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Clonality evaluation in human tissues/Determinacion de la clonalidad en tejidos humanos/Determinacao da clonagem em tecidos humanos.

INTRODUCCION

La teoria en boga para explicar el desarrollo del cancer es la evolucion. Se supone que las celulas somaticas sufren un proceso evolutivo gradual en el que se produce la seleccion y triunfo de celulas capaces de escapar a las limitaciones impuestas por el ambiente, es decir, la lucha por el espacio y los nutrientes, y a los mecanismos celulares de control de la division celular y del envejecimiento (1). La presion selectiva es tal que la mayoria de los procesos neoplasicos progresivos ocurren solo a edades avanzadas. Segun la teoria, una celula transformada da origen a una poblacion de celulas hijas o clon, la cual conforma la lesion tumoral. En general, pero no en todos los casos, clonal equivale a neoplasico (1).

Las leucemias y los linfomas son canceres originados en los linfocitos o sus progenitores; afectan cualquier topografia corporal y a personas de todas las edades. Para diagnosticarlos y clasificarlos, se evaluan la morfologia, el inmunofenotipo y las alteraciones geneticas (2,3). En las proliferaciones linfoides maduras se determina la relacion de expresion de las cadenas X y k de las inmunoglobulinas (4-6).

Estos metodos permiten clasificar la mayoria de las lesiones linfoides, pero un porcentaje de los casos son dificiles y los reportes diagnosticos sufren retraso o se encarecen por la solicitud de grandes paneles de inmnohistoquimica, no siempre concluyentes. Esto necesariamente afecta la oportunidad o calidad del tratamiento. Este es un problema en general invisible en la literatura pues a la larga el patologo o los medicos tratantes se ven obligados a tomar una decision. Ademas, a veces es necesario determinar si dos lesiones presentes en el mismo paciente tienen el mismo origen o son diferentes (7,8).

El rearreglo de los genes del receptor de antigeno es un proceso fisiologico a partir de cuyo estudio se puede determinar la clonalidad linfoide. Son candidatos a este analisis las proliferaciones de celulas B de clasificacion dificil, todas las lesiones de celulas T y aquellas que ocurren en pacientes trasplantados, inmunodeficientes, con enfermedades autoinmunes o asociadas con linfoproliferacion, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal y la enfermedad celiaca (9,10).

Entre tanto, para evaluar la clonalidad de lesiones no linfoides se pueden utilizar las tecnicas basadas en el proceso de lionizacion o inactivacion del cromosoma X. Durante la morulacion, las hembras inactivan los alelos paternos o maternos de una parte de los genes del cromosoma X (11). La expresion de uno u otro se altera cuando se produce una proliferacion clonal. No se han generalizado para uso diagnostico las pruebas basadas en la inactivacion de genes del cromosoma X, pues solo es posible utilizarlas en mujeres y su interpretacion es controversial, pero son las unicas que hasta el momento permiten hacer un diagnostico de clonalidad en lesiones no linfoides.

Nos proponemos introducir a los lectores en los principios cientificos y de aplicacion de las principales tecnicas de evaluacion de la clonalidad.

EVALUACION DE LOS REORDENAMIENTOS DE GENES DEL RECEPTOR DEL ANTIGENO

Los genes de las inmunoglobulinas (Ig) y del receptor de los linfocitos T (TCR) estan presentes en todas las celulas del organismo, pero a la manera de un rompecabezas sin armar. Por esta razon, los linfocitos requieren convertir los fragmentos genicos apartados en genes funcionales para los receptores de antigeno y generar diversidad antigenica (12). Este proceso se conoce como rearreglo o reordenamiento, terminos que se utilizaran indistintamente en este texto. Cuando el reordenamiento de los genes del receptor de antigeno no es perfecto, bien sea por falta de alguna enzima o por otro defecto, se presentan graves inmunodeficiencias (13). Por otra parte, cuando una celula linfoide se transforma en cancerosa y se divide sin cesar, sus celulas hijas poseen el mismo reordenamiento de los genes de receptor de antigeno que la celula madre que las origino.

