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Colecistitis calculosa aguda.

Acute calculous cholecystitis

Introduccion

Este es el segundo articulo de una serie dedicada a evaluar el espectro de enfermedad de la vesicula biliar. Posterior al articulo introductorio titulado "Clasificacion y fisiopatologia de los calculos biliares" (Universitas Medica 2009; 50:91-7), evaluaremos una de las principales complicaciones asociadas a la presencia de calculos biliares: la colecistitis calculosa aguda.

La colecistitis calculosa aguda es el proceso inflamatorio que se produce como consecuencia de la obstruccion del flujo de salida de la vesicula biliar, generalmente asociado a la presencia de calculos, que conlleva a distension y proliferacion bacteriana.

Aun cuando esta entidad representa tan solo el 10% de los casos de dolor abdominal en la poblacion adulta, es la enfermedad quirurgica mas prevalente en este grupo etario [1,2]. Es tal su magnitud, que de las 700.000 colecistectomias realizadas anualmente en los Estados

Unidos, alrededor del 12% son secundarias a colecistitis aguda [3]. Ademas, de aquellos pacientes hospitalizados por enfermedad biliar, 20% corresponde a colecistitis aguda [4].

Generalmente, los pacientes con colelitiasis son asintomaticos. Sin embargo, hasta el 4% llega a padecer de colicos biliares cada ano [5-8]. De aquellos casos sintomaticos, uno de cinco desarrollara colecistitis aguda si no es tratado oportunamente [9]. A medida que los pacientes optan por el tratamiento quirurgico electivo para tratar la colelitiasis sintomatica, la incidencia de la colecistitis aguda calculosa parece estar disminuyen do [10].

La colecistitis calculosa aguda se presenta en mayor proporcion en mujeres entre la cuarta y la sexta decada de la vida, lo cual es concordante con las caracteristicas demograficas de su etiologia principal, la colelitiasis [11]. Sin embargo, la colecistitis aguda es mas prevalente y se presenta con mayor gravedad en los hombres [12, 13].

Etiologia

Clasicamente, se han resumido los factores de riesgo para el desarrollo de colelitiasis con la nemotecnia en ingles de las cuatro F [female (sexo femenino), fat (obesidad), fertile (partos multiples) y forty (cuarta decada de la vida)], caracteristicas que en su mayoria se relacionan con niveles altos de progesterona y la subsecuente alteracion en la motilidad de la vesicula y la via biliar. Se ha demostrado que las mujeres son dos veces mas propensas a padecer colelitiasis y que cierto grado de obesidad (iMC mayor de 34 kg/[m.sup.2] en hombres y de 38 kg/[m.sup.2] en mujeres) otorga un riesgo significativo para el desarrollo de colelitiasis (riesgo relativo (RR) de 3,7; iC95% 2,3-5,3) [14-18].

Otras entidades se han asociado a la formacion de calculos biliares, tales como el uso de los siguientes medicamentos: fibratos [19], tiacidas [20], ceftriaxona en ninos [21], ocreotido por largos periodos [22] y la terapia de remplazo hormonal. Con menor frecuencia, las neoplasias, los parasitos y los polipos son etiologia de la obstruccion prolongada del drenaje de la vesicula biliar, bien sea en su cuello o el conducto cistico, al favorecer la formacion de calculos biliares.

[FIGURA 1 OMITIR]

Fisiopatologia

La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstruccion del drenaje vesicular secundario a la incrustacion de un calculo en la fosa de Hartmann o en el conducto cistico (figura 1) [23]. Dicha obstruccion puede ser parcial y de corta duracion, y manifestarse tan solo como un colico biliar. Si la obstruccion es completa y continua, se produce un aumento en la presion dentro de la luz, desencadenado por el incremento del volumen de bilis y secreciones vesiculares [24]. El musculo liso de la vesicula se contrae con el objetivo de expulsar el calculo, lo que genera distension vesicular y episodios de dolor [25, 26]. El aumento de la presion dentro de la luz y el trauma generado por los calculos sobre el epitelio vesicular, en el contexto de una bilis litogenica, conllevan la liberacion de prostaglandinas [I.sub.2] y [E.sub.2], lo cual favorece aun mas el proceso inflamatorio.

