Printer Friendly

Clinical and surgical results of iris-claw intraocular lens implantation/Iris kiskacli goz ici lens implantasyonunda klinik ve cerrahi sonuclar.

Giris

Gunumuzde katarakt cerrahisi yeni gelistirilen goz ici lensleri (GIL) ve modern fakoemulsifikasyon cihazlari kullanimi sayesinde yuksek basari ile gerceklestirilmektedir (1-2). Bununla birlikte GIL'in ilk ameliyat sirasinda yerlestirilememesi gorsel prognozu ve hasta memnuniyetini olumsuz yonde etkileyen onemli komplikasyonlar arasindadir. Herhangi bir sebeple GIL implantasyonunun ertelenerek bir baska seansta gerceklestirilmesine "sekonder GIL implantasyonu" adi verilmektedir. Sekonder GIL implantasyonuna genis arka kapsul perforasyonlari, zonul diyalizleri ve GIL implantasyonunda karsilasilan sorunlar neden olmaktadir (2). Fakoemulsifikasyon cerrahisinde arka kapsul perforasyonuna ve zonul hasarina %2,9-3,4 oraninda rastlanilmaktadir (3).

Sekonder GIL implantasyonunda, on kamara ya da arka kamara GIL yerlestirilmesi tercih edilebilir. Ozellikle kapsul desteginin yetersiz oldugu durumlarda skleral fiksasyonlu GIL implantasyonu sik kullanilan bir secenektir (4). Ancak bu yontem tedaviye direncli kistoid makula odemi (KMO) ve retina dekolmani gibi ciddi riskler tasimaktadir (5). Son yillarda iris kiskacli GIL'ler, sekonder GIL implantasyonunda tekrar populerlik kazanmaya baslamistir. Calismamizda; cesitli nedenler ile arka kamaraya iris kiskacli GIL implantasyonu uyguladigimiz hastalarin klinik ozelliklerini ve ameliyat sonrasi sonuclarini incelemeyi amacladik.

Gerec ve Yontem

Calismamiza klinigimizde Nisan 2008 -Haziran 2010 tarihleri arasinda arka kamaraya iris kiskacli goz ici lens (Artisan[R], Ophtec BV, Groningen, Hollanda) implantasyonu uygulanan 22 hastanin 23 gozu dahil edildi. Olgulara ait kayitlar geriye donuk olarak incelendi. Olgularin 14'u erkek, sekizi kadindi. Hastalarin ortalama yasi 68,04[+ or -]17,2 (15-98) idi. Iris kiskacli GIL implantasyonuna 11 olguda yetersiz arka kapsul destegi ve afaki, dokuz olguda GIL dislokasyonu, bir olguda penetran yaralanmaya bagli travmatik katarakt ve 1 olgunun iki gozunde mikrosferofaki nedeniyle karar verildi. Mikrosferofakili olgu, GIL dislokasyonu olan uc olgu ve vitreusa dusen nukleer materyel nedeniyle afak kalan iki olguya ayni seansda pars plana vitrektomi (PPV) de uygulandi. Ameliyat oncesinde tum hastalardan aydinlatilmis onam formu alindi. Olgularin klinik ve demografik ozellikleri Tablo 1'de verilmistir.

Iris kiskacli lens olarak polimetilmetakrilat (PMMA) materyalden uretilmis olan 8,5 mm uzunlukta, 5,0 mm optik bolgeye sahip bikonveks lens kullanildi (Resim 1a). Tum olgularda haptikler iris arka yuzeyine tutturularak lens arka kamaraya implante edildi. Goz ici lens gucunun hesaplanmasi IOL Master[R] (Zeiss, Almanya) cihazi ile menude Ophtec Artisan secilerek ve SRK II formulu kullanilarak yapildi. Biyometrik olcumler A mod ultrasonografi ile dogrulandi.