Los loci que codifican para las cadenas pesadas de las Ig, las cadenas ligeras [kappa] y [lambda] de Ig, asi como las cadenas [alpha], [beta], [gamma] y [delta] del TCR se encuentran en cromosomas diferentes. Ademas, existen varias secuencias posibles para cada uno de los segmentos que constituyen la region variable del gen. La organizacion germinal de los genes de las Ig y del TCR (figura 1), no puede transcribirse en ARNm (12).

En cada linfocito, la recombinacion somatica elabora un exon que codificara para la region variable a partir de la seleccion de un segmento variable (V), un segmento de union (J) y un segmento de diversidad (D) y la adicion de nucleotidos N y P que posteriormente seran transcritos en ARNm y finalmente traducidos y madurados en una proteina funcional (figura 2). El segmento D solo esta presente en los loci de las cadenas pesadas de Ig y los loci [beta] y [delta] son exclusivos de las del TCR (figura 2). La recombinacion alelica ocurre cuando se unen los fragmentos variables, de diversidad y union, llamada recombinacion V(D)J que se regula por medio de exclusion alelica; una vez que un alelo se ha reordenado, se envia una senal al otro para interrumpir el proceso (12,13).

Los reordenamientos se efectuan por medio de pasos secuenciales e invariables:

1. Sinapsis: el mecanismo enzimatico detecta las secuencias senal de la recombinacion o RSS. Estas constan de tres porciones: un heptamero de nucleotidos conservados, un espaciador de 12 o 23 nucleotidos variables y un nonamero de nucleotidos rico en AT. El espaciador corresponde a giros de la helice de ADN, de manera que los heptameros se encuentran en posiciones vulnerables al ataque enzimatico por la V(D)J recombinasa. Estas enzimas son propias de los linfocitos en desarrollo y se encuentran inactivas durante la proliferacion celular.

2. Escision: roturas en la doble cadena de ADN en las uniones entre la RSS y la secuencia codificadora. La union entre los heptameros se lleva a cabo eliminando el ADN entre ellos, o formando un bucle por inversion de las cadenas. Los extremos codificadores rotos finalizan por una horquilla cerrada (14).

3. Apertura de las horquillas por medio de la enzima Artemisa, una endonucleasa, con el fin de que la enzima TDT (por la sigla en ingles de Terminal deoxynucieotydi! transferase) anada nuevas bases en los extremos expuestos, aumentando la diversidad de las secuencias.

4. Union y finalizacion por medio del sistema de union de extremos no homologo, un mecanismo de reparacion de ADN presente en todas las celulas. Mas tarde, los linfocitos B maduros aumentan su repertorio de combinacion por medio de hipermutacion somatica en el centro germinal. Se caracteriza por la adicion o sustraccion de nucleotidos (14,15).

Todavia se desconoce como un locus determinado se selecciona en un caso especifico o por que algunos fragmentos son preferidos con mayor reiteracion: por ejemplo, el segmento VH81X, el mas proximal de los variables de la cadena pesada, se reordena con mayor frecuencia que los segmentos distales (12). En las neoplasias linfoides ocurren reordenamientos de uno u otro receptor independientemente del linaje de la lesion, pero durante el proceso fisiologico las regiones variables de las Ig son ensambladas en los linfocitos B, mientras que las regiones variables del TCR son acopladas solo en los linfocitos T

Cuando en un tejido linfoide hay una poblacion neoplasica, predomina un grupo de reordenamientos genicos. Cuando se trata de una poblacion policlonal, hay enorme variacion de reordenamientos. Este hecho sirve para diferenciar una poblacion de celulas linfoides neoplasicas de una reactiva. Durante largo tiempo se utilizo con este fin el Southern Blot. La tecnica es muy especifica, pero sus exigencias metodologicas limitan la aplicacion (13). Desde hace diez anos existe un grupo de protocolos basados en PCR (reaccion en cadena de la polimerasa, por la sigla en ingles de polymerase chain reaction) (7). La estrategia, denominada BIOMED-2, fue desarrollada por un conjunto de laboratorios europeos, que mas tarde conformo el consorcio EUROCLONALITY (16). Desde entonces han aparecido numerosas publicaciones acerca de su desempeno y otras que ofrecen mejoras de la tecnica original (17,18).