Como consecuencia del proceso inflamatorio, las paredes de la vesicula biliar se engrosan y se tornan edematosas, y ocluyen inicialmente el flujo venoso; en los casos mas graves, hay obstruccion del flujo arterial que lleva a isquemia y necrosis de la pared. Se resumen los cambios histopatologicos de la colecistitis aguda calculosa en la figura 2.

En condiciones normales, la bilis es aseptica por su constante flujo y por la presencia de IgA. Sin embargo, la estasis biliar secundaria a la obstruccion causada por los calculos provee el medio ambiente ideal para el crecimiento bacteriano de probable origen intestinal, como bacilos Gram negativos (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter spp.), anaerobios (Bacteroides fragilis, Clostridium spp., Fusobacterium spp.) y cocos Gram positivos (Enterococcus spp.) y Streptococcus faecalis [28, 29]. Por esta razon, la infeccion bacteriana primaria no juega un rol en el proceso patologico inicial y, mas bien, es la infeccion secundaria la que puede complicar el cuadro clinico en mas del 50% de los casos [30, 31].

[FIGURA 2 OMITIR]

Cuadro clinico

El cuadro clinico de la colecistitis calculosa aguda es facilmente diferenciable del colico biliar. El paciente con colico biliar presenta dolor episodico (30 minutos a 6 horas) que se resuelve espontaneamente o con analgesia. El dolor se caracteriza por ser de gran intensidad y se localiza en el epigastrio, el hipogastrio derecho, o ambos, con una caracteristica irradiacion a la espalda, la escapula derecha o la region interescapular. El dolor puede ser exacerbado luego de la ingestion de comida rica en acidos grasos. El episodio de dolor se resuelve al soltarse el calculo y pasar por la via biliar, lo que produce una disminucion de la presion dentro de la luz y el retorno del flujo sanguineo vesicular.

Ahora bien, el dolor de la colecistitis aguda calculosa se inicia como el del colico biliar, pero se torna constante (dura mas de seis horas) y puede asociarse a fiebre. En caso de que el cuadro clinico este asociado a ictericia, coluria o acolia, se deben descartar enfermedades biliares obstructivas como la coledocolitiasis. Si, ademas, se presenta la triada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor en el hipocondrio derecho), debe descartarse colangitis.

Examen fisico

A la inspeccion general, el paciente presenta dolor intenso y signos de respuesta inflamatoria sistemica (taquicardia y fiebre), taquipnea y deshidratacion.

Los pacientes con colecistitis aguda pueden presentar una vesicula distendida y palpable, y referir dolor durante la palpacion superficial y profunda del hipocondrio derecho.

El signo de Murphy se induce al presionar con los pulgares de ambas manos por debajo del reborde costal derecho, mientras que se le pide al paciente que inspire profundamente. En caso de que la vesicula sea sensible, el paciente interrumpe la respiracion ("paro inspiratorio"). Correctamente practicada la maniobra, este signo tiene una sensibilidad de hasta 97%, especificidad del 48%, valor diagnostico positivo del 70% y valor diagnostico negativo del 93%[32].

El dolor a la palpacion del hipocondrio derecho, asi como el signo de Murphy, generalmente reflejan el mismo evento fisiopatologico, es decir, la inflamacion local y la irritacion peritoneal, por lo que ambos no funcionarian independiente la una de la otra [33].

