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Clasificacion de dientes supernumerarios: revision de literatura.

Supernumerary teeth classification: a literature review

INTRODUCCION

Un diente supernumerario es aquel diente adicional a la formula normal de la denticion temporal (20 dientes) o permanente (32 dientes) (1,2).

La etiologia de los dientes supernumerarios no ha sido comprendida totalmente, sin embargo, algunos autores han postulado teorias tratando de explicar su presencia, incluyendo entre ellas el atavismo (retroceso evolucionario), dicotomia del germen dental, alteracion en el proceso de la organogenesis, una excesiva hiperactividad de la lamina dental, factores hereditarios y geneticos (1,3,4-6). El atavismo (teoria filogenetica) define el origen de los dientes supernumerarios como una regresion de los tejidos dentales similar a los tejidos de nuestros ancestros ya extintos (7). Por su parte, la teoria de la dicotomia del germen dental, la cual ocurre en el desarrollo dental temprano, propone la division de la lamina dental en dos partes iguales o de diferente tamano, dando origen a dos dientes con similar tamano o un diente de forma normal y otro con dismorfismo (6,8).

Analizando el desarrollo de los incisivos laterales, se encontro que dichos dientes se originan a partir de la lamina dental, gracias a la fusion de dos engrosamientos del epitelio dental; sin embargo, cuando estos engrosamientos del epitelio dental no se fusionan, se pueden formar un diente supernumerario (9).

La hiperactividad de la lamina dental ocurre cuando algunas celulas epiteliales de la lamina dental, sobreviven a la muerte celular programada y proliferan (una vez finalizada la formacion de la corona del diente permanente) causando la formacion del diente supernumerario (10).

Los factores hereditarios han mostrado ser un factor relevante para la presencia de dientes supernumerarios. De hecho, podria existir una asociacion caracter hereditario autosomico dominante o una asociacion de genero con expresion variable (5,11).

Dentro de los factores geneticos, se ha asociado la mutacion del gen RUNX2 con el desarrollo de displasia cleidocraneal (DCC) asi como de dientes supernumerarios (12). Sin embargo, el desarrollo de los dientes supernumerarios en pacientes con DCC se ha encontrado retardada tanto en denticion temporal como permanente, probablemente por la disolucion incompleta de la lamina dental, dando origen a los dientes supernumerarios (13).

Aunque se ha estudiado la formacion de dientes supernumerarios en modelo animal utilizando ratones, este modelo no es el mas indicado para estudiar la formacion dental, ya que la denticion del raton es muy reducida, presenta una denticion primaria sin reemplazo de dientes (14). No obstante, los dientes supernumerarios reportados en los ratones se han localizado en la region del diastema mesial al primer molar. La etiologia de los supernumerarios en raton se ha asociado con el desarrollo de los vestigios de la yema dental, durante la etapa temprana de la formacion dental. A su vez, la alteracion de vias de senalizacion que regulan el desarrollo dental, pueden rescatar los vestigios de la yema dental y desarrollarlos en dientes supernumerarios (15).

Los dientes supernumerarios se pueden desarrollar en cualquier region del arco dental superior como inferior, siendo encontrados en un 89% al 96% en la zona anterior del maxilar, y en menos del 5% en la zona canina, premolar y molar (1,2).

A su vez, se han encontrado en regiones ectopicas tales como seno maxilar, fisura esfeno-palatina, paladar blando y cavidad nasal (3,4,16,17). Ademas, se ha reportado mayor presencia en denticion permanente (80% a 90%) y una mayor asociacion con el genero masculino 2:1 que el femenino 6:1 (6,18).

Debido a que los dientes supernumerarios se han asociado con formacion de diastemas, apinamiento dental, quistes, reabsorcion radicular, desplazamiento o rotacion de dientes vecinos, retardo en la erupcion de dientes permanentes, impactacion dental, erupcion ectopica, cambios neuro-sensoriales y mal oclusion (6,18), es importante contar con una guia diagnostica, que facilite la eleccion del tratamiento apropiado para el paciente. Dicha guia, podria entenderse como una clasificacion de los dientes supernumerarios segun su numero, morfologia, desarrollo radicular, ubicacion dentro del complejo maxilofacial, posicion respecto estructuras anatomicas vecinas entre otras caracteristicas.

MATERIALES Y METODOS

Se realizo una busqueda de la literatura en la base de datos PubMed-MEDLINE, y Google Academico, haciendo enfasis en los terminos enfocados en la clasificacion de dientes supernumerarios asi como su tratamiento, con el proposito de brindar una herramienta diagnostica y guia para el clinico.

Los terminos de busqueda incluyeron "Tooth, Supernumerary/classification" [Mesh] OR " Tooth, Supernumerary / diagnosis"[Mesh] OR "Tooth, Supernumerary/therapy"[Mesh]. La busqueda incluyo articulos publicados en ingles como en espanol, y se restringio a articulos refentes a clasificacion y tratamiento de dientes supernumerarios. Las referencias de los articulos tambien fueron buscadas.

CLASIFICACION

Clasificacion segun el numero de dientes supernumerarios

Se puede clasificar un diente supernumerario segun su cantidad o numero en aislado o multiples (mas de 1-5 dientes). La frecuencia de un supernumerario aislado es del 76% a 86% mientras que los multiples supernumerarios se encuentran en menos del 1%, quienes pueden o no estar asociado a sindromes (19), sin embargo, la presencia de multiples dientes supernumerarios en la mayoria de los casos se asocia a sindromes como la displasia cleido-craneal, labio y paladar fisurado y el sindrome de Gardner (1).

Clasificacion segun su ubicacion

Segun la ubicacion respecto la linea media, los supernumerarios pueden clasificarse como unilaterales o bilaterales, encontrando en un 71% la presencia de diente supernumerario unilateral principalmente en zona de caninos y premolares (19). De hecho, los supernumerarios en zona de premolares han sido encontrados en un 75% de los casos en la mandibula (20). A su vez, los supernumerarios han sido clasificados como mesiodens, cuando son encontrados cerca de la linea media en el maxilar. De hecho, los dientes supernumerarios mas frecuentemente encontrados son los mesiodens (21); paramolares, ubicados entre el primer y segundo molar; distomolares, localizados posterior al tercer molar (3,4).

Clasificacion segun su erupcion

Los supernumerarios segun su capacidad de erupcionar; se pueden clasificar como: (i) erupcionados, ya que realizaron su proceso de erupcion activa y pasiva; (ii) incluidos, ya que no realizaron proceso de erupcion activa ni pasiva; y (iv) impactados, por causa de una obstruccion mecanica (dientes vecinos), factores hereditarios, anomalias endocrinas, deficit de vitamina D (5,18). De hecho, la frecuencia de erupcion reportada se encuentra entre el 15% al 34% en la denticion permanente y entre el 60% en la denticion temporal (1,22).

Clasificacion segun su morfologia

Estudios en animales han asociado la presencia de dientes supernumerarios como resultado de un retroceso en la evolucion, por esta razon, se podria entender la morfologia variada encontrada (23,24). Los dientes supernumerarios en la denticion decidua usualmente son de forma normal o de forma conica, mientras que los dientes supernumerarios en la denticion decidua pueden exhibir varios tipos de formas. Por tanto, basados en su morfologia se ha clasificado los dientes supernumerarios en seis formas: (i) Forma conica; (ii) tuberculado; (iii) forma de incisivo; (iv) suplementarios (forma similar a los dientes cercanos); (v) odontoma; (vi) rudimentarios (forma es conica y pequena) (8). Los dientes supernumerarios mas comunes son pequenos de forma conica con desarrollo radicular similar a los dientes adyacentes y usualmente son encontrados en la linea media como mesiodens. Los dientes supernumerarios de forma tuberculo presentan una forma alargada de barril con multiples cuspides o tuberculos. Su desarrollo radicular es retardado comparado con los dientes adyacentes y son frecuentemente encontrados sin erupcionar adyacentes a la superficie palatina de los incisivos centrales superiores, provocando, en algunas ocasiones, impactacion dental de dichos incisivos (25). Los dientes suplementarios emulan los dientes adyacentes de la denticion permanente, presentando la misma forma y tamano; son usualmente encontrados al final de la serie dental. El diente suplementario mas comunmente encontrado es el incisivo lateral superior suplementario, sin embargo, tambien se ha reportado premolares y molares suplementarios. La mayoria de los dientes supernumerarios encontrados en la denticion decidua son de tipo suplementario. Usualmente erupcionan con una morfologia y alineacion normal a los dientes adyacentes, y a menudo se asemejan a incisivos laterales superiores suplementarios (26). Los dientes supernumerarios tipo Odontoma contienen una masa de tejido dental compuesta por esmalte, dentina, cemento y tejido pulpar, y son considerados como un hamartoma.

Clasificacion segun su desarrollo radicular

Segun el desarrollo radicular de un diente supernumerario sin erupcionar, se ha clasificado en cinco grupos: Grupo 1 supernumerario que presenta raices divergentes y no pasan mas de la mitad de la longitud total estimada. Grupo 2 supernumerarios cuyas raices se han desarrollado entre la mitad y dos tercios de la longitud total estimada. Grupo 3 supernumerarios con desarrollo radicular de dos tercios de la longitud final. Grupo 4 supernumerarios cuyas raices tienen apice abierto y Grupo 5 supernumerarios con formacion radicular completa (4,8).

Clasificacion segun ubicacion en el paladar

Liu et al en 2007, realizaron una clasificacion para dientes supernumerarios no erupcionados segun su ubicacion en el paladar duro, su posicion sagital, orientacion y asociacion con mal oclusion, asi: Tipo I, el diente supernumerario se ubica en posicion palatina, sobre el eje longitudinal del incisivo e inferior a su apice radicular. Tipo II, diente supernumerario ubicado superior y palatino a los dientes incisivos. Tipo III, diente supernumerario ubicado en medio de los incisivos centrales superiores a nivel de la union amelocementaria, en forma transversal con la corona orientada hacia vestibular. Tipo IV, diente supernumerario ubicado superior al apice radicular de los incisivos (invertido o normalmente orientado), u oblicuo a traves del apice radicular de los incisivos. Tipo V diente supernumerario ubicado delante de las raices de los incisivos adyacentes. Tipo VI, diente supernumerario ubicado palatino de los incisivos, con posicion vertical entre una posicion de tipo I y Tipo II (6).

MANEJO CLINICO DE LOS DIENTES SUPERNUMERARIOS

Los dientes supernumerarios pueden ser identificados por medio de un examen clinico inspeccionando el numero total de dientes de acuerdo al tipo de denticion (temporal o permanente), morfologia dental, presencia de apinamiento, diastemas.

Se recomienda confirmar su diagnostico por medio de la utilizacion de radiografias panoramica, periapical, oclusal, lateral de craneo (3). Sin embargo, la radiografia oclusal ha sido la mas utilizada seguida de la panoramica, debido a que permiten visualizar de manera global la ubicaron de los dientes supernumerarios respecto las estructuras anatomicas vecinas (4,16).

Debido a que las radiografias proporcionan una imagen unidimensional de estructuras anatomicas tridimensionales, algunos investigadores sugieren utilizar la tomografia computarizada, ya que provee la reconstruccion de imagenes en tres dimensiones (16,27). Ademas, permite localizar el diente supernumerario y determinar su relacion con los dientes adyacentes y estructuras vecinas con mayor exactitud, minimizando el riesgo de causar dano a las raices, o trauma a los tejidos cercanos.

La exodoncia de un diente supernumerario esta indicada en situaciones donde obstaculiza la erupcion de un diente permanente, provoca apinamiento dental severo desplazando dientes adyacentes, cuando impide el movimiento ortodoncico de dientes, cuando permite la acumulacion de placa bacteriana, y cuando afecta la estetica (4,5).

El mejor momento para realizar la exodoncia de dientes supernumerarios aun esta en discusion. La exodoncia temprana (antes de 9 anos) evita tanto problemas ortodoncicos como procedimientos quirurgicos futuros, sin embargo, se corre el riesgo de lesionar el germen dental del diente permanente (28).

Por su parte, la exodoncia tardia (despues de 9 anos) evita la lesion de un diente permanente ya que este se ha desarrollado completamente, el paciente es mas colaborador para la realizacion del tratamiento. No obstante, al realizar una exodoncia tardia, el diente permanente puede haber perdido su potencial de erupcion, requiriendo procedimientos quirurgicos para su exposicion y asi como tratamiento ortodoncico para su traccion hasta el plano oclusal; o bien puede ubicarse en mal posicion al erupcionar (28). En pacientes con labio y paladar fisurado, la exodoncia de dientes supernumerarios hace necesaria la realizacion de procedimientos de regeneracion osea guiada, para corregir los defectos oseos que existiesen junto con la fisura. Sin embargo, la exodoncia debe realizarse bajo el consentimiento del grupo interdisciplinario (8).

Adicionalmente, se indica la exodoncia de un supernumerario cuando este se encuentra en un sitio donde se instalara quirurgicamente un implante dental. La exodoncia puede realizarse en el mismo acto quirurgico para disminuir la morbilidad del paciente. No obstante, en algunos casos es necesario realizar procedimientos de regeneracion osea guiada para rellenar el espacio entre el implante y la pared del alveolo (29,30).

Un diente supernumerario puede ser mantenido in situ cuando no impide con la erupcion de los dientes permanentes, no se va a realizar tratamiento ortodoncico, no se asocia con patologias o sindromes y cuando su remocion perjudicaria la vitalidad de los dientes adyacentes. En este caso, el tratamiento puede integrar ortodoncia y rehabilitacion oral con el objetivo de corregir la mal posicion dental, mejorar oclusion y caracterizar esteticamente el diente, emulando la morfologia de un diente adyacente por medio de obturaciones en resina, carillas o coronas (8,28).

OBSERVACIONES FINALES

Los dientes supernumerarios son una alteracion morfologica cuya etiologia aun no se encuentra entendida, sin embargo, se ha asociado principalmente a la alteracion en el proceso de la organogenesis y una excesiva hiperactividad de la lamina dental. Se han observado con mayor frecuencia en pacientes hombres tanto en el maxilar como la mandibula aunque principalmente el sector anterior del maxilar.

Los dientes supernumerarios pueden clasificarse segun su ubicacion, erupcion, numero, morfologia, y desarrollo radicular. Garvey y cols (1999) proponen una clasificacion de acuerdo a la morfologia y localizacion de los supernumerarios en dos grandes grupos: (i) aislados y (ii) multiples (8). Los dientes supernumerarios aislados fueron clasificados de acuerdo a su morfologia en: forma conica, tubercular, suplemental, y odontoma. En la presente revision no se considera el odontoma como parte de la clasificacion de dientes supernumerarios ya que esta neoplasia esta clasificada dentro de los tumores odontogenicos tanto por su origen embrionario como por sus caracteristicas histomorfologicas (31,32). A pesar de ello, aun no existe un acuerdo respecto incluir o no al odontoma, como una entidad asociada dentro de la clasificacion de dientes supernumerarios.

Dentro del manejo de los dientes supernumerarios, el diagnostico requiere tanto la evaluacion clinica como radiografica y tomografica. De esta forma, en caso de indicarse la exodoncia del supernumerario, la planeacion del abordaje quirurgico es mas predecible disminuyendo el dano de estructuras anatomicas vecinas. A su vez, se recomienda realizar interconsulta con un grupo interdisciplinario para confirmar o descartar la presencia de un sindrome que este relacionado con dientes supernumerarios (19).

No existe una unanimidad para el manejo de los dientes supernumerarios ya que la conducta a seguir esta determinada por las alteraciones causadas por los mismos. En caso de determinar la realizacion de una extraccion, esta se puede llevar a cabo antes o despues de los nueve anos. Aunque algunos autores recomiendan realizar extrusion ortodoncica del diente permanente, se ha reportado una erupcion espontanea de los dientes impactados en un 91% de los casos (33), por lo tanto, el tratamiento ortodoncico no siempre es requerido.

DECLARACION DE CONFLICTOS DE INTERES

El autor no declara tener cualquier conflicto de interes.

AGRADECIMIENTOS

El presente articulo es dedicado a la memoria de mi padre Edison Cruz, quien ha sido mi guia y motivacion en el campo academico y personal.

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Edison-Andres CRUZ [1]

[1.] Odontologo, especialista de en periodoncia de la Escuela de Odontologia de la Universidad del Valle (Cali, Colombia).

Recibido para publicacion: Diciembre 05 de 2013

Aceptado para publicacion: Marzo 27 de 2014

Correspondencia:

E. Cruz, Universidad del Valle andres.cruz@correounivalle.edu.co
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Cruz, Edison-Andres
Publication:Estomatologia
Date:Jul 1, 2014
Words:3758
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