Se puede evaluar rapidamente el repertorio de combinaciones TCRV[beta] por medio de citometria de flujo (19,20). El consorcio Euroflow, conformado en parte por los mismos laboratorios del consorcio BIOMED-2, propone un panel de 24 anticuerpos, que permiten determinar el 70% de los dominios del TCR[beta] (21). Segun Lima y colaboradores (22), este analisis citometrico es una buena herramienta de tamizacion para la clonalidad de lesiones linfoides de linaje T en especial en el caso de la leucemia de celulas grandes granulares. No obstante, su uso no se ha generalizado para todas las proliferaciones linfoides, para las cuales se considera que el estandar de oro es la evaluacion por PCR.

El estudio de los reordenamientos genicos del receptor de antigeno exige un ejercicio multidisciplinario entre la patologia, la citometria de flujo, la genetica y la biologia molecular (23). A diferencia de las demas pruebas que evaluan cambios patologicos del ADN, el principio de las pruebas para la evaluacion de la clonalidad linfoide es un proceso fisiologico, de manera que el significado de los clones, en caso de encontrarse, se debe determinar en un contexto adecuado (24). Ademas de utilizarse en oncologia, el estudio de los rearreglos es util en casos de trasplante y enfermedades autoinmunes (17,25).

PROCEDIMIENTO TECNICO

Indicaciones de la tecnica y muestras

Los protocolos de PCR multiplex propuestos por BIOMED-2 estan disenados para funcionar en muestras de tejido fresco o congelado. Sin embargo, se han realizado con exito en tejidos parafinados (26,27). Para cualquier tejido la condicion es que contenga una cantidad representativa de celulas problema (7,20,28).

Las pruebas estan indicadas en pacientes que presenten proliferaciones linfoides de dificil clasificacion, en las cuales el diagnostico diferencial sea entre lesiones reactivas y neoplasicas. Son de particular utilidad en el caso de lesiones linfoides en la piel y de linfomas asociados con las mucosas (MALT), entre otros.

El patologo escoge el area de tejido que se va a examinar. Si es del caso, hace macro o microdiseccion de la muestra con el fin de enriquecerla en celulas problema, pero es importante que persistan poblaciones policlonales. Se debe evitar seleccionar regiones naturalmente oligoclonales, como los centros germinales de los foliculos linfoides.

Los controles negativos son poblaciones policlonales de linfocitos, obtenidos a partir de sangre periferica o de tejidos linfoides normales. Se debe verificar que en ellos no existan clones dominantes (29,30). Como controles positivos se usan lineas celulares comerciales con reordenamientos conocidos o lesiones clonales caracterizadas (7,23).

Para facilitar la interpretacion, es necesario tener informacion sobre el caso en estudio: datos demograficos y clinicos, informe de patologia, inmunofenotipo, presencia y cantidad de linfocitos reactivos, etc. Los tratamientos recibidos afectan los resultados; por ejemplo, la administracion de anti-CD20 dificulta la determinacion de la clonalidad de celulas B, y algunas traslocaciones, tales como t(11; 14) y t(14; 18) pueden dar resultados falsos negativos, porque involucran rearreglos aberrantes de las cadenas pesadas de las Ig (31).

Aislamiento de acidos nucleicos y evaluacion de la calidad

El tiempo de isquemia, los procedimientos de congelacion y almacenamiento y la inclusion en parafina afectan la calidad del ADN extraido de los tejidos. Son importantes el tipo y tiempo de fijacion, el espesor del tejido, los procedimientos de extraccion del ADN y la presencia de inhibidores de la PCR (28,32).