Se debe tener mayor sospecha clinica en pacientes geriatricos, pues tienden a no presentar signos ni sintomas referentes al hipocondrio derecho [34]. En tales casos, es util guiarse por las manifestaciones sistemicas y los examenes de laboratorio.

otro hallazgo menos frecuente en el examen fisico es el signo de Boas, el cual se refiere al dolor localizado a la derecha de las vertebras toracicas T10 a T12 [36]. Clasicamente, se ha asociado tambien a la hiperestesia en el hipocondrio derecho o en la region infraescapular derecha [37]. No obstante, su sensibilidad es realmente baja, llegando a ser tan solo del 7%[38].

En un paciente con alta sospecha de colecistitis aguda calculosa, la presencia de signos de irritacion peritoneal en el examen fisico indica la posibilidad de colecistitis gangrenosa o perforacion de la misma, las cuales son emergencias quirurgicas. Estas entidades se trataran mas a fondo en otro de los capitulos de esta serie de enfermedad biliar.

Estudios de laboratorio

La evaluacion inicial por laboratorio en un paciente con sospecha de colecistitis aguda calculosa debe incluir hemograma, enzimas sensibles para necrosis hepatocelular (alanino-amino-transferasa, ALT, y aspartato-amino-transferasa, AST), enzimas que detectan colestasis (gamma glutamil transpeptidasa, GGT, y fosfatasa alcalina, FA) y moleculas que comprueben la capacidad de transporte hepatico (bilirrubina total, BT, bilirrubina conjugada o directa, BD, y bilirrubina no conjugada o indirecta, Bi). Es vital, ademas, evaluar la posible obstruccion del drenaje pancreatico con la determinacion de los niveles de lipasa o amilasa. Los hallazgos caracteristicos de una colecistitis aguda calculosa no complicada, son leucocitosis con neutrofilia, leve o ninguna alteracion en la funcion hepatica, y ausencia de evidencia clinica y de laboratorio de colestasis.

Estos examenes se deben tomar en contexto con la historia clinica, los hallazgos en el examen fisico y los resultados de imagenologia, ya que no poseen gran sensibilidad ni especificidad (tabla 1).

No se recomienda la toma rutinaria de hemocultivos, ya que no proveen informacion relevante en los casos de infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad, como es el caso de la colecistitis aguda (nivel de evidencia BIII)[39].

Estudios imagenologicos

La radiografia simple de abdomen aporta poca informacion, pues tan solo el 15% de los calculos son radiopacos y no aporta datos del estado de la vesicula y la via biliar. La unica indicacion para obtener una radiografia simple de abdomen en un paciente con sospecha de colecistitis calculosa aguda, es la presencia de signos de irritacion peritoneal, para descartar neumoperitoneo [3].

La ecografia hepatobiliar es la herramienta mas util en el diagnostico de la colecistitis calculosa aguda, ya que posee una gran sensibilidad y especificidad, es un metodo seguro, acertado, relativamente barato y accesible, por lo cual debe ser la primera eleccion. Su principal desventaja es que depende del examinador y su visibilidad esta limitada en algunos casos (por ejemplo, obesidad, paralisis del hemidiafragma derecho y en la presencia de heridas abiertas o vendajes).

La prueba de Murphy ecografica tiene una sensibilidad de hasta el 86%[40, 41].

La tomografia computadorizada de abdomen es un metodo de ayuda diagnostica valido y debe ser el paso por seguir cuando no se logra visualizar la vesicula con la ecografia, en un paciente con dolor en hipocondrio derecho de posible origen biliar. En los casos en que no se logre visualizar, generalmente sucede que el operador lo confunde con un asa intestinal llena de gas [42]. La tomografia ayuda a determinar el nivel y el origen de la obstruccion biliar; ademas, con las fases arterial, portal y parenquimatosa, se logra diagnosticar lesiones focales del parenquima hepatico. Las desventajas inherentes a este metodo incluyen la utilizacion de medios yodados de contraste, la relativa alta dosis de radiacion y el aumento en los costos de la atencion.

