % fueron ninos (64 ojos o 32 ninos), y el 36 %, ninas (36 ojos o 18 ninas).

En la tabla 1 se observa la diferencia estadistica entre los dos metodos retinoscopicos. Para el ojo derecho la diferencia entre los dos metodos fue de 0,215 D. El resultado de la prueba t de diferencia de medias fue: t (49) = 6,19, y para el ojo izquierdo, de 0,170 D. El resultado de la prueba t (49) = 65.870, asi como se observa en la tabla (p [aproximadamente igual a] 0,05 en ambos ojos, con un nivel de significancia a = 0,05); por lo tanto, se concluye que existe diferencia estadisticamente significativa entre los promedios de las medidas de hipermetropia mediante las dos tecnicas de diagnostico para el ojo derecho y para el ojo izquierdo.

Se comprobo que la diferencia clinica entre los dos metodos retinoscopicos no fue mayor a 0,50 D (tabla 2). Teniendo en cuenta que las diferencias promedios se aproximaron por debajo a 0,25; en principio se constato que entre los dos metodos la diferencia no fue menor a 0,25 ni mayor a 0,50 D.

Al realizar el analisis para diferencia clinica en esfera para ojo derecho e izquierdo se puede evidenciar que, en general, para ninguno de los grupos de edad la diferencia en el diagnostico de hipermetropia de los dos metodos es superior a las 0,50 D en el ojo derecho y de 0,25 D para el ojo izquierdo (figura 1), por lo que se puede afirmar que no hay diferencia clinica significativa en el valor esferico de ninguno de los dos ojos (IC: 95 %).

A traves de los dos metodos tambien se comparo el valor astigmatico, que se puede observar en la figura 2, alli se representa mayor grado de astigmatismo en el grupo de infantes en ambos ojos, donde (a) es la retinoscopia bajo cicloplejia y (b) es la retinoscopia Mohindra. En el ojo derecho no se encontro diferencia significativa en los valores dioptricos astigmaticos al comparar ambos metodos, mientras que en el ojo izquierdo se observo mayor valor de astigmatismo (0,25 D) utilizando el metodo de retinoscopia bajo cicloplejia (figura 3).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

[FIGURA 3 OMITIR]

DISCUSION

Al comparar los valores netos de ambos metodos retinoscopicos (Mohindra y bajo cicloplejia) con otros investigadores como Mohindra (1975) y Olmos (1981), se concluye que hubo acuerdo, ya que la diferencia dioptrica no fue significativa. Por su parte, Maino (1984), Multy (2001) y Prabaskaran (2007) no encontraron concordancia estadistica ni clinica con ambos metodos retinscopicos; sin embargo, los resultados de esta investigacion no concuerdan con dichos estudios, pues estadisticamente se hallo, que para el ojo derecho la diferencia entre las dos medias de los metodos fue de 0,215 D. Ademas, este estudio tambien presenta poco acuerdo con los autores en mencion, pues clinicamente se encontro diferencia significativa para los tres grupos de edad entre los dos metodos retinoscopicos menor a 0,50 D. Aunque es claro que hubo mas variabilidad para el segundo grupo de edad estudiado (infantes), mientras el grupo I (lactantes) fue el mas homogeneo en los resultados y el que presento menos diferencias en los diagnosticos, mientras que el grupo III (ninos) presento mayor diferencia en el diagnostico pero igualmente no supero el valor de 0,50 D, con intervalos de 95 % de confianza para los tres grupos de edad.

Saunders (2007), en su investigacion con infantes (dos anos) y ninos (mayores de tres anos), constato mas variabilidad en el grupo de infantes con respecto al astigmatismo, pero no encontro diferencias mayores de 0,50 D de cilindro al comparar la retinoscopia bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1 % con la de Mohindra. En los resultados de la presente investigacion hay acuerdo con el estudio en cuestion, pues se hallo que en las tres categorias de grupos, tambien hubo mas variabilidad en el grupo de infantes.

CONCLUSIONES

Comparando los resultados en valores netos de las esferas con los dos metodos retinoscopicos (Mohindra y bajo cicloplejia), se concluye que existen diferencias estadisticamente significativas intraobservador, ya que en los resultados hallados con la retinoscopia bajo cicloplejia con ciclopentolato al 1 %, se revela un valor dioptrico mas positivo (0,25 D) que Mohindra, en esta muestra. No existio una diferencia mayor a 0,50 D entre los resultados de las dos retinoscopias, por lo tanto, si existe concordancia entre ambos metodos.

En la presente investigacion la hipermetropia fue el estado refractivo de mayor prevalencia para los grupos I y III, y astigmatismo hipermetropico para el grupo II; por ende, es importante conocer los valores fisiologicos de esta condicion, a fin de establecer los criterios de correccion para la poblacion en estudio.