Las pruebas requieren ADN de alta pureza y baja fragmentacion. Si se utilizan muestras frescas o congeladas, cualquier metodo de extraccion, tanto comercial como tradicional, funciona bien, incluyendo el uso de extractores automaticos. En el caso del tejido en parafina, se recomienda el uso de formalina tamponada al 10% como fijador y un cuidadoso control de los tiempos de fijacion. Aunque los protocolos BIOMED-2 recomiendan el kit QIAMP DNA Mini kit (QIAGEN[R]), otras publicaciones sugieren extraccion organica y purificacion (27,32). Una de las ventajas de la extraccion organica es su eficiencia; la concentracion de ADN obtenida es mayor y puede considerarse la dilucion de la muestra para disminuir el efecto de los inhibidores de la PCR que puedan estar presentes. En cualquier caso, si se utiliza tejido en parafina se recomienda verificar que sea amplificable al menos hasta 300 nucleotidos. BIOMED-2 incluye un protocolo de amplificacion que permite evaluar productos de varios tamanos, pero existen otras opciones (7,27).

Seleccion de blancos

La seleccion de los fragmentos que se desea amplificar depende de la pregunta clinico-patologica y de la cantidad y la calidad del ADN extraido. En el caso de los tejidos parafinados, casi siempre se deberan evaluar los productos de PCR o amplicones de menor tamano. En algunos casos es posible amplificar fragmentos mayores de lo predicho por medio del control de calidad. Ademas, la pregunta clinica ayuda, ya que la frecuencia y distribucion de los reordenamientos varian segun la taxonomia tumoral (tablas 1a y 1b).

Si la cantidad de celulas linfoides en la muestra es baja, como en las infiltraciones de piel o intestino, es necesario ajustar las cantidades de ADN y efectuar las pruebas por duplicado. Se propone un algoritmo para la seleccion de los blancos moleculares (32) (figura 3).

Amplificacion y analisis de los productos de PCR

No se pueden detectar por medio de PCR todos los segmentos genicos posibles, ya que se requeririan demasiados primers y tubos. Sin embargo, los primers consensus que propone el consorcio reconocen secuencias conservadas entre los fragmentos y permiten detectar la mayor parte de combinaciones posibles. El protocolo de amplificacion permite la utilizacion de cualquier termociclador (7,21).

El analisis de los productos de las PCR multiplex se hace por medio de electroforesis en gel de acrilamida o capilar. Tambien se ha usado electroforesis microcapilar de alta resolucion por medio del equipo Agilent 2100 Bioanalyzer (33). Se puede hacer el analisis de fragmentos de doble cadena (formacion de heterodupletas) y el de productos de una sola cadena (34,35). Con el fin de inducir la formacion de heterodupletas, los productos de la PCR multiplex se someten a calentamiento y enfriamiento rapido (36). La de un pico o banda dominante sugiere la presencia de un clon (7) (figura 4).

INTERPRETACION Y DIFICULTADES

Tanto para la ejecucion como para la interpretacion es necesario conocer la estructura de los genes que se van a evaluar, sus patrones de reordenamiento y las variaciones de estos; ademas, se deben verificar los patrones de expresion de los controles. Los resultados experimentales deben ser reproducibles y analizarse de manera multidisciplinaria (37).

Ocasionalmente ocurren falsos positivos o negativos en la aplicacion de estos ensayos. Por ejemplo, el evaluador puede enfrentarse con productos de PCR que no son del tamano esperado o que son multiples. En el caso de muestras que contienen escasos linfocitos, se pueden obtener picos unicos no especificos, lo cual se denomina pseudoclonalidad. Ademas los tejidos, incluso los tumorales, suelen tener una poblacion de fondo policlonal normal, que, si es muy prominente, puede ser de dificil interpretacion.

Los falsos negativos ocurren por varias razones: 1. Se utilizan primers o iniciadores consenso; entonces se amplifican alrededor del 80% de los posibles segmentos, pero no todos. 2. En las neoplasias de celulas B maduras del centro germinal, cuyas celulas pueden haber sufrido hipermutacion somatica, no habra amplificacion. 3. La lesion esta insuficientemente representada en el tejido examinado (7). Creemos que con el tiempo se desarrollaran primers que permitan la amplificacion de todos los segmentos posibles y que sean menos sensibles a la hipermutacion somatica.

La deteccion de uno o varios clones no implica la presencia de una neoplasia, razon por la cual insistimos en que los resultados se deben interpretar en colaboracion con todas las personas a cargo del diagnostico y tratamiento del paciente (23). Es posible recurrir a los servicios de EUROCLONALITY para la interpretacion de resultados confusos (15). Aunque en America Latina algunos grupos tienen experiencia con la utilizacion de las tecnicas, esta sigue siendo relativamente marginal, al menos en lo que concierne a las publicaciones que pueden encontrarse sobre el tema en los buscadores de literatura mas comunes (38-40).

ENFERMEDAD MINIMA RESIDUAL (EMR)

Cuando se diagnostica una leucemia aguda el paciente tiene alrededor de [10.sup.11]-[10.sup.12] celulas. Lo que se denomina remision completa despues de la induccion es la reduccion de 10 veces esta cantidad, a [10.sup.10] (41). Con el fin de predecir y evitar una recaida clinica se requiere detectar los blastos en las fases subclinicas, lo cual se conoce como enfermedad minima residual (EMR) (42).

En general, la EMR es un factor pronostico importante en leucemias y linfomas (43,44). La finalidad de las pruebas para determinacion de EMR es detectar hasta el ultimo blasto. Cuando la enfermedad se asocia con un dano genetico especifico, como la t (9; 22), se puede utilizar este como marcador de EMR. En el caso de las leucemias agudas, la tecnica mas utilizada es la inmunofenotipificacion por medio de citometria de flujo; a veces se usa la determinacion de proteinas quimericas (45) (tabla 2).

Las tecnicas de biologia molecular para la determinacion de reordenamientos de los genes del receptor de antigeno tienen una sensibilidad comparable o mayor que la de la citometria de flujo (30). Se han estudiado incluso para el seguimiento en linfoma de Hodgkin, que se caracteriza por la escasez de celulas tumorales y la carencia de traslocacion especifica (33).

Para determinar la EMR por medio de las pruebas de reordenamientos de Ig y TCR, se aplican los protocolos sobre una muestra diagnostica rica en celulas tumorales, y se secuencian los reordenamientos mas representativos; a partir de los resultados se disenan primers especificos y se ponen en marcha ensayos cuantitativos por PCR (44). Un 30% de los casos presentan evolucion clonal y requieren seguimiento por varios rearreglos (45); sin embargo, puede decirse que el rastreo por medio de esta tecnica no solo es muy preciso, sino personalizado, ademas de considerarse como el estandar de oro (46).

EVALUACION DE LA INACTIVACION DEL GEN DEL RECEPTOR DE ANDROGENO HUMANO

Antes de que ocurra la diferenciacion, las celulas del embrion de sexo femenino inactivan, al azar, la mayor parte de los genes de uno de los dos cromosomas X que poseen (47). El cromosoma X codifica para numerosos genes, de los cuales el 15% nunca se inactivan y el 10% se inactivan de forma incompleta (47). Como resultado, se obtienen tejidos en los cuales se expresa mas o menos el cromosoma X paterno o el X materno (48). El mecanismo principal mediante el cual se inactivan grandes porciones de uno u otro cromosoma es la metilacion de las islas CpG en los extremos 5'de los genes. Luego, estos patrones de metilacion son heredados por las celulas somaticas (10) (figura 5A).

Se pueden determinar los linajes originales de las poblaciones celulares en hembras evaluando la inactivacion de los genes codificados por el cromosoma X, con la condicion de que dichos genes sean heterocigotos; puede realizarse evaluando la metilacion de la secuencia, por analisis de polimorfismos o por medio de la determinacion de las isoformas proteicas que se expresan en cada linea. Se han descrito varios genes informativos que podrian utilizarse para el analisis, entre los cuales estan G6PD, P55, BTK, FHL-1 y fosfoglicerato quinasa (49). Ademas del receptor de androgeno humano AR se han usado otros genes, tales como FMR1, M27 beta e hipoxantina fosforribosiltransferasa (HPRT) (10).

