Printer Friendly

Coexistence of Kaposi's sarcoma and rheumatoid arthritis/Kaposi sarkomu ve romatoid artrit birlikteligi.

Summary

Kaposi's sarcoma (KS) which is a neoplastic disease has many different clinical forms with the same histopathological features. KS may associate with many rheumatic diseases due to intensive immunosuppressive therapy used in the treatment In this study, we present two patients with KS who also had rheumatoid arthritis (RA) to highlight the coexistence of both diseases. KS developed before the immunosuppressive treatment in one of the cases and during immunosuppressive treatment in the other. Unlike in previously reported studies, in our case, KS occurred before the immunosuppressive treatment was started. Therefore, the immunosuppressive treatment cannot be responsible for the coexistence of KS and RA in our first case. (Turkderm 2012; 46:213-6)

Key Words: Kaposi's sarcoma, rheumatoid arthritis

Ozet

Ayni histopatolojik ozellikte farkli klinik tiplerin oldugu neoplastik bir hastalik olan Kaposi sarkomu (KS) yogun immunsupresif tedavi kullanilmasi nedeniyle cesitli romatolojik hastaliklara eslik edebilmektedir. Bu yazida KS ve ayni zamanda romatoid artrit (RA)'i de olan iki olgu bu iki hastaligin birlikteligine dikkat cekmek amaciyla sunulmustur. KS olgulardan birinde immunsupresif tedavi oncesinde, digerinde immunsupresif tedavi altindayken gelismistir. Birinci olgumuzda KS lezyonlari simdiye kadar bildirilen olgularin aksine immunsupresif tedavi oncesi basladigi icin bu birliktelikte immunsupresif tedavinin rolu olmadigi dusunulmustur. (Turkderm 2012; 46:213-6)

Anahtar Kelimeler: Kaposi sarkomu, romatoid artrit

Giris

ilk olarak 1872 yilinda Moritz Kaposi tarafindan tanimlanan Kaposi sarkomu (KS) nadir gorulen vaskuler bir tumordur. Ayni histopatolojik ozelligi gosteren dort klinik tipi vardir. Etyopatogenezi tam aciklanamamis olsa da human herpes virus (HHV) 8'in onemli bir yeri oldugu dusunulmektedir. Daha onceleri romatid artrit (RA), sistemik lupus eritematozus, Behcet hastaligi, polimiyozit, dermatomiyozit gibi cesitli romatolojik hastaliklarla birlikteligi bildirilmistir. Bildirilen olgularin tumu immunsupresif tedavi altinda oldugu icin KS gelisiminden immunsupresif tedavinin sorumlu oldugu dusunulmustur (1,2). Burada RA ve KS birlikteligi olan, biri immunsupresif tedavi altindayken digeri immunsupresif tedavi oncesi KS lezyonlari ortaya cikan iki hasta bu birliktelige dikkat cekmek amaciyla sunulmustur.

Olgu 1

Yetmis dort yasindaki kadin hasta ayaklarinda ve elinde mor lekeler yakinmasiyla poliklinigimize basvurdu. Bir sene once ayaklarinda baslayan lekelerin sayilarinin zamanla arttigini ve uc aydir eline de yayildigini belirten hastanin ozgecmisinde 20 yildir hipertansiyon ve alti aydir RA tanilari vardi. Dort yildir eklemlerde agri yakinmasi olan hasta 6 ay oncesine kadar bu yakinmalarina yonelik cesitli nonsteroid antiinflamatuvar ilaclar almis, intralezyonel steroid de dahil olmak uzere herhangi bir immunsupresif tedavi almamisti. Bu yakinmasinin son aylarda artmasi nedeniyle alti ay once gittigi Romatoloji bolumu tarafindan klinik ve laboratuvar bulgulari dogrultusunda RA tanisi konulmus ve bu taniya yonelik metotreksat 7,5 mg/hafta ve metilprednizolon 16 mg/gun tedavileri baslanmisti. Hasta ayrica hipertansiyon tanisina yonelik yaklasik 15 yildir verapamil tablet 80 mg/gun, asetilsalisilik asit tablet 300mg/gun tedavileri aliyordu. Yapilan fizik muayenesi normal olan hastanin dermatolojik muayenesinde sag el sirtinda lineer yerlesimli uc adet lividi renkli plak, sol ayakta daha yogun olmak uzere her iki ayak tabaninda caplari 0,5-5 cm arasinda degisen lividi plaklar, sol ayak tabaninda 0,5 cm capli uzeri heimorajik krutlu nodul ve sol ayak ikinci parmak lateralinde 0,3 cm capli uzeri hemorajik krutlu lividi papul tespit edildi (Resiml, 2). Tam kan sayimi, karaciger ve bobrek fonksiyon testleri, akciger grafisi normal olan hastanin iki kez yapilan gaytada gizli kan incelemeleri pozitif olarak sonuclandi. Kaposi sarkomunun gastrointestinal sistem tutulumu acisindan gastroenteroloji bolumune danisilan hastanin yapilan kolonoskopik incelemesi normaldi. Gastroskopik incelemesinde ise pangastrit ile uyumlu bulgular vardi. Kaposi sarkomuna bagli sistemik tutulum dusunulmedi, gizli kan pozitifligi pangastrit tanisina baglandi. Yapilan anti HIV 1-2 testleri negatif sonuclandi. Sag el uzerindeki plak ve ayak tabanindaki noduler lezyondan alinan biyopsilerin histopatolojik incelemesi Kaposi sarkomu ile uyumluydu (Resim 3). Klinik ve histopatolojik bulgular dogrultusunda Kaposi sarkomu tanisi alan hastaya tedavi amaciyla kriyoterapi planlandi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Olgu 2

