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Cirugia minimamente invasiva del cuello. Paratiroidectomia endoscopica. Estudio experimental en el perro.

Minimally invasive surgery. Endoscopic parathyroidectomy. Experimental study in the dog.

INTRODUCCION

En 1925, Felix Mandel en Viena publica la primera paratiroidectomia realizada con exito (Albrink 1997). Los siguientes anos han estado marcados por su amplia aceptacion a causa de que es una tecnica bien establecida (Lombardi 1996).

La paratiroidectomia es una de las intervenciones que realizan mas frecuentemente los cirujanos endocrinos, mas de 9000 intervenciones de este tipo se efectuan anualmente en los Estados Unidos de Norte America (Bellantone 2003). Desde entonces la paratiroidectomia se perpetra rutinariamente con buenos resultados en muchos centros especializados alrededor del mundo (Brunt 1998, Bellantone 2002). El hallazgo mas comun en pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPP) es el aumento de tamano de una sola glandula, con una incidencia entre el 80% a 90% (Miccoli 2002). Las restantes paratiroides son normales y la excision del adenoma es curativa en casi todos los casos. Aproximadamente el 15% de los pacientes tienen enfermedad multiglandular (Brunt 1998, Cougard 1998) la cual esta virtualmente presente en todos los pacientes con hiperparatiroidismo secundario y en las formas hereditarias. Debido al hecho que algunos pacientes con HPP tienen enfermedad multiglandular causada por hiperplasia, glandulas supernumerarias, localizaciones ectopicas, adenomas multiples, o los excepcionalmente raros carcinomas de la glandula (Duch 1999).

Muchos cirujanos recomiendan realizar la exploracion bilateral de rutina identificando todas las glandulas (Gagner 1996). Con estos procedimientos se puede observar muy baja morbilidad sin mortalidad, pero tambien periodos cortos de hospitalizacion de menos de 48 horas con excelentes resultados cosmeticos, mayor satisfaccion y calidad de vida (Gagner 2001).

El advenimiento de exploraciones imagenologicas mas confiables (ultrasonografia de alta definicion y scan con sestamibi) y el desarrollo de la valoracion intraoperatoria de la hormona paratiroidea para confirmar su normalizacion han permitido incorporar importantes cambios en el tratamiento del HPP (Micolli 2001).

La exploracion del cuello y la paratiroidectomia es un procedimiento altamente efectivo en los pacientes con HPP cuando se realiza por cirujanos endocrinos experimentados (Ikeda 2000). La morbilidad es baja, no obstante de requerir de una incision de varios centimetros de extension la cual resulta cosmeticamente indeseable (Ishii 1998).

Numerosos cirujanos hoy en dia se sienten confortables con la exploracion unilateral, realizando una incision mas pequena, con tiempo operatorio menor y el uso de sedacion en lugar de anestesia general en algunos casos (Henry 2004, Gauger 1999). Hoy en dia los abordajes convencionales estan cambiando por los procedimientos menos invasivos; la extension de la exploracion puede ser unilateral (Henry 2001, Howe 2000) dirigida a una glandula a traves pequenas incisiones abiertas (miniincisiones). Estas nuevas exploraciones pueden ser radioguiadas (Howe 2000, Iacconi 1999), video asistida o totalmente endoscopicas.

Durante las dos ultimas decadas las tecnicas minimamente invasivas han venido a remplazar a la cirugia convencional en gran variedad de procedimientos (Inabnet 2003), incluyendo la colecistectomia, apendicetomia, fundoplicatura de Nissen, adrenalectomias, esplenectomias, cirugia ginecologica, colorrectal y toracica, sin embargo, la laparoscopia ha sido generalmente limitada a cavidades corporales establecidas como la abdominal y toracica. Recientes avances en las tecnicas quirurgicas minimamnete invasivas han tenido el potencial de expandirse a otras regiones anatomicas donde no existen cavidades preformadas sino que ha de confeccionarse el campo de trabajo.

Avances tecnologicos especificos (balon disector, elevadores de tejidos, bisturi harmonico) han hecho posible la realizacion de la cirugia endoscopica en la region cervical y otros espacios virtuales. Brunt y asociados del Departamento Quirurgico Escuela de Medicina de la Universidad Washington en 1977, desarrollaron exitosamente los metodos endoscopicos para la exploracion del cuello y la paratiroidectomia experimental en el laboratorio en el modelo canino y los cadaveres humanos usando esta tecnologia.

Las tecnicas endoscopicas son particularmente las mas adecuadas para la cirugia de las paratiroides por varias razones. Primero, son ablativas, y no requieren tecnicas minuciosas de reconstruccion. Segundo, muchos tumores localizados en la glandula son benignos y pequenos. Finalmente, se reduce la longitud de la cicatriz alrededor de 10 a 12 mm lo que resulta atractivo para muchos pacientes sobre todo del sexo femenino.

En la actualidad se utilizan tres tecnicas minimamente invasivas para el tratamiento del hiperparatiroidismo:

1. Abordaje endoscopico: originalmente descrito por Michel Gagner en 1995. Esta tecnica incluye la insuflacion constante de gas y la colocacion de cuatro trocares en la region cervical anterior. Otros autores han descrito posteriormente variaciones a esta tecnica combinando un elevador externo / o el balon de hernia modificado para crear el espacio de trabajo, o mediante la via asilar, con el fin de evitar la cicatrices en la region cervical.

