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Cognitive-Behavioral Therapy for Compulsive Buying: A Systematic Case Study/Terapia Cognitivo-Comportamental para Compras Compulsivas: Um Estudo de Caso Sistematico.

O comprar compulsivo e um problema psicopatologico associado a fortes e incontrolaveis impulsos para comprar (Faber, 2000) e a comportamentos de compras nao planejadas, com pouca ou nenhuma avaliacao das suas consequencias (Grant, Levine, Kim, & Potenza, 2005; Tavares & Alarcao, 2008). A sindrome clinica possui caracteristicas cronicas e repetitivas, com predominio de preocupacoes excessivas, desejos e comportamentos envolvendo gastos que levam a consequencias adversas e resultam em prejuizo social e psicologico para o individuo (Black, 2001; Christenson et al., 1994). A estimativa de sua prevalencia na populacao geral varia de 2 a 8%, podendo estar associada a outros quadros psicopatologicos de eixo I, como transtornos de humor, transtornos de ansiedade e uso abusivo de substancias (McElroy, Keck, Pope, Smith, & Strakowski, 1994).

Embora a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) seja uma abordagem psicoterapeutica de reconhecida validacao cientifica e alinhada ao movimento das praticas baseadas em evidencia (Edwards, Dattilio, & Bromley, 2004; Knapp & Beck, 2008; Westen, Novotny, & Thompson-Brenner, 2004), os estudos sobre a efetividade da TCC para o comprar compulsivo sao ainda esparsos. Nao obstante, ha alguma evidencia: a TCC em grupo e superior a lista de espera (Mitchell, Burgard, Faber, Crosby, & Zwaan, 2006; Muller, Arikian, Zwaan, & Mitchell, 2013) e a ajuda via telefone (Muller et al., 2013) na reducao de sintomas de compradores compulsivos.

A TCC inclui procedimentos psicoterapeuticos que combinam a teoria cognitiva, com tecnicas derivadas da Analise do Comportamento (Knapp & Beck, 2008). Conforme esse modelo, diferentes condicoes psicopatologicas estao associadas a vieses especificos de pensamentos, sentimentos e comportamentos, que influenciam a maneira de uma pessoa incorporar e responder a novas informacoes (Knapp & Beck, 2008; Sudak, 2008), sendo que a avaliacao cognitiva de estimulos internos ou externos influencia e e influenciada pela ativacao de alguns sistemas especificos (Beck & Dozois, 2011; Longmore & Worrel, 2007). Sendo assim, a mudanca cognitiva gera mudancas no comportamento e vice-versa (Knapp & Beck, 2008; Sudak, 2008; Wright, Basco, & Thase, 2008).

A literatura nao apresenta estudos que avaliem possiveis mecanismos de acao terapeutica da TCC para compras compulsivas. De modo geral, os estudos em psicoterapia priorizam a avaliacao dos seus resultados e ainda pouco se sabe sobre questoes fundamentais como quais psicoterapias funcionam para quais pacientes e quais os mecanismos produzem a mudanca terapeutica? (Kazdin, 2008; Lemmens et al., 2011). O objetivo do presente estudo e descrever o processo de um caso de TCC para o comprar compulsivo, visando estabelecer hipoteses empiricamente sustentadas da mudanca observada. Especificamente, o estudo visa verificar os efeitos do tratamento sobre sintomas (comprar compulsivo, ansiedade e depressao) e adequacao social, examinar a aproximacao da psicoterapia ao seu modelo ideal (prototipo) e verificar possiveis variacoes no processo, considerando o seu inicio, meio e fim. Desse modo, busca contribuir, de um lado, para a avaliacao da efetividade da TCC para o controle das compras compulsivas, e, de outro, para o acumulo do conhecimento sobre o processo de mudanca em psicoterapias de curta duracao.

Metodo

Delineamento

O delineamento proposto e o de Estudo de Caso Sistematico (ECS; Edwards, 1998). O ECS e um delineamento do tipo misto, qualitativo e quantitativo, aplicavel a psicoterapias conduzidas em contexto naturalistico (Dattilio, Edwards, & Fishman, 2010). Busca compreender os fatores que contribuem para a mudanca por meio de avaliacoes repetidas, visando a obtencao de informacoes validas, fidedignas e potencialmente replicaveis a outros casos (Kazdin, 2007).