Cerrahi Teknik

Ameliyatlar uc ayri cerrah tarafindan gerceklestirildi (AHD, FCE, VH). Hastalarin tibbi durumlarina gore subtenon, retrobulber veya genel anestezi uygulandi. Lens implantasyonundan once Ihtiyac duyulan olgularda pars plana vitrektomi (PPV) veya pars plana lensektomi uygulandi. Gerek gorulen olgularda 0,10 mg/ml karbakol (Miostat[R], Alcon, Teksas, ABD) kullanilarak miyozis saglandi. Saat 3 ve 9'dan 19 gauge bicak ile yan girisler yapildi. On kamaraya %1'lik Sodyum Hyaluronat (Healon[R], AMO, Santa Ana, Kaliforniya, ABD) verildi. Limbus tabanli olarak konjonktiva acildiktan sonra limbusa 2 mm mesafeden saat 12 pozisyonunda 5 mm genisliginde skleral tunel acildi. GIL dislokasyonu olan hastalara GIL cikarimi ve vitreus prolapsusu olanlara on vitrektomi yapildi. Acilan skleral tunelden forseps yardimiyla iris kiskacli GIL haptikleri saat 3-9 dogrultusunda olacak sekilde on kamaraya yerlestirildi (Resim 1b). Forseps ile lens optik kismindan tutulurken haptiklerden biri iris arkasina alindi. Sinskey kancasi ile iris dokusu arka kamaradaki GIL haptikleri arasina sikistirildi (Resim 1c). Ikinci haptik ayni sekilde iris dokusuna tutturuldu. GIL'in konumu kontrol edildi (Resim 1d). Viskoelastik materyal iki yollu simkoe kanul ile alindi. Tunel kesi 10/0 nylon sutur ile kapatildi. Konjonktiva 8/0 ipek sutur ile kapatildi. On kamaraya 10 mg/ml sefuroksim aksetil enjekte edildi. Subkonjonktival 2 mg dexametazon enjeksiyonu yapildi.

Istatistiksel inceleme SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Il, USA) programi kullanilarak yapildi. Operasyon oncesi ve sonrasi gorme keskinlikleri Wilcoxon testi ile karsilastirildi. P degerinin 0,05'ten kucuk olmasi istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

Sonuclar

Sonuclar ortalama[+ or -]standart sapma seklinde verilmistir. Hastalarin takip suresi 10,78[+ or -]3 (3-15) aydi. Ameliyat oncesi duzeltilmis gorme keskinligi ortalamasi 0,26[+ or -]0,2 seviyesindeydi. Ameliyat sonrasi yapilan en son muayenede en iyi duzeltilmis gorme keskinligi ortalama 0,55[+ or -]0,3 olarak saptandi. On yedi hastanin 18 gozunde (%78,3) snellen eseline gore ameliyat sonrasi gorme keskinliginde artis oldu. Ameliyat oncesi ve sonrasi gorme keskinligi seviyesi arasindaki fark istatistiksel olarak anlamli bulundu (Wilcoxon testi p<0,01). Gorme keskinligi artisi olmayan 5 (%21,7) hastadan birisinde atrofik tip yasa bagli makula dejenerasyonu, birisinde trahom sekeline bagli korneal pannus, bir digerinde ise makuler delik bulunmaktaydi. Diger iki hasta ise operasyon sonrasi takiplerde iris kiskaclarindan ayrilma nedeniyle olusan GiL dislokasyonu olan hastalardi. Hatta bu iki hastadan birisinde GIL'in intraoperatif olarak vitreusa luksasyonu sonucu PPV uygulanmasi gerekti. Behcet hastaligi olan 1 hastada operasyon sonrasi gorme keskinligi 0,1'e cikarken, operasyon sonrasi 5. ayda posterior uveit nedeni ile gorme keskinligi 3 metreden parmak sayma (mps) duzeyine geriledi. Diyabetik retinopati nedeniyle panretinal ve grid lazer fotokoagulasyon tedavisi uygulanmis bir hastada operasyon sonrasi 1. ayda makula odemi gelistigi goruldu ve birer ay arayla uc kez yapilan intravitreal bevacizumab tedavisi ile geriledi. Operasyon sonrasi 1. ayda 1mps seviyesine inen gorme keskinligi 4. ay sonunda 0.5'e yukseldi. Bir olguda operasyon sonrasi 1. gunde gelisen hifema iki hafta icinde geriledi. Ancak bu hastada operasyon sonrasi 2. ayda haptik dislokasyonu gelisti ve repozisyon cerrahisi gerekti. Bes hastada ameliyat sonrasi erken donemde pupilla cekintisi oldugu belirlendi. Bu olgularin ikisinde 24-48 saat icerisinde pupilla yapisi normale donerken, bir hastada duzelme bir haftayi buldu. Iki hastada ise pupilla cekintisi devam etti. Bir hastada ameliyat sonrasinda topikal steroid (10 mg/ml prednizolon sodyum fosfat) tedavisi ile duzelen on kamara reaksiyonu gozlendi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Afak olgularda sekonder GIL implantasyonu icin siklikla skleral fiksasyon tercih edilmektedir. Bu yontemde cerrahi teknik zor olup, ciddi retina komplikasyonlari gorulebilmektedir. Literaturde skleral fiksasyonlu GIL implantasyonu sonrasi retina dekolmani riski %2,6-%7,1 arasinda bildirilmektedir (5-6-7). Lensin suturasyonu sirasinda karsilasilan sikintilar erken donemde desantralizasyona yol acabilmektedir. Lensi fikse eden polipropilen sutur uzun donemde uzerinde konjonktivayi erozyona ugratabilmekte, skleraya giris yeri gec donemde endoftalmi gelismesine yol acabilmektedir (8). On kamara GIL implantasyonu ise uzun donemde olusturdugu kornea endotel harabiyeti nedeniyle son yillarda daha az tercih edilmektedir (9-10).

