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Clinical diagnostic criteria for cervicogenic dizziness: narrative review of the literature/Criteri diagnostici per vertigine cervicogenica: revisione narrativa della letteratura.

INTRODUZIONE

La vertigine, cosi come la cervicalgia, e un disturbo molto diffuso, con una prevalenza (lifetime prevalence) che varia dal 20% al 30%. (1,2) Nonostante questo, quando la vertigine compare contemporaneamente al dolore cervicale, non e semplice determinare l'esistenza di una correlazione tra i due sintomi. (3) In letteratura e tuttora presente molta confusione terminologica in merito alle vertigini, esistono infatti diversi sinonimi utilizzati per descrivere questa sintomatologia. (4,5,6,7) Uno dei sistemi di classificazione, proposto da Huijbregts e Vidal (8) utilizza quattro sottogruppi per classificare i disturbi vertiginosi:

1. vertigo;

2. presyncope o lightheadedness;

3. dysequilibrium o dizziness;

4. other dizziness.

Il primo gruppo (vertigo) indica la sensazione di movimento in rotazione (spin). La sensazione di movimento puo essere dell'ambiente circostante rispetto al soggetto (vertigine oggettiva) o della persona rispetto all'ambiente (vertigine soggettiva). Questa e la principale manifestazione di una vertigine dovuta al sistema vestibolare; e una sensazione molto intensa, spesso associata a nausea e vomito.

Il secondo termine pre-syncope o lightheadedness indica una "pseudo-vertigine", non correlabile ad una patologia del sistema nervoso centrale o del sistema vestibolare. La sensazione riferita dal paziente quando si alza da supino a seduto o in piedi e quella di "... stare per svenire" o "... sentire la testa che velocemente diventa leggera, e la vista che si riduce". E' correlata a un problema di ipotensione ortostatica.

Il terzo termine (dizziness) e piu generico e indica solitamente una sensazione generale di instabilita. Questa parola viene spesso utilizzata dai pazienti per indicare tutte le tipologie di vertigine.

Alla quarta categoria sono attribuite le vertigini legate a problematiche psichiche la cui sintomatologia puo variare in tutte le sue qualita e i suoi parametri.

La "cervicogenic dizziness" fa parte del terzo gruppo, ed e definita come una sensazione non specifica di alterato orientamento nello spazio, disequilibrio ed instabilita, dovute ad anormali input afferenziali ai nuclei vestibolari che provengono da recettori articolari o muscolari del rachide cervicale superiore con funzionalita alterata. (8,9,10,11,12) L'origine dei sintomi quindi puo essere ricondotta a problemi del:

* sistema nervoso centrale (SNC)

* sistema cardio-vascolare

* sistema vestibolare periferico

* sistema muscolo-scheletrico

La gestione del paziente nella comune pratica clinica richiede che il fisioterapista sia in grado di effettuare una valutazione differenziale corretta, in modo da distinguere i pazienti che devono essere rinviati al medico per approfondimenti diagnostici o terapeutici e pazienti che possono essere presi in carico direttamente (1,9,10). Rientrano in questi ultimi i soggetti con "cervicogenic dizziness", che pero pare difficile da identificare con criteri clinici. La letteratura attuale infatti sottolinea come, in assenza di test affidabili, la diagnosi di "cervicogenic dizziness" deve essere effettuata per esclusione (9,10). Inoltre i test di screening utilizzati per escludere alcune importanti patologie che potrebbero causare vertigine sono scarsamente supportati da studi di affidabilita e accuratezza diagnostica. (9)

Lo scopo di questo articolo e revisionare il materiale presente in letteratura sull'esame clinico della vertigine, per proporre un possibile iter diagnostico in grado di portare il fisioterapista all'identificazione della "cervicogenic dizziness" e all'esclusione di altre possibili cause.

MATERIALI E METODI

Nel periodo da gennaio 2011 a giugno 2011 sono state consultate le banche dati: Medline, Pedro, Cochrane, utilizzando le parole chiave "dizziness" (MeSH term) o "vertigo" (MeSH term), unite a "cervical vertebrae" (MeSH term), "neck pain" (MeSH term), "diagnosis", (MeSH term) "differential diagnosis" (MeSH term), "whiplash" (free term), "cervicogenic" (free term). Sono stati utilizzati i seguenti limiti: studi pubblicati negli ultimi 25 anni e lingue inglese, spagnolo, italiano, francese. Sono stati inclusi gli articoli inerenti alla diagnosi differenziale di vertigine o ai test di pertinenza fisioterapica per vertigine. Sono stati esclusi gli articoli inerenti esclusivamente al trattamento della vertigine, gli articoli su test diagnostici di tipo strumentale o articoli dei quali non e stato possibile reperire il full text. Per i risultati di ogni ricerca su database elettronico, due revisori indipendenti (C.T. e L.B.) hanno selezionato gli studi, rimosso i duplicati e gli articoli con full text non reperibile e hanno effettuato una prima inclusione degli articoli in base a titolo ed abstract, in base ai criteri prima descritti. Gli stessi revisori hanno in seguito analizzato l'intero testo degli articoli rimanenti, escludendo quelli che non rispettavano i criteri sopra citati. Un terzo revisore (A.R.) e stato consultato in caso di disaccordo. Ulteriori studi erano stati ottenuti tramite precedenti ricerche quindi erano gia in possesso dell'autore.

RISULTATI

Da una prima ricerca sono stati ottenuti 172 articoli, di cui 120 sono stati esclusi per i motivi sopra citati; si e quindi ristretto il campo a 52 articoli.

I 52 riferimenti bibliografici reperiti sono suddivisibili per argomento nelle seguenti categorie: vari tipi di dizziness e vertigine (1 8) (1,2,4,6-8, 15,16,19,21,22,24,26,37-41); cervicogenic dizziness o cervical vertigo (21) (3,9-13,17,23,25,28,42-52) di cui 6 articoli specifici sulle disfunzioni in seguito a colpo di frusta; insufficienza arteriosa delle arterie vertebrali o delle carotidi (11) (14,18,20,29-36); vertigine centrale (1) (5); ortostatismo (1) (27). La maggioranza degli articoli analizzati sono revisioni narrative (17), gli altri sono linee guida (2), revisioni sistematiche (5), RCT (4), studi sperimentali non randomizzati (3), studi retrospettivi (4), studi prospettici (1), case series (10), case study (2) e monografie (4).

Grazie allo studio e alla rielaborazione di tale materiale scientifico e stata stilata una proposta di "diagnosi per esclusione" che parte dalla raccolta dei dati anamnestici del paziente e in seguito si dirige verso l'esame fisico al termine del quale verra ipotizzata la possibile causa della sintomatologia vertiginosa.

Anamnesi

Di importanza primaria e una corretta ed approfondita raccolta dei dati anamnestici (10). Essi sono in grado di fornire importanti indicazioni sulla presenza di sintomi suggestivi di patologie serie (red flags) per le quali e necessario il rinvio tempestivo al medico per eventuali approfondimenti.