O Caso

Anna, 34 anos, casada, ensino medio completo, buscou terapia devido a compulsao para compras. Na ocasiao, acumulava dividas decorrentes dessas compras em diversas lojas, sendo que, somente em uma, o valor do debito era equivalente a 20 vezes seu salario. Fazia uso de antidepressivo ha dois anos (150 mg de Venlafaxina/dia) em virtude de sintomas de Episodio Depressivo Maior, conforme avaliacao de neurologista. Desde entao, nao teve outros episodios de humor. Em conformidade com os criterios de inclusao no estudo, Anna apresentava, antes da terapia, sintomas acima do ponto de corte para compras compulsivas, conforme pontuacao na Compulsive Buying Scale (CBS; Faber, & OGuinn, 1992).

A terapeuta era uma psicologa especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) com mais de 20 anos de experiencia clinica, que se disponibilizou a colaborar na pesquisa.

O tratamento consistiu em 12 sessoes, com frequencia semanal de 50 minutos de TCC, realizada em consultorio psicologico privado. O numero de sessoes foi pre-fixado pelas pesquisadoras, tendo como parametro a duracao de um de tratamento experimental para compradores compulsivos com TCC em grupo que mostrou evidencias de eficacia (Mitchell et al., 2006). A terapia nao foi manualizada, ou seja, nao seguiu procedimentos estandardizados e a terapeuta teve liberdade para escolher como intervir. O plano de tratamento, elaborado pela terapeuta, foi composto de tres fases: a fase inicial incluiu a conceitualizacao cognitiva e a psicoeducacao; a fase intermediaria privilegiou estrategias de resolucao de problemas, intervencoes cognitivas e comportamentais, como dialogo socratico, cartoes de enfrentamento, identificacao de pensamentos permissivos e exposicao gradual a estimulos precipitantes da ansiedade; a etapa final do tratamento focalizou estrategias de prevencao de recaida, como a revisao das crencas e comportamentos associados as compras compulsivas e do passo a passo para o enfrentamento das situacoes de gatilho (Kellett & Bolton, 2009; Muller & Mitchell, 2011).

Instrumentos

Screening para compras compulsivas. Desenvolvida por Faber e O'Guinn (1992), a CBS e utilizada para identificar compradores compulsivos. Foi utilizada a versao em portugues, desenvolvida por Leite, Range, Ribas Junior, Fernandez e Silva (2012).

Avaliacao de resultados. Os resultados do tratamento foram avaliados por meio de medidas de autorrelato que avaliaram sintomas de compras compulsivas, depressao e ansiedade, bem como o ajustamento ou a adequacao social. Alem dessas medidas, foi realizada uma entrevista com a terapeuta, para obter a triangulacao de dados, combinando, assim, informacoes obtidas pelos instrumentos com as observacoes da terapeuta.

Yale Brown Obsessive Compulsive Scale-Shopping Version (YBOCS--SV). Para acessar cognicoes e comportamentos relacionados com o comprar compulsivo, foi utilizada a YBOCS-SV (Monohan, Black, & Gabel, 1996), na sua versao em portugues do Brasil (Leite, 2011).

Inventario Beck de Depressao (BDI). Para avaliar a intensidade de sintomas de depressao, foi utilizado o BDI (Beck, Steer, & Brown 1996). Esse inventario foi adaptado para o Brasil por Gorestein, Wang, Argimon e Werlang (2011).

Inventario Beck de Ansiedade (BAI). Para avaliar a intensidade dos sintomas de ansiedade, foi utilizado o BAI (Beck & Steer, 1990), validado para o Brasil por Cunha (2001).

Escala de Adequacao Social (EAS). Para avaliar ajustamento social, foi utilizada a EAS (Weissman, Prusoff, Thompson, Harding, & Meyers, 1978), na sua versao em portugues do Brasil (Gorenstein, Andrade, Moreno, Bernick, & Nicastri, 2000). Esse instrumento mede o funcionamento do respondente em seis areas: trabalho/escola, social/lazer, relacao com a familia ampliada, relacao conjugal, funcao parental e funcionamento na familia nuclear.

Entrevista. Para complementar a avaliacao dos resultados do tratamento, foi realizada uma entrevista semiestruturada com a paciente, realizada apos o termino da terapia. Nessa entrevista, foi avaliada a percepcao da paciente sobre os ganhos obtidos com o tratamento bem como sobre o seu processo de mudanca. A entrevista, gravada em audio, foi realizada pela pesquisadora.