La retinoscopia de Mohindra es una herramienta util para ninos con enfermedades sistemicas o neurologicas, nerviosos o baja nutricion, ya que esta investigacion evidencio que es una tecnica clinica confiable, con resultados que concuerdan con la refraccion bajo cicloplejia, por ello es un metodo clinico de gran utilidad para los optometras que atienden en su consultorio poblacion pediatrica, y ademas ofrece una tecnica clinica para medir y evaluar los defectos refractivos y acomodativos en ninos, especialmente en paises que no permiten que los optometras realicen la refraccion bajo cicloplejia. Es necesario resaltar que la Federal Drugs Administration (FDA) recomienda el uso de tropicamida al 0,5 % en menores de seis meses, y ciclopentolato al 0,5 % para edades entre seis meses y un ano, y solo la utilizacion de ciclopentolato al 1 % en mayores de un ano. No obstante, en varios paises como Colombia no se encuentra disponible la concentracion de ciclopentolato al 0,5 %, lo cual puede generar un riesgo de toxicidad para los infantes, por lo que la retinoscopia de Mohindra es una alternativa segura y eficaz.

AGRADECIMIENTOS

A Dios, a mis hijos Andres y Maria Catalina, a Sara Cecilia Duran Rivera (q. e. p. d.) y a Paquito, por permitir lograr mi sueno que enriquece mi ejercicio profesional. A la Universidad de La Salle, al hermano rector Carlos Gomez, a la Facultad de Ciencias de la Salud, en especial a los doctores Jairo Garcia Touchie, Edgar Leguizamon Salamanca y Sandra Johanna Garzon Parra.

REFERENCIAS

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Recibido: 28 de febrero de 2014

Aceptado: 21 de abril de 2014

CORRESPONDENCIA

Luz Myriam Duran de Castro

luzduran@unisalle.edu.co

* Este proyecto se realizo en el periodo 2011-2014, por miembros del grupo de Optometria Pediatrica de la Universidad de La Salle, Bogota, Colombia.

Luz Myriam Duran de Castro, Optometra, Universidad de La Salle, Bogota, Colombia. MSc. en Ciencias de la Vision, Universidad de La Salle. Especialista en Auditoria en Salud, Universidad del Rosario, Bogota, Colombia. Especialista en Pedagogia, Universidad de La Salle. Curso de Posgrado en Ortoptica, Instituto Barraquer de America, Colombia. Docente del Programa de Optometria, Universidad de La Salle.

Luisa Fernanda Figueroa O., Optometra, Universidad de La Salle, Bogota, Colombia. MSc. en Docencia, Universidad de La Salle. Especialista en Optometria Pediatrica, Universidad de La Salle. Docente del Programa de Optometria, Universidad de La Salle.

Como citar este articulo: Duran de Castro, L. M. y Figueroa O., L. F. (2014). Comparacion intraobservador de los Metodos retinoscopicos de Mohindra bajo cicloplejia en ninos menores de cinco anos de edad en la localidad de Suba, Bogota, 2013. Ciencia y Tecnologia para la Salud Visual y Ocular, 12 (1), 43-49.
TABLA 1. Diferencia estadistica en valor neto
comparando los dos metodos retinoscopicos

                                       DIFERENCIAS RELACIONADAS SPH

VALOR ESFERICO        DE LA                  DESVIACION   ERROR TIPICA
    (SPH)         RETINOSCOPIA      MEDIA      TIPICA     DE LA MEDIA

Ojo derecho      Ciclopentolato-   0,21500    0,22022       0,03114
                   Mohindra
Ojo izquierdo    Ciclopentolato-   0,17000    0,20479       0,02896
                   Mohindra

                     DIFERENCIAS
                   RELACIONADAS SPH

                  95 % INTERVALO DE
                  CONFIANZA PARA LA
                      DIFERENCIA
VALOR ESFERICO                                         SIG.
    (SPH)        INFERIOR   SUPERIOR     T     GL   (BILATERAL)

Ojo derecho      0,15242    0,27758    6,904   49      0,000

Ojo izquierdo    0,11180    0,22820    5,870   49      0,000

Fuente: elaboracion propia.

TABLA 2. Prueba para diferencia clinica
comparando los dos metodos para la esfera

                                        VALOR DE PRUEBA = 0,25

    VALOR ESFERICO (SPH)         T      GL      SIG.       DIFERENCIA
     DE LA RETINOSCOPIA                      (BILATERAL)   DE MEDIAS

Diferencia ojo derecho SPH     -1,124   49      0,267       -0,03500
  Ciclopentolato-Mohindra
Diferencia ojo izquierdo SPH   -2,762   49      0,008       -0,08000
  Ciclopentolato-Mohindra

                               VALOR DE PRUEBA = 0,25

                                95 % INTERVALO DE
                                CONFIANZA PARA LA
                                    DIFERENCIA
    VALOR ESFERICO (SPH)
     DE LA RETINOSCOPIA        INFERIOR    SUPERIOR

Diferencia ojo derecho SPH       -0976      0,0276
  Ciclopentolato-Mohindra
Diferencia ojo izquierdo SPH    -0,1382     -0,0218
  Ciclopentolato-Mohindra

Fuente: elaboracion propia.
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Author:Duran de Castro, Luz Myriam; Figueroa O., Luisa Fernanda
Publication:Ciencia & Tecnologia para la Salud Visual y Ocular
Date:Jan 1, 2014
Words:3214
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