2. Paratiroidectomia minimamente invasiva videoasistida (MIVAP): Micoli y colaboradores (1997), describen la paratiroidectomia video-asistida sin insuflacion de gas. Su tecnica es realizada a traves de una incision de 15 mm por encima del manubrio esternal, l y retraccion externa el procedimiento es luego realizado utilizando el instrumental convencional. La intervencion es efectuada usando un endoscopio de 5 mm, pinzas y tijeras endoscopicas de 2 mm. Luego de seis anos de experiencia concluye que la MIVAP es tan segura y curativa como la cirugia tradicional, con mejores resultados postoperatorios incluyendo los cosmeticos

3. Paratiroidectomia video-asistida mediante abordaje lateral. Esta via, fue descrita por Henry y asociados en 1998 utilizando el abordaje lateral del cuello mediante una incision en piel tranversa de 15 mm localizada en el borde anterior del musculo esternocleidomastoideo, del lado de la lesion y dos trocares de 2,5 mm siguiendo el borde anterior del musculo colocados por encima y por debajo del primero.

La finalidad de este estudio es describir en detalle la tecnica operatoria de la paratiroidectomia endoscopica en un modelo experimental canino, su factibilidad, seguridad, y eficacia, sus actuales indicaciones y contraindicaciones, comparandola con la cirugia convencional. Analizar los resultados y las ventajas de la cirugia minimamente invasiva en cuello, y las tecnicas endoscopicas en particular.

METODOLOGIA

Todas las intervenciones fueron realizadas en el Instituto de Cirugia Experimental (ICE) de la Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. El proyecto de investigacion fue aprobado por la Coordinacion de Investigacion y Financiado por el Consejo de Desarrollo Cientifico y Humanistico (CDCH) de la U.C.V.

Entre el 25 oct 2005 al 31 mayo 2007 se intervinieron 31 perros eutroficos, sanos, desparasitados, machos y hembras, con un peso promedio de 12,45 kg (rango 23-10 kg).

Se eligieron los perros como modelo experimental motivado a que la anatomia de la region cervical tiene muchas similitudes con la del humano, incluyendo la presencia de dos lobulos tiroideos, los nervios recurrentes, y cuatro glandulas paratiroides. Las diferencias anatomicas incluyen la ausencia del istmo (Lorenz 1999), la localizacion de las pequenas paratiroides internas a lo largo de la superficie medial de los lobulos tiroideos, un cuello largo con tejidos blandos elasticos.

La seleccion de las unidades experimentales se baso en la disponibilidad de animales en el bioterio, sin criterio alguno de seleccion, por el examen clinico de la region cervical siguiendo las normas bioeticas para la experimentacion en animales, establecidas en la Declaracion de Helsinki (1983) y por la guia para el cuidado y uso de los animales de laboratorio, del Institute of Laboratory Animal Resources, Comission on Life Sciences, del National Research Council (DDDA-USA).

Equipos e instrumental. Se utilizaron los aparatos de endoscopia pertenecientes al ICE que consta de lo siguientes: Torre integrada por Monitor de TV de alta resolucion (1500 lineas), sistema de camara "Baxter" Modelo VS 7500, Fuente de luz de xenon de 300 Wats, insuflador de CO2 (Kart Storz Endoscopy), grabador VHS (Princesa) modelo VS 7.500.

Instrumental. Trocares atraumaticos de 10, 12 y 5 mm. Balon disector. Adicional al instrumental convencional se dispuso de los instrumentos especializados disenados por el Profesor Paolo Micoli para tiroidectomia y paratiroidectomia endoscopica que consta de espatula hueca para diseccion roma con canal de succion de longitud 21 cm, elevador de Micoli de 2 mm de ancho, con una longitud de 19 cm, suspensor de vasos tipo Hook maleable de 21 cm de longitud, retractores de tejidos de Micoli doble, 16 cm longitud, tamano de 35 mm x 10 mm, 45 mm x 10 mm, y 21 mm x 10mm.

Tijeras de Bellucci con longitud de trabajo de 8 cm, pinza de agarre dentada de 15 cm, pinza de Reddick-Olsen de 3 mm con mecanismo de rotacion de 20 cm de longitud con conexion para coagulacion unipolar con doble accion en las mandibulas con adaptador Luer para limpieza, mango de plastico sin ratchet, pinza de Mahhes con conexion para coagulacion bipolar de 3 mm, longitud 20 cm con dos mandibulas de 1 mm (Storz Karl-Storz Endoscopy Germany), Endoclip II ML, Endo dissect 5 mm, Endo Bacock 10mm, Endosciz 5 mm (USSC), electrocaogulador monopolar, equipos para succionar, material para suturar.

Protocolo anestesico en caninos. Cada uno de los perros se sometio a ayuno preoperatorio de 8 horas para alimentos solidos y dos para liquidos. En la premedicacion se utilizo el sulfato de atropina (0,04 mg/kg SC) y clorhidrato de xilocaina (1mg/kg I.V.). La induccion anestesica se realizo con un barbiturico de accion ultracorta (tiopental sodico al 5%, 6 mg/kg I.V). Inmediatamente antes de la intubacion endotraqueal se verifico la movilidad de cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa. La anestesia se mantuvo con halotano (0,8% a 1,2%) y oxido nitroso en una relacion 33:66. Durante toda la operacion se mantuvo la hidratacion con fluidoterapia a base de soluciones electroliticas (glucosa al 5% y Ringer Lactacto MR) por via endovenosa.

TECNICA QUIRURGICA.

Posicion operatoria. Todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general con intubacion endotraqueal utilizando un tubo de luz simple. El perro en las primeras 16 intervenciones (51,61%) luego de rasurada la region cervical fue colocado en decubito dorsal con el cuello en hiperextension, poniendole una almohadilla bajo la nuca y en ligera posicion de Fowler. En las restantes 15 intervenciones (48,39%) en posicion neutra. El cirujano fue asistido por dos ayudantes.

Anatomia quirurgica de las paratiroides en el perro. Las glandulas paratiroides son pequenos cuerpos ovales, directamente asociados a la tiroides. Varian en situacion y numero entre los individuos de la misma especie. La mayoria de los perros tienen cuatro paratiroides, localizadas dos en cada lobulo. Su nomenclatura suele referirse a la situacion con respecto a la tiroides. Las que estan localizadas en la superficie lateral (generalmente en el tejido conectivo del polo craneal de cada lobulo).Se les conoce como externas y estan separadas de la capsula de la tiroides por un tabique de tejido conjuntivo y tienen una vascularizacion independiente (una rama de la arteria tiroidea craneal); las que estan embebidas bajo la superficie medial del polo caudal se les denomina internas y estan alojadas debajo de la capsula tiroidea y profundamente incluidas en el parenquima; reciben su vascularizacion del propio parenquima tiroideo.

El drenaje venoso y linfatico de la paratiroides forma parte del sistema de la glandula tiroides. Las glandulas accesorias suelen localizarse en la propia tiroides, en el timo, en la laringe, en la vaina carotidea o en el mediastino anterior

Cirugia convencional grupo "a" (n = 16).

Se realizo prueba piloto en los tres (9,67%) primeros animales de la serie con la finalidad de familiarizarnos con la anatomia quirurgica de la region cervical y su contenido.

En los trece (90,33%) restantes se realizo la cirugia convencional con el cuello en posicion neutra con la tecnica clasica, sin seccionar los musculos pretraqueales.

En el animal numero uno se realizo incision vertical en la linea media comenzando a 1,5-2 cm. por delante del borde caudal de la laringe y extendida caudalmente unos diez centimetros, a continuacion se profundizo a traves del musculo cutaneo del cuello y se abre la aponeurosis cervical superficial en la misma direccion hasta identificar el musculo esternohiodeo, que corre orientado en sentido craneocaudal, por diseccion roma y retractores se separan las fibras musculares hasta exponer la traquea.

Se identifican por palpacion los cuatro primeros anillos traqueales. La diseccion la continuamos a este nivel a cada lado de la traquea por debajo del musculo esternohiodeo.

Los lobulos de la glandula tiroides, de forma almendrada y cubiertos de tejido conjuntivo, se encuentran dorsal y lateralmente respecto a la traquea. Limitan lateralmente con la vaina de la carotida. El borde medial del izquierdo limita con el esofago, y el del derecho con la traquea. Se reconocen por que su consistencia es semejante a la de los ganglios linfaticos. Al mismo tiempo que separamos los lobulos tiroideos del tejido conjuntivo, por diseccion roma se localizan las paratiroides externas.

Cirugia convencional.

Mediante insicion tranversa (n = 15, 48,38%). Es importante mantener un campo quirurgico seco durante toda la intervencion, ya que muchas de las estructuras vitales encontradas son pequenas y dificiles de identificar incluso en condiciones ideales, la presencia de sangre en el campo operatorio dificulta la intervencion.

Se trazo una insicion transversal en la piel de aproximadamente 12 centimetros de longitud localizada a dos traveses de dedo por encima de la horquilla esternal (incision en corbata de Kocher). Ubicada de ser posible en un pliegue cutaneo por lo comun extendida lateralmente hasta las venas yugulares.

Una vez que la incision cutanea se ha profundizado hasta el musculo cutaneo del cuello, empleamos el electrocauterio mono o bipolar para labrar los colgajos superior o inferior. El colgajo superior lo extendemos hasta el nivel del cartilago tiroides, mientras que el inferior hasta la horquilla esternal.

Una vez que se han labrado los colgajos, colocamos un separador autoestatico (Mahorner). A continuacion los musculos infrahiodeos los separamos en la linea media a lo largo de toda la incision.

No consideramos necesario seccionar estos musculos, ya que los separamos lateralmente para lograr una exposicion adecuada.

A continuacion los musculos infrahioideos los retraemos lateralmente para exponer el lobulo tiroideo.