iki yildir kollarda ve bacakta olan kizarikliklarin son 1 yildir vucuduna yayilmasi uzerine poliklinigimize basvuran 61 yasindaki erkek hasta 4 yildir RA ve Sjogren sendromu tanilariyla romatoloji bolumu tarafindan takip ediliyordu. Bu tanilara yonelik daha once metotreksat, salazoprin, leflunomid, metilprednizolon tedavileri almis en son hidroksiklorokin sulfat 200 mg/gun, metilprednizolon 4 mg/gun ile hastaligi kontrol altina alinmisti. Dermatolojik muayenede govde on ve arka yuzde, kollarda, bacaklarda cok sayida, 0,5-10 cm arasi degisen boyutlarda, lividi yama ve plaklar, her iki alt ekstremitede odem vardi (Resim 4).

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Mukozalari dogal olan hastanin anti HIV 1-2 testleri ve gaytada gizli kan incelemeleri negatifti. Govde ve alt ekstremitedeki lividi plaklardan yapilan histopatolojik inceleme bulgulari KS ile uyumluydu. Hasta klinik ve histopatolojik olarak KS tanisi aldi.

Tartisma

KS'nin bugune kadar klinik, epidemiyolojik ozellikleri ve seyrine gore klasik, endemik (Afrika tipi), AIDS ile iliskili ve iyatrojenik olmak uzere dort tipi tanimlanmistir. Klasik KS daha cok 60 yas ustunde gorulur. Bu tipte lezyonlar daha cok lividi, kahverengi yamalar seklinde olup oncelikle ayaklardan baslar. Lezyonlar zaman icinde el ve kollar daha sik olmak uzere vucudun diger bolgelerine, oral ve genital mukozaya yayilabilir. AIDS ile iliskili KS tipik olarak HIV ile infekte kisilerde gorulen formdur. Klasik KS'den daha yaygin yerlesimli olmasi ve lezyonlarin hizli ilerlemesiyle ayrilir. Ayrica bu tipte lenf nodlari, gastrointestinal kanal ve akciger tutulumu da sik gorulur. Endemik KS orta Afrika'da ozellikle gencler ve cocuklarda gorulen KS tipidir, iyatrojenik KS daha cok baska bir hastaligi nedeniyle (malinite, otoimmun hastalik, transplantasyon) kortikosteroidler, azatiyoprin ve siklosporin gibi ajanlarla agresif immunsupresif tedavi alan hastalarda ortaya cikar. Klinik gorunum klasik KS ile ayni olmakla birlikte lezyonlarin daha yaygin ve daha genis, mukozal tutulumun daha sik olmasi beklenir (1,3,4) Lezyonlar klasik KS'ye benzer, fakat tutulum cogunlukla daha yaygindir. Birinci olgumuzda lezyonlar sinirli alanlardaydi, mukozal tutulum yoktu ve hastaligi basladiginda herhangi bir sistemik immunsupresif tedavi almiyordu. Sistemik steroid ve metotreksat kullanmaya basladiktan sonra lezyonlarinda yayginlasma tarif ediyordu, ikinci olgumuzda ise lezyonlar oldukca daginik yerlesimli ve yaygindi fakat mukozal tutulum yoktu. Son zamanlarda yapilan invivo ve invitro calismalar KS'nin gercek sarkomdan cok; hiperplastik, reaktif, inflamatuvar ve anjiojenik bir surecin sonucu oldugunu dusundurmektedir. KS'nin ortaya cikisi CD8 T hucre aktivasyonu ve tip 1 T helper hucrelerinden salgilanan interferon gama, interlokin-1(IL-1) beta ve tumor nekroz faktor (TNF) alfa gibi sitokinler araciligiyla olmaktadir. Bu sitokinler vaskuler sistemin aktivasyonunu ve HHV-8 virusunun reaktivasyonunu saglayarak endotelyal hucrelerin tipik igsi hucreler haline gelmelerini, kemokinlerve anjiyojenik faktor uretmelerini saglarlar. Bu faktorler inflamatuvar hucrelerin dolasimdan dokuya gecmesine, igsi hucrelerin ortaya cikmasina ve anjiyogenezin baslamasina neden olur5. KS patogenezinde endotel hucrelerinde latent halde kalan HHV-8 genlerinin onemli rolu oldugu dusunulmektedir (6).