PROCEDIMIENTO TECNICO

Para determinar el patron de metilacion del cromosoma X se efectua el ensayo del receptor de androgenos humanos (HUMARA, por la sigla en ingles de HUMan Androgen Receptor Assay), que es la tecnica mas conocida y permite establecer la clonalidad en lesiones no linfoides de mujeres. Utiliza las enzimas de restriccion sensibles a la metilacion HPAII y HhaI. Las enzimas digieren las citocinas no metiladas. Los sitios de clivaje de las enzimas estan cercanos a un SRT (short tandem repeat) polimorfico del gen. Posteriormente se hace una PCR con el fin de amplificar un fragmento que incluya las regiones de flanqueo HPAII y HhaI y el SRT. En caso de que haya metilacion de la secuencia, se producira amplificacion de esta y habra un producto de PCR evaluable. Se ha encontrado que la metilacion se correlaciona con la inactivacion del cromosoma X. En tal caso, se considera que el alelo inactivado es el que amplifica de manera preferencial (figura 5B).

INTERPRETACION Y DIFICULTADES

HUMARA ha permitido diferenciar entre lesiones malignas y reactivas, tanto linfoides como epiteliales (48,49). Sin embargo, la prueba solo puede utilizarse en mujeres. Ademas, en edades avanzadas se pueden producir alteraciones del patron de expresion que pueden crear confusion (50). Por otra parte, no hay versiones comerciales de la tecnica, y su uso en un contexto clinico requiere un cuidadoso proceso de estandarizacion y validacion.

CONCLUSION

El diagnostico correcto es el primer requisito para un tratamiento exitoso, en particular en el caso de las neoplasias. Los dos procedimientos mencionados para confirmar la clonalidad, es decir, el analisis de rearreglos de receptor de antigeno y el HUMARA se han conocido por decenios. El HUMARA no es, por ahora, una tecnica que se utilice de rutina en casos clinicos, pero los reordenamientos de receptor de antigeno son la regla de oro para la confirmacion de clonalidad y para la determinacion de recaida molecular en muchos casos de proliferacion linfoide. Es importante que los medicos tratantes conozcan los principios tecnicos mediante los cuales se llevan a cabo ambos procedimientos, sus indicaciones y su interpretacion.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno para declarar.

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Nicolas Villamizar-Rivera [1], Natalia Olaya [2]

[1] Licenciado en Biologia, Coordinador del proyecto de investigacion Estudio de la clonalidad linfoide por medio del analisis de reordenamientos del receptor del antigeno. Grupo Patologia Oncologica, Instituto Nacional de Cancerologia, E.S.E. Bogota Colombia

[2] Doctora en Ciencias. Patologa, Medica Especialista. Instituto Nacional de Cancerologia. E.S.E. Bogota Colombia.

Correspondencia: Natalia Olaya Morales; nolaya@cancer.gov.co

Recibido: marzo 27 de 2014

Aceptado: septiembre 29 de 2014

DOI 10.17533/udea.iatreia.v28n3a05

Tabla 1a. Rearreglos comunes en linfoproliferaciones T

Tipo de enfermedad            Leucemia      Leucemia de
                           prolinfocitica   linfocitos
                                 -T          T grandes
                                            granulares

TCRB   No rearreglo            - (0%)         + (4%)
       D[beta]-J[beta]         + (6%)         + (11%)
       V[beta]-J[beta]        + (94%)         + (86%)
TCRG   No rearreglo            + (6%)         + (4%)
       Vy9 (+VY10/11)          + (9%)         + (21%)
       VyIO/11                + (15%)         + (7%)
       Vy11                   + (70%)         + (68%)
TCRD   No rearreglo           + (94%)         + (71%)
       Al menos 1              + (6%)         + (29%)
         rearreglo TCRD
IGH    No rearreglo           + (91%)        + (100%)
       DH-JH                   + (3%)          -(0%)
       VH-JH                   + (3%)          -(0%)
IGK    No rearreglo           + (97%)         + (96%)
       Kappa                   + (3%)         - (0%)
       V[kappa]-J[kappa]       + (3%)         + (4%)
IGL    No rearreglo           + (97%)         + (96%)
       V[lamba]-J[lamba]       + (3%)         + (4%)