Movilizacion del lobulo tiroideo e identificacion de los nervios recurrentes y paratiroides. Para lograr una exposicion adecuada de las glandulas paratiroides, es necesario elevar el lobulo tiroideo correspondiente y retraerlo en direccion medial. Esta maniobra la realizamos por medio de una traccion suave con un pequeno hisopo de algodon montado en una pinza de Kelly (hisopo de Kuttner) o tomando el parenquima tiroideo con una pinza de Babcok. A medida que se eleva el lobulo, los musculos infrahioideos adyacentes y los tejidos adventicios asociados se barren lejos del lobulo tiroideo y se retraen lateralmente: En este punto identificamos el nervio laringeo recurrente (NLR) determinando la relacion de las glandulas paratiroides con esta estructura nerviosa, la vaina carotidea, los vasos tiroideos inferiores, el esofago y la traquea. El nervio lo vemos ascender normalmente desde la abertura superior del torax paralelo a la traquea hasta que se angula para ingresar en la laringe. En estas circunstancias, palpamos el nervio contra la traquea como una estructura similar a una cuerda. A la inspeccion visual, el nervio tiene una vasanervorum caracteristica que se reconoce facilmente. Consideramos de vital importancia que el trayecto nervioso sea visualizado y rastrearlo desde su punto de salida del torax hasta su ingreso en la laringe.

Identificacion de las glandulas paratiroides. Creemos que es de vital importancia identificar las glandulas paratiroides y su vascularizacion a medida que se eleva el lobulo correspondiente. El primer paso que realizamos para el hallazgo de la glandula paratiroides inferior consiste en identificar la extension del timo hacia el cuello. Esta estructura comunmente denominada "ligamento tirotimico" se extiende desde el torax y en la mayoria de los casos se inserta en el polo inferior de la glandula tiroides o esta estrechamente adherido..

Las glandulas paratiroides inferiores muy a menudo se ubican dentro de esta estructura o inmediatamente a ella. La glandula paratiroides superior se situa en la superficie posterior de la parte media del lobulo tiroideo. En general esta rodeada por un lobulo de grasa cerca del punto donde la arteria tiroidea inferior ingresa en el parenquima tiroideo. En este momento la glandula resectada se envia para el examen de cortes por congelacion. Al final del procedimiento, se irriga cabalmente el cuello con solucion salina tibia sin antibioticos y se controla cuidadosamente los puntos sangrantes hasta obtener una hemostasia perfecta. No colocamos drenaje por aspiracion y para terminar se aproximan los musculos infrahiodeos en la linea media con sutura interrumpida. El musculo cutaneo de cuello se sutura con puntos separados con material absorbible y luego la piel con sutura subcuticular. Al culminar el procedimiento y antes de despertar el animal se realiza la laringoscopia directa postoperatoria para comprobar la movilidad de las cuerdas vocales.

Paratiroidectomia minimamnete invasiva video asistida MIVAP (n = 16).

Todos los animales de este grupo fueron sometidos a exploracion bilateral del cuello bajo anestesia general. El abordaje se hizo a traves de una cervicotomia tradicional de 2,5 cm localizada por encima del manubrio esternal, seccionando el tejido celular subcutaneo y el musculo cutaneo del cuello. A continuacion se incide la aponeurosis cervical media en sentido vertical, a partir de este momento se continua la intervencion con los instrumentos convencionales y de Paolo Micoli bajo la guia de la imagen proyectada en el monitor de TV por el endoscopio de 10 mm de cero grado (vision frontal) insertado a traves de un trocar de 10/ 12 mm.

Bajo vision endoscopica, en ocasiones se insuflo durante 3 o 4 minutos, dioxido de carbono a presiones de 12 mm Hg, para lograr una mejor diseccion de los planos anatomicos. El trocar fue luego removido y el espacio de trabajo fue mantenido con retraccion externa. El instrumental endoscopico de 2 mm fue utilizado para identificar y preparar las paratiroides. La diseccion completa de las paratiroides se logro con instrumentos romos y el endoscopio que nos permitio la visualizacion facil de las paratiroides. Se utilizaron los clips convencionales vasculares de titanium para la ligadura de los pediculos vasculares en el hilio de las glandulas. En esta serie se usaron pequenos retractores para mantener el espacio de trabajo como primer paso del procedimiento, el cual luego se realizo completamente sin gas

El NLR y la rama externa del nervio laringeo superior fueron identificadas y cuidadosamente preservadas, identificandose las cuatro glandulas paratiroides, las cuales fueron removidas luego de su comprobacion con el corte congelado, remitiendose el material resectado para estudio histologico definitivo. En esta serie no se determinaron los niveles intraoperatorios en suero de la hormona paratiroidea (HPT). Al final de la intervencion luego de revisar la hemostasia la concluimos de manera similar a las tecnicas anteriores.

Se midieron las siguientes variables: fecha de la intervencion, condiciones preoperatorias, sexo, peso, examen fisico, laboratorio, laringoscopia pre y postoperatoria, posicion operatoria, direccion de la incision, longitud, localizacion, valores pre y postoperatorios de calcio, fosforo, proteina C reactiva, hemoglobina, hematocrito, VCM, HCM, CHM, recuento plaquetario, leucocitos, tipo de diseccion, seccion de los musculos pretraqueales, modalidad de diseccion numero y posicion de las paratiroides, identificacion de los nervios recurrentes y rama externa del nervio laringeo superior, sangramiento, dificultades intraoperatorias, tiempo, resultado del estudio histopatologico.