RA sistemik, inflamatuvar bir hastaliktir. Sinovyal inflamasyon ve lokal doku yikimiyla karakterize olan bu hastalik, genellikle el ve ayagin kucuk eklemlerini simetrik olarak tutar. Ates, halsizlik gibi sistemik semptomlarin yani sira deri, akciger, kalp, bobrek gibi baska organ tutulumlari da yapabildigi icin eklem hastaligindan cok sistemik bir hastalik olarak kabul edilmektedir. Romatoid nodul, eritema elevatum diutinum, pyoderma gangrenozum, Felty sendromu, IgA vaskuliti, lineer IgA hastaligi, Sjogren sendromu, bulloz pemfigoid ve sari tirnak sendromu RA ile birlikteligi bildirilen dermatozlardir (7-8). Olusum mekanizmasi belli olmamakla birlikte genetik olarak yatkin bir kiside henuz bilinmeyen bir antijenin stimulasyonuyla hastaligin ortaya ciktigi dusunulmektedir. RA'li hastalarda IL-1, TNF-alfa, lenfotaktin gibi sitokinlerin seviyeleri yuksek bulunmustur (8).

KS ve RA birlikteligi daha once de bildirilmistir. Bu birlikteligin nedeni acik degildir. Fakat bildirilen tum olgularda RA tanisina yonelik basta kortikosteroid olmak uzere bir immunsupresif ilac kullanimi soz konusudur (1,9-13). Bu nedenle bircok yayinda KS gelisimi iyatrojenik immunsupresyona baglanmaktadir. Yapilan calismalarda KS ile etkilenen dokuda glukokortikoid reseptor sayisinda artis oldugu tespit edilmistir. Ayrica kortikosteroid kullaniminin invitro olarak HHV-8 replikasyon ve aktivasyonunu tetikledigi gosterilmistir. Bu bulgular kortikosteroid kullanan hastalarda HHV-8'in aktive oldugu gorusunu desteklemektedir (1). Son zamanlarda CD4+ T hucre sayisinda azalma, T hucre fonksiyonundaki degisiklikler ve notralizan antikorlarin az olmasi gibi hem hucresel hem de humoral immun sistem uzerinde olan degisikliklerin latent halde duran HHV-8'i aktive ederek KS olusumunu kolaylastirdigi dusunulmektedir (14). RA'li hastalarda hastaliklarindan dolayi olan anormal immun cevap bu iki hastaligin birlikte gorulme olasiligini artirabilir (13). Ayrica immun sistemi baskilanmis kisilerde genetik yatkinligin da KS gelisiminde onemli oldugu dusunulmustur. Doku uyum antijenlerinden DR3'un KS'ye karsi direnc sagladigi bildirilmis olup, daha onceleri DR5 ile olan iliski dusuncesi ise zamanla azalmistir (10). Bu bilgiler isiginda uzun sure steroid tedavisi alan RA'li hastalarda KS gelisimi rastlantisal olmayabilir. Bu dusuncenin tersine Casoli ve ark.lari (12) yaptiklari literatur derlemesi sonucunda KS'nin baslangicinin kortikosteroid tedavi suresi ve dozu ile iliskili olmamasi, literaturde steroid dozu azaltilmadan kendiliginden gerileyen KS olgularinin bildirilmesi gibi nedenlerle bu birlikteligin rastlantisal olabilecegi uzerinde durmuslardir. Birinci olgumuzda dort yildir olan eklem yakinmalari son bir yildir siddetlenmis ve ayaklarinda lekeler olusmasi yakinmasi da eklenmis, immunsupresif tedavi ise alti ay once baslanmisti. Bu nedenle hastamizda KS lezyonlarini baslatan faktorun immunsupresif tedavi olmadigi dusunuldu. Ikinci olgumuzda ise KS lezyonlari immunsupresif tedavi basladiktan sonra ortaya cikmisti. Daha once bildirilen olgularda oldugu gibi hastamiz dort yildir sistemik steroid tedavisi aliyordu.