Red flags comuni possono essere: dolore progressivo, notturno, costante, indipendente dal movimento, peggioramento dello stato di salute generale, diminuzione di peso non giustificata, febbre costante (5,10). Altri segni e sintomi di possibili bandiere rosse, piu specifici per sindrome vertiginosa sono: vertigine non esauribile o con andamento crescente, vertigine rotatoria costante, asimmetria facciale, disfagia, problemi nell'eloquio, nistagmo verticale, disfunzioni del movimento oculare, ptosi palpebrale, perdita di coscienza, ripetute ed inspiegabili cadute, cambiamenti della sensibilita, cefalea severa, dolore acuto sub-occipitale, segni e sintomi di disfunzione del primo motoneurone (10,13,14,15).

I dati anamnestici possono indirizzare il fisioterapista verso la formulazione di iniziali ipotesi di diagnosi differenziale tra le tre principali cause di vertigini correlate a movimenti e posizioni del capo (10,15).

La "cervicogenic dizziness" e da considerarsi come diagnosi possibile qualora vengano escluse l'insufficienza vertebrobasilare, la vertigine centrale o neurogenica e le problematiche vestibolari (9,10). I principali dati anamnestici utili alla distinzione delle tipologie di vertigine sono di seguito elencati. La Tabella 1 confronta le caratteristiche della "cervi cogenic dizziness" e di alcune altre tipologie di vertigine. (2,10,15,16)

I. Insufficienza vertebro basilare (IVB)

Vertigine episodica con durata di parecchi secondi, con andamento crescente nel tempo, esacerbata dall'estensione e rotazione del capo e alleviata dal ritorno del capo in posizione neutra (17).

Altri sintomi e segni associati a IVB sono le cosi dette "3N" e le "5D":

* Dizziness (vertigine), Dysarthria, Dysphagia, Diplopia, Drop-attack

* Nystagmus, Nausea, Numbness (ipoestesia o anestesia a livello facciale)

Il paziente puo riferire anche sensazione di debolezza, andatura disturbata, o forte dolore cervicale. Risulta necessario specificare che la IVB puo essere presente anche senza questi sintomi e segni.E' da sottolineare che la vertigine isolata puo essere un sintomo iniziale di IVB ma se persiste per oltre 6 mesi senza la presenza dei sintomi associati appena descritti e da attribuirsi ad altra causa (18,19,20).

II. Patologie neurologiche

Patologie che intaccano il sistema nervoso, quali la sclerosi multipla, le neoplasie cerebellari, la degenerazione cerebellare, si presentano con sintomi gravi quali vertigine costante, atassia, disfagia, problemi nell'eloquio, nistagmo verticale, disfunzioni del movimento oculare, ptosi palpebrale, ripetute ed inspiegabili cadute. La vertigine in questi casi ha le caratteristiche di una forma centrale, ed e accompagnata da altri sintomi neurologici (4,5,10,16).

III. Disfunzioni vestibolari

I pazienti con ridotta funzionalita vestibolare unilaterale presentano spesso vertigine ("vertigo") e disequilibrio (19,21). I pazienti con danno bilaterale possono invece non avere vertigine ma spesso presentano un marcato disequilibrio, atassia della marcia, e oscillopsia (incapacita di stabilizzare un'immagine sulla retina). I disturbi vestibolari periferici si suddividono in due tipologie (4,17,21,22):

1. Distorta funzionalita vestibolare: e dovuta ad un'inaccurata trasduzione degli stimoli sensoriali provenienti dall'apparato sensitivo periferico. Tipicamente e legata ad un problema meccanico, ad esempio il movimento degli otoconi all'interno dei canali semicircolari dell'orecchio interno. A questa categoria appartiene la Vertigine Parossistica Posizionale Benigna (VPPB), caratterizzata da vertigine rotatoria associata ai movimenti del capo, di intensita variabile, della durata di alcuni secondi (7-10 sec.), e spesso accompagnata da nistagmo di intensita direttamente proporzionale ai sintomi. Puo essere associata a nausea ed emesi. L'episodio puo durare piu a lungo (minuti) nei casi di cupulolitiasi, dove l'adesione degli otoconi alla cupola provoca una persistenza dei sintomi finche non venga abbandonata la posizione provocativa. La VPPB tende a risolversi spontaneamente in poche ore/giorni.

2. Funzionalita vestibolare fluttuante (17,21,23): si riferisce a condizioni che producono occasionali disturbi tra gli input vestibolari e l'apparato sensoriale periferico.

Si possono alternare periodi di normale funzionalita vestibolare a periodi con anormale funzionalita dovuta ad alterati input al SNC. Questi pazienti possono presentare vertigine ("vertigo") episodica, persistente, o vertigine generalizzata, perdita dell'udito, acufeni, e disequilibrio.

Esempi di funzionalita vestibolare fluttuante (1,4,7,17,21) sono:

* Disturbo di Meniere: il paziente riferisce vertigine "a vortice", costante sensazione di instabilita e di intolleranza al movimento per diverse ore. Frequentemente si presenta con sintomi associati come nausea, vomito, perdita dell'udito, acufeni (1,4,7).

* Fistola perilinfatica: viene definita come una vertigine vera a propria con intolleranza costante al movimento esacerbata dall'aumento di pressione intracranica o da rumori forti. Non ha fattori allevianti ed e spesso associata ad acufeni o perdita dell'udito (4,17,21).

* Commozione labirintica: la diagnosi viene effettuata riscontrando perdita dell'udito o presenza di nistagmo spontaneo.

IV. Cervicogenic dizziness

La vertigine dovuta ad alterato meccanismo propriocettivo del rachide cervicale superiore all'anamnesi solitamente presenta le seguenti caratteristiche: (24)

1. Una stretta relazione temporale tra la cervicalgia e la vertigine

2. Precedenti traumi o patologie cervicali

La "cervicogenic dizziness" si presenta come un'episodica ed indefinita sensazione di instabilita, con durata da minuti a ore ed insorgenza improvvisa o graduale (da giorni ad anni successivamente ad un trauma) (3,17,22).

Se il paziente descrive i propri sintomi come vertigine rotatoria, si puo sospettare un disturbo vestibolare centrale o periferico anche se la "cervicogenic dizziness" non puo essere completamente esclusa. La "cervicogenic dizziness" presenta dunque una correlazione temporale con il dolore cervicale ed e associata ad una disfunzione di movimento del rachide (articolare e/o muscolare).

Il paziente puo presentare come sintomi associati nausea, visione offuscata (17) e otalgia, causata dall'innervazione sensitiva dell'orecchio che in parte dipende dalle radici della regione cervicale superiore (25). Puo essere utile al fisioterapista utilizzare questionari gia validati come il Dizziness Handicap Inventory, di cui esiste una Short Form (Dhisf), tradotta in italiano e validata (26).

