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Comparacion de la calidad embrionaria entre fertilizacion in vitro (FIV) y cultivo intravaginal de ovocitos (INVO) en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad--Cecolfes, Bogota, Colombia.

Comparing embryo quality between in vitro fertilization (IVF) and intravaginal ovocyte culture (INVO) in the Colombian Centre for Fertility and Sterility--CECOLFES, Bogota, Colombia

INTRODUCCION

La fertilizacion in vitro (FIV) se ha consolidado y practicado alrededor del mundo como tratamiento en parejas con problemas para concebir; actualmente, cerca de dos millones de ninos nacen como resultado de estos tratamientos (1). No obstante, existe una serie de preocupaciones como la tendencia a utilizar condiciones de tratamiento fisiologicas y bajar la tasa de embarazos multiples mediante la transferencia de un solo embrion de buena calidad y buen potencial implantatorio (2-4). Por esta razon, en la actualidad parte de la investigacion esta dirigida a buscar tecnicas para fortalecer la clasificacion morfologica de los embriones con el fin de poder transferir un embrion con buen potencial de implantacion (5-7), mejorar las condiciones de cultivo y reducir los costos (2-4).

Trabajos como los realizados por Blockeel et al. (8) y Frydman y Ranoux (9) buscan la aplicacion de nuevas tecnologias que acerquen las condiciones de cultivo embrionario in vitro a las que se dan in vivo, con lo que, aseguran, se pueden obtener embriones de buena calidad para la transferencia embrionaria (TE) (8, 9). Ellos proponen la generacion de un medioambiente de cultivo natural eliminando las incubadoras empleadas en FIV donde las condiciones ambientales son suboptimas para los gametos y el embrion en desarrollo (5); se sabe que la calidad embrionaria se ve influenciada por los factores intrinsecos (calidad de los gametos) y extrinsecos (condiciones in vitro), los cuales pueden producir danos en los embriones a nivel celular, metabolicos y moleculares afectando la calidad y viabilidad del embrion junto con las tasa de embarazo (5, 10).

La tecnica INVO (cultivo intravaginal de ovocitos) permite la inseminacion y el cultivo del embrion utilizando un dispositivo que aprovecha las condiciones fisiologicas de la vagina para proveer la temperatura y el C[O.sub.2] requerido para el desarrollo del embrion, generando un medioambiente de cultivo natural sin necesidad de una incubadora (9). Este estudio tiene como objetivo comparar la calidad embrionaria entre las dos tecnicas: la FIV clasica (Incubadora) e INVO, y ademas describir tasas de implantacion, embarazo y aborto en cada una de ellas.

MATERIALES Y METODOS

Estudio de cohorte retrospectivo donde se incluyeron parejas a las cuales se les realizo tratamiento con FIV o INVO en el Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad (Cecolfes) entre enero-diciembre del 2010. Cecolfes es un centro privado de tratamientos para la reproduccion humana asistida ubicado en Bogota, Colombia. Este estudio fue aprobado por el comite de etica de Cecolfes y se conto con los consentimientos informados de las pacientes.

Todas las pacientes sometidas a aspiracion folicular fueron tenidas en cuenta y asignadas a un grupo de estudio segun criterio medico: Grupo 1, FIV/Incubadora; Grupo 2, FIV/INVO; Grupo 3, ICSI/INVO, y Grupo 4, inyeccion intracitoplasmatica de espermatozoides (ICSI)/Incubadora. Estas fueron sometidas a un protocolo de estimulo suave MILD con citrato de clomiceno (CC) (OMIFI[R] 50-100 mg/dia) y hormona foliculo-estimulante (FSH) (Fostimon[R] 75-150 mg/dia) hasta obtener foliculos de 14-16 mm, momento donde se bloqueo la paciente con acetamicina (Baydol[R]) 180 mg/dia; se aplicaron 10000 UI de gonadotrofina corionica humana (hCG), y 36 horas despues se realizo la aspiracion folicular.