Arka kamaraya iris kiskacli GIL uygulamasinda iris dokusunun saglam olmasina ihtiyac duyulmaktadir. Bununla beraber iris kiskacli GIL implantasyonunun en onemli avantaji cerrahi teknigin nispeten daha kolay olmasidir. Bu tip lensler istege bagli olarak on veya arka kamaraya yerlestirilebilmektedir. Iris kiskacli arka kamara GIL implantasyonu ilk olarak 1994 yilinda Rijneveld tarafindan penetran keratoplasti ile kombine olarak yapilmistir (11). Lensin retropupiller alana yerlestirilmesi, on kamara acisi ve kornea endoteline etkiyi en aza indirmekte ve ayni zamanda anizokoni riskini azaltmaktadir (12-13). Ayrica gorme keskinliginin, iris fiksasyonlu lens implantasyonu yapilan hastalarda skleral fiksasyon uygulanan hastalara gore daha yuksek oldugu da bildirilmistir (14).

Lens materyali PMMA yapisinda oldugundan dolayi en az 5 mm genislikte kesi yapilmasina ihtiyac duyulmaktadir (13-15). Olgularimizda korneal astigmatizmaya daha az etki olusturmak ve daha kolay yara iyilesmesini saglamak amaciyla skleral tunel tercih edildi. Tunel kesisinin uzun tutulmasinin manipulasyonlari zorlastirdigi ve komplikasyon riskini arttirdigi bildirilmistir (13). Olgularimizda tunel uzunlugunun yaklasik 2-3 mm arasinda olmasina dikkat edildi.

Iris kiskacli lenslerin dezavantajlari iyi bir iris destegine ihtiyac olmasi, pigment dispersiyonu olusturabilmesi ve kistoid makula odemi gibi retina komplikasyonlari riski tasimasidir (16). Mohr ve Wolter yayinladiklari serilerdeki olgularin yaklasik %4'unde kistoid makula odemi bildirmislerdir (9-17). Rufer ve ark. 22 olgunun birinde epiretinal membran gozlemistir (12). Kendi olgularimizdan proliferatif diyabetik retinopati nedeniyle takip edilen 1 (%4) hastamizda operasyon sonrasinda gelisen kistoid makula odemi saptandi. Bununla birlikte Behcet Hastaligi bulunan olgumuzda ameliyattan bes ay sonra posterior uveit atagi gelisti. Bir hastamizda ise travmatik akut iritise bagli 3-4 gun suren on kamara reaksiyonu meydana geldi. Gunde alti defa topikal steroid tedavisi uygulamasi ile bu tablo hizla duzeldi.

