Printer Friendly

Chronic inflamatory bowel diseases/Kronik enflamatuar barsak hastaliklari.

Giris

Kronik enflamatuar barsak hastaliklari (KEBH) Crohn hastaligi (CH) ve ulseratif kolit (UK) olmak uzere 2 grupta toplanir. Ucuncu bir grupta indetermine kolitlerdir. Bu iki hastalik epidemiyolojik, klinik, immunolojik ve tedavide benzer ozellikleri tasimaktadirlar. Indetermine kolitler genellikle KEBH'nin %10-15'ini olustururlar, bu grup bazen UK ya da CH'na donusebilir. Buyume ve gelismenin hizli oldugu cocuk yas grubunda KEBH'nin seyri ve tedavisi eriskinden daha fazla onem tasimaktadir.

KEBH cocuk yas grubunda genellikle 10 yasin ustunde daha fazla gorulmekle beraber artik daha kucuk yas grubunda da ortaya cikabilmektedir.

Crohn hastaligi

Crohn hastaligi agizdan rektuma kadar butun gastrointestinal sistemi tutabilen bir hastaliktir. Barsagi transmural olarak ve herhangi bir segmentini tutabilir; en sik yerlesimi ileum ve ileocekal bolgedir. Agizda aftoz lezyonlar, anal bolgede perianal lezyonlarla karakteristiktir.

Crohn hastaligi mikrobik, genetik, immunolojik ve cevresel etkenlerin tetik cekmesiyle ortaya cikan immunolojik bir hastaliktir (1,2,3).

Ilk kez 1932'de regional ileit olarak tanimlanan Crohn hastaliginin insidansinda bir artis gorulmektedir.

KEBH'nin cok sinsi seyretmesinden dolayi epidemiyolojisini tam olarak belirtmek cok kolay degildir ancak son zamanlarda yapilan calismalarda CH'nin UK'e nazaran daha fazla goruldugu saptanmistir (2-4). Ozellikle kuzey ulkelerinde kuzey Amerika, kuzey bati Avrupa'da (Ingiltere, Iskandinavya) bu artis guney Avrupa, guney Afrika ve Avusralya'ya oranla daha carpicidir. Fransa'da yapilan bir calismada her yeni UK olgusuna karsin 4 CH tespit edilmistir (5).

Crohn hastaliginin insidansinda 2 pik vardir, birinci pik ergenlik donemindedir, ikincisi birinciye oranla daha ufak bir piktir ve 60 yas civarinda gorulur. CH'da kiz erkek ayirimi olmamakla beraber sehirde yasayan cocuklarda daha sik olarak gorulmektedir.

Hem Crohn hastaligi hem de ulseratif kolit beyaz irkta ozelikle Musevilerde daha fazla gorulmektedir. Asya kokenlilerde ve siyah irkta daha azdir. Butun bunlar da hastalikta genetik yatkinligin onemli oldugunu gostermektedir (6).

KEBH'lari genetik kokenli hastaliklardir; birinci dereceden akrabasi CH olan bir kisinin CH olma olasiligi yasami boyunca %4 olarak saptanmistir, bu riskin kizlarda daha fazla oldugu gosterilmistir (7). Crohn hastaliginin etyopatogenezi multifaktoriyeldir, genetik bir zeminde ekzojen ve endojen tetik ceken ajanlar barsakta enflamatuar procesi baslatmaktadirlar.

Dizigotik ve monozigotik ikizlerde yapilan calismalar, hastaligin monozigotik ikizlerde (%44,4-%58) dizigotik ikizlere (%0-3,8) oranla daha sik oldugunu gostermistir. Monozigotik ikizlerin hepsinde hastaligin ortaya cikmamasi genetik zeminde tetik cekici etkenleri dusundurmektedir. Crohn hastalikli kisilerin ozellikle Musevilerin birinci dereceden akrabalarinda hastalik daha sik olarak gorulmektedir. Musevi cocuk hastalarin %30'unun bir ya da birden fazla birinci dereceden akrabasinda Crohn hastaligi saptanmistir (7). Cocuk yas grubunda yapilan calismalarda, 20 yasin altinda tani konulan 177 hastanin %30'unda aile oykusu vardir (8).