Lee ve ark.nin (9) bildirdikleri RA'li bir olguda KS gelisimi leflunamid tedavisine baglanmis ve leflunamidin antiviral etkiye de sahip olmasi nedeniyle leflunamid ve KS gelisimi arasinda baska bir mekanizmanin sorumlu olabilecegini dusunmuslerdir. Leflunomid ikinci olgumuzda da bir sure kullanilmis fakat bir yil once kesilmisti. Hastamizin sikayetlerinde son bir yildir artma tarif etmesi nedeniyle KS gelisiminin daha once bildirilen bu olgunun aksine leflunomid ile iliskili olmadigi veya leflunomidin olasi antiviral etkisiyle Kaposi sarkomu gelisimini baskiladigi seklinde dusunuldu.

Literaturdeki bir diger olgu Larbre ve arkadaslarinin (11) bildirdikleri kaptopril tedavisi baslandiktan 8 ay sonra KS gelisen RA hastasidir. Bu olguda KS lezyonlari kaptopril tedavisi kesildikten sonra belirgin olarak azalmis ve bunun kaptoprilin lenfosit fonksiyonunu baskilayici etkisinden kaynaklanabilecegi dusunulmustur.

Ozet olarak RA ve KS birlikteligi rastlantisal da olabilir. Fakat biz bu iki hastaligin birlikteliginden etyolojiden sorumlu olabilecek ortak bir etken ya da RA'nin immun sistem uzerine etkilerinin de rol oynayabilecegini dusunuyoruz.

DOI: 10.4274/turkderm.15679

Kaynaklar

(1.) Louthrenoo W, Kasitanon N, Mahanuphab P, Bhoopat L, Thongprasert S: Kaposi's sarcoma in rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 2003;32:326-33.

(2.) Erdem H, Hacioglu S, Sancaoglu H, Dilek K, Adim S: Kaposi sarkomunun eslik ettigi bir Behcet hastaligi olgusu. Turk J Dermatol 2010;4:44-7.

(3.) Avalos-Peralta P, Herrera A, Rios-Martin JJ, et al: Localized Kaposi's sarcoma in a patient with pemphigus vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:79-83.

(4.) Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ (eds.): Fitzpatric's dermatology in general medicine, 7th edn: Mc Graw Hill; 2008.

(5.) Toschi E, Sgadari C, Monini P, et al: Treatment of Kaposi's sarcoma-an update. Anticancer Drugs 2002;13:977-987.

(6.) Szajerka T, Jablecki J: Kaposi's sarcoma revisited. AIDS Rev 2007;9:230-6.

(7.) Hata T, Kavanaugh A: Rheumatoid arthritis in dermatology. Clin Dermatol 2006;24:430-7.

(8.) Sayah A, English JC 3rd: Rheumatoid arthritis: a review of the cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 2005;53:191-209, quiz 210-192.

(9.) Lee SY Jo YM, Chung WT, et al: Disseminated cutaneous and visceral Kaposi sarcoma in a woman with rheumatoid arthritis receiving leflunomide. Rheumatol Int 2012;32:1065-8. Epub 2010 Jan 10.

(10.) Schottstaedt MW, Hurd ER, Stone MJ: Kaposi's sarcoma in rheumatoid arthritis. Am J Med 1987;82:1021-6.

(11.) Larbre JP, Nicolas JE Collet P, Larbre B, Llorca G: Kaposi's sarcoma in a patient with rheumatoid arthritis possible responsibility of captopril in the development of lesions. J Rheumatol 1991;18:476-7.

(12.) Casoli P, Tumiati B: Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and Kaposi's sarcoma: a coincidence? A case and review of literature. Clin Rheumatol 1992;11:432-5.

(13.) Weiner SR, Noritake DT, Paulus HE: Kaposi's sarcoma in a patient with rheumatoid arthritis and polymyositis treated with corticosteroids. West J Med 1988;148:702-3.

(14.) Uldrick TS, Whitby D: Update on KSHV epidemiology, Kaposi Sarcoma pathogenesis, and treatment of Kaposi Sarcoma. Cancer Lett 2011;305:15062. Epub 2011 Mar 4.

Evren Odyakmaz Demirsoy, Rebiay Kiran, Ayse Cefle * Mine Gokdemir, Cengiz Ercin ** Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, * Ic Hastaliklari Anabilim Dali ve ** Patoloji Anabilim Dali, Kocaeli, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Evren Odyakmaz Demirsoy, Kocaeli Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Kocaeli, Turkiye Tel.: +90 262 303 72 62 Gsm: +90 505 628 93 76 E-posta: evrenodyakmaz@yahoo.com Gelis Tarihi/Received: 19.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 08.04.2011
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Demirsoy, Evren Odyakmaz; Kiran, Rebiay; Cefle, Ayse; Gokdemir, Mine; Ercin, Cengiz
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Report
Date:Dec 1, 2012
Words:1990
Previous Article:The effects of isotretinoin treatment on sensory nerves: electromyographic findings/Izotretinoin tedavisinin duysal sinirler uzerine etkileri:...
Next Article:Blepharochalasis/Blefarosalazi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters