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Clinical activity and intergrated multi, inter and transdiscplinary models in pediatric rehabilitation: observational, retrospective study on the consultation activity in pediatric neurorehabilitation 1998-2015 of the Health Service in Florence, Italy/Attivita' clinica e modelli multi, inter e transdisciplinare integrati in riabilitazione pediatrica: Studio osservazionale retrospettivo sul Servizio Consulenziale....

INTRODUZIONE

I Disordini Neuromotori in eta evolutiva si situano all'interno del panorama delle Disabilita dello Sviluppo definite come ampio gruppo di disturbi, congeniti o piu raramente acquisiti nei primi anni di vita, che comprende un'estrema variabilita di tipologie, comorbilita e prognosi. Due elementi significativi unificanti sono rappresentati dall'esordio in eta evolutiva che va ad interferire con lo sviluppo del bambino e ne condiziona il divenire adolescente e poi adulto (1) e dalla necessita del supporto riabilitativo di un team multidisciplinare di operatori esperti (2). In Italia l'esigenza di definire nell'approccio riabilitativo l'integrazione tra le varie discipline emerse negli anni '70'80 quando i Servizi di Riabilitazione vennero ricollocati sul territorio con la Riforma Sanitaria (3) del 1978. Come sottolinea Fedrizzi, tuttavia, in questi contesti "per ragioni amministrative piu che culturali, il progetto terapeutico veniva concepito come somma di interventi molteplici, somministrati al bambino senza che i diversi specialisti avessero l'opportunita di discutere e integrare i rispettivi indirizzi riabilitativi in un unico progetto" (4). L'evoluzione dei modelli di approccio nella riabilitazione pediatrica in Italia ha beneficiato del contributo innovativo e fecondo del neuropsichiatra e fisiatra Milani Comparetti (5) che dedico grande attenzione alla nascita dei servizi territoriali toscani negli anni '70-'80, nell'ambito del dibattito culturale che porto alla Riforma Sanitaria del 1978. Il processo di riforma costituiva il "passaggio dell'enfasi dalla cura delle malattie all'aver cura della salute" (6). Milani Comparetti introdusse il concetto di integrazione multidisciplinare come "meccanismo di collaborazione che istituisce un livello di integrazione conoscitivo, metodologico e operativo che supera in efficienza la semplice somma delle singole efficienze e competenze dei singoli componenti delle equipe" (7). La linea di demarcazione tra multidisciplinarieta ed interdisciplinarieta si e definita nel tempo. Secondo il modello interdisciplinare, sviluppatosi a partire dagli anni '90, "i membri del team lavorano insieme per obiettivi comuni rappresentati dall'outcome globale. Ai membri non sono richieste soltanto le abilita specifiche della propria disciplina, ma anche la capacita di contribuire attivamente agli sforzi del gruppo nell'interesse del paziente" (Basaglia, 2002) (8). Mentre nel modello multidisciplinare ogni professione mantiene confini propri ben definiti, in quello interdisciplinare, pur conservando ogni disciplina la propria specifica competenza, esistono spazi di condivisione del sapere e del sapere fare che rendono i confini tra le varie professionalita meno netti.

Dai risultati di un'indagine conoscitiva (Figura I) effettuata informalmente nel 2015 tra gli iscritti del Gruppo di Interesse Specialistico Pediatrico dell'Associazione Italiana Fisioterapisti all'interno dei Servizi di Riabilitazione Pediatrica, risulterebbe piu utilizzato l'approccio interdisciplinare. Rispetto all'applicazione delle componenti che caratterizzano questo modello (le visite collegiali, la condivisione della documentazione clinica e degli strumenti di valutazione, il tempo dedicato alla discussione in gruppo dei casi clinici), emergono carenze che potrebbero indicare una dichiarazione di intenti verso l'interdisciplinarieta che spesso rimane disattesa nella pratica.

[FIGURE 1 OMITTED]

La divulgazione dei principi dell'Approccio Centrato sulla Famiglia, introdotto e sistematizzato in Nord America negli anni '90 (9) e l'elaborazione nel 2001 della International Classification of Functioning, Disability and Health (10) e nel 2007 della sua versione per l'Infanzia e l'Adolescenza (11), sono state un ulteriore passo avanti per la costruzione di obiettivi e di un linguaggio comuni tra le varie discipline ed hanno favorito il ripensamento del modello di presa in carico in riabilitazione pediatrica. Il modello transdisciplinare, da oltre un decennio praticato nei servizi nord-americani ed australiani, e stato individuato da alcuni autori come "best practice" in area pediatrica perche in grado di promuovere interventi maggiormente centrati sulla famiglia, coordinati ed integrati in risposta ai complessi bisogni dei bambini con disabilita e delle loro famiglie (12). Secondo questo approccio, ogni professionista si interessa responsabilmente di tutti gli aspetti riguardanti la salute e la qualita di vita del bambino; nessuno sfugge alla responsabilita di collaborare, ne protegge i confini della propria disciplina (13). Un servizio transdisciplinare si caratterizza per la condivisione delle competenze tra le varie discipline cosicche la comunicazione, l'interazione e la cooperazione tra i membri del team siano massimizzate (14). Secondo la revisione della letteratura sul tema proposta da King et al (2009) (12), tre fattori definiscono la peculiarita dell'approccio transdisciplinare: la valutazione collegiale svolta simultaneamente da diversi professionisti; la costante ed intensiva interazione che promuove lo scambio di informazioni, saperi ed abilita e la collaborazione tra i vari membri del team; il "role release", ovvero "liberarsi dal ruolo usuale" per porsi professionalmente in un modo diverso integrandosi con gli altri ruoli. Il "role release" si esplica nel momento in cui un membro del team e in grado di utilizzare strategie e tecniche proprie di altre discipline. L'attivita o il compito professionale affidato non richiede necessariamente un percorso formativo specifico, ma un periodo di training e supervisione in co-presenza con il professionista del team esperto in quel determinato ambito (15). Secondo King, l'adozione del modello transdisciplinare ha numerose ricadute positive: maggior efficienza del servizio, minori costi, minor intrusione nel sistema bambino-famiglia, minori messaggi confondenti dati alla famiglia, maggiore coerenza e globalita nell'intervento, promozione dello sviluppo e della formazione degli operatori (12). Come illustrato da Karol nel 2014, "il modello transdisciplinare cambia le relazioni tra le discipline e la clinica. Non divide la persona in cura in compartimenti relativi all'area di competenza del singolo professionista come succede nei modelli multi ed interdisciplinare, ma crea un contesto in cui ogni professionista si sente responsabile e contribuisce attivamente alla salute complessiva del paziente" (13).

Un prototipo di intervento transdisciplinare nei servizi sanitari pediatrici si esplica nella "developmental care" al neonato pretermine in terapia intensiva neonatale dove, nell'ambito delle competenze specifiche di ciascuna figura professionale (neonatologo, infermiere, fisioterapista, psicologo), e inserita l'assistenza allo sviluppo del neonato e la care alla famiglia, considerate patrimonio trasversale: stesse azioni, stessi comportamenti, stesse responsabilita (16). Come ben si comprende, un simile modello necessita di professionisti motivati ad agire come una squadra, pienamente partecipi della missione comune, della formazione, del supporto dei membri del gruppo e della programmazione interdisciplinare. E' dunque indispensabile un'accurata valutazione e selezione dei compiti professionali poiche esistono comunque specificita di ciascun ruolo che non possono essere condivise.

Vi sono realta in cui i tre modelli in discussione, le cui componenti basilari sono illustrate in tabella 1, vengono utilizzati con flessibilita a seconda del contesto e della fase della presa in carico. Ai professionisti attualmente viene richiesto di sostenere la co-esistenza dei tre modelli, discriminando, selezionando ed integrando il tipo di approccio secondo il compito e l'obiettivo professionale, in sintonia con i bisogni delle persone in cura e delle loro famiglie. La ricerca e l'esperienza clinica invita a superare l'uso esclusivo del tradizionale modello multi in quanto povero di alcuni elementi di qualita quali la collaborazione, la coordinazione, e la comunicazione fra le parti coinvolte. In testi recenti sulla reumatologia (17, 18), per esempio, emergono proposte per una pratica clinica integrata partendo nella fase valutativa con modalita di tipo multidisciplinare (valutazione settoriale da parte del reumatologo, dell'infermiere, del fisioterapista con documentazione separata) per passare all'interdisciplinarieta per la condivisione delle informazioni, l'assimilazione dei punti di vista diversi, le valutazioni aggiuntive collegiali, l'individuazione degli obiettivi comuni e la negoziazione-programmazione in gruppo insieme alla persona in cura ed ai familiari; per la fase dell'intervento (prevalentemente domiciliare ed auto-gestito) e del sostegno nel tempo tramite controlli periodici, gli autori parlano dei benefici di un approccio transdisciplinare, affidato ad una singola figura professionale (spesso l'infermiere, ma anche il fisioterapista o terapista occupazionale) che ha il compito di monitorare e verificare i risultati dei vari aspetti del programma terapeutico concordato (farmaci, cure non-farmacologiche del dolore, fisioterapia, ausili, ADL, stile di vita salutare). Si puo concludere dunque che, se per anni si e discusso dei diversi modelli di approccio come di modalita incompatibili l'una con l'altra, le diverse esperienze in atto supportano i professionisti che stanno promuovendo l'integrazione tra i vari tipi di approccio (19).

L'Azienda Sanitaria di Firenze (ASF), confluita nel 2016 nella Azienda USL Toscana Centro, ha istituito nel 1998 l'"Attivita per la consultazione interdisciplinare per la terapia e la riabilitazione delle malattie neuromotorie disabilitanti in eta evolutiva", successivamente denominata AIDIN (Attivita Interdisciplinare Disordini Infantili Neuromotori) (20,21). Negli obiettivi di partenza, l'attivita di AIDIN ha in qualche modo anticipato cio su cui in seguito le "Raccomandazioni per la riabilitazione dei bambini affetti da Paralisi Cerebrale Infantile" (2) hanno posto l'accento, ovvero la necessita di costituire una rete di specialisti (ortopedico, neurologo, oculista, fisiatra) in grado di integrare in modo interdisciplinare le valutazioni del team riabilitativo che ha in carico il bambino, al fine di garantire interventi in linea con la pratica basata sull'evidenza (EBP). Tra gli obiettivi del progetto vi erano infatti quelli di sostenere i fisioterapisti ed i neuropsichiatri infantili operanti sul territorio nella presa in carico di bambini con quadri neuromotori ad elevata complessita e favorire lo sviluppo di competenze multiprofessionali attraverso la predisposizione e realizzazione di programmi organici di formazione per gli operatori ASF.

Il Gruppo AIDIN si avvale di consulenti interni (neuropsichiatri infantili e fisioterapisti dell'eta evolutiva dipendenti della ASF) ed esterni (specialisti per i settori fisiatrico, neuro-ortopedico, oculistico e neurofarmacologico) nonche della collaborazione con Laboratorio di Analisi del Movimento per la gait analysis.

La richiesta di consulenza, generalmente per un quesito specifico condiviso con la famiglia, viene effettuata ad oggi da parte dei neuropsichiatri infantili e fisioterapisti operanti negli ambulatori di riabilitazione dislocati sul territorio corrispondente alla zona Firenze della Azienda uSL Toscana Centro. Sono in corso alcuni cambiamenti dovuti alla nuova organizzazione dell'Azienda USL che tuttavia non cambieranno la natura del servizio ma eventualmente la potenzieranno. Le consulenze sono svolte in compresenza da un piccolo gruppo di medici specialisti e fisioterapisti particolarmente esperti nelle patologie neuromotorie complesse. Il bambino e la famiglia vengono generalmente accompagnati dal fisioterapista e/o dal neuropsichiatra territoriali. La valutazione viene effettuata utilizzando strumenti di osservazione e misurazione condivisi dal gruppo di professionisti presente. Dalla raccolta di informazioni dalla famiglia e dagli operatori territoriali e dalla valutazione collegiale in loco, in relazione al quesito per cui e stata richiesta la consulenza, scaturiscono la discussione e l'individuazione di obiettivi condivisi specifici per il progetto riabilitativo individualizzato. La refertazione della visita e fatta congiuntamente tra neuropsichiatri infantili e fisioterapisti consulenti o solo dal medico specialista nel caso di consulenze specifiche come quella neurortopedica. Dopo 17 anni di funzionamento di AIDIN e alla luce del dibattito aperto sull' applicazione dei modelli multi, inter e transdisciplinare in riabilitazione pediatrica, e apparso utile indagare le modalita in uso all'interno del gruppo consulenziale cogliendo l'occasione per prendere in esame anche le attivita cliniche e formative del servizio, ovvero i due aspetti rappresentativi degli obiettivi definiti nel progetto iniziale.

OBIETTIVI DELLO STUDIO

1. Rilevare le attivita cliniche consulenziali svolte e le iniziative formative promosse dal gruppo AIDIN nel periodo 1998-2015, valutando anche la qualita percepita da fisioterapisti e neuropsichiatri territoriali rispetto all'utilita del servizio.

2. Esaminare le valutazioni degli operatori consulenti rispetto ai modelli di approccio multi, inter e transdisciplinare in uso durante l'attivita clinica del gruppo AIDIN e rispetto all'impatto del lavoro svolto sulla loro professionalita.

METODI E MATERIALI

Il disegno di studio adottato e osservazionale descrittivo retrospettivo. Il progetto di studio e stato approvato dal Coordinamento Comitati Etici Aziendali dell'Azienda Sanitaria di Firenze. Per il primo obiettivo sono stati considerati popolazione di riferimento gli utenti afferiti al servizio consulenziale AIDIN nel periodo 1998-2015. I dati relativi all'utenza (diagnosi, numero e tipologia delle consulenze) sono stati ricavati dalla consultazione delle schede cliniche di segnalazione e dei referti relativi alle visite effettuate. E'stato elaborato da un operatore specializzato in analisi informatica un programma per l'inserimento dei dati la cui base e stata sviluppata per comodita ed accessibilita sotto la piattaforma Access (facilmente esportabile in Secuel Query Language) ed il cui linguaggio e stato Visual Basic di Visual Studio 2010. Sono stati inoltre analizzati tutti gli eventi formativi organizzati dall'Azienda Sanitaria di Firenze col contributo del Gruppo AIDIN nel periodo 1998-2015 per gli operatori della Neuropsichiatria e della Riabilitazione in eta evolutiva. Per valutare la qualita percepita sono stati arruolati i neuropsichiatri infantili e fisioterapisti territoriali dell'area pediatrica della ASF. E' stato elaborato un questionario ad hoc costituito da 5 domande ad alternativa fissa riguardanti la zona di appartenenza dell'operatore, la qualifica, i tempi di attesa per le consulenze, il numero di consulenze richieste; 5 domande con scala Likert riguardanti la valutazione della conoscenza dei servizi offerti da AIDIN, del grado di accessibilita alle consulenze, dell' utilita della consulenza rispetto alla presa in carico riabilitativa, del livello di gradimento della consulenza da parte delle famiglie, della partecipazione ai programmi di formazione organizzati da AIDIN; 3 domande a scelta multipla riguardanti la formazione postlaurea dell'operatore, la tipologia di consulenze richieste, il tipo di quesito posto al servizio di consulenza; 2 domande a risposta aperta sulle criticita riscontrate e sulle proposte per il miglioramento del servizio. Per il secondo obiettivo e stata creato un diagramma di flusso esplicativo delle differenti fasi del percorso operativo nell'attivita clinica di AIDIN che e stata poi sottoposta alla valutazione del gruppo di consulenti attraverso un questionario ad hoc con 1) domande ad alternativa fissa sull'utilizzo delle modalita di lavoro multi, inter e transdisciplinari nelle varie fasi della consulenza (accoglienza alla famiglia ed agli operatori territoriali, valutazione, processo decisionale per il progetto riabilitativo, conclusioni della visita); 2) domande con scala Likert riguardanti l'impatto del lavoro di consulenti sul loro sviluppo professionale; 3) domande a risposta aperta su aspetti positivi e da migliorare del servizio AIDIN. I dati rilevati sono stati analizzati e stratificati in modo descrittivo. per quanto concerne i risultati dei questionari e stata condotta un'analisi delle possibili associazioni tra le variabili utilizzando il test chi quadrato.