Esame Fisico

I successivi step diagnostici hanno l'obiettivo di escludere l'ipotensione ortostatica, l'IVB, le patologie del SNC e le problematiche vestibolari periferiche.

a) Esame per la presenza di ipotensione ortostatica

IL "sit and stand test" consiste nel misurare la pressione sanguigna ad un paziente dopo 5 minuti trascorsi in posizione seduta e un minuto dopo l'essersi alzato in piedi e nel valutare il differenziale pressorio. Witting e Gallagher (27) hanno stabilito i valori di riferimento per il test di ipotensione ortostatica: nei soggetti sani, la pressione sistolica diminuisce da 1,2 a [+ or -] 9,8 mm Hg dopo un minuto in stazione eretta preceduto da cinque minuti di postura seduta. Un calo della pressione arteriosa sistolica [greater than or equal to] 20 mm Hg ha una specificita di 0,97 per la rilevazione di ipotensione ortostatica (9).

b) Esame per la presenza di IVB

Il sistema vertebro basilare e un sistema molto complesso a circuito chiuso in grado di permettere ad arterie "collaterali" di vicariare la funzione di una arteria nel caso quest'ultima avesse delle problematiche di pervieta. Tutto cio permette di mantenere un costante flusso sanguigno cerebrale.

Il flusso ematico puo pero essere influenzato dal movimento, da un trauma (17,28), da compressioni, o alterazioni vascolari.

L'IVB puo causare vertigine e diagnosticarla e interesse del fisioterapista che ha in carico un paziente con cervicalgia, specialmente se vengono utilizzate procedure manipolative. In letteratura sono citati due test che possono aiutare ad identificare una IVB: il test di estensione e rotazione mantenuta e il test di rotazione mantenuta.

Il test di estensione-rotazione deve essere eseguito bilateralmente e valuta la pervieta dell'arteria omolaterale alla rotazione: in particolare secondo alcuni autori esso risulta piU efficace nel testare l'arteria carotide interna (29). Un test positivo e una controindicazione assoluta a manovre terapeutiche.

In letteratura e stata messa in discussione la validita di questi test nel rilevare un'ostruzione della circolazione vertebrobasilare (9). I risultati degli studi sul test di estensione-rotazione mantenuta sono infatti contraddittori: alcuni studi hanno riportato una significativa diminuzione del flusso del sangue durante il test (30,31) mentre altre ricerche non hanno evidenziato nessun cambiamento. (32,33) In alcuni lavori e riportata la presenza di falsi negativi (34), mentre altri riportano dal 75% al 100% di falsi positivi (33,35).

Alcuni autori sconsigliano l'esecuzione di questo test se nel trattamento non e stata prevista l'introduzione di una manipolazione e se il paziente soffre gia di problematiche vascolari, perche questo test apporta molto stress ai vasi. (9,36) Le linee guida australiane del 200618 suggeriscono in alternativa l'esecuzione del test di rotazione mantenuta a fine range di movimento per almeno 10 sec.

Il test puo essere eseguito sia in posizione supina che seduta, ed e considerato attualmente il piu appropriato in quanto e stata verificata in studi sperimentali una reale diminuzione di flusso sanguigno durante la rotazione mantenuta.

Quest'ultima viene considerata il movimento piu critico per il rachide cervicale, e quindi piu adatto ad essere utilizzato come test (20). E' da sottolineare pero, che nella maggior parte dei pazienti che mostravano al doppler una riduzione sostanziale del calibro arterioso e del flusso sanguigno durante la rotazione, non erano presenti segni clinici di questa diminuzione del flusso. La negativita del test non indica dunque una assenza certa di IVB20.

Esame di screening neurologico

L'esame neurologico e di primaria importanza per il fisioterapista che ha l'obiettivo di escludere patologie del SNC per le quali e necessario il rinvio del paziente al neurologo. Nonostante questo, l'interpretazione e l'esecuzione dell'esame neurologico presentano molta debolezza diagnostica (10,15,37): i risultati ottenuti (soprattutto quelli con positivita piu sfumata) non devono percio essere considerati come risposte univoche e certe. Inoltre, i risultati anormali ai test vestibolari di laboratorio devono essere strettamente correlati con i sintomi riportati dal paziente per portare alla diagnosi di disfunzione vestibolare. L'esame di screening neurologico puo essere articolato come descritto in seguito.

a. Esame della marcia (38)

Le modalita di esecuzione dell'esame della marcia sono le seguenti:

* marcia rettilinea ad occhi aperti, o "a stella";

* marcia del funambolo.

Queste prove possono evidenziare dei pattern patologici di marcia:

* marcia atassica cerebellare: non viene influenzata dalla chiusura degli occhi, e una marcia a base allargata, il paziente non e in grado di effettuare la prova della marcia del funambolo, ed ha un'andatura irregolare, barcollante,"da ubriaco".

* marcia atassica sensitiva: dovuta ad interruzione delle vie propriocettive del midollo. E' caratterizzata da una marcia normale ad occhi aperti ed incapacita di camminare ad occhi chiusi. La marcia e irregolare, a scatti, con base allargata.

* marcia atassica vestibolare: durante la prova della marcia "a stella" il soggetto mostra una deviazione o caduta sempre verso il labirinto deficitario.

b. Prove di coordinazione (9,38)

La coordinazione degli arti superiori si esplora con la prova indice-naso mentre quella degli arti inferiori si esplora con. la prova tallone-ginocchio.

Se le prove vengono eseguite in modo scorretto sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi, esiste probabilmente una disfunzione cerebellare; se invece la chiusura degli occhi fa apparire una incoordinazione o la peggiora nettamente, esiste probabilmente una disfunzione del sistema propriocettivo (atassia sensitiva).

In queste prove si puo evidenziare anche la presenza di tremore intenzionale che caratterizza le disfunzioni del cervelletto.

Il test del movimento rapido alternato (adiadococinesia) e utilizzato per lo screening per l'atassia degli arti.

c. Prove di Mingazzini (38)

Entrambe le prove (quella per gli arti superiori e quella per gli arti inferiori) vanno eseguite dapprima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi.

La caduta piu o meno rapida di un arto indica un difetto della forza, l'instabilita di un arto (che compie lente oscillazioni aritmiche) indica un disturbo della coordinazione. Nel mantenimento di queste posture possono comparire anche alcune ipercinesie (es. tremori, mioclonie).

d. Test di Romberg (9)

Valuta il ruolo del feedback somatosensorial nel control 10 dell'equilibrio in stazione eretta. Un importante fonte di falsi positivi sono i pazienti affetti da ansia o disturbi di conversione, nei quali si notano larghe oscillazioni soprattutto al livello delle anche, senza caduta o infortunio. Per ridurre il disequilibrio e possibile introdurre una distrazione, o un altro test (ad es. test indice-naso).

e. Test dei movimenti oculari

Il test dell'inseguimento visivo (Smooth Visual Pursuit) implica la capacita di tenere lo sguardo su un oggetto che si muove lentamente (<20[degrees]/sec) attraverso il campo visivo in direzione orizzontale, verticale, e diagonale. (9,17,39)