Las observaciones se recolectaron propectivamente y se registraron en un cuestionario disenado para tal fin, luego de codificados se elaboro una matriz de datos utilizando el paquete estadistico SPSS version 13, para su posterior analisis comparacion e interpretacion.

Reuniendo en forma tabular los resultados de las observaciones para su descripcion (medida y comparacion) presentando los hechos tal como ocurrieron. Estableciendo relaciones y explicarlas de acuerdo con el contexto, explicando los hechos observados y si es posible llegar a la prediccion.

Los resultados se presentan en tablas, graficos y se utilizan las estadisticas descriptivas (promedio, modo, mediana, desviacion estandar. Varianza. Las pruebas parametricas Coeficiente de correlacion de Pearson para analizar la relacion entre dos variables medidas en el nivel de intervalo o razon, regresion lineal para estimar el efecto de una variable sobre otra, la prueba " t" para la edad y si los dos grupos difieren entre si con respecto a sus medias. Prueba de Mann-Whitney para el tiempo operatorio y los resultados cosmeticos (en escala numerica y verbal). Analisis de varianza on medidas repetidas, el test de Fisher para el sexo, procedimiento quirurgico, diagnostico histologico y complicaciones. Entre las pruebas no parametricas la Chi-cuadrado para evaluar hipotesis entre dos variables categoricas. Con un valor de P < de 0.05 considerado como estadisticamente significativo.

RESULTADOS.

En todos los casos la paratiroidectomia fue realizada exitosamente. Del total de 31 intervenciones realizadas en el periodo de tiempo que comprende el proyecto, en el 9,67% se realizo la prueba piloto con la finalidad de familiarizarnos con la anatomia quirurgicas y las tecnicas operatorias con un tiempo operatorio promedio de 47,66 [+ o -] 12 minutos, rango 22 (38-60) (curva del aprendizaje).

Machos 21 (67,74%), hembras 10 (32,26%). Razon 2,1 / 1, proporcion 0,67. Peso promedio 15,19 [+ o -] 2,5, rango 13 (10-23), moda 14.

Los datos demograficos y de laboratorio no revelaron diferencias significativas entre los dos grupos de estudio.

En todos los animales la laringoscopia directa fue realizada luego de la induccion anestesica resulto normal.

En el 51,65 de las intervenciones en cuello, el perro se coloco en hiperextension, en los restantes 48,35 en posicion neutra (MIVAP).

La administracion por infusion intravenosa continua de solucion de azul de metileno una hora antes de la intervencion no nos oriento en la localizacion de las glandulas paratiroides.

La direccion de la incision cervical en el 3,22% fue vertical, transversa en el 96,78%. La longitud estuvo entre los 2,5 centimetros en MIVAP y entre 7 y 10 en la cirugia convencional p < .0.001.

La localizacion de la incision en el cuello se ubico en la linea media en 1/ 31 (3,22%), supraesternal en 27 / 31 (87,09%), cervical media 3 / 31 (9,67%).

Los valores preoperatorios promedio de calcio serico fueron de 7,98 mg/dl, rango 6,3 mg/dl (5,1- 11,4) mg/dl, se mantuvieron en cifras similares en el postoperatorios 7,55 mg/dl, rango 6,6 mg/dl (4,7 - 11,3 mg/dl) (NS):

Los valores preoperatorios de fosforo rondaron un promedio 5,57 mg/dl, rango 1,53 mg/dl (4,1-7,1 mg/dl), los postoperatorios 5,56 mg/dl, rango 1,52 mg/dl (4,58 -6,10 mg/dl) (NS).

Los resultados de la proteina C reactiva tanto pre como postoperatoria fueron reportados como positivos (NS).

En relacion con las cifras de hemoglobina determinadas en el pre y post no se observaron diferencias significativas 12,29 mg/dl, rango 3,8 mg/dl (10,4-14,2 mg/dl) y 11,41 mg/dl, rango 4,6 mg/dl (9,3- 13,9 mg/dl). Promedio de los valores del hematocrito pre y postoperatorio 41,09 y38, 96 respectivamente.

El recuento plaquetario pre y postoperatorio revelaron promedio de 315.870,96 por [mm.sup.3] , rango 55.000 por [mm.sup.3] (295.000- 350.000 por [mm.sup.3]) y 285129,03 por [mm.sup.3] (NS).

En cuanto a los valores pre y postoperatorios de VCM, HCM, CHCM, plaquetas, cuenta y formula blanca, no se observaron diferencias significativas.

En los siete primeros casos de la serie (19,35%) se seccionaron los musculos pretraqueales en la union de los dos tercios inferiores con el superior, los que determino un mayor sangramiento y prolongacion del tiempo operatorio (p = 0.0003).

El tipo de diseccion realizada fue convencional en el (29,03%), en el restante 70,97% mediante el empleo de la electrocirugia monopolar.

Durante las intervenciones se logro identificar un promedio de 3,19 paratiroides, hecho que se atribuye a la magnificacion del campo operatorio (20X) que produce el endoscopio, lo que facilita conseguir las diferentes estructuras anatomicas.

El nervio laringeo inferior fue identificado, en posicion variable en relacion con la arteria tiroidea inferior (ATI). En frente del tronco en el 22%, detras 30,5%, enfrente de las ramas 9,2%, detras de las ramas 9,2%, entre las ramas 29,1%. En cuanto a la rama externa del nervio laringeo superior se logro identificar en 14 / 31 (45,16%) de las intervenciones.

Sangramiento intraoperatorio se presento en el 22,58% (7 / 31) de las intervenciones, con una cantidad promedio de 6,93 ml, rango 110 ml (10-120 ml), el maximo sangramiento ocurrio en la intervencion numero 17 determinado por la inadecuada colocacion de los clips vasculares.

Las dificultades intraoperatorias se presentaron en las intervenciones 1, 16, 17, consintiendo en dificultades para la obtencion de una buena imagen por desperfectos mecanicos de la camara. No se presentaron cambios metabolicos ni enfisema subcutaneo causado por los cortos periodos de insuflacion de C[O.sub.2].

En el periodo de seguimiento los valores hematologicos y los niveles de calcio, fosforo y proteina C reactiva fueron normales. Ningun animal presento complicaciones postoperatorias.

El promedio de tiempo operatorio en esta serie fue de 70 [+ o -] 18 minutos en el grupo "A" y 57 [+ o -] 15 en el "B" la diferencia fue estadisticamente significativa (p<.05). En las diez ultimas intervenciones el promedio de tiempo fue de 25,7 [+ o -] 12,5 minutos, reflejando la curva del aprendizaje en la realizacion de estas tecnicas.

En la fase aguda de la investigacion se realizo el 48,38% (15) de las intervenciones, sacrificandose humanamente el animal al finalizar la intervencion, previa la laringoscopia directa, con inyeccion intravenosa de cloruro potasico. En la necropsia del animal se comprobo la presencia de aproximadamente 10 ml de un liquido seroso. No se coloco en esta serie, drenaje de la celda tiroidea, ya que lo consideramo innecesario.

Durante la fase cronica (51,62%; 16/31), los animales fueron seguidos en el postoperatorio por el lapso de tres dias.realizandoles examen clinico y controles hematologicos diarios.

Anatomia Patologica: el estudio histopatologico de la pieza resectada comprobo en todos los casos que se trataba de tejido paratiroideo normal

DISCUSION.

Las operaciones laparoscopicas fueron inicialmente concebidas para ser realizadas en la cavidad peritoneal, pero fueron pronto utilizadas para abordar el espacio extra peritoneal particularmente el retro peritoneo (Loren 1999).

Hemos encontrado apropiado agrupar todas las intervenciones de la glandula paratiroides donde el cirujano utiliza la endoscopia, bien durante toda la intervencion o parte de ella bajo el termino de "paratiroidectomia endoscopica o tecnicas videoasistidas" (Lorenz 2000, 2001).

La primera aplicacion de la endoscopia en la cirugia de las paratiroides fue descrita por Prinz y asociados en 1994; en la exeresis toracoscopia de un adenoma paratiroideo mediastinal (Miccoli 1997). En este caso raro de ectopia mayor, la ventaja para el paciente fue innegable. Sin embargo, las mismas son mas dificiles de demostrar cuando se utilizan los abordajes cervicales (Lorenz 2000).

En dos estudios comparando la cirugia convencional con las tecnicas endoscopicas se ha senalado claramente una disminucion en la frecuencia e intensidad del dolor postoperatorio y mejores resultados cosmeticos con las tecnicas endoscopica (Miccoli 1998, 2000). Estos resultados esperan confirmacion por estudios prospectivos aleatorizados y su realizacion en la paratiroidectomia ha generado gran controversia.

Las tecnicas de cirugia endoscopicas en cabeza y cuello son una opcion factible y pueden beneficiar a los pacientes por la disminucion del trauma operatorio y, la precision del procedimiento debido a la excelente iluminacion y magnificacion del campo operatorio (Miccoli 1998).

Brunt et al. (1998), pioneros en estas tecnicas en el perro y cadaveres humanos acceden al espacio pretraqueal por una incision central, disectando el espacio peritiroideo con un balon y luego lo mantienen con un elevador externo. Estos investigadores intentaron usar la insuflacion con CO2, reflejando que se producia enfisema subcutaneo y neumomediastino.