Iris kiskacli GIL implantasyonu sonrasi gecici olarak goz ici basinci (GIB) artisi olabilecegi bilinmektedir (13). Cesitli serilerde sekonder glokomun %33 oraninda gelistigi tespit edilmistir. Bu durum hastalarin daha once gecirdigi uygulamalara, pupilla bloguna, silikon tamponadina ve penetran keratoplastiye baglanmistir (12-17). Bunun yaninda penetran keratoplasti ile kombine yapilan ve goz ici basincinin artmadigi seriler de bildirilmistir (18). Calismamizdaki olgularimizdan haptik dislokasyonu nedeniyle GIL repozisyonu yapilirken GIL'i vitreus icine luksasyon olan hastada operasyon sonrasi 3. gunde gelisen ve topikal tibbi tedaviye direncli, oral dorzolamid ve intravenoz mannitol tedavisi ile kontrol altina alinabilen 35-45 mmHg arasinda degisen GIB yuksekligi meydana geldi. Ancak geriye donuk hasta kayitlari incelendiginde ayni hastanin uc yil once ayni gozune YAG LASER periferik iridotomi uygulandigi ogrenildi. Bu hastamizda gelisen GIB yuksekliginin direk olarak yapilan operasyondan ziyade, altta yatan glokom hastaligi ile iliskili oldugunu dusunuyoruz. Ancak olgularimizin uzun donem takiplerinin iris kiskacli GIL implantasyonu sonrasinda glokom gelisme riskinin belirlenmesi acisindan onemli olacagi dusuncesindeyiz. Ayrica farkli seriler de sekonder GIL implantasyonu icin cok cesitli endikasyonlarin bulunmasi farkli sonuclarin bildirilmesinde onemli rol oynamaktadir.

Iris kiskacli lenslerde ongorulen diger bir komplikasyon lens dislokasyonudur. Rufer ve ark. iki hastada kendiliginden gelisen, Wolter ve ark. ise iki hastada sonradan gecirdikleri travma nedeniyle olusan haptik dislokasyonu bildirmislerdir (12-17). Kendi olgularimizdan ikisinde operasyon sonrasi 2. ayda haptik dislokasyonu meydana geldi. Bu olgulardan birisindeki (ayni zamanda glokom gelisen hasta) dislokasyonun onceki glokom ataklari sonrasinda gelisen iris dokusundaki atrofiye ikincil olusmus olabilecegi dusunuldu ve nitekim bu hastada repozisyon cerrahisi sirasinda zayif iris destegine bagli olarak GIL vitreus icine lukse oldu ve PPV ile birlikte repoze edildi. Diger olgumuz ki bu ayni zamanda hifema gelisen hasta idi ve GIL'in repozisyonu sonrasinda baska bir komplikasyon gelismedi. Bunun yaninda iris kiskacli lens uygulanan olgularin %8'inde dislokasyon olmadan haptik alanlarinda iris pigment kaybi oldugu bildirilmistir (9). Baykara ve ark. 32 hastalik serilerinde 4 hastada operasyon sonrasi 1. ayda devam eden pupilla cekintisi bildirmislerdir (13). Ameliyat sonrasi takiplerimizde 5 (%21) gozde lens haptiklerine bagli saat 3-9 yonlerinde pupilla cekintisi meydana geldi. Bu hastalarin 3'unde 24-48 saat icerisinde pupilla normale donerken, 1 hastada duzelme bir haftayi buldu. Iki hastada ise pupilla cekintisi devam etti.

Sonuc olarak iris kiskacli goz ici lensler retropupiller alana guvenle implante edilebilmelerine ragmen kistoid makula odemi, haptik dislokasyonu ve sekonder glokom halen bir risk olarak karsimizda durmaktadir. Ozellikle bu komplikasyonlarin olusma ihtimali, hastalarin onceden mevcut olan oftalmolojik ya da sistemik patolojileriyle dogrudan iliskili gibi gorulmektedir. Bu nedenle iris kiskacli lens implantasyonu yapilacak hastalar iyi secilmeli, uygun hasta secimi ile cok basarili gorsel ve anatomik sonuclarin elde edilebilecegi bilinmelidir.