Viene quindi valutata clinicamente la funzione dei nervi cranici III, IV, e VI. Marcato deficit nell'inseguimento o piccoli movimenti saccadici bilaterali sono indicativi di una lesione centrale (9,39). Con l'esame neurologico si esclude la presenza anche di disturbi vestibolari centrali che riguardano soprattutto i nuclei vestibolari, il tronco encefalico e il cervelletto (21). I pazienti con problemi vestibolari centrali possono manifestare in questi test molti segni/sintomi come vertigine ("vertigo"), nausea, nistagmo, oscillopsia, atassia, e disequilibrio. In aggiunta possono mostrare segni clinici di compromissione centrale come problemi al campo visivo, diplopia, cefalea, deficit nei movimenti di inseguimento oculare, abolizione del riflesso vestibolo-oculare, deficit sensoriali ed emiparesi. (21) Questi test sono considerati positivi per una lesione del SNC se producono nistagmo verticale o rotatorio puro non inibito dalla fissazione. Il test del riflesso vestibolo-oculare (VOR) in autorotazione (vestibulo-ocular reflex autorotation test) (9) e un test sui riflessi centrali: l'input sensoriale e la velocita della testa e l'output motorio e la velocita degli occhi. In una risposta anomala, il segnale di velocita della testa non e trasmesso correttamente dai canali semicircolari al nucleo vestibolare. Risposte anormali, come incapacita di mantenere il test VOR per 60 secondi a causa di vertigini, visione doppia, visione sfocata, o a causa di nistagmo, o <100 oscillazioni in 60 secondi puo indicare una disfunzione periferica o del SNC.

Test dei Movimenti Saccadici: i movimenti saccadici sono rapidi cambiamenti di posizione degli occhi quando al paziente viene chiesto di spostare lo sguardo velocemente da un oggetto ad un altro (9).

Esame per la presenza di problematiche vestibolari periferiche (4,7,23,40)

Questa parte dell'esame viene effettuata per escludere la tipologia piu comune di vertigine appartenente a questo gruppo, la vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB). La VPPB e una disfunzione meccanica che si presenta quando gli otoconi, o otoliti (cristalli di carbonato di calcio presenti nell'utricolo e nel sacculo), fluttuano liberamente in uno dei canali semicircolari (canalolitiasi) o aderiscono alla cupola (cupulololitiasi) (21).

Il Test di Dix Hallpike permette al fisioterapista di identificare la presenza di VPPB e la struttura lesa in base alla riproduzione di vertigine e nistagmo.

Vidal e Huijbregts (39) hanno discusso l'interpretazione di questa prova per quanto riguarda l'ubicazione della disfunzione nel canale semicircolare. Il nistagmo posizionale su questo test e stato dimostrato identificare i pazienti con VPPB (con sensibilita dal 50 all'88%). (9,16) In una piccola percentuale di casi, circa il 10%, il canale coinvolto e quello orizzontale. Si esegue quindi un Roll test per verificare il sospetto di canalolitiasi o cupulolitiasi del canale orizzontale. In caso di positivita, un nistagmo orizzontale puro appare bilateralmente, ma il lato con segni e sintomi di intensita maggiore e il lato con la disfunzione. Il nistagmo e geotropico (diretto verso terra) con una canalolitiasi, ageotropico con una cupulolitiasi, e deve invertire direzione quando viene testato il lato opposto, altrimenti non si tratta di VPPB. Segni di vertigine posizionale centrale devono essere collegati ad altri segni e sintomi per arrivare ad una diagnosi, ed includono: nessuna latenza dalla comparsa, durata > 60 secondi o finche il paziente e supino, nistagmo senza componente torsionale, non coniugato, che batte verso la palpebra inferiore, e non si sopprime o affatica. Un altro test che potrebbe essere utile nell'individuare una problematica vestibolare periferica e la marcia sul posto o prova di Unterberger. Qualora si siano escluse le situazioni cliniche elencate in precedenza e siano presenti i dati anamnestici sopracitati, la vertigine dovuta ad alterato meccanismo propriocettivo del rachide cervicale superiore viene considerata come plausibile ipotesi diagnostica. Questa ipotesi dovra essere confermata da alcuni test specifici per "cervicogenic dizziness", dall'esame della mobilita e della funzione neuromuscolare e dalla risposta ad un trattamento di prova.

Test per cervicogenic dizziness

I test clinici in grado di identificare una possibile "cervicogenic dizziness" sono il Test di Fitzritson (25) o "Head-fixed, Body-turned Maneuver" e il "Vestibular and Postural Sway Testing" o "Smooth Pursuit Neck Torsion Test" (10) proposto da Tjell e Rosenhall.

Non esiste evidenza riguardo l'accuratezza del test di Fitzritson per la diagnosi di "cervicogenic dizziness". Alcuni autori hanno riportato che il 64% di 262 pz con cervicalgia che si sono presentati in otorinolaringoiatria dopo un trauma da colpo di frusta avevano il nistagmo provocato dall' "Head-fixed Body-turned Maneuver" (10).

D'altra parte e stato dimostrato che piu del 50% dei soggetti senza patologia cervicale presentavano un nistagmo allo stesso test. Una risposta positiva puo non indicare patologia ma puo essere una manifestazione del riflesso oculo-cervicale (10,24).

Il "Vestibular and Postural Sway Testing" o "Smooth Pursuit Neck Torsion Test" (SPNT) (10,42) e stato introdotto da Tjell e Rosenhall per evidenziare un disturbo nel movimento oculare dovuto ad alterati input afferenziali cervicali. Sono stati esaminati i movimenti di inseguimento lento (smooth pursuit) in pazienti con trauma da colpo di frusta, patologia vestibolare acuta o disfunzione del sistema nervoso centrale. E' stato dimostrato che un'alterazione del controllo degli smooth pursuit eye movements era evidente in persone con colpo di frusta ma non in persone con disturbi vestibolari o con disfunzioni del SNC.

Sono stati dunque in grado di classificare individui che avevano vertigine in seguito a colpo di frusta con una sensibilita del 72% ed una specificita del 91%.

Gli stessi disturbi sono stati rilevati anche in pazienti con "cervicogenic dizziness" associata a spondilite cervicale. (17) Questo ci suggerisce che la diminuzione del controllo dei movimenti oculari in questi pazienti possa dipendere da una disfunzione degli input somatosensoriali provenienti dalle strutture del rachide cervicale e non del vestibolo o del SNC.

La mancanza di un test diagnostico strumentale che ci permetta di valutare la validita dei test clinici utilizzati ha aumentato la sfida nel diagnosticare la "cervicogenic dizziness". A questo punto dell'iter diagnostico il fisioterapista, che ha ipotizzato la probabile presenza di "cervicogenic dizziness", dovra confermarla tramite l'esame fisico del rachide cervicale ed un successivo trattamento di prova sulla disfunzione valutata.

Esame fisico del rachide cervicale

1. Valutazione della postura

Asimmetrie posturali della testa e del collo potrebbero creare differenze di compressione e tensione sulle superfici articolari delle prime tre vertebre,sui legamenti e i muscoli. Una postura difettosa e squilibri muscolari potrebbero anche causare una diminuzione del range of motion (ROM) e inviare segnali contrastanti, per quanto riguarda la posizione della testa, al SNC che deve confrontare gli input vestibolari, visivi e cervicali. (9)

Il fisioterapista valuta se il paziente presenta asimmetrie del capo, se esse sono correggibili con stimolazioni verbali o manuali da parte del fisioterapista e se il paziente avverte sensazioni di tensione/stiramento al collo con la correzione della postura.