La tecnica de capacitacion espermatica fue Swimm up con medio IVF de VitroLife; se utilizaron 35.000 espermatozoides (spz) para la inseminacion (incubadora o INVO). Se utilizo G2 PLUS[R] version 5 de VitroLife como medio de cultivo hasta las 72 horas, en los casos de FIV solo se inseminaron ovocitos grado 1, y para el ICSI ovocitos en metafase II (MII), estos fueron colocados en el INVOcell[R] e inmediatamente despues el dispositivo fue introducido en la cavidad vaginal; todos los cultivos (en el INVO o en incubadora) se realizaron hasta las 72 h. La clasificacion morfologica de los embriones se hizo teniendo en cuenta numero, forma de las blastomeras y grado de fragmentacion (5, 11). La transferencia embrionaria (TE) se realizo bajo guia ecografica abdominal con un ecografo Hitachi (EUB-405) y cateter de transferencia blando (ultra soft frydman set echo[R], Laboratorie CCD, Paris, Francia), la fase lutea de las pacientes fue soportada con 4 mg de valerianato de estradiol (Shering Colombiana, S.A) y 600 mg/dia de progesterona microrrizada (Ultrogestan, Besins International[R]) desde el dia de la aspiracion hasta la prueba de embarazo, 12 dias postransferencia ([beta]-hCG cuantitativa).

Se evaluaron las siguientes variables: tasa de implantacion (TS = No. sacos gestacionales/No. embriones transferidos X 100), embarazo (TEm = No. transferencias/No. sacos gestacionales X 100) y aborto (TA = No. sacos gestacionales observados/ No. sacos perdidos X 100).

Analisis estadistico: se utiliza estadistica descriptiva para tasa de implantacion, tasa de embarazo y tasa de aborto. Las variables de peso corporal de las pacientes, ovocitos recuperados por aspiracion y ovocitos en MII se analizaron por test de Kruskal-Wallis ya que los datos no tenian una distribucion normal. La calidad de los embriones fue evaluada mediante un analisis de covarianza multivariado (MANOVA) con dos variables de clasificacion F1, metodo de fertilizacion (inseminacion--ICSI) y F2, forma de incubacion (INVO-incubadora); la variable dependiente fue la calidad embrionaria teniendo en cuenta que para el programa el numero mas alto (5) se le asigno a los embriones grado I, 4 a los embriones grado II, 3 a los grado III, y asi sucesivamente; las edades de los pacientes (hombres, mujeres) fueron las covariables, todas las pruebas se realizaron teniendo un valor p < 0,05.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se realizaron 137 ciclos; nueve de estas pacientes fueron asignadas al grupo 1 (FIV/Incubadora), 46 al grupo 2 (FIV/INVO), 47 al grupo 3 (ICSI/INVO) y 37 al grupo 4 (ICSI/Incubadora). El promedio de edad de las pacientes fue de 35,3 anos y la de los hombres fue 38,2 anos; en el analisis de varianza (MANOVA) no se encontraron diferencias significativas para estos parametros entre los grupos de estudio (tabla 1). El numero de ovocitos recuperados por paciente, numero de ovulos en MII y peso corporal, no mostraron diferencias significativas entre los grupos (tabla 1).

Un total de 395 embriones fueron clasificados y se transfirieron 315 (79,7%) en 132 transferencias con un promedio de 2,3 embriones por paciente; 82,2% (325/395) de los embriones tuvieron un desarrollo adecuado ([mayor que o igual a] 6 celulas) y se consideraron aptos para TE; solo 17,73% (70/395) presentaron un desarrollo bajo (2-4 celulas) con una prevalencia en el grupo 1 (36%, 9/25) (tabla 2). Las mejores tasas de desarrollo se presentaron en los grupos INVO--el 54,71% (178/325) de los embriones--, quedando el 27,56% (147/325) representados por los grupos de incubadora. Al comparar las dos tecnicas de incubacion (incubadora frente a INVO) por medio de MANOVA, se observo diferencia significativa en la calidad embrionaria entre las dos tecnicas FIV e INVO (p = 0,0388). En la tecnica INVO se presentaron mayores tasas de division embrionaria ([my] = 7,35/ INVO frente a 6,64/Incubadora) y menor fragmentacion ([my] = 4,67/INVO frente a 4,59/Incubadora).