Genel populasyonda Crohn hastaliginin ayni ailenin farkli sahislarinda gorulme sikligi %5-20 arasinda degismektedir (7,9).

Onaltinci kromozomun perisantrometrik bolumu IBD 1 olarak tanimlanmis, daha sonra NOD2/CARD 15 olarak tanimlanmistir. NOD 2/CARD 15 ulseratif kolitli hastalarda tespit edilmemistir. NOD2/CARD 15 polimorfizmi hem ailevi hem de sporadik olgularda saptanmistir. Yapilan calismalarda NOD2/CARD 15'in ileal tutulum ve strikturle giden hastalarda daha sik oldugu gosterilmistir. Bu hastalikta farkli genlerde olan bozukluklar benzer hastalik yapmaktadir. Enflamatuar barsak hastaliklarinda kac genin rol oynadigi bilinmemektedir. Crohn hastaligina egilim de kromozom 1p, 5, 6, 12, 14, 19. kromozomlar sorumlu tutulmustur, daha bir cok kromozom uzerinde de calisma yapilmaktadir. MHC klas II allelik beraberligi ulseratif kolitte Crohn hastaligina gore daha siktir; ancak bazi doku gruplarinda HLA DRB1*0701, HLA DR B3 0301de hastaliga egilim artmis oldugu, HLA-DRB1 1501 allelinin de hastaliktan koruyucu bir rol oynadigi belirtilmistir. MHC klas IlI'de TNF alfa geninin promoter bolgesinde allelik degisimin Crohn hastaligina egilim ve hastaligin progresyonu ile baglantili oldugu gosterilmistir (10-15).

Enfeksiyon hastaliklari Crohn hastaligina tetik cekebilirler. Mycobacterium paratuberculosis, Listerya, Escherichia Colive Streptokoklar, Crohn hastaliginda dokularda tespit edilmistir ancak primer mi yoksa sekonder yerlesimli mi oldugu tam olarak bilinmemektedir (16). Erken cocukluk doneminde gecirilen kizamik hastaliginin da genetik olarak hassas sahislarda mezenter damarlarinda mikrovaskuler tromboz yaparak granulomatoz vaskulit yaptigi ve enflamasyona neden olabilecegi gosterilmistir (2-4).

Crohn hastalarinda barsak mikroflorasi da bozuk bulunmustur.

Crohn hastalarinda tetik ceken etkenlerden birinin de diyet oldugu dusunulmustur. Farkli calsmalarda rafine seker, sut urunleri, tahillar ve lif sorumlu tutulmus ancak, kontrol gruplari ile aralarinda ciddi anlamli bir farklilik saptanmamistir. Son zamanlarda Crohn hastaliginin artmasi cocuklarin beslenme sekillerinin degismesine baglanmis; hayvansal yag, protein, omega 6 poliansature yag asitlerinin hastaliga tetik cekici etken olabilecegi ileri surulmustur (2-4).

Anne sutu ile beslenme Crohn hastaligi acisindan koruyucudur.

Artmis barsak gecirgenligi ustune besinsel ya da enfeksiyoz etkenlerin tetik cekmesi ile immun sistem saglikli bireylerden farkli olarak, genetik egilimli hastalarda enflamatuar hucrelerin kontrolsuz calismasina yol acar. Proenflamatuar sitokinler (IL-1, IL-6, IL-8, TNF), notrofil eicosanoidler artar. Eozinofillerde degranulasyon, makrofaj ve notrofillerde nitrik oksid sentaz enduksiyonu ve kollajen yapiminda artis ortaya cikar. Potansiyel sitotoksik olan reaktif oksijen metabolitleri hucre olumune neden olur (13).