L'abilita di mantenere una corretta posizione neutra del bacino e della colonna, ripristinando la fisiologica lordosi lombare durante la postura seduta, ha un impatto diretto sulla funzionalita della muscolatura stabilizzatrice cervicale e lombare (17).

Risulta significativa anche l'osservazione della posizione della scapola e degli effetti della sua correzione sui sintomi, sul ROM e sulla tensione muscolare.

Inoltre e possibile rivalutare la mobilita cervicale mantenendo una corretta posizione della scapola per verificare la reale influenza di questa componente sulle problematiche del paziente (17).

Van Dillen et al (43) hanno dimostrato, infatti, quanto la posizione scapolare possa influenzare il ROM e il dolore cervicale sottolineando l'importanza della valutazione della posizione della scapola durante l'esame obiettivo del rachide cervicale.

La valutazione visiva della postura ha una moderata affidabilita intraesaminatore ([kappa] = 0.50, IC 0.02-0.98) e una scarsa affidabilita interesaminatore ([kappa] = 0.16, IC 0.00-0.48). (9,44)

2. Palpazione della regione cervicale

Ha dimostrato una scarsa affidabilita interesaminatore (k =0,16-0,35) per la presenza di alterazioni dei tessuti o tensione del collo (9).

L'eventuale presenza di masse palpabili dovra essere valutata tramite esami strumentali dal medico.

3. Valutazione articolare e muscolare

Sia i muscoli flessori cervicali profondi che le capsule articolari cervicali presentano meccanorecettori che, se disfunzionali, possono giocare un ruolo nella vertigine (9,10).

--Valutazione del ROM attivo cervicale

Viene misurato con un inclinometro.

Hole et al (45) hanno indagato l'affidabilita intraesaminatore delle misurazioni con l'inclinometro in flessione ed estensione (ICC 0,94) e nella flessione laterale (ICC 0,92); i valori interesaminatore erano rispettivamente 0,84 e 0,82.

--Valutazione del ROM passivo cervicale

La valutazione del ROM passivo comprende l'esame della mobilita globale, segmentaria e dei movimenti accessori.

L'affidabilita interesaminatore della valutazione dei movimenti passivi del rachide cervicale e stata valutata da diversi autori; vi sono risultati discordanti, anche se la maggior parte degli autori riferisce valori di k molto bassi e grande variabilita individuale (9).

Strender et al (9,46) hanno esaminato l'affidabilita interesaminatore dei test di mobilita attiva e passiva di C0-C2. La percentuale di accordo era del 26% a livello di C0-C1 e del 42,9 % a livello di C1-C2.

Smedmark et al (9,47) hanno individuato una affidabilita interesaminatore da povera a moderata (da 70 a 87% con [kappa] = 0.28-0.43).

Al contrario, Jull et al (9) hanno comparato (in pazienti con cervicalgia) una restrizione segmentaria dolorosa, stabilita con il test dei movimenti passivi accessori e fisiologici, alla valutazione effettuata tramite blocco diagnostico e hanno riportato il 100% di sensibilita e specificita con la valutazione manuale.

Humphreys et al (9,48), per diagnosticare un block vertebrae congenito, hanno comparato i test di movimento passivo intervertebrale con il gold standard costituito dall'esame radiografico e hanno ricavato una sensibilita del 55-78% e una specificita del 91-98% per la valutazione manuale.

--Valutazione muscolare:

Grimmer ha descritto un test clinico per individuare la resistenza dei flessori cervicali profondi.

Esecuzione: il paziente si posiziona supino senza cuscini sotto al capo. In seguito effettua una retrazione del mento e solleva la testa di circa 2 cm dal piano del lettino.

La resistenza si misura cronometrando il tempo trascorso dall'inizio del test al momento in cui il paziente perde la flessione cranio-cervicale e solleva il mento (9).

Grimmer ha riportato un'alta affidabilita test-retest con un ICC=0.92 nelle donne e 0.93 negli uomini.

Falla et al. (9,17,49) hanno proposto un altro test per valutare il controllo motorio e la resistenza dei flessori cranio-cervicali (FCC), utilizzando un biofeedback a pressione posizionato (con una pressione di 20 mmHg) sotto al collo del paziente che giace supino. Il biofeedback registra la variazione di pressione prodotta dalla diminuzione della lordosi cervicale in seguito alla contrazione dei FCC.

4. Valutazione del joint position error (JPE)

La misura del JPE cervicale testa l'abilita del paziente di ricollocare il capo nella sua posizione naturale o su un bersaglio predeterminato mentre il paziente e bendato. La presenza di deficit nell'accuratezza del ricollocamento riflette un anormale input afferenziale dalle articolazioni cervicali e dai recettori muscolari. (17,50,51)

Alcune evidenze suggeriscono che un aumento del JPE sia presente nei pazienti a seguito di colpo di frusta, in quelli con cervicalgia idiopatica, in quelli che riportano maggiori livelli di dolore e disabilita o vertigine. (17,52)

Il test del JPE e utile nel determinare cambiamenti nel controllo senso motorio, ma non riesce a differenziare fra cause di origine cervicale o vestibolare. Nonostante questo, un miglioramento della vertigine e un miglioramento nel senso di posizione articolare, sono stati rilevati nei pazienti che avevano effettuato un trattamento specifico sul rachide cervicale. (17) Cio pare dare sostegno all'ipotesi di una correlazione tra "cervicogenic dizziness" ed anormale input afferenziale dalle articolazioni cervicali e dai recettori muscolari.

5. Valutazione dei movimenti oculari

Gli input afferenziali cervicali influenzano il sistema visivo e possono alterare le funzioni oculomotorie (17,50).

La valutazione dei movimenti oculari e composta da tre test:

1. Abilita di mantenere fisso lo sguardo mentre la testa si muove--"Gaze stability" (17) (Figura 5).

2. Test dell'inseguimento visivo (Smooth Visual Pursu it) (10,17)

3. Test di coordinazione occhi-capo (17)

Il processo diagnostico termina con un trattamento di prova effettuato sulle disfunzioni emerse dalla valutazione che confermera o meno le ipotesi cliniche formulate dal fisioterapista e lo indirizzera verso una possibile diagnosi di "cervicogenic dizziness".

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Attualmente, i dati di accuratezza diagnostica per i test di individuazione della "cervicogenic dizziness" sono in gran parte assenti o insufficienti a supportare una diagnosi certa.

Risulta necessario sottolineare pero che le evidenze riguardanti la valutazione ed il trattamento del sintomo vertigine in senso lato, dovuto cioe anche ad altre problematiche, risulta essere molto debole (16,37).

Kerber er al (37), infatti sottolineano l'assenza in letteratura di linee guida destinate a fornire raccomandazioni utili nella pratica clinica per la gestione del paziente con vertigine.

Ai fisioterapisti coinvolti nel trattamento di questa problematica si dovrebbero innanzitutto fornire gli strumenti necessari per effettuare un corretto esame di screening che permetta a loro di stabilire se il paziente puo essere trattato direttamente o se necessita del rinvio ad un altro specialista, per approfondimento diagnostico.