DOI: 10.4274/tjo.40.323

Gelis Tarihi/Received: 04.10.2009 Kabul Tarihi/Accepted: 31.08.2010

Kaynaklar

(1.) Erdurman C, Mutlu FM, Civelekler M, Uysal Y, Mumcuoglu T. Tek Gozlu Hastalarda Katarakt Cerrahisi Sonuclari. Glokom-Katarakt. 2006;4;271-4. [Abstract]

(2.) Ozcetin H. Ikincil Goz Ici Lens Uygulamasi. Editor ismi? Katarakt ve Tedavisi. Baski sayisi? Istanbul. Scala. 2005,437.

(3.) Thomas J, Gregory L, Louis B. Bolum ismi Editor(ler)in ismi Lens and Cataract.kacinci baski?, Basildigi sehir?, yayinevi? 2007-2008;11:164.

(4.) Apple DJ, Mamalis N, Olsen RJ, Kincaid MC. Bolum ismi Editor ismi Intraocular Lenses: Evolution, Designs, Complications and Pathology. Kacinci baski? Baltimore, Williams&Wilkins. 1989.43-4.

(5.) Adam R, Bohnke M, Korner F. Results of posterior chamber lens implantation with trans-scleral sulcus suture fixation. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1995;206:286-91. [Full Text] / [PDF]

(6.) Chaudhry NA, Belfort A, Flynn HW Jr, Tabandeh H, Smiddy WE, Murray TG. Combined lensectomy, vitrectomy and scleral fixation of intraocular lens implant after closed-globe injury. Ophthalmic Surg Lasers. 1999;30:375-81. [Abstract]

(7.) Vote BJ, Tranos P, Bunce C, Charteris DG, Da Cruz L. Long-term outcome of combined pars plana vitrectomy and scleral fixated sutured posterior chamber intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol. 2006;141:308-12. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

(8.) Yeom IY, Chang JH, Jung YC. A clinical study on implantation of anterior chamber intraocular lens and posterior chamber intraocular lens by scleral fixation in eyes without capsular or zonular support. J Korean Ophthalmol Soc. 1993;34:950-5. [Abstract]

(9.) Mohr A, Hengerer F, Eckardt C. Retropupillare Fixation der Irisklauenlinse bei Aphakie-Einjahresergebnisse einer neuen Implantationstechnik. Ophthalmologe. 2002;99:580-3. [Abstract] [PDF]

(10.) Pop M, Payette Y. Initial results of endothelial cell counts after Artisan lens for phakic eyes: an evaluation of the United States Food and Drug Administration Ophtec Study. Ophthalmology. 2004;111:309-17. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

(11.) Rijneveld WJ, Beekhuis WH, Hassman EF, Dellaert MM, Geerards AJ. Iris claw lens: anterior and posterior iris surface fixation in the absence of capsular support during penetrating keratoplasty. J Refract Corneal Surg. 1994;10:14-9. [Abstract]

(12.) Rufer F, Saeger M, Nolle B, Roider J. Implantation of retropupillar iris claw lenses with and without combined penetrating keratoplasty. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247:457-62. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

(13.) Baykara M, Ozcetin H, Yilmaz S, Timucin OB. Posterior iris fixation of the iris-claw intraocular lens implantation through a scleral tunnel incision. Am J Ophthalmol. 2007;144:586-91. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]

(14.) Menezo JL, Martinez MC, Cisneros AL. Iris-fixated Worst claw versus sulcus-fixated posterior chamber lenses in the absence of capsular support. J Cataract Refract Surg. 1996;22:1476-84. [Abstract]

(15.) Blumenthal M. Manual ECCE, the present state of the art. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1994;205:266-70. [Abstract] / [PDF]

(16.) Rozot P. Posterior Implant of Iris-Claw Lens. Cataract & Refractive Surgery Today Europe 2006;61.