Crohn hastalarinda T hucre duzeyinde anormal "T helper" yaniti saptanmistir. Crohn hastalarinda TH1 cevabi daha ustundur, TNF beta gibi TH1 sitokinleri adhezyon molekullerini indukler, monosit, granulosit, lenfositler toplanir, spesifik ve nonspesifik enflamasyon ortaya cikar (13,18).

Substance P, vasoaktif intestinal peptit, somatostatin sitokinler tarafindan aktive edilirler ve barsak motilitesini hizlandirir, su ve elektrolit sekresyonunu arttirirlar. Hipotalamopituiter aks, barsak immun sistemi ve sinir sisteminin etkilesimi ile salgilanan bu noropeptidler stress durumlarinda aktive olarak barsak enflamasyonunu arttirirlar (13,15).

CH'da makroskopik olarak barsak duvari kalinlasmistir, lumen daralmistir. Mezenterik lenf nodulleri buyumustur. Enflamasyon serozaya ilerleyip fistuller olusabilir, flegmon ve apseler gelisebilir.

Crohn hastaliginin ilk bulgusu aftoz ulserlerdir; bu ulserler zaman icinde buyur ve derinlesirler, longitudinal ve tranversal ulserler olusur, arada kalan saglam mukoza kaldirim tasi gorunumunu verir.

Crohn hastaliginda normal gorunen mukozada odem ve lamina propriada mononukleer hucre infiltrasyonu vardir. Mukozal degisiklikler enfeksiyoz ve ulseratif kolite benzeyebilir. Fibrozisin bulunmasi, submukozada histiyosit proliferasyonunun olmasi Crohn hastaliginin lehinedir. Granulomalar submukozada bulunur. Cerrahi biyopsilerde %60, mukozal biyopsilerde de %20-40 oraninda tespit edilmektedir (20,21).

Ozellikle terminal ileumun tutuldugu hastalarda sag alt kadran agrisi mevcuttur, bu hastalarda palpasyonda agri ve hassasiyet vardir. Palpasyonda kitle ele gelebilir. Sag alt kadran agrisi apandisitle karisabilir ve bazen hastalar yanlislikla opere olabilir. Periumbilikal agri kolon tutulumlarinda ya da yaygin ince barsak tutulumlarinda gorulur. Odinofaji ve disfaji ozofagus tutulumlarinda, epigastrik agri da gastroduodenal tutulumlarda gorulur. Crohn hastalarinda karin agrisi genellikle cocugu uykudan uyandiracak kadar siddetli ve suregendir (17).

Ishal ince barsak tutulumu olan cocuklarin 2/3'unde vardir.

Kanli gaita kolon tutulumlarinda gorulur; ince barsak tutulumlarinda genellikle olmaz ancak derin ulserasyonlar sonrasinda barsak duvarinda buyuk bir damarin perforasyonu sonucunda ince barsak tutulumunda da kanama gorulebilir. Hastalarin %50'sinde subfebril bir ates olabilir, bulanti kusma gorulebilir.

Istahsizlik ve kilo kaybi %20-60 hastada mevcuttur. Genellikle hastalarda malnutrisyon gelisir (19).

Perirektal fistul, fissur %25-30 cocukta gorulur. Fistul sonrasinda apse olusmasi durumunda perianal siddetli agri olur. Perianal fistulu, tekrarlayan perianal apseleri olan hastalarda mutlaka Crohn hastaliginin dusunulmesi gerekir (20,21).

Hastaligin en onemli komplikasyonu malnutrisyondur. Hastalarin %85'inde kilo kaybi mevcuttur. Anoreksinin bir bolumunden barsaktan salgilanan TNF alfa sorumludur. Hastaligin tuttugu bolgeye gore emilim bozukluklari ortaya cikar, sik tutulan ileal bolgedeki enflamasyona bagli olarak safra asit malabsorbsiyonu gelisir. Enflamasyon sonucu artmis enerji harcanmasi ve bunun karsisinda anoreksi malnutrisyonla sonuclanir (18).