En cuanto al porcentaje de fragmentacion, forma y tamano de las blastomeras, el 72,4% (286/395) de los embriones se clasificaron como grado I, el 21,7% grado II, los embriones grado III y IV se presentaron con una prevalencia baja, 4,8 y 1,1% respectivamente; no se observaron embriones grado V. En todos los grupos se observo una gran incidencia de embriones grado I siendo estos los mas favorecidos para la transferencia embrionaria (tabla 3).

El analisis de varianza MANOVA mostro que no hubo diferencias en cuanto a la calidad de los gametos obtenida con relacion al uso FIV o ICSI (p = 0,0990). En cuanto a las covariables (edad de los pacientes) tampoco se observo diferencia significativa entre los cuatro grupos de estudio (tabla 1).

La tasa de embarazo fue de 32,5% (43/132) con el 23,2% (10/43) de embarazo multiple. El 17,1% (54/315) fue la tasa de implantacion, siendo mayores los porcentajes en los grupos INVO (tabla 4). Por ultimo, la tasa de aborto fue 14,1% (8/54) hallando los porcentajes mas altos en los grupos de incubadora (tabla 4).

DISCUSION

En este estudio se observo una clara diferencia en la calidad embrionaria entre las metodologias FIV e INVO, siendo mas eficiente esta ultima, lo cual apoya los trabajos donde se dice que el medioambiente en el cual se pone el ovocito y se desarrollan posteriormente los embriones tiene una gran influencia; asimismo, niveles de pH, presion de oxigeno (p[O.sub.2]) y presion del C[O.sub.2] (pC[O.sub.2]) influyen en la calidad y el desarrollo de los embriones (12). En este trabajo se evidencio como los embriones cultivados en concentraciones bajas de oxigeno (INVO) mostraron una mejoria en cuanto a sus parametros morfologicos. En este trabajo se evidencio que los embriones cultivados en concentraciones bajas de oxigeno (INVO) mostraron una mejoria en cuanto a sus parametros morfologicos, potencial de implantacion, embarazo y bajas tasas de aborto. La tasa de implantacion es menos del 20% por ciclo de FIV y de 10-15% en embriones de dia 3 (13). En el caso del grupo FIV/ Incubadora la paciente tenia 43 anos, edad en la que la probabilidad de un aborto es muy alta, pues se ha descrito que en el primer trimestre de embarazo un total del 10-15% de los embarazos reconocidos clinicamente finalizan en un aborto (14).

El cultivo embrionario se efectua en una incubadora con concentraciones altas de oxigeno (20%) exponiendo a los embriones a especies reactivas de oxigeno (ROS), lo que trae como consecuencia la detencion de su desarrollo y la induccion a la apoptosis (15). El ROS causa estres oxidativo, el cual desequilibra los mecanismos antioxidantes de la celula (16) mediante la acumulacion de este originada por la cadena respiratoria mitocondrial, causando dano en el ADN, aumento del citocromo C (17), dano en los telomeros (2) y sulfoxidacion de las proteinas (18). Las alteraciones en el medioambiente del embrion en desarrollo ocurren in vitro, modificando la activacion o inactivacion de factores de transcripcion que generan consecuencias en el desarrollo de la descendencia; la FIV se aleja de las condiciones in vivo sobre todo por las concentraciones de [O.sub.2] empleadas para el cultivo de los embriones (19), varios metodos se han probado con el fin de eliminar el ROS in vitro, como por ejemplo, el cultivo en bajas concentraciones de [O.sub.2], adicion de antioxidantes y nuevas tecnicas de cultivo que simulen las condiciones in vitro a las in vivo (8). La metodologia INVO presenta una gran ventaja en cuanto a las condiciones medioambientales (naturales) ya que reduce la concentracion de oxigeno (7-5%) (20) en el cultivo e indirectamente puede disminuir los posibles danos ocasionados por la acumulacion de ROS.