La gammagrafia de vesicula biliar con Tc-99m HIDA es hoy en dia el examen mas preciso para el diagnostico de colecistitis, al tener una sensibilidad del 97% y una especificidad del 87%[43]. Sin embargo, su uso se ha reservado para los siguientes casos:

1) colelitiasis incidental y engrosamiento de la pared de la vesicula demostrados por ecografia en un paciente sin sintomas de colecistitis;

2) evaluacion de sepsis en un paciente profundamente sedado en la unidad de cuidados intensivos con sospecha de colecistitis acalculosa y

3) pacientes con hepatitis o cirrosis que comunmente tienen sintomas abdominales que pueden simular colecistitis y hallazgos ecograficos como edema de la pared de la vesicula, ascitis y distension de la vesicula con ayuno, en los cuales permite descartar colecistitis [3].

Recientemente, en un consenso de expertos (International Consensus Meeting for the Management of Acute Cholecystitis and Colangitis) realizado en 2006 en Tokio, se describieron los criterios imagenologicos para el diagnostico de la colecistitis aguda (tabla 2).

Tratamiento

Se estima que la tasa de falsos positivos para el diagnostico de colecistitis es de hasta 15% [33], lo que implicaria que la probabilidad despues del examen fisico, los resultados de los examenes de laboratorio y la imagenologia, es del 85%. La evaluacion clinica genera una probabilidad de 60%, antes de que el medico tenga los resultados del ultrasonido. En este punto del proceso diagnostico, la probabilidad antes de la prueba refleja la prevalencia del diagnostico, que es, aproximadamente, de 5% de los pacientes que consultan por dolor abdominal. Entonces, el diagnostico clinico de la colecistitis aguda basado en la historia clinica, el examen fisico y los resultados de examenes de laboratorio incrementa la probabilidad antes de la prueba del 5 al 60%. Para lograr semejante incremento en la probabilidad antes de la prueba, el componente clinico y de laboratorio debe tener un likelihood ratio de 25 a 30. De esta forma, se evidencia que la evaluacion clinica juega un papel importante en el diagnostico de la colecistitis aguda [33].

Medidas generales

Ante la ausencia de un patron obstructivo biliar y con hallazgos de colecistitis calculosa aguda no complicada en el estudio radiologico, debe iniciarse un manejo eficiente para evitar la progresion. Es necesario suspender la via oral, corregir las alteraciones hidroelectroliticas por via intravenosa, e iniciar analgesia y antibioticos.

El tratamiento medico-quirurgico depende de la gravedad de la enfermedad, ya que un mayor compromiso sistemico puede aumentar la dificultad del abordaje quirurgico y requerir manejo en la unidad de cuidados intensivos.

Analgesia

El manejo mas comun del colico biliar son los antiespasmodicos y analgesicos opioides, basados en el hecho de que la hioscina disminuye el tono, la amplitud y la frecuencia de las contracciones del musculo liso, con un efecto parcial en la vesicula y la via biliar. Kumar et al. [45] y Akriviadis et al. [46] reportaron una diferencia significativa en el manejo del dolor biliar con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), principalmente, diclofenaco. Ademas de obtener un mejor manejo del dolor, se inhibe la produccion de prostaglandinas, las cuales hacen parte del proceso fisiopatologico de la colecistitis [45]. El diclofenaco bloquea el proceso mecanico mediado por la contraccion del musculo liso, mediante el cual los calculos se enclavan en el conducto cistico. Ademas, disminuye la presion dentro de la luz y el proceso inflamatorio. El uso de AINEs en el manejo del dolor por colico biliar se ha asociado a una disminucion en la progresion hacia colecistitis [45].

Antibioticos

Aun cuando el papel de las bacterias en la patogenesis de la colecistitis aguda no es muy claro, entre el 50 y 75% de estos pacientes presentan cultivos biliares positivos [47, 48]; hecho que justifica el uso de antibioticos [28, 29], pues aun cuando no se ha asociado a un aumento en la probabilidad de infeccion del sitio operatorio [49], si empeora el estado posoperatorio general [29, 50]. A pesar de esto, el papel de los antibioticos es una discusion vigente, ya que no existen estudios prospectivos que evaluen su efectividad. Tampoco existen pruebas concluyentes sobre el papel del cultivo de rutina de vesicula biliar como guia para el manejo antibiotico [51].

La guia de manejo propuesta por la Infectious Diseases Society of America recomienda, con nivel de evidencia AIII, que se instaure el tratamiento con antibioticos una vez se sospeche o diagnostique infeccion intraabdominal o choque septico, y se debe iniciar desde el servicio de urgencias (evidencia nivel BIII)[39].

Los antibioticos ideales deben cubrir bacilos entericos Gram negativos, especificamente de la familia Entero-bacteriaceae, debido a que la sepsis y las infecciones posoperatorias son causadas por los mismos organismos que se recuperan de los cultivos de bilis; los antibioticos contra enterococos no son necesarios, pues no han demostrado tomar parte en esta enfermedad.

Siempre y cuando no haya complicaciones, la duracion del tratamiento antibiotico no debe superar las 24 horas despues de la colecistectomia [25, 26, 52, 53]. Dicha practica tiene un nivel de evidencia BII, ya que no hay pruebas de que aporte mayor beneficio. El manejo antibiotico se hace con el principio de prevenir la infeccion del sitio operatorio, mas no de tratar la infeccion establecida [39].

En caso de colecistitis leve, se debe iniciar tratamiento empirico y observar la evolucion clinica del paciente [54], dejando la toma de cultivos para cuando se sospechen cambios en los patrones de resistencia de los patogenos (nivel de evidencia BII). Algunos expertos recomiendan tomar muestras de bilis para cultivo durante la cirugia, solo en caso de colecistitis grave, para asi guiar el tratamiento en caso de sepsis posoperatoria [11, 54]. Se recomienda, con nivel de evidencia AII, que a aquellos pacientes de alto riesgo se les tomen de rutina cultivos del sitio de infeccion, especialmente, si han sido expuestos a manejo antibiotico profilactico [39].

Cuando el cultivo este justificado, la Surgical Infection Society y la Infectious Diseases Society of America recomiendan que se recojan muestras suficientes para cultivo aerobio y anaerobio [39].

Tratamiento quirurgico

El tratamiento indicado para la colecistitis aguda es la colecistectomia, que puede hacerse de forma abierta o por laparoscopia.

Desde la decada de los ochenta, se han evidenciado los beneficios que tiene la colecistectomia laparoscopica sobre la tecnica abierta. Los beneficios ofrecidos por la colecistectomia laparoscopica para el tratamiento de la colelitiasis son reproducibles para los casos de colecistitis aguda. Inicialmente, la colecistitis aguda se consideraba contraindicacion, dada la dificultad tecnica y el mayor riesgo de complicaciones en comparacion con los estados no agudos de colecistitis [55]. Con el tiempo y el mayor volumen de casos, los cirujanos mostraron una mejoria en la tecnica y, hoy por hoy, este procedimiento se considera seguro en manos de cirujanos expertos [56].

La tasa de mortalidad actual de la colecistectomia laparoscopica es del 0,5%[49]. Esta tecnica quirurgica ha comprobado disminuir la estancia hospitalaria, el tiempo de incapacidad fisica, el uso de analgesicos en el posoperatorio y el numero de hernias de la incision. Sin embargo, genera mayores tasas de lesiones biliares cuando se compara con la tecnica abierta [26, 57]. A la luz de la evidencia reportada por estudios de asignacion aleatoria y controlados, un metanalisis clasifica la colecistectomia laparoscopica como beneficiosa [58] y, en las guias de manejo de Tokio, es preferida sobre la colecistectomia abierta (recomendacion A) [56].

Pese a esta evidencia, la colecistectomia laparoscopica como tratamiento de la colecistitis aguda no se ha convertido en rutina en todo el mundo, bien sea porque no se ha adquirido la habilidad o porque hay espacio limitado en el quirofano [59, 60]. Ejemplo de esto es el caso del Reino Unido, donde tan solo el 20% de los cirujanos realizan este procedimiento en estos casos [59].