Data la carenza di test clinici validati in letteratura, il procedimento diagnostico piu utilizzato per la "cervicogenic dizziness" procede per esclusione delle altre problematiche in grado di causare la stessa sintomatologia. Si parte quindi dall'esclusione delle bandiere rosse e dalla valutazione della presenza di una correlazione tra la vertigine e i movimenti o le posizioni del capo. In seguito il fisioterapista effettuera l'esame di screening neurologico per escludere problematiche riguardanti il SNC e cerchera di individuare la presenza o meno di IVB. Nella pratica clinica e preferibile escludere l'IVB prima dei test fisici, onde evitare di provocare segni e sintomi pericolosi per l'incolumita del paziente durante i test che richiedano estensione e/o rotazione del capo.

In caso di assenza di bandiere rosse, di esclusione di problematiche neurologiche o vascolari, e in presenza di una correlazione tra la vertigine e i movimenti/posizioni del capo, e necessario effettuare la valutazione del sistema vestibolare periferico.

Dopo avere escluso anche le problematiche vestibolari, il fisioterapista dovra svolgere un'accurata valutazione del rachide cervicale che portera all'individuazione di un'eventuale disfunzione di movimento articolare o di controllo muscolare.

L'ipotesi diagnostica della presenza di "cervicogenic dizziness" sara infine confermata non solo dalla presenza di determinate caratteristiche anamnestiche e di specifiche disfunzioni muscoloscheletriche, ma anche da una risposta positiva al trattamento di prova effettuato al termine della valutazione. E' da sottolineare pero che molto spesso la "cer vicogenic dizziness" e presente in concomitanza ad alcune delle altre problematiche in grado di causarla; inoltre, essendo un sintomo non specifico che descrive una sensazione soggettiva del paziente, e virtualmente impossibile misurarla oggettivamente e proprio per questo la diagnosi risultera probabilmente difficoltosa.

La ricerca dunque, dovrebbe indirizzarsi in futuro verso i seguenti obiettivi:

* studiare in maniera piu approfondita la validita diagnostica dei test strumentali per individuare un eventuale gold standard;

* individuare i criteri di scelta dei pazienti che richiedono esami strumentali specifici (i quali, essendo costosi e spesso invasivi, non possono ovviamente essere effettuati su tutti i pazienti che presentano vertigine);

* fornire linee guida per la valutazione e la gestione primaria del paziente con vertigini, comprese le indicazioni per il rinvio ad uno specialista.

Sono altresi necessari ulteriori studi con il tentativo di validare non solo i test strumentali, ma anche i test attuabili nella pratica clinica in grado di fornire un'accurata diagnosi differenziale e di portare dunque il fisioterapista all'individuazione della "cervicogenic dizziness".

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Chiara Tassinari, Fisioterapista OMT--Clinica "Luce sul Mare" Rimini

Antonio Romeo, Fisioterapista OMT--Libero professionista Bologna. Docente a contratto Universita di Padova

Leila Broggi, Fisioterapista DPT OMT Libera professionista Varese (IT) e Sementina (CH). Docente GSTM

Carla Vanti, Dott. Mag. Fisioterapista OMT--Libera Professionista Castenaso (Bologna) Docente a contratto Universita di Bologna e Padova

Tabella I--Caratteristiche anamnestiche della vertigine

                    VERTIGINE CERVICOGENICA    VERTIGINE NEUROGENICA

DESCRIZIONE         Imprecisa sensazione di   --vertigine e
                    instabilita               instabilita costante

FREQUENZA           Episodica                 continua

DURATA              Da minuti a ore           giomi

ESACERBATA DA       --Aumento di dolore       --peggioramento della
                    cervicale                 malattia

                    --movimenti del collo     --movimento (variabile)

ALLEVIATA DA        -diminuzione di dolore    --Remissione della
                    cervicale                 malattia

                    --trattamento locale      --riposo (variabile)

SINTOMI ASSOCIATI   --cervicalgia             atassia, disfagia,
                                              disartria, nistagmo
                    --cefalalgia              verticale, disfunzioni
                                              del movimento oculare,
                    --visione offuscata       ptosi, ripetute ed
                                              inspiegabili cadute
                    --nausea

                    --pesantezza nella zona
                    del capo/delle spalle

MODALITA' DI        --ergonomia incorretta    --patogenica
INSORGENZA
                    --trauma cervicale

                    --patologia cervicale

POSSIBILI CAUSE     Anormale input            sclerosi multipla,
                    afferenziale cervicale    neoplasie cerebellari,
                                              degenerazione
                                              cerebellare

ALTRO

                             VPPB                       IVB

DESCRIZIONE         Vertigine rotatoria,      --debolezza
                    severa, con perdita di
                    equilibrio                --vista offuscata

                                              --vertigine

FREQUENZA           Discreti attacchi         Episodica
                    correlati a specifici
                    movimenti di capo e
                    corpo

DURATA              Da secondi a minuti       Parecchi secondi

ESACERBATA DA       --girarsi nel letto       Estensione del collo e/
                                              o rotazione
                    --movimenti veloci del
                    capo

                    --Cambiamento posizione
                    del corpo

ALLEVIATA DA        Abbandono della           Ritorno del capo alla
                    posizione provocativa     posizione neutra

SINTOMI ASSOCIATI   --nausea                  --disartria

                    --vomito                  --emiparesi

                    --tinnito                 --disestesia

                    --disequilibrio           --diplopia

                                              --disfagia

                                              --svenimenti

                                              --nistagmo

                                              --nausea

                                              --ipo

                                              --anestesia facciale

MODALITA' DI        --spontanea               immediatamente o poche
INSORGENZA                                    ore dopo un trauma
                    --post-traumatica

                    --recente patologia

POSSIBILI CAUSE     --detriti                 --VAD
                    nell'endolinfa o sulla
                    cupola                    --disturbo vascolare
                                              periferico

ALTRO               --Dix--Hallpike (+)       puo essere presente
                                              senza sintomi
                    --spesso c'e nistagmo

                     VERTIGINE DI ORIGINE
                           PSICHICA

DESCRIZIONE         --distanza dal proprio
                    corpo

                    --sensazione di
                    fluttuare -pienezza nel
                    capo

FREQUENZA           Episodica

DURATA              Minuti/ore

ESACERBATA DA       Iperventilazione Panico
                    Stress

ALLEVIATA DA        Rilassamento

SINTOMI ASSOCIATI   --ipo/anestesia
                    perioralex

                    --parestesie mani/piedi

                    --nodo alla gola

                    --affaticamento

                    --senso di oppressione
                    al capo

MODALITA' DI
INSORGENZA

POSSIBILI CAUSE     --ansia

                    --panico

                    --psicosomatica

ALTRO

Tabella II--Esame per la presenza di IVB

TIPOLOGIA TEST          ESECUZIONE

Test di estensione e    Il paziente e supino con la testa oltre
rotazione mantenuta     il bordo del lettino. L'esaminatore
(test di De Kleyn-      effettua una estensione e rotazione del
Nieuwenhuyse)           capo passiva. La posizione viene
                        mantenuta per 10-30".