Posteriormente, Norman y Albrink (1997) confirmaron estos trabajos, pero observaron un numero de dificultades al tratar de transferir el procedimiento a los humanos a causa de la limitada visualizacion, sangramiento, y la nubosidad de la camara, abandonando el abordaje endoscopico

Gagner (1996) reporta la paratiroidectomia subtotal endoscopica usando la insuflacion con CO2, observando un extenso enfisema subcutaneo. Yeung y colaboradores (1997) describen su experiencia con la paratiroidectomia endoscopica. Recientemente, una serie de 39 pacientes sometidos a paratiroidectomia endoscopica se reporto por Paolo Micoli y colaboradores de la Universidad de Pisa, Italia. Su tecnica incluyo un periodo corto de insuflacion con CO2, combinando con la elevacion externa para mantener el espacio de trabajo. El numero de animales intervenidos durante el desarrollo de la primera etapa del proyecto fue de n = 31, machos el 67,74%, con un peso promedio de 15,19 [+ o -] 2,5 kg. Similar numero de unidades experimentales se ha utilizado en otros estudios para evaluar seguridad y eficacia de la cirugia endoscopica del cuello y el abordaje de la glandula tiroides y paratiroides, cantidad de intervenciones considerada suficiente para alcanzar habilidades y destrezas con este tipo de cirugia y superar satisfactoriamente la curva del aprendizaje (Monchik 2002, Mowschenson 1995).

En este estudio se compararon dos tecnicas para realizar la paratiroidectomia: convencional versus video asistida (MIVAP) (homogeneidad extragrupal-heterogeneidad intragrupal), en relacion con las variables demograficas (condiciones preoperatorios, sexo, peso, laboratorio, hallazgos a la laringoscopia preoperatoria) no se evidenciaron diferencias estadistica significativas.

Posicion operatoria. La hiperextension de la region cervical del perro colocandole una almohadilla bajo el cuello no mejoro la exposicion del campo operatorio en el 51,61% de las intervenciones, no asi en el grupo "b" donde la magnificacion mejoro la visualizacion de campo operatorio facilitando la identificacion de las diversas estructuras anatomicas (p < .005).

Direccion, longitud y localizacion de la insicion de piel. Con la insicion tranversa en corbata de 2,5 cm de extension, localizada por encima del manubrio esternal (supraesternal) se logro mejorar el acceso y los resultados cosmeticos en comparacion con la incision convencional con una longitud promedio de 6 a 10 cm o mas, localizada en la parte inferior del cuello (p = 0.0003).

La patologia benigna de las glandulas paratiroides usualmente ocurre en mujeres jovenes, quienes prestan gran atencion a los resultados esteticos. En estas pacientes la paratiroidectomia abierta anadira una cicatriz visible, por lo tanto, la busqueda de tecnicas de minimo acceso puede cambiar su situacion hacia zonas menos visibles, favoreciendo la realizacion de los procedimientos video-asistidos (Naitoh 1998, Navarrete 2004). Adicionalmente en las tecnicas video-asistidas no fue necesario tallar los colgajos, ni seccionar los musculos pretraqueales, disminuyendo de esta manera el trauma y tiempo operatorio.

Tiempo operatorio. En relacion con el tiempo luego de la prueba piloto inicial en donde se registraron promedios de 147,66 [+ o -] 12 minutos, que evidencian la curva del aprendizaje, y la falta de pericia y conocimiento de la anatomia cervical del perro, determinando que el procedimiento fuese mas prolongado hasta 184,5 [+ o -] 10 minutos (segunda intervencion de la serie).

En las restantes intervenciones, el tiempo promedio fue de 70 [+ o -] 18 minutos en el grupo "a" y 57 [+ o -] 15 minutos en el "b" (p < .05), mucho mas bajo que el senalado por Navarrete et al. (2004) de 169 minutos, rango de 60-285 minutos) y similar al senalado por Jones et al. (1999), de 69 [+ o -] 12 minutos, rango 58-88 minutos. El tiempo operatorio en esta serie se vio afectado por la carencia en el Instituto de Cirugia Experimental de la Facultad de Medicina (UCV) del instrumental y material quirurgico especializado y disenado especialmente para tal fin (endoscopio de 5 mm, con vision oblicua, equipos de irrigacion succion, bisturi harmonico, ligasure, instrumental de Micoli), que son de uso rutinarios en centros especializados donde se realiza un numero elevado de este tipo de intervenciones que permite superar las dificultades que pueden presentarse y la falta de claridad con la anatomia cervical canina y falta de destrezas para realizar las maniobras en este espacio de trabajo tan reducido.

Resulto notorio en esta serie la reduccion del tiempo operatorio a medida que se incremento la experiencia del equipo quirurgico, lo que revela que estas tecnicas requieren de una curva de aprendizaje para mejorar las habilidades y la identificacion de las diferentes estructuras anatomicas.

Aun no se ha determinado el numero de procedimientos endoscopicos que han de realizarse para llegar adquirir confianza con el procedimiento. Calculamos con base en nuestros resultados que se necesitan alrededor de 25 para lograr conocer estas tecnicas.

El promedio de sangre perdida, medida en ml desde el comienzo de la insicion de piel hasta la colocacion de la ultima puntada fue de 6,93 [+ o -] 2,5, rango 110 ml (10-120 ml) desglosada asi: en la intervencion numero 6, el sangrado fue de 50 ml, en la 10 de 20 ml, 11 de 10 ml, 14 de 15 ml, y en la 17 de 120 ml , con un gran total de 215 ml

Navarrete et al. (2004) la reportan en su serie como escasa, solo fue importante en una intervencion. Clasificando el sangramiento en tres categorias (escaso entre 0-5 ml, moderado de 5-10 ml, e importante, mayor de 10 ml), con un sangrado importante en la intervencion numero 5, manifestandose clinicamente en el postoperatorio por un hematoma cervical.