RISULTATI

I dati emersi dai risultati sull'attivita clinica consulenziale AIDIN includono: la popolazione residente sul territorio della Azienda Sanitaria di Firenze rilevata al censimento del 31/12/2014 (tabella II); il numero di utenti affetti da patologie neuromotorie in eta evolutiva in carico presso i servizi di riabilitazione territoriali dell'Azienda negli anni 1999, 2005, 2012, 2014 (tabella III); le tipologie di patologie rappresentate (figura II) che evidenziano la prevalenza di utenti affetti da Paralisi Cerebrale Infantile, con maggiore incidenza di quadri di tipo spastico (78%) rispetto alle altre forme (ipoposturale, atassico e discinetico) composti per 1/3 da tetraplegie, 1/3 da emiplegie ed 1/5 da diplegie; l'andamento del numero di consulenze effettuate nei vari anni (figura III) dove si osserva una minima variabilita dovuta probabilmente all'avvicendamento di specialisti esterni, alle difficolta nel rinnovo delle convenzioni ed a cambiamenti nell'organizzazione interna del gruppo; le consulenze totali svolte nel periodo 1998-2015 suddivise per tipologia (tabella IV e figura IV) che evidenziano un maggiore ricorso alle consulenze di tipo neurortopedico per la valutazione di tronco ed arti inferiori e neurofarmacologico per l'eventuale inoculo di tossina botulinica. I soggetti seguiti dal gruppo AIDIN nei 17 anni esaminati sono stati circa 700, per lo piu residenti nel territorio della ASF e generalmente visitati piu volte nell'arco di eta dagli 0 ai 18 anni (talvolta anche dopo).

Per quanto riguarda i risultati dell'attivita di formazione sono stati individuati 34 eventi organizzati dall'Azienda Sanitaria di Firenze in collaborazione con il Gruppo AIDIN, aventi come tematiche: 33% valutazione Paralisi Cerebrali Infantili, 30% trattamento Paralisi Cerebrali Infantili, 21% sistemi di classificazione e scale di misurazione, 15% approccio centrato sulla famiglia e problematiche inerenti la comunicazione. Nei primi anni di attivita sono stati organizzati audit e giornate di studio inerenti casi clinici o problematiche emergenti dalla pratica riabilitativa. Dal 2008 in poi si e assistito ad uno spostamento di interesse su tematiche riguardanti i sistemi di classificazione e le scale di misurazione e su aspetti concernenti le competenze comunicative-relazionali degli operatori e l'approccio centrato sulla famiglia.

Per quanto concerne i risultati dell'indagine sulla qualita percepita del servizio inviata a 64 operatori aziendali (26 neuropsichiatri infantili e 38 fisioterapisti), le risposte sono state 49 (76%), delle quali 33 per i fisioterapisti (86%) e 16 per i neuropsichiatri infantili (61%). Nella tabella V sono riportati i risultati ottenuti per i quesiti piu salienti e nelle tabelle VI e VII le correlazioni scaturite dall'incrocio dei dati ottenuti nei vari quesiti e risultate significative; in particolare si osserva che la conoscenza del servizio offerto da AIDIN e una variabile correlata in modo statisticamente significativo agli anni di lavoro in area pediatrica (tabella VII). Alla domanda sull'utilita del servizio, la maggioranza degli operatori ha dato risposte tendenzialmente positive: piu della meta degli intervistati non indica pero il punteggio massimo, probabilmente ritenendo che ci siano margini di miglioramento. Il dato relativo al parere soggettivo degli operatori sulla qualita percepita dalle famiglie e generalmente positivo. La tabella VI, che correla questo dato con la qualifica professionale, indica come statisticamente significativo il fatto che il 77% dei fisioterapisti ritengano che le famiglie siano rimaste poco/abbastanza soddisfatte dalle consulenze, a differenza dei neuropsichiatri che invece danno un giudizio molto positivo. Le altre correlazioni ricercate (tra qualifica professionale e conoscenza del servizio, tra qualifica professionale ed utilita del servizio, tra anni di servizio in area pediatrica ed utilita del servizio, tra zona di appartenenza e conoscenza del servizio, tra zona di appartenenza ed utilita del servizio) non hanno dato risultati statisticamente significativi.

Dei 49 soggetti che hanno aderito al questionario, il 55% ha risposto alle due domande aperte su punti critici e proposte. I risultati significativi includono una richiesta di maggiore informazione e divulgazione sui servizi offerti e la riduzione dei tempi di attesa per le visite.

Rispetto al rilevamento dei modelli operativi in uso dal gruppo AIDIN (secondo obiettivo dello studio), nella figura V viene presentato il diagramma di flusso riassuntivo del percorso di accesso e di consulenza al servizio AIDIN.

[FIGURE II OMITTED]

[FIGURE III OMITTED]

[FIGURE IV OMITTED]

A seconda dei pareri espressi dal 75% dei consulenti che hanno ricevuto il questionario, sono state qualificate le modalita operative applicate durante le varie fasi della visita come attivita di tipo multi, inter o transdisciplinari, secondo le caratteristiche definite in introduzione.

Esaminando le valutazioni fornite dai consulenti nel questionario a loro rivolto (figura VI), e possibile rilevare l'utilizzo di modalita assimilabili ai tre modelli multi, inter e transdisciplinare (tabella 1) a seconda della fase della visita ed in particolare:

--Accoglienza alla famiglia ed agli operatori: e considerato un intervento transdisciplinare il colloquio con la famiglia ed il bambino e interdisciplinare la presentazione del caso da parte degli operatori territoriali e la visione della documentazione clinica;

--Valutazione: sono stati valutati come multidisciplinari la valutazione clinica medica, funzionale e fisioterapica e l'utilizzo di test di misurazione e/o scale; interdisciplinari invece la sintesi dei problemi emersi e la discussione degli stessi con la famiglia e con gli operatori territoriali.

--Processo decisionale: il modello adottato risulta essere principalmente quello interdisciplinare;

--Conclusioni della visita: sono considerate dalla maggioranza dei consulenti interventi di tipo multidisciplinare la redazione del referto e la programmazione dei tempi della visita di controllo.