Una limitacion del cultivo intravaginal seria la incapacidad de controlar o ajustar los niveles de gas, sin embargo, nuestros resultados sugieren que el INVOcell es capaz de mantener una estabilidad ambiental comparable a la lograda con los gases empleados en las incubadoras (21). El procedimiento INVO se ha utilizado en todo el mundo y los resultados de ciclos realizados por los centros de paises como Francia, Alemania, Paises Bajos, Inglaterra, EE.UU. y Japon se han publicado ya que los obtenidos con el INVOcell pueden ser comparados con los obtenidos mediante las tecnicas clasicas de FIV, con la ventaja que con el INVO hay un beneficio psicologico que se crea al involucrar los pacientes en el proceso de fertilizacion y el desarrollo embrionario temprano, lo que genera un alto nivel de aceptacion del procedimiento (21).

CONCLUSION

El cultivo de embriones mediante la tecnica INVO mejora la calidad embrionaria. Esta tecnica puede ser una buena opcion para el tratamiento de parejas con problemas para concebir.

REFERENCIAS

(1.) Conard J, Plu-Bureau G, Horellou MH, Samama MM, Gompel A. Thrombosis and assisted reproductive techniques (ART). J Mal Vasc 2011;36:145-54.

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(7.) Paternot G, Devroe J, Debrock S, D'Hooghe TM, Spiessens C. Intra-and Inter-observer analysis in the morphological assessment of early-stage embryos. Reprod Biol Endocrinol 2009;7:105.

(8.) Blockeel C, Mock P Verheyen G, Bouche N, Le Goff P Heyman Y, et al. An in vivo culture system for human embryos using an encapsulation technology a pilot study. Hum Reprod 2009;24:790-6.

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(10.) Leese HJ, Baumann CG, Brison DR, McEvoy TG, Sturmey RG. Metabolism of the viable mammalian embryo: quietness revisited. Mol Hum Reprod 2008;14: 667-72.

(11.) Veeck L. An atlas of human gametes and conceptuses. New York: Parthenon Publishing Group; 1999.

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(13.) Kushnir V, Frattarelli J. Aneuploidy in abortuses following IVF and ICSI. J Assist Reprod Genet 2009;26(2-3):93-7.

(14.) Mohamad M, Fischer-Hammadeh C, Ali K. Assisted hatching in assisted reproduction: a state of the art. Assist Reprod Genet 2010;28:119-28.

(15.) Bain NT, Madan P, Betts DH. The early embryo response to intracellular reactive oxygen species is developmentally regulated. Reprod Fertil Dev 2011;23:561-75.

(16.) Agarwal A, Saleh RA, Bedaiwy MA. Role of reactive oxygen species in the pathophysiology of human reproduction. Fertil Steril 2003;79:829-43.

(17.) Gertz M, Fischer F, Leipelt M, Worlt ers D, Steegborn C. Identification of peroxiredoxin 1 as a novel interaction partner for the lifespan regulator protein p 66 Shc. Aging (Albany NY) 2009;1:254-65.

(18.) Fujii J, Iuchi Y, Okada F. Fundamental roles of reactive oxygen species and protective mechanisms in the female reproductive system. Reprod Biol Endocrinol 2005;3:43.

(19.) Harvey A. The role of oxygen in ruminant pre-implantation embryo development and metabolism. Anim Reprod Sci 2007;98:113-28.

(20.) Urbina M. Fertilidad y reproduccion asistida. Caracas: Panamericana; 2008.

(21.) Lucena E, Saa A, Navarro D, Pulido C, Lombana O, Moran A. INVO Procedure: minimally invasive IVF as an alternative treatment option for Infertile couples. Scientific World Journal 2012;2012:571-96.

Conflicto de intereses: ninguno declarado.

Doris Elena Navarro-Carbonell, BSc, BMR (1), Carlos Pulido-Torres, MD (2), Angela Maria Saa-Madrinan, BSc, BMR (3), Elkin Lucena-Quevedo MD, BMR (4)

[1] Laboratorio de IVF, Cecolfes, Bogota, Colombia. navarro.doris@gmail.com

[2] Ginecologia y Obstetricia. BMR, Cecolfes, Bogota, Colombia.

[3] BSc, BMR. Laboratorio de IVF, Cecolfes, Bogota, Colombia.

[4] Centro Colombiano de Fertilidad y Esterilidad (Cecolfes), Bogota, Colombia. cecolfes@cecolfes.com

Recibido: noviembre 8/11--Aceptado: septiembre 24/12
Tabla 1.
Resultados obtenidos en cada uno de los grupos de estudio

                 FIV/Incubadora   FIV/INVO   ICSI/INVO

No. de casos           9             46         45
Edad mujer            37,6          35,0       33,4
Edad hombre **        45,2          38,4       37,3
Peso mujer *          60,8          58,6       61,4
No. ovocitos *        5,3           5,7         6,9
No. MII*              5,0           4,9         5,7

                 ICSI/Incubadora   Valor p

No. de casos           37
Edad mujer            37,4          0,467
Edad hombre **        37,4          0,131
Peso mujer *          63,7          0,109
No. ovocitos *         5,6          0,504
No. MII*               4,7          0,545

* Kruskal-Wallis

** MANOVA

Tabla 2.
Calidad embrionaria en cada uno de los grupos experimentales
a las 72 horas: a) division embrionaria; b) grados de
fragmentacion

                  >10 Blas   8-6 Blas    4-2 Blas

FIV/Incubadora      8,0%       57,0%      35,0%
                   (1/14)     (8/14)      (5/14)

FIV/INVO           18,0%       61,0%      21,0%
                  (20/111)   (68/111)    (23/111)

ICSI/INVO          17,3%       71,5%      11,2%
                  (26/153)   (110/153)   (17/153)

ICSI/Incubadora     9,0%       72,0%      19,0%
                  (10/117)   (85/117)    (22/117)

Tabla 3.
Tipo de fragmentacion, forma y tamano de las blastomeras

                   Grado I    Grado II   Grado III   Grado IV

FIV/Incubadora      51,0%      28,0%       7,0%       14,0%
                   (7/14)      (4/14)     (1/14)      (2/14)
FIV/INVO            71,0%      27,0%       2,0%
                  (79/111)    (30/111)    (2/111)
ICSI/INVO           74,4%      15,2%       9,0%        1,4%
                  (114/153)   (23/153)   (14/153)    (2/153)
ICSI/Incubadora     73,5%      24,0%       2,5%
                  (86/117)    (28/117)    (3/117)

Tabla 4.
Resultados de las dos tecnicas de cultivo

                  No. de     Tasa de      Tasa de    Tasa de
                  casos    implantacion   embarazo   aborto

FIV/Incubadora      9          5,0%        11,1%
FIV/INVO            46        19,1%        30,9%      11,1%
ICSI/INVO           45        26,6%        48,8%      8,3%
ICSI/Incubadora     37        12,9%        24,3%      27,2%
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Author:Navarro-Carbonell, Doris Elena; Pulido-Torres, Carlos; Saa-Madrinan, Angela Maria; Lucena-Quevedo, E
Publication:Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologia
Date:Jul 1, 2012
Words:3108
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