Medida de processo. O processo terapeutico foi avaliado por meio do Psychotherapy Process Q-set (PQS; Jones, 2000). Trata-se de um instrumento do tipo Q-sort, formado por 100 itens que avaliam caracteristicas do processo de uma psicoterapia, incluindo acoes e atitudes do terapeuta, atitudes, comportamentos e experiencias do paciente, bem como a interacao paciente-terapeuta. Os avaliadores examinam a sessao na integra, fazem notas de suas impressoes e, com o auxilio do manual de instrucoes do PQS, ordenam os itens em nove pilhas dispostas em um continuum que vai desde os itens menos caracteristicos (categoria 1) ate os mais caracteristicos (categoria 9). A escala e ipsativa, isto e, os itens sao avaliados uns em relacao aos outros. O numero de cartoes em cada pilha e predeterminado a fim de se obter uma distribuicao normal. A versao em portugues do Brasil do PQS (Serralta et al., 2007), utilizada neste estudo, apresentou coeficientes de fidedignidade comparaveis com os obtidos com o instrumento original (Serralta et al., 2007; Serralta et al., 2010).

Procedimento

A paciente foi selecionada por conveniencia, tendo sido encaminhada a pesquisadora por pessoa familiarizada com

O protocolo do presente estudo. A pesquisadora realizou um contato inicial com a participante, explicou os objetivos e procedimentos da pesquisa, obteve o consentimento livre esclarecido e aplicou o instrumento de screening para possivel inclusao no estudo. Apos a constatacao de que a paciente possuia escores superiores ao ponto de corte da CBS (escore de -3,6), a paciente foi encaminhada a terapeuta.

Todas as sessoes de tratamento foram gravadas em audio para posterior transcricao e analise. Os instrumentos de resultado foram aplicados antes da 1a sessao (pretratamento), apos a 6a sessao (meio do tratamento), apos a 12a sessao (pos-tratamento) e nos seguimentos (follow up 1 e 2) realizados, respectivamente, 16 e 32 semanas apos o termino do tratamento. No follow-up 1, foi tambem realizada a entrevista para avaliar ganhos e processo de mudanca. Essa entrevista foi gravada em audio e posteriormente transcrita.

O instrumento de avaliacao de processo (PQS) foi aplicado, por duplas de juizes independentes previamente treinados, as transcricoes de todas as sessoes de tratamento.

Analise de Dados

Para avaliar os efeitos do tratamento sobre as medidas de resultados, foi utilizado o Indice de Mudanca Confiavel (Reliable Change Index, RCI; Jacobson & Truax, 1991). Esse modelo utiliza criterios clinicos, e nao somente estatisticos, para a afericao de resultados de tratamentos (Yoshida, 2008). De acordo com Jacobson e Truax (1991), uma mudanca e clinicamente significativa quando o paciente passa de um nivel clinico de funcionamento para um nao-clinico ou quando a mudanca ficou dois desvios-padrao abaixo da media da populacao clinica (na ausencia de dados normativos para populacoes nao-clinicas). O RCI e obtido dividindo-se a diferenca entre os escores pos-tratamento e os escores pre-tratamento pelo erro padrao da diferenca entre as duas pontuacoes. Uma pontuacao superior a 1,96 no RCI sugere mudancas de maior magnitude do que seria esperado ao acaso.

Para a descricao do processo terapeutico, dois juizes independentes e previamente treinados aplicaram o PQS em todas as sessoes de tratamento (n=12). As correlacoes entre os avaliadores variaram entre r=0,6 e r=0,7, indicando fidedignidade satisfatoria em todas as sessoes avaliadas.

Para verificar a adesao da terapia ao prototipo TCC, cada sessao foi correlacionada com o prototipo TCC e tambem com os prototipos alternativos, psicodinamico e interpessoal. Como psicoterapias podem apresentar caracteristicas compativeis com mais de um modelo ou abordagem, o teste t de Student para amostras pareadas foi realizado para identificar a qual dos modelos o processo aderiu mais significativamente. Todos os prototipos utilizados foram elaborados por Ablon e Jones (1998) a partir de respostas de experts nas referidas abordagens de psicoterapia aos 100 itens do PQS, considerando a sua avaliacao da medida da correspondencia de cada item a uma sessao ideal da psicoterapia em questao.

As descricoes quantitativas do processo terapeutico foram obtidas por meio da media das avaliacoes dos dois juizes com maior nivel de concordancia, considerando os 10 itens mais e menos caracteristicos de todo o processo. Para melhor compreender as eventuais diferencas entre as fases do processo terapeutico (inicial, intermediaria e final), foi realizada uma ANOVA de medidas repetidas, tendo os itens do PQS como variaveis dependentes. Essa analise foi complementada por analise visual exploratoria, realizada por meio da funcao do diagrama de dispersao para verificar se as variacoes encontradas poderiam ter significancia clinica. Para identificar entre quais fases encontravam-se as diferencas observadas, foi utilizado o teste de Tukey. Todos os procedimentos estatisticos foram realizados por meio do programa SPSS, versao 19.0.