                        Per 10" dopo l'esecuzione del test si
                        prosegue l'osservazione del paziente.

                        In questo periodo (40") possono
                        manifestarsi le 5D o le "3N".

Test di rotazione       L'esaminatore effettua una rotazionedel
mantenuta a fine        capo del paziente passiva.
range di movimento
                        La posizione viene mantenuta per 10-30".

                        Durante il test e necessario osservare
                        gli occhi del paziente, segnalare la
                        presenza di eventuale nistagmo e
                        chiedere al paziente di riferire la
                        comparsa di sintomi associati. Prima
                        di tornare in posizione neutra sono
                        necessari almeno altri 10 secondi,
                        durante i quali possono comparire
                        sintomi o segni rimasti latenti in
                        precedenza.

                        Onde minimizzare la stimolazione del
                        sistema vestibolare, puo essere utile
                        eseguire il test di rotazione in
                        posizione seduta con gli avambracci
                        appoggiati alle ginocchia.
                        Posizionandosi lentamente e in maniera
                        attiva, il paziente e in grado di
                        ritrarsi subito dalla posizione
                        provocativa in caso di comparsa di
                        sintomi.

Tabella III--Esame di screening neurologico

TIPOLOGIA TEST           ESECUZIONE

Esame della marcia       --marcia rettilinea ad occhi aperti,
                         o a stella: si richiede al paziente di
                         camminare in direzione rettilinea per
                         5-6 metri, di girarsi e tornare al
                         punto di partenza. Questa prova puo
                         essere effettuata anche ad occhi
                         chiusi.

                         --marcia del funambolo:
                         si chiede al paziente di camminare
                         come se fosse su un asse di
                         equilibrio, mettendo ad ogni passo
                         il tallone di un piede davanti alla
                         punta dell'altro

Prove di coordinazione   --prova indice-naso: il paziente deve
                         abdurre l'arto superiore esteso e poi
                         portare l'indice sulla punta del naso,
                         tenendolo fermo sul bersaglio per
                         almeno 5 secondi. La prova va eseguita
                         prima ad occhi aperti e poi ad occhi
                         chiusi.

                         --prova tallone-ginocchio: il
                         paziente e in posizione seduta o
                         supina e deve portare il tallone sul
                         ginocchio tenendolo fermo per almeno
                         5 secondi; deve poi strisciare il
                         tallone sulla superficie anteriore
                         della gamba, fino alla punta del
                         piede. Anche questa prova va eseguita
                         prima ad occhi aperti e poi ad occhi
                         chiusi.

                         --adiadococinesia: Il paziente
                         deve pronare e supinare l'avambraccio
                         per 60 secondi in modo coordinato e
                         rapido. L'incapacita di eseguire il
                         test e considerata una risposta
                         positiva per problematiche cerebellari.

Prove di Mingazzini      --Arti superiori: il soggetto estende
                         gli arti, con i polsi dorsiflessi e le
                         dita estese ed allargate; deve
                         conservare tale postura per almeno 5
                         secondi.

                         --Arti inferiori: il soggetto
                         supino flette le cosce in posizione
                         verticale e le gambe in posizione
                         orizzontale, mantenendo la postura
                         per almeno 5 secondi.

Test di Romberg          Questa prova e effettuata con i piedi
                         nudi uniti e le braccia incrociate sul
                         petto, prima con gli occhi aperti, poi
                         con gli occhi chiusi. Una risposta
                         positiva e data dall'incapacita di
                         mantenere l'equilibrio: una
                         lateropulsione lenta verso il lato
                         deficitario puo indicare la presenza
                         di una patologia vestibolare periferica
                         mentre la presenza di oscillazioni e
                         pulsioni sagittali puo indicare la
                         presenza di lesioni vestibolari
                         centrali. La presenza di atassia
                         durante il test ad occhi aperti indica
                         possibile eziologia cerebellare.

                         La prestazione normale per un adulto e
                         di 30 sec, declina con l'avanzare
                         dell'eta, il punteggio viene ritenuto
                         insufficiente se uguale o inferiore a
                         6 sec.

Test dei movimenti       --Test dell'inseguimento visivo
oculari                  (Smooth Visual Pursuit): al paziente
                         viene richiesto di tenere lo sguardo
                         su un oggetto che si muove lentamente
                         (<20/sec) attraverso il campo visivo
                         in direzione orizzontale, verticale,
                         e diagonale.

                         Durante il test l'esaminatore osserva
                         gli occhi e nota la presenza di nistagmo,
                         discinesie, o movimenti saccadici, e chiede
                         al paziente di riferire qualsiasi sintomo
                         o diplopia.

                         --Test del riflesso vestibolo-oculare (VOR)
                         in autorotazione (vestibulo-ocular
                         reflex autorotation test).

                         Viene eseguito con il paziente seduto con un
                         postura eretta, tenendo lo sguardo su
                         un bersaglio fermo, e con l'esecuzione
                         di piccole oscillazioni della testa di
                         circa 20-40 gradi a destra/sinistra e
                         in alto/in basso. Il paziente viene
                         istruito a muoversi a 2 Hz, vale a dire,
                         2 oscillazioni in 1 sec.

                         --Test dei Movimenti Saccadici: al paziente
                         viene chiesto di spostare lo sguardo
                         velocemente da un oggetto ad un altro.
                         L'esaminatore osserva i movimenti
                         dell'occhio e nota se il paziente non
                         fissa correttamente il bersaglio e se
                         si producono microsaccadi o
                         fluttuazioni oculari per raggiungere il
                         bersaglio. Il test viene ripetuto con
                         bersagli orizzontali, verticali, e
                         diagonali.

Tabella IV--Esame per la presenza di problematiche vestibolari
periferiche

TIPOLOGIA          ESECUZIONE
TEST

Test di Dix        Il paziente parte da una posizione
Hallpike           di long sitting. Il fisioterapista
                   ruota la testa del paziente di 45
                   gradi, e accompagna il paziente
                   velocemente in posizione supina
                   aggiungendo una estensione del
                   capo di 30 gradi. E' fondamentale
                   evitare la fissazione dello sguardo,
                   che puo occultare un nistagmo
                   periferico e ridurre la percezione
                   dei sintomi. Questa posizione viene
                   mantenuta per 15 secondi dopo il
                   completo esaurimento dei sintomi,
                   di cui il terapista registra la
                   latenza, durata, e intensita. Il
                   test e positivo per canalolitiasi
                   se compaiono vertigine e/o nistagmo
                   dopo 3-10 sec, che diminuiscono e
                   scompaiono entro 7-12 secondi
                   dall'esordio. Il nistagmo e torsionale
                   e diretto superiormente (se e affetto
                   il canale posteriore) o inferiormente
                   (se e il canale anteriore dell'orecchio
                   testato). Dopo 30 secondi, il paziente
                   viene riportato alla posizione di
                   partenza. Qui e possibile notare una
                   inversione della direzione del nistagmo.
                   Dopo la completa scomparsa dei sintomi,
                   viene testato l'orecchio controlaterale.
                   Se nistagmo e vertigine persistono in
                   presenza e intensita mentre il paziente
                   e in posizione supina, e probabile una
                   situazione di cupulolitiasi. In questo
                   caso, dopo 30 secondi si riporta il
                   paziente alla posizione seduta.