Tipo de enfermedad          Linfoma de      Linfoma
                            celulas T      angioinmu-
                           periferico,     noblastico
                           inespecifico   de celulas T

TCRB   No rearreglo           + (2%)        + (11%)
       D[beta]-J[beta]       + (13%)        + (19%)
       V[beta]-J[beta]       + (85%)        + (70%)
TCRG   No rearreglo           + (6%)         + (8%)
       Vy9 (+VY10/11)        + (11%)         + (5%)
       VyIO/11               + (15%)        + (19%)
       Vy11                  + (68%)        + (68%)
TCRD   No rearreglo          + (85%)        + (65%)
       Al menos 1            + (15%)        + (35%)
         rearreglo TCRD
IGH    No rearreglo          + (91%)        + (70%)
       DH-JH                  + (4%)        + (11%)
       VH-JH                  + (4%)        + (19%)
IGK    No rearreglo          + (98%)        + (81%)
       Kappa                  - (0%)        + (11%)
       V[kappa]-J[kappa]      + (2%)        + (19%)
IGL    No rearreglo          + (100%)       + (95%)
       V[lamba]-J[lamba]      - (0%)         + (5%)

Tipo de enfermedad          Linfoma      Linfoma
                           anaplasico   anaplasico
                           de celulas   de celulas
                            grandes      grandes
                             (ALK+)      (ALK -)

TCRB   No rearreglo         + (26%)      + (22%)
       D[beta]-J[beta]       + (6%)       -(0%)
       V[beta]-J[beta]      + (68%)      + (78%)
TCRG   No rearreglo         + (29%)      + (11%)
       Vy9 (+VY10/11)        + (6%)      + (11%)
       VyIO/11               + (6%)       -(0%)
       Vy11                 + (59%)      + (78%)
TCRD   No rearreglo         + (88%)      + (100%)
       Al menos 1           + (12%)       - (0%)
         rearreglo TCRD
IGH    No rearreglo         + (97%)      + (100%)
       DH-JH                 - (0%)       - (0%)
       VH-JH                 - (0%)       - (0%)
IGK    No rearreglo         + (100%)     + (100%)
       Kappa                 - (0%)       - (0%)
       V[kappa]-J[kappa]     - (0%)       - (0%)
IGL    No rearreglo         + (100%)     + (97%)
       V[lamba]-J[lamba]     - (0%)       - (2%)

Tabla 1b. Rearreglos comunes en linfoproliferaciones B

Tipo de enfermedad                    Linfoma de    Leucemia
                                       celulas     linfocitica
                                      del manto      cronica

IGH             No rearreglo            - (0%)       - (0%)
                V-D-J                  + (100%)     + (100%)
                [D.sub.H]-[J.sub.H]    + (11%)       + (43%)
                IGH VDJ + [D.sub.H]    + (100%)     + (100%)
IGK             No rearreglo            - (0%)       - (0%)
                [V.sub.J]-[V.sub.K]    + (94%)       + (94%)
                [V.sub.K]-             + (75%)       + (61%)
                  [kappa]de/
                  intronRSS
                Total IGK              + (100%)     + (100%)
IGL             No rearreglos          + (56%)       + (70%)
                [V.sub.[lambda]]-      + (44%)       + (30%)
                  [V.sub.[lambda]]
Rearreglos no   [D.sub.H]-             + (78%)       + (73%)
  funcionales     [J.sub.H]+
                  [kappa]de
Genes Ig        [V.sub.H]-             + (100%)     + (100%)
  combinados      [J.sub.H]+ IGK
                IGH + IGK              + (100%)     + (100%)
                IGH + IGK + IGL        + (100%)     + (100%)
TCRB            V[beta]-J[beta]         + (6%)       + (14%)
                D[beta]-J[beta]         + (6%)       + (18%)
                Total TCRB              + (9%)       + (25%)
TCRG            Total TCRG             + (11%)       + (18%)
TCRD            Total TCRD              + (4%)       + (12%)