La colecistectomia "minilaparoscopica" es una opcion quirurgica que se ha venido estudiando, fundamentada en el hecho de que puede ofrecer mejores resultados esteticos, reducir el dolor posoperatorio, disminuir la estancia hospitalaria y acelerar la recuperacion del paciente. Dicho procedimiento se diferencia de la laparoscopia convencional en el tipo de instrumento utilizado. En este caso, el diametro de los trocares es de 2 a 3 mm (el del equipo estandar tiene un diametro de 5 mm). Los metanalisis que han evaluado su impacto concluyen que no hay suficiente informacion para recomendarlo, ya que su efectividad es incierta [58]. Esta tecnica tiene altas tasas de conversion a colecistectomia laparoscopica o abierta [61].

Se deben tener en cuenta ciertas precauciones al escoger la colecistectomia laparoscopica, bien sea en fase temprana o tardia, ya que tiene una elevada tasa de conversion [11]. Existe una mayor tasa de complicaciones si se presenta leucocitosis mayor de 18.000/ml al inicio del cuadro clinico o sintomatologia de mas de 4 dias, y el paciente es mayor de 60 anos [11]. Ademas, hay evidencia del aumento del riesgo de complicaciones, como lesiones de via biliar o fistulas biliares [62].

En cuanto al tiempo ideal para la realizacion del manejo quirurgico, este puede ser temprano o tardio. El manejo temprano es el realizado entre las primeras 24 horas y los 7 dias del inicio de la sintomatologia o momento en el que se diagnostica; el tratamiento tardio se ofrece hasta tres meses despues del cuadro clinico.

Anteriormente, el manejo quirurgico de la colecistitis aguda no complicada era de tipo conservador (tardio), es decir, se posponia la cirugia hasta que se resolviera la fase aguda con antibioticos e hidratacion intravenosa. Esta opcion de tratamiento en la actualidad no se recomienda, ya que se asocia a: una mayor estancia hospitalaria; una tasa de 20 a 30% de reingresos que requieren colecistectomia de urgencia durante este intervalo [63, 64]; el 25% presentan algun tipo de complicacion mientras esperaba la cirugia [25,26]; y presenta una tasa de conversion de hasta el 30%.

La razon principal de conversion durante colecistectomia laparoscopica temprana es un proceso inflamatorio que obstaculiza la vision del triangulo de Calot, mientras que, durante la colecistectomia laparoscopica tardia, lo causa son las adherencias secundarias a fibrosis que favorecen la lesion de la via biliar [65-67]. Se recomienda convertir la cirugia a tecnica abierta inmediatamente cuando el cirujano experimente dificultades para realizar la tecnica laparoscopica, con el fin de prevenir posibles complicaciones (lesion de via biliar, lesion de asa intestinal y lesion hepatica). Algunos estudios han evaluado caracteristicas prequirurgicas que se asocian con mayores tasas de conversion, tales como sexo masculino, antecedentes de cirugia abdominal, presencia de ictericia, colecistitis avanzada y complicaciones infecciosas. Sin embargo, son los hallazgos intraoperatorios los que mas determinan si se convierte o no [68-70].

Los metanalisis de estudios de asignacion aleatoria y controlados de cirugia temprana o tardia durante la colecistitis aguda, han concluido que la primera opcion es segura, disminuye la estancia hospitalaria [8, 52] y mejora la sintomatologia (diarrea, indigestion y dolor abdominal)[71]. De la misma manera, otros metanalisis que han estudiado las tasas de morbimortalidad no reportan diferencias significativas entre las dos cirugias [72, 73]. Luego, la colecistectomia laparoscopica temprana debe practicarse en todos los pacientes con colecistitis aguda no complicada [73]. Se debe tener en cuenta que, a medida que el cuadro clinico empeora, la tecnica abierta se hace mas necesaria.

La colecistostomia percutanea, que consiste en insertar un cateter bajo guia ecografica y anestesia local en la luz de la vesicula biliar para descomprimirla, es hoy en dia una alternativa viable en pacientes con alto riesgo quirurgico [56, 74] (nivel de evidencia 4).

En la tabla 3 se indican el tipo de antibiotico y el manejo quirurgico que se deben emplear con base en la gravedad.

Esta revision de tema resume la importancia de la fisiopatologia y los factores de riesgos que se asocian a la evaluacion clinica de la colecistitis aguda calculosa. Con esto en mente, se podra tener un alto grado de sospecha clinica que permitira un diagnostico certero, facilitara la toma de decisiones, se ahorraran examenes innecesarios y podra realizarse un manejo adecuado y oportuno.

Anexo 1

Niveles y grados de evidencia para recomendaciones

Niveles de evidencia

Nivel Definicion

1 Uno o mas estudios de asignacion aleatoria y controlados (o revision sistematica de la literatura de estos estudios) de tamano suficiente para asegurar una baja probabilidad de falsos positivos o falsos negativos (intervalo de confianza limitado).

2 Estudios de cohorte de buena calidad o estudios de asignacion aleatoria y controlados de baja calidad.

3 Estudios de casos y controles, incluyendo revision sistematica de la literatura de estudios de casos y controles.

4 Reportes de caso o series, y estudios de cohorte o casos y controles de muy baja calidad.

5 Opinion de experto sin explicacion critica o basada en fisiologia o investigaciones preliminares.

Grados de recomendacion

Grado

A Estudios consistentes de nivel 1.

B Estudios consistentes de nivel 2 o 3 o extrapolacion de estudios de nivel 1.

C Estudios de nivel 4 o extrapolacion de estudios de nivel 2 o 3.

D Evidencia de nivel 5 o estudios inconsistentes o inconclusos de cualquier nivel.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Andres Duputel, por el diseno grafico de la imagen.

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Fernando A. Angarita, MD (1), Sergio A. Acuna, MD (2), Carolina Jimenez, MD (3), Javier Garay, MD (4), David Gomez, MD (5), Luis Carlos Dominguez, MD, MSc (6)

(1) Division of Experimental Therapeutics, Toronto General Research Institute, University Health Network, Toronto, Canada.

(2) Peter A. Silverman Centre for International Health, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada.

(3) Centre for Global e Health Innovation, University Health Network, University of Toronto, Canada.

(4) Departamento de Epidemiologia Clinica y Bioestadistica, Pontificia universidad Javeriana, Bogota, D.C., Colombia.

(5) Saint Michael's Hospital, Department of Surgery, University of Toronto, Canada.

(6) Departamento de Cirugia, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, D.C., Colombia.

Recibido: 11-11-2009 Revisado: 10-05-2010 Aceptado: 13-07-2010
Tabla 1
Sensibilidad y especificidad de los examenes de laboratorio en
pacientes con colecistitis aguda. Tomado y modificado de[33]
(Angarita FA, et al., 2009)

Examen                              Sensibilidad      Especificidad
                                      (IC95%)            (IC95%)

Fosfatasa alcalina                0,45 (0,41-0,49)   0,52 (0,47-057)
  [mayor que o igual a] 120 U/L
ALT o AST elevado (40 U/L y       0,38 (0,35-0,42)   0,62(0,57-0,67)
  48U/L, respectivamente)
Bilirrubina total                 0,45 (0,41-0,49)   0,63 (0,59-0,66)
  [mayor que o igual a] 2 mg/dl
Bilirrubina total, AST o          0,34 (0,30-0,36)   0,80 (0,69-0,88)
  fosfatasa alcalina
Todos elevados
Cualquiera elevado                0,70 (0,60-0,73)   0,42 (0,31-0,53)
Leucocitosis (>10.000/ml)         0,63 (0,60-0,67)   0,57 (0,54-0,59)