Come aspetti negativi delle attivita AIDIN, i consulenti evidenziano una bassa attitudine all'utilizzo di strumenti oggettivi di valutazione ed una non sempre adeguata discussione condivisa tra medici e fisioterapisti. Alcuni lamentano il poco tempo concesso alle visite ed una conseguente difficolta nella gestione di una soddisfacente comunicazione con la famiglia e con gli operatori. Nella tabella Vili, sono evidenziate le opinioni dei consulenti rispetto alla crescita professionale conseguente al loro lavoro all'interno del gruppo AIDIN: la maggioranza dei consulenti coinvolti da un giudizio sostanzialmente positivo sia per quanto riguarda il miglioramento delle abilita professionali, sia per quanto riguarda l'aumento della comprensione del lavoro specifico degli altrui ruoli; buono viene giudicato il contributo alla qualita della comunicazione con i genitori ed all'aumento dei risultati di efficacia e di efficienza nel lavoro.

[FIGURE V OMITTED]

[FIGURE VI OMITTED]

DISCUSSIONE

In prima istanza questo studio ha fornito un utile feedback sul funzionamento del servizio, in vista anche della riorganizzazione dei percorsi aziendali per gli utenti minori con disordini neuromotori. I dati relativi alla popolazione residente (tabella il) ed al numero di utenti minori in carico presso i servizi di neuropsichiatria e riabilitazione funzionale territoriali (tabella ili), mostrano il permanere nel tempo di un numero di casi di utenti con disordini neuromotori pari allo 0,3-0,4 % della popolazione pediatrica di riferimento. Le tipologie e le percentuali delle patologie del campione (figura il) rispecchiano quelle tipiche dei bambini che necessitano di un intervento riabilitativo presso i servizi territoriali. Il ricorso alle consulenze di AIDIN risulta piu frequente per i bambini con quadri molto gravi, in particolare per le forme tetraplegiche di PCI nell'ambito dei quesiti inerenti le deformita secondarie. Anche la tipologia di consulenze richieste (tabella IV e figura IV) e in piena sintonia con le problematiche funzionali che ricorrono con piu frequenza nel campione visitato.

Rispetto alla misura della qualita percepita del servizio da parte degli operatori territoriali, seppur all'interno di un trend generalmente positivo, le risposte dei soggetti coinvolti inducono alcune riflessioni sulle possibilita di miglioramento di questa attivita. Come si osserva nella tabella VII, la conoscenza del servizio e una variabile correlata in modo statisticamente significativo agli anni di lavoro in area pediatrica: l'84% dei soggetti con meno di 5 anni di servizio dichiara di avere una conoscenza scarsa/sufficiente del servizio. il dato relativo alla considerazione sulla qualita percepita dalle famiglie da parte degli operatori (tabella V) e generalmente positivo, anche se circa il 61% dei soggetti non attribuisce il valore massimo.

Dall'analisi delle criticita e dei suggerimenti forniti in risposta alle domande aperte del questionario, sono stati raggruppati gli spunti di riflessione rilevanti in differenti aree tematiche:

--ruolo di AIDIN e sua organizzazione: viene richiesta la riduzione dei tempi di attesa ed il potenziamento del ruolo di AIDIN anche attraverso una maggiore informazione sui servizi offerti

--gestione delle visite: viene suggerita una maggiore cura degli aspetti relazionali (tra gli operatori ed i consulenti, tra i consulenti fisioterapisti e neuropsichiatri, tra i consulenti e le famiglie) e del setting

--formazione: viene richiesta l'organizzazione di eventi formativi dedicati ad ambiti piu prettamente tecnicoprofessionali come ad esempio l'analisi del cammino.

L'indagine sugli eventi formativi promossi da AIDIN ha in effetti messo in luce l'evoluzione nel tempo degli argomenti trattati: da quelli mirati all'incremento delle competenze tecnico-professionali (dal 2000 al 2008), a quelli riguardanti i sistemi di classificazione, le scale di misurazione, l'approccio centrato sulla famiglia e la comunicazione professionale (dal 2009 ad oggi) in linea con l'evoluzione degli interessi in neuroriabilitazione pediatrica emergenti dalla letteratura internazionale.

Appare chiaro che il limite maggiore di questa parte dello studio sia il non avere indagato direttamente il grado di soddisfazione delle famiglie relativa alle consulenze fornite: utilita, modalita ed efficacia in relazione alle loro attese e alle risposte ai bisogni riabilitativi del bambino. potrebbe inoltre essere utile raccogliere informazioni sull'aderenza alle indicazioni terapeutiche suggerite nella visita AIDIN ed indagare se la famiglia abbia cercato altri pareri sui quesiti in discussione. Un obiettivo prioritario per la Regione Toscana, come per altre regioni, e infatti quello di ridurre al minimo la ripetizione di visite specialistiche per favorire il contenimento delle spese e, nell'ottica dell'utenza, garantire un adeguato livello di soddisfazione rispetto al servizio sanitario locale. Per la Direzione Sanitaria dell'Azienda USL Toscana Centro una ricaduta favorevole su questi aspetti costituirebbe un supporto importante al valore ed al ruolo di AIDIN all'interno della riorganizzazione dei servizi attualmente in atto.

Dall'analisi del diagramma di flusso e del questionario rivolto ai consulenti e dal confronto delle modalita di approccio usate durante le visite AIDIN con le caratteristiche dei modelli multi, inter e transdisciplinari di approccio riassunti chiaramente nel fact sheet della Sezione di Pediatria dell'American Physical Therapy Association (APTA) (22), e possibile constatare come vengano applicati tutti i tre modelli considerati. Per quanto riguarda i due aspetti che differenziano in modo fondamentale i tre modelli, ovvero la centralita dei ruoli professionali (presente maggiormente nei modelli multi e interdisciplinari) ed il "role release" (caratteristico del modello transdisciplinare), AIDIN sembra utilizzare un approccio per la maggior parte multi ed interdisciplinare, agendo quindi in certi momenti con la separazione dei ruoli e delle competenze, in modo pertinente a questo tipo di consulenze specialistiche e di lavoro integrato delle diverse professioni e fedele alla caratteristica peculiare ed agli obiettivi iniziali del progetto. Il passaggio scorrevole da un modello all'altro--dall'accoglienza e dal colloquio iniziale fatti con modalita transdisciplinari, alla condivisione del quadro e del quesito clinico dove viene utilizzato un approccio di tipo multi ed interdisciplinare rappresenta un esempio della flessibilita e dell'integrazione necessarie nel gruppo per rispondere in modo adeguato alle differenti esigenze nel lavoro d'equipe in ambito sanitario. Richiede adattabilita, grande abilita nel sapere essere professionale e fiducia e stima reciproca fra tutti i membri del team. Un ulteriore spunto arriva dalla richiesta di migliorare gli strumenti di misurazione in uso, individuando mezzi che abbiano una doppia valenza: da una parte aumentino l'oggettivita della valutazione e della verifica dei risultati e dall'altra possano essere condivisi in modo inter e transdisciplinare tra le varie figure, aspetto quest'ultimo che qualificherebbe la consulenza nel senso di una maggiore coesione nel team.

[FIGURE VII OMITTED]

La valutazione delle attivita formative promosse da AIDIN risulta soddisfacente sia per gli operatori territoriali sia per i consulenti e le indicazioni di interessi segnalati saranno utili all'interno della valutazione dei bisogni formativi per la programmazione di eventi futuri. La formazione sul campo (23) congeniale in sanita per diversi motivi come modalita di formazione continua fuori aula (24), si riferisce nello specifico alle esperienze cliniche offerte durante le visite AIDIN sia agli operatori che usufruiscono del servizio AIDIN sia agli operatori consulenti; quest'ultimi, anche agendo nel loro ruolo di esperti, hanno apprezzato diverse ricadute positive per la loro professionalita. Un futuro studio dovrebbe includere criteri di verifica oggettivi per valorizzare questo pregio del servizio.

Un'ultima considerazione, ma non per importanza, riguarda l'esperienza inaspettata offerta dal metodo previsto per il secondo obiettivo ovvero la richiesta fatta ai consulenti tramite il questionario di analizzare e mettere in discussione il loro operato. La sfida nel creare e verificare il diagramma di flusso, nel definire in modo comprensibile i termini multi, inter e transdisciplinare (dei quali risultavano poco conosciute le differenze) e nel compilare il questionario valutativo, ha attivato in tutto il gruppo un processo di auto-analisi e di riflessione, sia individuale che in gruppo, provocando non poche difficolta essendo una prassi inusuale. Solo in corso d'opera sono stati collegati questi processi alla metodologia della pratica riflessiva (25) reputata uno stile di in-training molto significativo per la formazione continua dei professionisti sanitari, meccanismo sempre piu valorizzato come ponte fra la formazione esperienziale (26,27) e l'apprendimento (figura VII), confermato anche dalla prassi dello svolgimento di audit clinici.

CONCLUSIONI

Questo studio ha permesso di esaminare gli aspetti salienti dei diciassette anni di attivita consulenziale in neuroriabilitazione pediatrica svolte da e per i neuropsichiatri infantili e fisioterapisti dipendenti della Azienda Sanitaria di Firenze, operanti negli ambulatori territoriali. Il servizio AIDIN, pur con alcune criticita, ha garantito continuita nell'offerta di consulenze per gli utenti minori con disordini neuromotori complessi, permettendo il confronto collegiale nel processo decisionale riguardante la scelta di terapie riabilitative delicate come la chirurgia ortopedica, la neurofarmacologia, le ortesi e gli ausili. Grazie al costante impegno sul versante della formazione, AIDIN ha contribuito allo sviluppo professionale degli operatori aziendali usufruendo sia della formazione sul campo sia di eventi di aggiornamento formali secondo i bisogni formativi emersi negli anni durante il lavoro clinico.

Al di la dell'utilizzo dei risultati della verifica per migliorare aspetti operativi del servizio AIDIN, lo studio offre l'opportunita di condividere un'esperienza che potrebbe ispirare altri gruppi di neuropsichiatri infantili e terapisti operanti negli ambulatori di riabilitazione per l'eta evolutiva sul territoriale nazionale. Rappresenta infatti un esempio di aggregazione ed organizzazione di un servizio alla cui realizzazione hanno contribuito in prima persona gli operatori coinvolti, di valorizzazione delle risorse umane e delle expertise interne ad un'azienda sanitaria, nonche un esempio di care intra-aziendale alla qualita delle attivita cliniche ed agli operatori meno esperti, compresa la formazione continua dentro e fuori aula.

La seconda questione che questo studio pone all'attenzione degli operatori in ambito riabilitativo e l'avere aperto un dibattito sul lavoro d'equipe, riconosciuto oggi come elemento irrinunciabile della riabilitazione pediatrica, ma ancora poco studiato e verificato in pratica. Si puo affermare che lo studio rappresenta una dimostrazione di come la letteratura possa stimolare gli operatori a mettere in discussione le loro abitudini professionali (in questo caso sul modello di approccio utilizzato) e potrebbe indurre altri servizi territoriali italiani ad intraprendere il processo di verifica e revisione della qualita di queste componenti nel lavoro quotidiano.

Infine il presente studio ha introdotto l'esperienza relativamente innovativa della "reflective pratice", poco presente e valorizzata in riabilitazione pediatrica. Questa pratica si inserisce nell'evoluzione del team multidisciplinare verso modalita operative inter e transdisciplinari integrate dalle quali scaturiscono benefici per gli operatori e per il loro sviluppo professionale, oltre a ricadute positive sull'organizzazione dei servizi, sui costi sanitari e sui percorsi riabilitativi dei bambini ed adolescenti in cura e delle loro famiglie.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano le colleghe operanti nel Master di 1[degrees] livello in Fisioterapia Pediatrica dell'Universita degli Studi di Firenze: Adrienne Davidson (membro del Task Force "Pubblicazioni') per il supporto offerto e per il prezioso contributo sui contenuti e Silvia Paoli (coordinatrice didattica) per il sostegno allo studio fin dalle fasi iniziali.

BIBLIOGRAFIA

(1.) Ministero della Salute. La centralita della Persona in riabilitazione: nuovi modelli organizzativi e gestionali. Quaderni del Ministero della Salute 2011 ; 8 : 74-79

(2.) Societa Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione, Societa italiana di Neuropsichiatria Infantile dell'Infanzia e dell'Adolescenza. "Raccomandazioni per la riabilitazione dei bambini affetti da paralisi cerebrale infantile" aggiornamento 2013; www.sinpia.eu

(3.) Senato della Repubblica Italiana. Legge n. 833 "Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale" Gazzetta Ufficiale n. 360 del 28/12/1978

(4.) Fedrizzi E. L'approccio integrato alla riabilitazione delle funzioni adattive: l'esperienza del GIPCI e la formazione degli operatori. GIPCI (Gruppo Italiano Paralisi Cerebrale Infantile). Franco Angeli. Approccio integrato alla riabilitazione del bambino con paralisi cerebrale. Le competenze multidisciplinari e la terapia centrata sulla famiglia. Milano;2011. p.95-101

(5.) Milani Comparetti A. "La Riabilitazione riabilitata", Salute e territorio 1980;10:22-24

(6.) Milani Comparetti A. "La riabilitazione del bambino handicappato nella medicina della salute", Prospettive in pediatria 1982;48:301-304

(7.) Milani Comparetti A. Principi di riabilitazione in eta evolutiva. Atti del convegno "Rieducazione e riabilitazione: modelli teorici, programmi di terapia, interazioni sociali e familiari". Anzio, Ospedale Villa Albani;1985. p.1-13

(8.) Basaglia N. Progettare la riabilitazione. Milano: Edi. Ermes;2002

(9.) Rosembaum P., King S.M., Law M., King G.A., Evans J., Family-centered service: a conceptual framework and research review. Phys Occup Ther Pediatr1998;18(1):1-20

(10.) Organizzazione Mondiale della Sanita. ICF Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilita e della Salute. Trento: Ed. Erikson;2002

(11.) Organizzazione Mondiale della Sanita. ICF-CY Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilita, e della Salute-Versione Bambini e Adolescenti. Trento: Ed. Erikson;2007

(12.) King G., Strachan D., Tucker M., Duwyn B., Desserud S., Shillington M., The application of a Transdisciplinary Model for Early Intervention Services. Infant &Young Children 2009;22(3):211-223

(13.) Karol R.L. Team models in neurorehabilitation: structure, function and culture change. NeuroRehabilitation 2014;34:655-669

(14.) Davies S. "Team around the child: Working together in early childhood education" new South Wale, Australia, Wagga Wagga;2007

(15.) Cheryl Smith Gabig Role release. Volkmar Fr. Springer. Encyclopedia of Autism Spectrum Disorders. new York; 2013. p. 2617-2617

(16.) Colombo G. "Con ragione e sentimento: le cure neonatali a sostegno dello sviluppo" Ed Biomedia, Milano; 2011

(17.) Firestein G. ed al. Kelley's Textbook of Rheumatology, ninth edition. Ed Elsevier Saunders, Philadelphia, 2013

(18.) Hochberg M. ed al. Rheumatology 6th, Vol 1, Editore, Elsevier Mosby, Philadelphia, 2015

(19.) Moe A., Brataas HV "Interdisciplinary collaboration experiences in creating an everyday rehabilitation model: a pilot study" Journal of Multidisciplinary Healthcare; 2016; 9:173-182

(20.) Azienda Sanitaria di Firenze Piano Attuativo Locale 1997 al punto 3.1.1 "Servizio di consultazione interdisciplinare per la terapia e la riabilitazione delle malattie neuromotorie disabilitanti in eta evolutiva"

(21.) Azienda Sanitaria di Firenze Deliberazione n.982 del 13/12/2002"Istituzione attivita di consultazione interdisciplinare per la terapia e la riabilitazione delle malattie neuromotorie disabilitanti in eta evolutiva dell'Azienda sanitaria"

(22.) American Physical Therapist Association Section on Pediatrics, Fact Sheet: "Team-based Service Delivery Approaches in Pediatric Pratice", www.pediatricapta. org

(23.) Tiberi P, Regazzo C., Pignatto A. "La formazione sul campo in sanita", Maggioli Editore; 2010

(24.) Alastri V., "La Formazione sul campo: metodologie, esperienze, prospettive" Atti del convegno Biella; aprile2008. www.aslbi.piemonte.it

(25.) Schon D.A. "Il professionista riflessivo. Per una nuova prospettiva della formazione e dell'apprendimento nelle professioni", Franco Angeli Editore; 2006

(26.) Kolb A. "Experiential learning: experience as the source of Learning and Development", Englewood Cliffs, NJ, Prentice Hall; 1984

(27.) Di Nubila ed al. "L'esperienza: quando diventa fattore di sviluppo e di formazione", Pensa Multimedia; 2010

Anita Birignani [1,2], Luisa Roberti [1,3]

[1] Dott.ssa in Fisioterapia, Riabilitazione Funzionale Eta evolutiva, Azienda USL Toscana Centro Firenze, Italia

[2] Master in Fisioterapia Pediatrica

[3] Docente Corso di Laurea in Fisioterapia e Master in Fisioterapia Pediatrica Universita degli Studi di Firenze
Tabella I: Confronto tra i modelli di approccio in
riabilitazione pediatrica.

CARATTERISTICHE DEL           MULTIDISCIPLINARE   INTERDISCIPLINARE
MODELLO

Centralita del bambino              bassa               media
e della famiglia

Centralita dei ruoli                alta                alta
professionali settoriali

Coerenza ed efficacia               bassa               media
nelle comunicazioni alla
famiglia

Importanza data alla                bassa               media
valutazione collegiale

Utilizzo di documentazione          basso               medio
clinica e strumenti di
valutazione condivisi

Integrazione tra i                  bassa               media
professionisti

"Role release"                     assente              basso

CARATTERISTICHE DEL           TRANSDISCIPLINARE
MODELLO

Centralita del bambino              alta
e della famiglia

Centralita dei ruoli                bassa
professionali settoriali

Coerenza ed efficacia               alta
nelle comunicazioni alla
famiglia

Importanza data alla                alta
valutazione collegiale

Utilizzo di documentazione          alto
clinica e strumenti di
valutazione condivisi

Integrazione tra i                  alta
professionisti

"Role release"                      alto

Tabella II: Dato definitivo della popolazione residente al dicembre
2014 in Azienda Sanitaria di Firenze
(fonte: http://www.regione.toscana.it).

              Popolazione (0-100 anni)   Eta evolutiva (0-18 anni)

Azienda               807.774                     138.072
Sanitaria
Firenze

Tabella III: Dati sugli utenti con patologia neuromotoria in carico
presso i servizi territoriali della Azienda Sanitaria Firenze negli
anni 1999-2005-2012-2014.

                               1999                2005

Popolazione 0-18 anni         113.910             122.831
Azienda Sanitaria
Firenze

Utenti con Patologia      467 (0,4% della     386 (0,3% della
motoria in carico ai     popolazione 0-18)   popolazione 0-18)
servizi territoriali

                               2012                2014

Popolazione 0-18 anni         132.217             138.072
Azienda Sanitaria
Firenze

Utenti con Patologia      417 (0,3% della     496 (0,3% della
motoria in carico ai     popolazione 0-18)   popolazione 0-18)
servizi territoriali

Tabella IV: Dati relativi al numero di consulenze
totali suddivise per tipologia effettuate dal Gruppo AIDIN
nel periodo 1999-2015

Consulenze AIDIN 1998-2015                 numero   percentuale

Neurortopedica tronco arto inferiore        1314        37,94%
Neurofarmacologica (tossina botulinica)     1145        33,06%
Neuroriabilitativa                           477        13,77%
Disturbi visivi e visuopercettivi            281         8,11%
Laboratorio analisi del cammino              141         4,07%
Neurortopedica arto superiore                105         3,03%
Totale                                      3463

Tabella V: Risposte al questionario sottoposto agli
operatori territoriali che hanno usufruito delle consulenze
AIDIN.

"Da quanti anni lavora in area pediatrica?"

                    FT    NPI    numero   percentuale

Meno di 5 anni       9     2       11       22,45%
Tra 5 e 10 anni      4     1       5        10,20%
Tra 10 e 20 anni     8     1       9        18,37%
Oltre 20 anni       12     12      24       48,98%
Totale              33     16      49

"Qual e il suo livello di conoscenza del servizio offerto
dal Gruppo AIDIN?

                    FT    NPI    numero   percentuale

Scarso               4     1       5        10,20%
Sufficiente          7     3       10       20,40%
Discreto             9     0       9        18,36%
Buono               14     11      25       51,02%
Totale              33     16      49

"Le consulenze svolte sono risultate utili?"

                    FT    NPI    numero   percentuale
Poco                 0     0       0          0%
Abbastanza          16     6       22       51,16%
Molto               14     7       21       48,84%
Totale              30     13      43

"Secondo lei, le famiglie sono rimaste soddisfatte
delle consulenze effettuate?"

                    FT    NPI    numero   percentuale
Poco                 2     0       2         4,76%
Abbastanza          19     7       26       61,90%
Molto                6     8       14       33,33%
Totale              27     15      42

Tabella VI: Correlazione tra qualifica professionale e
considerazione sulla qualita percepita dalle famiglie.

       Molto   Poco/abbastanza    p
         %            %

NPI    53.3         46.7         0.04
FT     32.2         77.8

Tabella VII: Correlazione tra anni di servizio in area pediatrica
e conoscenza del servizio.

                   Scarso/        Buono/        p
                sufficiente %   discreto %

Sotto 5 anni        84,2           15,8      0.00002
Sopra 5 anni        18,2           81,8

Tabella VIII: Risposte alle domande rivolte ai consulenti riguardanti
i pareri sulla loro crescita professionale conseguente all'esperienza
lavorativa AIDIN.

Aspetto della crescita                per     poco   sufficiente
professionale influenzato            niente

Miglioramento nelle abilita            0%     14%        0%
professionali

Aumento della comprensione del         0%     14%        0%
lavoro delle altre discipline

Miglioramento nella qualita delle      0%     14%        0%
comunicazioni alla famiglia

Aumento dell'efficacia e               0%     14%        14%
dell'efficienza nel lavoro

Aspetto della crescita               abbastanza   molto
professionale influenzato

Miglioramento nelle abilita             28%        57%
professionali

Aumento della comprensione del          14%        71%
lavoro delle altre discipline

Miglioramento nella qualita delle       42%        42%
comunicazioni alla famiglia

Aumento dell'efficacia e                28%        42%
dell'efficienza nel lavoro
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Title Annotation:ARTICOLO ORGINALE
Author:Birignani, Anita; Roberti, Luisa
Publication:Scienza Riabilitativa
Date:Jul 1, 2016
Words:6131
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