La utilizacion de otras tecnicas para la dieresis y hemostasia mas modernas y avanzadas (bisturi harmonico y ligasure) en estos procedimientos permite realizar una diseccion mas segura, y proxima a las estructuras vitales, minimizando al mismo tiempo la perdida de sangre (Miccoli 2002)

Dificultades intraoperatorias: En esta serie, pese a no estar familiarizados con la anatomia topografica de la region cervical, se presentaron dificultades intraoperatorias en la intervencion 1, 16 y 17 (originando sangrado de 120 ml aproximadamente), todas relacionadas con detalles tecnicos inherentes a los diferentes equipos

Anatomia patologica. En el estudio histologico definitivo mediante inclusion en parafina de todas las piezas resectadas, se comprobo la presencia de tejido paratiroideo sin lesiones histologicas.

En la evaluacion de nuestra investigacion experimental en los animales consideramos que existieron varios factores tecnicos que han de tomarse en consideracion: El espacio de trabajo fue mantenido sin la insuflacion de gas o elevadores externos. La tecnica sin gas evito el enfisema subcutaneo y los riesgos que se produjesen neumotorax o neumomediastino por la insuflacion de CO2 en el cuello.

La visualizacion del campo operatorio y de las estructuras anatomicas fue optima usando el endoscopio de vision angular de treinta grados, el cual nos proporciona multiples perspectivas de vision y magnifica el campo operatorio (20X). Las estructuras anatomicas (el nervio laringeo recurrente, las arterias y venas de la glandulas tiroides y paratiroides, la rama externa del nervio laringeo superior) fueron facilmente identificables y tratadas (tecnica capsular).

Una de las limitaciones mas importante en esta investigacion fue la carencia del coagulador ultrasonico que permite mantener el campo operatorio sin humo, elimina la obstruccion de la vision y evita que se empane el lente del endoscopio, ambos problemas son comunes cuando se utiliza la electrocirugia monopolar (electrocauterio) (Norman 1997).

Todas las intervenciones fueron concluidas tal y como se habian programado, y no se presentaron complicaciones intra o postoperatorias en la fase cronica de la investigacion. En este modelo animal, la paratiroidectomia video-asistida es factible y segura usando estas tecnicas.

CONCLUSIONES.

Se ha comprobado en esta investigacion experimental en el modelo canino al igual que lo reportado por otros autores que la paratiroidectomia video-asistida puede ser realizada experimentalmente con alto porcentaje de exito, seguridad y eficacia, y sin complicaciones.

Como cualquiera operacion endoscopica nueva, la minima meta a lograr de este abordaje debe ser obtener los mismos resultados primarios en terminos de eficacia para erradicar la enfermedad acompanandose de una baja morbilidad y mortalidad, y mejorar los resultados secundarios en relacion con la frecuencia e intensidad del dolor, resultados esteticos, recuperacion mas rapida con pronto retorno a sus actividades habituales, mejor calidad de vida y grado de satisfaccion con el procedimiento y reducir las perdidas economicas.

Estos resultados evidencian al igual que lo reportado en investigaciones similares que la paratiroidectomia video-asistida es tecnicamente factible en el humano, y que han de llevarse a cabo en nuestro medio valoraciones clinicas prospectivas, aleatorizdas, comparativas, doble o triple ciego para determinar si es o no beneficiosa. Entre la multiplicidad de tecnicas minimamnete invasivas aplicadas en la paratiroidectomia, la tecnica video-asistida tiene la principal ventaja de ofrecer la magnificacion del campo operatorio y permite una diseccion precisa y cuidadosa con menor riesgo.

Agradecimientos. Se agradece a la coordinacion de Investigacion de la Facultad de Medicina, al Vicerrectorado Academico, Consejo de Desarrollo Cientifico y Humanistico de la Universidad Central de Venezuela, el apoyo para la realizacion de esta investigacion. PG No 09-00-5574-2006. Al Instituto Anatomopatologico Jose A. O Daly Centro nacional de referencia en anatomia patologica en las personas de Enrique Sanabria y Ruben Parra por el estudio de las piezas resectadas.

Recibido: 26 marzo 2008. Aceptado: 10 enero 2008

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Jorge Ramon Lucena Olavarrieta (1), Paul Coronel (2), Cesar Useche Izarra (3).

(1) Catedra de Tecnica Quirurgica Escuela Luis Razetti Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Instituto Anatomico Jose Izquierdo primer piso oficina 213. Ciudad Universitaria. Los Chaguaramos. Caracas. Venezuela. (2) Instituto de Cirugia Experimental. Facultad de Medicina Universidad Central de Venezuela. (3) Pregrado de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. Trabajo subvencionado por el Consejo de desarrollo Cientifico y Humanistico. Universidad Central de Venezuela PG. No 09-00-5574-2006.
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Author:Lucena Olavarrieta, Jorge Ramon; Coronel, Paul; Useche Izarra, Cesar
Publication:MedULA
Article Type:Perspectiva general de la condic
Date:Jan 1, 2009
Words:7717
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