Tabla 2
Criterios de diagnostico segun imagen diagnostica.
Tomado y modificado de[44] (Angarita FA, et al., 2009)

                                        Tecnica

Ultrasonografia   * Signo de Murphy ultrasonografico

                  * Engrasamiento de pared vesicular (>4 mm; si el
                  paciente no tiene enfermedad hepatica cronica,
                  ascitis o falla cardiaca derecha)

                  * Vesicula biliar aumentada de tamano (eje
                  longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con diametro
                  mayor de 4 cm)

                  * Calculo encarcelado, barro biliar, coleccion de
                  liquido pericolecistico

                  * Capa ecolucida en la pared vesicular,
                  ecolucencias estriadas intramurales y signos Doppler

RM                * Senal alta pericolecistica

                  * Vesicula biliar aumentada de tamano

                  * Pared vesicular engrosada

TC                * Pared vesicular engrosada

                  * Coleccion de liquido pericolecistico

                  * Vesicula biliar aumentada de tamano

                  * Areas lineales de alta densidad en el tejido
                  adiposo pericolecistico

TC-HIDA           * Vesicula biliar no visualizada con captacion
                  normal y excrecion de radioactividad

                  * Signo del halo (aumento de radioactividad
                  alrededor de la fosa vesicular)

Tabla 3
Manejo antibiotico segun gravedad de la colecistitis aguda.
Tomado y modificado de[54, 56] (Angarita FA, et al., 2009)

Grado         Definicion                     Microbiologia

Leve          No hay presencia de            Monobacteriano,
(grado I)     disfuncion organica. La        por ejemplo,
              inflamacion es leve, lo que    Escherichia coli
              permite practicar la
              colecistectomia de manera
              segura y con bajo riesgo en
              la fase aguda.

Moderado      Se aumenta la dificultad
(grado II)    en el grado para realizar la   No especifican
              colecistectomia en la fase
              aguda.

Grave         Presenta falla organica        Organismos multiples
(grado III)   multiple que requiere manejo   y/o resistentes
              en la unidad de cuidado
              intensivo y cirugia de
              urgencia.

Grado         Antibiotico                 Cirugia

Leve          Penicilinas/inhibidores     Colecistectomia
(grado I)     de las beta-lacta-masas     laparoscopica temprana.
              (piperacilina/
              tazobactam o ampicilina
              /sulbactam).

Moderado
(grado II)    Penicilinas de amplio       Generalmente
              espectro,                   colecistectomia
              cefalosporinas de segunda   laparoscopica temprana. En
              generacion.                 caso de inflamacion local
                                          grave *, se recomienda
                                          tratamiento medico,
                                          drenaje biliar
                                          transhepatico percutaneo o
                                          colecistostomia
                                          quirurgica. Luego de
                                          resolverse la inflamacion
                                          grave, se haria
                                          colecistectomia tardia.

Grave         Cefalosporinas de           Tratamiento de falla
(grado III)   tercera y cuarta            organica multiple, ademas
              generacion con un           de drenaje de la vesicula
              espectro mas amplio, se     y/o colecistectomia
              recomiendan como            temprana, luego de que
              tratamiento de primera      haya mejoria del estado
              eleccion. Si el             general del paciente. La
              tratamiento de primera      colecistectomia electiva
              eleccion es inefectivo,     tardia se debe realizar
              pueden utilizarse           en caso de estar indicada.
              fluoroquinolonas o
              carbapenems.

* Se considera inflamacion local grave de la vesicula biliar cuando
hay alguno de los siguientes parame/tros: mas de 72 horas desde el
inicio, engrosamiento mayor de 8 mm de la pared de la vesicula biliar
o leucocitosis de mas de 18.000 celulas/[ml.sup.3].
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Author:Angarita, Fernando A.; Acuna, Sergio A.; Jimenez, Carolina; Garay, Javier; Gomez, David; Dominguez,
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Jul 1, 2010
Words:6938
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