Tipo de enfermedad                     Linfoma     Linfoma de
                                      folicular     la zona
                                                    marginal
                                                  (extranodal)

IGH             No rearreglo           + (14%)       + (6%)
                V-D-J                  + (84%)      + (84%)
                [D.sub.H]-[J.sub.H]    + (19%)      + (58%)
                IGH VDJ + [D.sub.H]    + (86%)      + (94%)
IGK             No rearreglo           + (16%)      + (16%)
                [V.sub.J]-[V.sub.K]    + (63%)      + (68%)
                [V.sub.K]-             + (59%)      + (52%)
                  [kappa]de/
                  intronRSS
                Total IGK              + (84%)      + (84%)
IGL             No rearreglos          + (79%)      + (31%)
                [V.sub.[lambda]]-      + (21%)      + (29%)
                  [V.sub.[lambda]]
Rearreglos no   [D.sub.H]-             + (64%)      + (71%)
  funcionales     [J.sub.H]+
                  [kappa]de
Genes Ig        [V.sub.H]-            + (100%)      + (94%)
  combinados      [J.sub.H]+ IGK
                IGH + IGK             + (100%)      + (100%)
                IGH + IGK + IGL       + (100%)      + (100%)
TCRB            V[beta]-J[beta]        + (3%)       + (10%)
                D[beta]-J[beta]        + (4%)       + (19%)
                Total TCRB             + (6%)       + (23%)
TCRG            Total TCRG             + (2%)       + (16%)
TCRD            Total TCRD             + (5%)       + (10%)

Tipo de enfermedad                    Linfoma de    Linfoma
                                       la zona     difuso de
                                       marginal     celulas
                                       (nodal)      grandes

IGH             No rearreglo            - (0%)      + (15%)
                V-D-J                  + (100%)     + (79%)
                [D.sub.H]-[J.sub.H]    + (30%)      + (30%)
                IGH VDJ + [D.sub.H]    + (100%)     + (85%)
IGK             No rearreglo           + (20%)      + (20%)
                [V.sub.J]-[V.sub.K]    + (70%)      + (61%)
                [V.sub.K]-             + (60%)      + (58%)
                  [kappa]de/
                  intronRSS
                Total IGK              + (80%)      + (80%)
IGL             No rearreglos          + (70%)      + (72%)
                [V.sub.[lambda]]-      + (30%)      + (28%)
                  [V.sub.[lambda]]
Rearreglos no   [D.sub.H]-             + (60%)      + (72%)
  funcionales     [J.sub.H]+
                  [kappa]de
Genes Ig        [V.sub.H]-             + (100%)     + (96%)
  combinados      [J.sub.H]+ IGK
                IGH + IGK              + (100%)     + (98%)
                IGH + IGK + IGL        + (100%)     + (98%)
TCRB            V[beta]-J[beta]        + (10%)      + (13%)
                D[beta]-J[beta]        + (30%)      + (16%)
                Total TCRB             + (10%)      + (21%)
TCRG            Total TCRG             + (10%)      + (15%)
TCRD            Total TCRD             + (20%)      + (14%)

Tabla 2. Sensibilidad de diversas tecnicas
para la deteccion de enfermedad minima
residual

Tecnica                         %

Microscopio de luz             1-5
Analisis de danos geneticos    1-5
  por medio del cariotipo
FISH                            1
Citometria de flujo           0,01-1
PCR especifica de paciente,   0,001
  RT-PCR
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Author:Villamizar-Rivera, Nicolas; Olaya, Natalia
Publication:Iatreia
Date:Jul 1, 2015
Words:6116
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