Roll test          Il paziente e inizialmente supino, con
                   la testa posizionata in 30 gradi di
                   flessione. Il terapista ruota la testa
                   del paziente di 45 gradi, mantenendo
                   la posizione per 15 secondi oltre
                   l'esaurimento completo dei sintomi. Poi
                   la manovra viene ripetuta dal lato
                   controlaterale.

Marcia sul posto   Il paziente con le braccia elevate a 90
o prova di         gradi compie 50 passi sul posto ad occhi
Unterberger        chiusi. Il test risulta positivo se,
                   quando apre gli occhi, il paziente si
                   trova ruotato piu di 45 rispetto alla
                   posizione di partenza.

Tabella V--Test per "cervicogenic dizziness"

TIPOLOGIA TEST                    ESECUZIONE

Test di Fitzritson     Si esegue in due parti. Nella
o" Head-fixed,         prima parte il paziente seduto
Body-turned            su uno sgabello, con gli occhi
Maneuver'              chiusi, gira rapidamente la
                       testa da un lato all'altro. La
                       comparsa di vertigine o nistagmo
                       puo essere dovuta all'arteria
                       vertebrale, ai centri labirintici
                       o alla stimolazione dei recettori
                       cervicali. Nella seconda parte il
                       terapista fissa la testa del
                       paziente, che gira il tronco da
                       un lato all'altro. Teoricamente
                       i propriocettori cervicali vengono
                       in questo modo stimolati, mentre
                       le strutture dell'orecchio interno
                       rimangono in posizione di riposo.
                       E' possibile tuttavia che, avendo
                       ruotato la testa rapidamente nella
                       prima parte del test, il sistema
                       vestibolare del paziente sia stato
                       sensibilizzato, influenzando cosi
                       i risultati della seconda parte
                       del test. Potrebbe quindi essere
                       utile invertire la sequenza di
                       svolgimento del test o effettuarne
                       solo la seconda parte.

"Vestibular and        Questo test misura la differenza
Postural Sway          nel controllo degli smooth pursuit
Testing" o "Smooth     eye movements (vedi TAB. 6) con la
Pursuit Neck           testa e il tronco neutri o con la
Torsion Test"          testa e tronco reciprocamente
(SPNT)                 ruotati. La poverta di movimenti
                       oculari nella posizione in rotazione
                       rispetto a quella neutra sembra
                       dimostrare la presenza di disturbi
                       nei riflessi cervico-oculari.

Tabella VI--Valutazione dei movimenti oculari

TIPOLOGIA TEST                      ESECUZIONE

Test di Gaze             Il paziente e seduto e deve
stability                mantenere lo sguardo su un
                         bersaglio fisso mentre muove
                         attivamente il capo in flessione,
                         estensione e rotazione a destra
                         e a sinistra. Il test si
                         considera positivo se il paziente
                         non e in grado di mantenere lo
                         sguardo sul bersaglio o presenta
                         vertigini, visione offuscata o
                         nausea.

Test dell'inseguimento   La prima fase del test presenta
visivo (Smooth           un'esecuzione identica a quella
Visual Pursuit           effettuata durante l'esame
                         neurologico, in cui vengono
                         coinvolti sia il sistema
                         vestibolare che il rachide
                         cervicale. Viene aggiunta una
                         seconda fase, in cui il tronco
                         del paziente viene ruotato di
                         45 o sulla soglia dei sintomi e
                         il paziente deve inseguire un
                         bersaglio in lento movimento,
                         tenendo il capo fermo. In questa
                         posizione dovrebbero essere
                         stimolati i recettori cervicali
                         in misura maggiore rispetto a
                         quelli vestibolari. Il test si
                         considera positivo se c'e
                         differenza nell'inseguimento
                         visivo (aumento dei movimenti
                         saccadici) o nella riproduzione
                         dei sintomi tra la prima e la
                         seconda fase del test.

Test di                  E'composto da due fasi. Nella
coordinazione            prima viene chiesto al paziente
occhi-capo               di muovere gli occhi e la testa
                         nella stessa direzione fissando
                         un bersaglio in movimento a
                         destra e a sinistra (gli occhi
                         devono iniziare a muoversi prima
                         della testa). Questo test e
                         chiamato anche 'test di
                         cancellazione del VOR. Nella
                         seconda fase il paziente deve
                         muovere capo e occhi in direzioni
                         opposte mantenendo lo sguardo su
                         un punto predeterminato. La
                         positivita al test e data
                         dall'incapacita di coordinare i
                         movimenti di capo e occhi e/o
                         dall'insorgenza dei sintomi.

Tabella VII--Dati di accuratezza diagnostica dei test

Test            Riferimento     Sensibilita   Specificita
                bibliografico

Sit to stand    Shrenk R                      97%
                2006 (9)

Hallpike-Dix    Shrenk R        50-88%
                2006 (9)

Smooth          Treleaven J     72%           91%
Pursuit neck    2005 (42)
torsion

Osservazione    Fedorak CA
postura         2003 (44)

Palpazione      Shrenk R
Regione         2006 (9)
cervicale

AROM            Hole DE
cervicale       1995 (45)

PROM            Smedmark V
cervicale       2000 (47)

Valutazione     Shrenk R
muscolare       2006 (9)
cervicale

Test            Riferimento     Affidabilita
                bibliografico   Interesaminatore

Sit to stand    Shrenk R
                2006 (9)

Hallpike-Dix    Shrenk R
                2006 (9)

Smooth          Treleaven J
Pursuit neck    2005 (42)
torsion

Osservazione    Fedorak CA      K=0.16
postura         2003 (44)       (ICC=0.00-0.48)

Palpazione      Shrenk R        K=0,16-0,35
Regione         2006 (9)
cervicale

AROM            Hole DE         ICC=0,84 (flexest)
cervicale       1995 (45)       ICC= 0,82(incl.lat)

PROM            Smedmark V      K=0,28-0,43
cervicale       2000 (47)

Valutazione     Shrenk R
muscolare       2006 (9)
cervicale

Test            Riferimento     Affidabilita
                bibliografico   Intraesaminatore

Sit to stand    Shrenk R
                2006 (9)

Hallpike-Dix    Shrenk R
                2006 (9)

Smooth          Treleaven J
Pursuit neck    2005 (42)
torsion

Osservazione    Fedorak CA      K=0,50
postura         2003 (44)       (ICC==0.02-0.98)

Palpazione      Shrenk R
Regione         2006 (9)
cervicale

AROM            Hole DE         ICC=0,94(flex-est)
cervicale       1995 (45)       ICC=0,92(incUat)

PROM            Smedmark V
cervicale       2000 (47)

Valutazione     Shrenk R        ICC=0,92(fem.)
muscolare       2006 (9)        ICC=0,93(mas.)
cervicale
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Tassinari, Chiara; Romeo, Antonio; Broggi, Leila; Vanti, Carla
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Report
Geographic Code:4EXSI
Date:Apr 1, 2013
Words:8299
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