Resultados

Resultados da Terapia

No inicio do tratamento, a paciente apresentava sintomas de depressao em nivel moderado, de ansiedade em nivel leve, dificuldades em controlar os impulsos referentes as compras e prejuizos importantes no ajustamento social. No termino do tratamento, a paciente havia atingido nivel de funcionamento nao clinico em todas as medidas de resultados. Calculando-se o RCI para os escores da Y-BOCS-SV, foi constatado que ja na etapa intermediaria do tratamento houve uma reducao clinicamente significativa e confiavel dos comportamentos de compras compulsivas que levaram a paciente ao tratamento. Essa mudanca manteve-se ao final da terapia e nos dois follow-ups realizados, 16 e 32 semanas apos o termino. Mudancas clinicamente significativas e confiaveis tambem foram observadas no ajustamento social desde a etapa intermediaria, sendo o resultado estavel no follow-up 1, mas nao no follow-up 2, quando se observou aumento dos escores na EAS, o que indica piora no ajustamento social neste periodo. Em relacao ao pre-tratamento, houve reducao dos sintomas de depressao avaliados pelo BDI-II na etapa intermediaria, no termino, e nos dois follow-ups. No entanto, conforme o RCI, essas alteracoes foram clinicamente significativas e confiaveis somente no termino e no follow-up 1. No follow-up 2, o escore do BDI mostrou aumento em relacao ao termino do follow-up 1. Considerando a ansiedade, em relacao ao pre-tratamento, houve diminuicao nos escores do BAI na etapa intermediaria, no termino e no follow-up 2. Conforme o RCI, essas mudancas foram clinicamente significativas e confiaveis. No follow-up 1, o escore no BAI foi elevado, inclusive mais alto do que no pre-tratamento, indicando aumento da ansiedade apos o termino do tratamento. Os escores da paciente nas medidas de avaliacao dos resultados nos diversos periodos podem ser observados na Tabela 1.

A entrevista de seguimento (follow-up 1) mostrou que, alem da melhora nos sintomas do comprar compulsivo, a paciente percebeu uma melhora global, incluindo humor e relacionamentos interpessoais. Nessa entrevista, a paciente discorreu sobre as mudancas em alguns pensamentos e crencas disfuncionais obtidas com a terapia: "eu pensava assim: eu sou assim mesmo. Isso ai nao e doenca! e o meu normal! ... Eu vou sempre ser assim! E ninguem vai me mudar". Revelou que, para nao mais comprar o desnecessario, passou a usar estrategias cognitivas para avaliar se realmente precisava do item. Relatou, ainda, ter algum receio de voltar a comprar como antes. Para garantir a manutencao dos ganhos terapeuticos, fazia uso de cartoes de enfrentamento (que haviam sido confeccionados durante o tratamento) como um adendo no momento de ir as compras.

Ao ser questionada a que atribuia o resultado do tratamento, a paciente destacou dois aspectos: (a) o relacionamento com a terapeuta--"eu ficava ansiosa pra ir na sessao, pra saber o que a gente ia conversar, tudo, e dai no final ela ja me dava o que tinha que fazer durante a semana, ah, era bem bom o nosso relacionamento"; e (b) as tarefas de casa--"eu acho que se nao tivesse tido esse teste de eu procurar entrar nos lugares, sabe, porque dai eu saia de la com aquela ideia ... 'eu vou ter que sair agora'... E dai eu pensava assim, 'eu tenho que fazer agora', ne, 'nao posso deixar passar' ... E foi o que ajudou bastante".

Adesao da Terapia ao Modelo TCC

A Tabela 2 apresenta as correlacoes entre o processo das sessoes e o processo total (as 12 sessoes de terapia) com o prototipo cognitivo-comportamental e com os prototipos alternativos, psicodinamico e interpessoal. Em todas as sessoes, foram encontradas correlacoes significativas com o modelo TCC. A maioria das sessoes tambem mostrou adesao ao modelo interpessoal. Somente a primeira sessao aderiu ao modelo psicodinamico, sendo que quatro sessoes apresentaram processos significativamente opostos a esse modelo. O processo total aderiu significativamente aos modelos TCC e interpessoal. O teste t de Student para amostras pareadas confirmou que a adesao ao modelo TCC foi significativamente maior (M=0,620, DP=0,064) do que a adesao ao modelo interpessoal (M=0,249, DP=0,063); t(11)= 13,261, p=0,000).

Descricao do Processo Terapeutico

A Tabela 3 mostra os 10 itens do PQS mais e menos caracteristicos do processo terapeutico. A avaliacao do processo com o PQS indica que a paciente trazia temas significativos para serem tratados (item 88), contava com a terapeuta para resolver seus problemas (item 52) e, de modo geral, sentia-se ajudada (item 95) e compreendida por ela (item 14). A paciente nao tinha dificuldades em compreender comentarios da terapeuta (item 5) e tendia a aceitar as suas intervencoes (item 42). Durante o processo, a paciente sentia-se segura e confiante (item 44), tinha facilidade em dar inicio a hora terapeutica (item 25) e exibia uma postura ativa (item 15) e colaborativa (item 87). A terapeuta nao era neutra (item 93) e estava afetivamente envolvida e responsiva em relacao a paciente (item 9). Sua postura geral era de apoio (item 45). Em suas intervencoes, a terapeuta nao buscava interpretar ideias, sentimentos ou desejos inconscientes (item 67), exercia ativamente o controle sobre a interacao, estruturando a sessao e/ou introduzindo novos assuntos (item 17), solicitando informacoes (item 31) e dando orientacoes e conselhos explicitos a paciente (item 27). A terapia se concentrou em temas cognitivos, tais como pensamentos e sistema de crencas (item 30), no exame da situacao atual ou recente da vida da paciente (item 69) e nas discussoes sobre atividades e tarefas especificas para a paciente tentar realizar fora da sessao (item 38).

Com o objetivo de verificar eventuais diferencas nas caracteristicas do processo terapeutico em suas diferentes etapas, foi realizada uma ANOVA em que as fases da terapia (inicial, intermediaria e final) foram as variaveis independentes e os 100 itens do PQS, as variaveis dependentes. Doze variaveis apresentaram diferencas estatisticamente significativas entre as fases do processo terapeutico. Essas variaveis foram, entao, submetidas a uma analise visual exploratoria, realizada por meio da funcao diagrama de dispersao, para verificar se as variacoes encontradas poderiam ter significancia clinica. Esse procedimento foi necessario, uma vez que, na escala Q do PQS, as categorias intermediarias (4, 5 e 6) sao categorias neutras ou irrelevantes para a descricao do processo. Sendo assim, na analise visual buscou-se identificar entre esses itens aqueles cuja variacao atingia significancia clinica (categorias 1, 2 e 3, negativamente saliente; categorias 7, 8, 9, positivamente saliente). A Tabela 4 apresenta os seis itens que apresentaram diferencas clinicamente relevantes e, ao mesmo tempo, estatisticamente significativas.

Para identificar entre quais fases da terapia encontravamse as diferencas clinicas e estatisticamente significativas encontradas, foi realizado o teste posthoc de Tukey. Os resultados indicaram que a fase intermediaria apresentou menos silencios do que as fases inicial e final (PQS12; p=0,002); a terapeuta mostrou-se mais protetora para com a paciente na fase final da terapia do que nas fases inicial e intermediaria (PQS51; p=0,40); na fase inicial do tratamento, a paciente expressava mais reacoes afetivas abruptas do que nas fases intermediaria e final, nas quais o afeto passou a ser bem modulado (PQS56; p=0,023); o tema dos relacionamentos interpessoais da paciente foi mais discutido na fase intermediaria do que na fase inicial (PQS63; p=0,009); o relacionamento amoroso da paciente, que nao era discutido na fase inicial da terapia, passou a ser um foco da discussao nas sessoes intermediarias (PQS64; p=0,026) e finais (PQS64; p=0,021); a paciente mostrou-se mais colaboradora com a terapeuta na fase intermediaria, em comparacao com a fase inicial (PQS87; p=0,003).

Discussao

Algumas questoes originaram este estudo: A terapia funciona? Como a paciente muda? Ha variacoes nos processos que caracterizam as fases inicial, intermediaria e final de terapia? Quais os ingredientes ativos do tratamento que podem provocar a mudanca? Antes de responde-las, e importante notar que foi constatado que a terapia estudada pode ser classificada, com seguranca, como de orientacao cognitivo-comportamental. Embora tambem apresente elementos que caracterizam outra abordagem de tratamento (no caso, a psicoterapia interpessoal), as correlacoes sao significativamente maiores com o modelo TCC.