(17.) Wolter-Roessler M, Kuchle M. Correction of aphakia with retroiridally fixated IOL Klin Monatsbl Augenheilkd. 2008;225:1041-44. [Abstract] / [PDF]

(18.) Dighiero P, Guigou S, Mercie M, Briat B, Ellies P, Gicquel JJ. Penetrating keratoplasty combined with posterior Artisan iris-fixated intraocular lens implantation. Acta Ophthalmol Scand. 2006;84:197-200. [Abstract] / [PDF]

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Gokcen Gokce, Gulhane Askeri Tip Akademisi Goz Hastaliklari Etlik, Ankara, Turkiye Tel.: +90 312 304 58 55 Gsm: +90 505 492 76 20 E-posta: drgokcengokce@gmail.com

Gokcen Gokce, Volkan Hurmeric, Fazil Cuneyt Erdurman, Tarkan Mumcuoglu, Ali Hakan Durukan, Osman Melih Ceylan

Gulhane Askeri Tip Akademisi, Goz Hastaliklari Anabilim Dali, Ankara, Turkiye
Tablo 1. Hastalarin klinik ve demografik ozellikleri

                                            Ameliyat      Ameliyat
                                             oncesi        sonrasi
                                           duzeltilmis   duzeltilmis
Olgu No   Yas   Goz   Endikasyon               GK            GK

1         75    Sol   Afak opere               0,7           0,9
2         69    Sol   Afak opere               0,3           0,8
3         63    Sag   Afak opere               0,6           0,8
4         66    Sol   Afak opere               0,5           0,5
5         80    Sol   Afak opere               0,2           0,2
6         77    Sag   Afak opere               0,4           0,7
7         69    Sol   Afak opere               0,3           0,7
8         58    Sag   Afak opere               0,1           0,1
9         62    sag   Afak opere               0,1           0,5
10        15    Sag   Afak opere               0,3           0,3

11        87    Sag   Afak opere               0,1           0,2
12        73    Sol   GIL dislokasyon          0,2           0,7
13        76    Sol   GIL dislokasyon         0,05           0,7
14        65    Sol   GIL dislokasyon          0,1           0,9
15        38    Sol   GIL dislokasyon         0,05           0,1
16        74    Sol   GIL dislokasyon          0,3           0,7
17        85    Sag   GIL dislokasyon          0,1           0,5
18        98    Sol   GIL dislokasyon         0,05           0,1
19        85    Sag   GIL dislokasyon          0,3           0,7
20        67    Sag   GIL dislokasyon          0,3           0,1

21        54    Sag   Mikrosferofaki           0,5           1,0
21        54    Sol   Mikrosferofaki           0,6           0,8
22        75    Sol   Penetran yaralanma      0,05           0,7

          Takip
          suresi        Eslik eden             Komplikasyon
Olgu No    (Ay)          hastalik

1           11              -               Pupilla cekintisi
2           10              -                       -
3           11              -               Pupilla cekintisi
4           11            Trahom                    -
5           12             YBMD             Pupilla cekintisi
6           15              -               Pupilla cekintisi
7           13              -                       -
8           5         Makuler delik                 -
9           10           Diyabet           Kistoid makula odemi
10          12            Glokom          Haptik dislokasyonu ve
                                                 vitreusa
                                           GIL luksasyonu + GIB
                                                  artisi
11          7      Optik disk soluklugu             -
12          14              -                       -
13          11              -                       -
14          13              -                       -
15          15       Behcet Hastaligi        Posterior uveit
16          11              -             On segment reaksiyonu
17          14              -                       -
18          8               -                       -
19          10              -                       -
20          3               -                 Hifema+Haptik
                                               dislokasyonu
21          11              -                       -
21          9               -                       -
22          12              -               Pupilla cekintisi

GIL: Goz ici lens, GIB: Goz Ici Basinci, GK: Gorme keskinligi,
YBMD: Yasa bagli makula dejenerasyonu
COPYRIGHT 2010 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Gokce, Gokcen; Hurmeric, Volkan; Erdurman, Fazil Cuneyt; Mumcuoglu, Tarkan; Durukan, Ali Hakan; Ceyl
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2010
Words:2569
Previous Article:Application of topical/subconjunctival bevacizumab and topical fluorometholone acetate in alkali burn-induced model of corneal angiogenesis/Alkali...
Next Article:Comparison of refractive errors measured by Plusoptix S08, Potec PRK-6000 and Nidek ARK-30 hand-held autorefractometer in school-age children and...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters