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Cirugia ortognatica: revision de la literatura.

Orthognatic surgery: a review

La cirugia ortognatica se ha convertido en herramienta esencial y de uso rutinario para el cirujano Maxilofacial cuando se quiere realizar tratamiento en pacientes con algun tipo de anomalia dentofacial, entendiendose esta como la condicion en la cual el esqueleto facial se encuentra significativamente diferente de lo normal, existe una maloclusion, la apariencia facial se ve afectada por lo cual es importante tener en cuenta los cambios tanto en tejidos duros como en blandos para lograr una correcta armonia facial. 1

La cirugia ortognatica Involucra una serie de procedimientos quirurgicos encaminados al reposicionamiento de los componentes dentales y esqueletales de la cara para ofrecer al paciente una adecuada funcion y estetica y en la cual el cirujano Maxilofacial es el encargado de realizarla. 2

El inicio de la cirugia ortognatica se ha acreditado desde 1.896 a Eduard Angle y Viray Blair quienes desarrollaron y organizaron la cirugia ortognatica, pero fue Simon P. Hullihen, del oeste de Pensilvania, conocido como el padre de la cirugia oral, quien en 1.849 publica en American Journal of Dental Science un "caso de elongacion mandibular y distorsion de la cara y cuello causado por quemadura, exitosamente tratada"; siendo esta la primera publicacion en la literatura medica de una verdadera cirugia ortognatica (3,4).

Para la correccion de una anomalia dentofacial se deben integrar a varias disciplinas de la odontologia como ortodoncia, cirugia maxilofacial, periodoncia, rehabilitacion oral etc., con el fin de lograr una funcion masticatoria optima, una estabilidad oclusal y apariencia facial agradable; mediante un examen clinico minucioso, valoracion de las expectativas del paciente, analisis cefalometricos y de modelos, etc; para llegar a un diagnostico y plan terapeutico apropiado de acuerdo a cada paciente, ya que debe tenerse en cuenta que los estandares de belleza son subjetivos y dependen de la cultura, raza, genero, tiempo, etc. al cual pertenezca el paciente (5).

La osteotomia Le Fort I es uno de los procedimientos que ha tomado gran auge en el manejo de alteraciones dentofaciales del tercio medio como hipoplasias, retrognatias, mordida abiertas, etc. Esta osteotomia se realiza en forma similar a las lineas de fractura le Fort I descritas por Rene le fort (6-7).

La primera osteotomia Le Fort I fue realizada por Wassmud en 1.927 para la correccion de una mordida abierta esqueletal; posteriormente Axhausen en 1.934 es quien practica un avance maxilar utilizando dicha tecnica (8). Han sido variadas las modificaciones realizadas y diversos los tipos de osteotomias maxilares incluyendo las de tipo Le Fort II--III para la correccion de defectos del tercio medio, permitiendo que hoy por hoy se haya convertido en una tecnica segura con un minimo de complicaciones.

Algunas de las complicaciones que se mencionan son: desviacion del septum nasal, hemorragia, necrosis aseptica, etc., como lo muestra Kramer en su estudio sobre complicaciones en 1.000 pacientes a quienes se le practico de manera electiva una osteotomia Le Fort I. Panula, en una revision de 655 pacientes sometidos a diversas osteotomias maxilo mandibulares, encontro como principal complicacion un deficit neurosensorial en la region inervada por el nervio alveolar inferior, concluyendo que la cirugia ortognatica es un procedimiento seguro y con un minimo de complicaciones (9,10).

Otra de las cirugias de gran uso para correccion de alteraciones de tercio inferior es la osteotomia sagital mandibular descrita inicialmente por Kar Shuchardt en 1.942, la cual se realizaba con una osteotomia horizontal arriba de la lingula a traves de la cortical media hasta el borde posterior de la rama y se conectaba con otra osteotomia en la cortical externa localizada 10 mm inferior al primer corte (11).

Posteriormente en 1.957 R.Trauner y H. Obwegeser modifican la tecnica anterior aumentando a 25 mm la distancia entre los cortes, con lo cual buscaban aumentar las superficies de contacto (12).

En 1961 Dal Pont propone un corte vertical a nivel de la cortical externa entre el primer y segundo molar, logrando superficies de contacto mas amplias y menos desplazamiento muscular con el fin de lograr una mayor estabilidad (13).

Una de las anomalias dentofaciales mas frecuentemente encontradas es la deficiencia mandibular, o hipoplasia anteroposterior de mandibula, la cual requiere tambien una combinacion de tratamiento ortodontico y quirurgico mediante una osteotomia sagital de avance mandibular (14).

Como se ha mencionado una de las complicaciones mas frecuentes que se ha reportado en la osteotomia sagital mandibular es la alteracion en la sensibilidad del nervio mandibular (tercera division del V par craneal) (15). Esto es debido a la cercania del nervio con los sitios de la osteotomia lo cual implica practicamente un contacto directo produciendose como consecuencia una neuropraxia que se manifiesta por una perdida parcial o completa de la sensibilidad de la cara en el recorrido del nervio, la cual es reversible en un porcentaje bastante alto. Investigadores como el doctor Nessari y colaboradores plantean que existe una relacion directa entre dicha alteracion y variables como: la edad del paciente, metodo de fijacion y posicion peri operativa del nervio (16).

Desde entonces y hasta el momento se han realizado diversas modificaciones todas con el objetivo de hacer de la osteotomia sagital una tecnica mas segura y con menores riesgos para el paciente, aunque se han publicado algunos pocos reportes de complicaciones extremadamente inusuales como la presencia postoperatoria de neumotorax y reabsorcion condilar (17,18).

El uso o no de antibioticos en forma profilactica en cirugia ortognatica continua siendo controversial, aunque estudios como el realizado por Steven et al, sugieren que esta conducta debe convertirse en uso rutinario en este tipo de procedimientos (19).

Segun reportes de investigaciones realizadas por Schttels et al la utilizacion de cirugias complementarias o adicionales como osteotomias segmentarias concluyen que existe una alta incidencia de trauma dental y periodontal en este tipo de procedimientos (20).

Con el paso del tiempo y el advenimiento de nuevas tecnologias, la cirugia ortognatica ha sido parte importante en el manejo de pacientes con alteraciones sindromicas tipo crouzon, Apert, entre otros, como se ha reportado desde 1.971 por Tessier donde establece la viabilidad de realizar osteotomia Le Fort III para corregir deformidades severas del tercio medio (21,22).

Con estos procedimientos no solo se ofrece una mejor apariencia fisica a los pacientes sino mejor adaptacion a su entorno social. Precisamente en el campo del tratamiento de retrognatismos mandibulares severos asociados a micosomia craneofacial, como en el sindrome de Treacher-Collins, Pierre-Robin, etc existe controversia entre realizar una cirugia ortognatica convencional o distraccion osteogenica. Quienes avocan por la primera argumentan una mayor estabilidad, previsibilidad en los resultados, mayor conocimiento y experiencia en la tecnica quirurgica y grado de satisfaccion por parte de los pacientes; estas, son entre otras algunas de las muchas ventajas que ofrecen la cirugia ortognatica (23).

Por otra parte, quienes defienden la distraccion osteogenica resaltan la posibilidad de lograr desplazamientos oseos mayores y con menor recidiva que la obtenida por la tecnica tradicional debido a que no solo se logra un alargamiento del componente oseo sino del tejido blando circundante (24).

Ultimamente se ha estado acunando el concepto de procedimientos minimamente invasivos, y el campo de la cirugia ortognatica no ha sido la excepcion, por lo cual ya se habla de osteotomia Le Fort I asistida endoscopicamente para la correccion de anomalias dentofaciales, teniendo como principal ventaja un menor traumatismo quirurgico, especialmente en pacientes que se encuentran aun en etapa de crecimiento (25).

De igual forma la via endoscopica ha sido empleada en osteotomias mandibulares como lo muestran Trouilis y Kaban en un estudio retrospectivo de 14 pacientes con prognatismo mandibular y maloclusiones debido a trauma, a quienes se les practicaron osteotomias verticales de rama con fijacion rigida para la correccion de dichas alteraciones (26).

Mucho se ha estudiado acerca de las implicaciones en el desarrollo y adaptabilidad psicosocial de los individuos y los beneficios de la cirugia ortognatica se pueden resumir en tres aspectos fundamentales: mejoramiento sustancial en la estetica facial y dentoalveolar, mejoria en la funcion del aparato masticatorio y beneficio en las caracteristicas sicosociales y calidad de vida que en muchos pacientes constituye un cambio fundamental en su autoestima y adaptabilidad en su entorno social (27,28)

Por todo lo anteriormente descrito, se puede afirmar que la cirugia ortognatica ha sido y seguira siendo una alternativa util y efectiva ofrecida por la odontologia y el cirujano Maxilofacial para contribuir tanto al mejoramiento de la apariencia fisica y funcional del individuo que lo requiera, como a una mejor calidad de vida. La osteotomia del menton o mentoplastia, en sus diferentes modalidades, es un procedimiento complementario que cada vez se realiza con mayor frecuencia. Es muy importante conformar equipos multidisciplinarios para lograr obtener un adecuado diagnostico del paciente y con base en ese diagnostico implementar las medidas terapeuticas necesarias que fundamentalmente requieren una fase inicial de mejoramiento de las condiciones orales en la cual deben participar el odontologo general y otras especialidades como periodoncia, rehabilitacion oral, endodoncia y principalmente una adecuada ortodoncia prequirurgica la cual debe estar encaminada a realizar alineacion, nivelacion de arcos y descompensaciones dentoalveolares. Una vez se han logrado estos objetivos se programa y realiza la cirugia ortognatica y posteriormente la fase final de ortodoncia y otras especializase odontologicas. Es importante poder realizar investigaciones en este campo, en la poblacion colombiana, con el fin de medir sistematicamente lo que se esta realizando en nuestro medio, asi como tambien poder realizar estudios experimentales con nuevas tecnologias para el diagnostico, el material del osteosintesis y variaciones en las tecnicas quirurgicas para obtener mayores y mejores beneficios para los pacientes, la especialidad y la sociedad en general.

REFERENCIAS

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Miguel E. LEON [1] Ericka LOZANO [2] Sandra MORENO [3]

[1.] Cirujano maxilofacial Universidad Militar Nueva Granada. Grupo de Investigacion Cirugia Oral y Maxilofacial (Reconocido por COLCIENCIAS, categoria C). Profesor Asociado Escuela de Odontologia de la Universidad del Valle. [2.] Odontologa Universidad del Valle, Residente Cirugia Maxilofacial, Universidad el Bosque. [3.] Odontologa Universidad del Valle. Joven Investigadora e Innovadora COLCIENCIAS 2005-2006.

Recibido para publicacion: Noviembre 17 de 2006.

Aceptado para publicacion: Noviembre 23 de 2006.

Correspondencia: M.E. Leon, Universidad del Valle. Facultad de Salud. Escuela de Odontologia.

(e-mail: miguelev@telesat.com.co)
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Author:Leon, Miguel E.; Lozano, Ericka; Moreno, Sandra
Publication:Estomatologia
Date:Dec 1, 2006
Words:2626
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