O tratamento foi claramente efetivo e, em grande medida, os ganhos terapeuticos foram mantidos ao longo do tempo. Destaca-se que, mesmo apos 32 semanas desse breve tratamento, Anna continuava sem sintomas do comprar compulsivo, motivo da busca por tratamento. Na entrevista de follow-up, realizada 16 semanas apos a terapia, ficou evidente o quanto a paciente aprendeu sobre o controle dos seus impulsos, ate entao incontrolaveis.

A analise descritiva do processo como um todo, bem como dos elementos mais caracteristicos de cada fase do tratamento, mostrou que uma atitude geral de empatia e responsividade, aliada ao apoio, a diretividade e as tarefas de casa constituiram a maior contribuicao da terapeuta para o processo de mudanca. Conforme a paciente, o seu bom relacionamento com a terapeuta favoreceu as mudancas positivas que ocorreram durante o tratamento. O dado da entrevista e corroborado pela descricao quantitativa do processo, obtida por meio do PQS, especialmente quando e examinada a contribuicao da paciente e da terapeuta.

A alianca e um fator preditor para bons resultados em psicoterapia, independentemente da linha teorica seguida (Castanguay et al., 1996; Gaston, 1990) e, embora esse fator nao seja suficiente para explicar sozinho de que forma os pacientes melhoram (Frieswyck et al., 1986), sabe-se que a percepcao do paciente sobre a empatia de seu terapeuta prediz mudancas em psicoterapia (Burns & Nolen-Hoeksema, 1992). Diversos estudos afirmam que os terapeutas cognitivo-comportamentais sao altamente comprometidos em desenvolver e manter uma boa relacao terapeutica, sendo vistos como afetivos, carinhosos e competentes por seus pacientes (Keijsers, Schaap, & Hoodguin, 2000). Esse parece ser o caso da terapeuta de Anna, a qual foi, ao longo da terapia, muito apoiadora e responsiva, alem de proporcionar conselho e direcao, fazendo com que Anna se sentisse compreendida e motivada para mudar.

Segundo Liese e Franz (2005), o processo de descoberta guiada deve ser apoiador, diretivo e empatico, encorajando os pacientes a aprofundar e explorar suas crencas e distorcoes cognitivas, gerando, assim, novas estrategias de comportamento. Novas estrategias para lidar com o problema foram amplamente estimuladas por meio das tarefas de casa (ver Tabela 3, item 23 do PQS), um dos fatores mais caracteristicos da terapia de Anna. Segundo Liese e Franz, a tarefa de casa e reconhecidamente um fator-chave na melhora de pacientes em TCC. Seu objetivo e proporcionar a pratica de habilidades adquiridas e treinadas no setting terapeutico, coletando maiores informacoes e testando crencas disfuncionais. Ha evidencias de que realizar tarefas fora da sessao esta relacionado a resultados positivos da TCC (Addis & Jacobson, 2000; Burns & Nolen-Hoeksema, 1991; Kazantzis, Deane, & Ronan, 2000; Pearsons, Burns, & Perloff, 1988). Esse parece ter sido tambem o caso de Anna, uma vez que as tarefas de casa foram relevantes para seu processo de mudanca. Tal como a paciente ressaltou na entrevista de follow-up, as tarefas de casa auxiliaram-na na superacao dos sintomas de comprar compulsivo, resgataramlhe a autoconfianca e favoreceram a diminuicao da ansiedade frente aos gatilhos.

Sabe-se que nao sao apenas as tecnicas e atitudes dos terapeutas que acionam o processo de mudanca numa psicoterapia. Contribuicoes dos pacientes ao processo sao tambem importantes preditores de mudanca. E digna de nota a colaboracao de Anna ao longo de todo o tratamento, trazendo para as sessoes temas e materiais significativos (ver Tabela 3, item 88 do PQS).

Para Liese e Franz (2005), na TCC, e ideal que o terapeuta explore situacoes especificas desenvolvidas durante a conceituacao de caso. Ao enfatizar a vida atual ou recente da paciente (ver Tabela 3, item 69 do PQS), a terapeuta de Anna a ajudou a examinar ativamente as situacoes que despertavam a compulsao (gatilhos) para a compra. Durante o tratamento, no entanto, Anna apresentou algumas dificuldades na vida conjugal, as quais tambem fizeram parte da sessao terapeutica, especialmente na fase intermediaria do tratamento. A exploracao de temas interpessoais pode explicar a correlacao encontrada entre o processo dessa terapia com o prototipo Interpessoal. A exploracao dessa tematica nao implicou perda do foco do tratamento (ver Tabela 3, item 30 do PQS). No entanto, a abordagem mais focada do problema da compra compulsiva na fase inicial do tratamento deu lugar, nas fases intermediaria e final, a emergencia de problematicas associadas, de alguma maneira, a ela. A flexibilidade da terapeuta em incorporar e acolher as preocupacoes da paciente com o seu casamento e com sua filha (ver Tabela 4, item 63 e 64 do PQS) possivelmente tambem seja um fator que tenha contribuido para o sucesso do tratamento, uma vez que a adesao estrita do terapeuta ao plano de tratamento e relacionada com resultados negativos na TCC (Castanguay et al., 1996). Nesse sentido, e interessante notar que foi nessa etapa que os niveis de colaboracao da paciente aumentaram consideravelmente (ver Tabela 4, item 87 do PQS).

A avaliacao do processo por meio do PQS e as verbalizacoes da paciente na entrevista de follow-up mostram que os bons resultados do tratamento sao multideterminados. Afirmou Anna: "Nao teve assim, 'ah, foi por causa disso' e um conjunto, sabe". Quais foram, entao, os elementos que parecem ser mais relevantes para explicar o processo de mudanca?

Sabe-se que, de modo geral, tres fatores sao essenciais na TCC: (a) o relacionamento colaborativo entre a dupla; (a) a descoberta guiada, que consiste em o terapeuta dirigir o paciente a formular experimentos que serao testados dentro e fora da sessao; (c) a definicao conjunta da agenda dos assuntos ou topicos a serem trabalhados na sessao (Liese & Franz, 2005; Padesky, 2005). Todos esses fatores interagiram sinergicamente no tratamento de Anna e mostraram-se relevantes para o progresso observado. Nao obstante, o caso de Anna sugere que a tecnica comportamental (nesse caso, as tarefas de casa e exposicoes) parece assumir preponderancia sobre as demais. A natureza exploratoria deste estudo, entretanto, nao permite afirmar que esse fator (um dos mais caracteristicos do processo) tenha sido preditor das mudancas observadas e relatadas. Alem disso, sabe-se que a frequencia da ocorrencia de um evento nao implica necessariamente em maior impacto ou relevancia. Sendo assim, outros estudos sao necessarios para determinar quais elementos do processo explicam os resultados, por meio de analises de dados mais sofisticadas, como por exemplo, analise de series temporais e de regressao.

Consideracoes Finais

Esse estudo examinou os resultados e o processo de mudanca em um estudo de caso sistematico de TCC para compras compulsivas. A investigacao sugere que, em casos de compras compulsivas, a TCC e efetiva, nao somente promovendo a alteracao desse comportamento, mas tambem melhorando sintomas de depressao e o ajustamento social desses pacientes. Alem disso, os resultados indicam que fatores do relacionamento (alianca), da pessoa do terapeuta (empatia e responsividade), do paciente (colaboracao) e fatores tecnicos (apoio, tarefas de casa) sao fundamentais para o progresso do tratamento.

E importante destacar que se trata de um estudo de caso unico naturalistico e, portanto, nao controlado. A analise de dados foi basicamente descritiva. As limitacoes metodologicas do presente estudo, aliadas a ausencia de pesquisas sobre o processo de mudanca na TCC em casos de compras compulsivas, nao permitem afirmar em que medida um desses fatores e mais importante que os demais para explicar os resultados do tratamento.

http://dx.doi.org/10.1590/0102-37722016012116181188

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Recebido em 03.09.2013

Primeira decisao editorial em 23.02.2015

Versao final em 04.04.2015

Aceito em 07.04.2015

Marindia Brandtner [1]

Escola de Psicologia da IMED

Fernanda Barcellos Serralta

PPG Psicologia / UNISINOS

[1] Endereco para correspondencias: Rua Alfredo Schuett, 927, Porto Alegre, RS, Brasil. CEP: 91.330-120. E-mail: fernandaserralta@gmail. com
Tabela 1. Medidas de resultados nos periodos de pre-tratamento,
intermediario, termino e follow up.

Medidas   Pre-         Intermediario   Termino   Follow   Follow
          tratamento                             up 1     up 2

BDI-II    25           20              12 *      12 *     18
BAI       10           3 *             1 *       22       3 *
EAS       2.39         1.93 *          1.74 *    1.91 *   2,26
YBOCS-    20           1 *             0 *       2 *      1 *
SV

Nota: A paciente realizou 12 sessoes de tratamento. A primeira
avaliacao de seguimento (follow-up 1) ocorreu 16 apos o termino do
tratamento. A segunda avaliacao de seguimento (follow-up 2) ocorreu
32 semanas apos o termino do tratamento. * Mudanca clinicamente
significativa e confiavel (em relacao ao periodo pre-tratamento),
conforme criterio de Jacobson e Truax (1991).

Tabela 2. Correlacoes entre processo total e prototipos

                 Prototipo     Prototipo        Prototipo
                    TCC       Interpessoal    Psicodinamico
                  (N=100)        (N=100)         (N=100)

Sessao 1          0,523 **      0,311 **         0,338 **
Sessao 2          0,710 **       0,218 *         -0,251 *
Sessao 3          0,665 **       0,233 *          -0,163
Sessao 4          0,629 **       0,211 *          -0,115
Sessao 5          0,679 **       0,256 *          -0,12
Sessao 6          0,659 **      0,334 **          0,065
Sessao 7          0,635 **      0,329 **          -0,104
Sessao 8          0,552 **        0,136          -0,245 *
Sessao 9          0,533 **      0,322 **        -0,295 **
Sessao 10         0,583 **       0,252 *        -0,358 **
Sessao 11         0,580 **       0,199 *          -0,187
Sessao 12         0,700 **        0,19            -0,12
Processo Total    0,620 **      0, 249 *          -0,129

Nota. A amostra total corresponde aos 100 itens do PQS. O processo
total corresponde a media de cada um dos itens do PQS, considerando
as 12 sessoes da terapia. ** Correlacao significativa ao nivel de 1%.
* Correlacao significativa ao nivel de 5%

Tabela 3. Itens menos e mais caracteristicos do processo terapeutico,
conforme PQS

Item   Conteudo                               Media   Minima   Maxima

       Menos Caracteristicos

15     P nao inicia assuntos; e passivo.      1,88      1        4

14     P nao se sente entendido pelo          2,08      2        3
       terapeuta.

44     P se sente cauteloso ou desconfiado    2,08      1        4
       (versus confiante e seguro).

42     P rejeita (versus aceita) os           2,25      1        5
       comentarios do terapeuta.

25     P tem dificuldade em comecar a         2,38      2        4
       sessao.

87     P e controlador.                       2,42      1        5

67     T interpreta desejos, sentimentos ou   2,46      1        5
       ideias inconscientes.

5      P tem dificuldade para compreender o   2,54      1        4
       terapeuta.

9      T e distante, indiferente (versus      2,58      2        5
       responsivo e envolvido).

93     T e neutro.                            2,67      1        5

       Mais Caracteristicos

17     T exerce controle sobre a interacao    7,04      5        9
       com o paciente (por exemplo,
       estruturando novos assuntos).

45     T adota uma atitude de apoio.          7,04      6        9

31     T solicita mais informacao ou          7,08      6        9
       elaboracao.

88     P traz temas e material                7,17      6        9
       significativos.

52     P conta com o terapeuta para           7,25      5        9
       resolver seus problemas.

95     P sente-se ajudado.                    7,25      6        9

30     A discussao se concentra em temas      7,63      6        9
       cognitivos, isto e, ideias ou
       sistemas de crencas.

27     T da orientacoes e conselhos           7,67      5        9
       explicitos.

69     A situacao de vida atual ou recente    7,96      7        9
       do paciente e enfatizada na
       discussao.

38     Ha discussao sobre atividades ou       8,21      6        9
       tarefas especificas para o paciente
       tentar fazer fora da sessao.

Tabela 4. Diferencas de medias (ANOVA) entre fases da terapia quanto
as caracteristicas do processo terapeutico

Itens do PQS                              Gl     F      Sig.

PQS12--Ocorrem silencios durante a        2    16,265   0,001
sessao

PQS51--O terapeuta e condescendente       2    4,347    0,048
ou protetor para com o paciente

PQS56--O paciente discute experiencias    2    5,820    0,024
como se estivesse distante dos seus
sentimentos

PQS63--Os relacionamentos                 2    7,803    0,011
interpessoais do paciente sao um tema
importante

PQS64--O amor ou relacionamentos          2    7,173    0,014
amorosos sao um topico de discussao

PQS87--O paciente e controlador           2    10,500   0,004

Nota: Foram incluidos apenas os itens que apresentaram tambem
diferenca clinicamente significativa, conforme analise visual (ver texto
para mais detalhes).
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Brandtner, Marindia; Serralta, Fernanda Barcellos
Publication:Psicologia: Teoria e Pesquisa
Article Type:Estudio de caso
Date:Jan 1, 2016
Words:6508
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