Enflamatuar sitokinler (TNF alfa, IL-6), kalori aliniminin azligi, gaitadan kayiplar (steatore ve protein loosing enteropati) ve tedavide kullanilan steroidler buyume gelismeyi ciddi olarak etkiler; lineer buyume de ciddi olarak bozulur.

Obstruksiyon, perforasyon, fistulizasyon, apse diger komplikasyonlardir. Klasik bulgulari steroid kullananlarda maskelenebilir. Enterokolik fistuller barsagin ust kisminda bakteriyel asiri buyumeye neden olurlar (22). Toksik megakolon:Crohn hastaliginda toksik megakolon nadirdir.

Malignite: Yaygin Crohn kolitinde kolorektal kanser gelisim orani 20'li yaslardan sonra %8'dir.

Crohn Hastaliginin barsak disi bulgulari a- Barsak hastaliginin aktivitesine bagli olabilir ve barsak hastaliginin tedavisine yanit verir. b- Barsak hastaliginin aktivitesi ile iliskili olmayabilir. c- Barsak hastaligi ile direkt iliskili olabilir (ureter obstruksiyonu, nefrolitiazis). d- Tedavi komplikas-yonlari olarak ortaya cikabilir (4).

Kemik tutulumu, periferik artrit diz, dirsek, kalca ve bileklerde % 10 oraninda gorulur. Genellikle kolon tutulumlarinda daha siktir. Tendon ve ligamanlarin kemige yapistigi bolgerin (enthesopati) tutulumu olabilir. Ankilozan spondilit, sakroileit ulseratif kolite nazaran daha azdir. Genellikle kemik tutulumlari barsak aktivitesi ile paralellik gosterir (23,24).

Comak parmak, hipertrofik osteoartropati ince barsak tutulumlarinda gorulen belitilerdir.

Vaskulitik miyozit, granulomatoz miyozit, pyomiyozit ve dermatomiyozit gorulebilir.

Eritema nodosum, pyoderma gangrenosum, epidermolizis bulloza acquisita, poliarteritis nodosa olabilir. Cinko eksikligi ve pridoksin eksikligine bagli dokuntuler gorulebilir. Akne kortizon tedavisi ile artabilir (23).

Agizda yaralar, granulomatoz aftlar, granulomatoz tonsillit olabilir. Bu lezyonlarin biyopsisinde granulomlar gorulur.

Uveit, episklerit, irit gibi bulgular genellikle artrit ve eritema nodosumla beraber gorulur. Yarik lamba ile incelemede Crohn hastalikli cocuklarin % 6'sinda uveit saptanmistir. Uzun sureli steroid tedavisine bagli olarak intraokuler basincin artmasi ve subkapsuller katarakt gorulebilir.

Trombositoz, hipefibrinogenemi, yuksek FV ve FVIII, antitrombin Ill seviyesinin dusmesi ile hiperkoagulopati durumlari ortaya cikabilir. Derin ven trombozu, pulmoner emboli, norovaskuler hastaliklar gorulebilir (25).

Ileocekal flegmona sekonder sag hidronefroz ve sag ureter obstruksiyonu gorulebilir. Enterovezikal fistul, perinefritik apse ve nefrolitiazis hastaliga bagli komplikasyonlardir. Oksalat, urat, fosfat taslari olusabilir. Amiloidoz nadirdir.

Serum transaminazlarinda 6 aydan daha uzun sureli yukseklik kronik hepatit ya da sklerozan kolanjiti destekler. Bunun haricinde enzimlerde yukseklik ilaclara, parenteral beslenmeye bagli olabilir. Karaciger apsesi, karaciger granulomu, safra tasi, tassiz kolesistit, hipertransaminazemi de Crohn hastaliginin seyri sirasinda gorulebilir. Ciddi terminal ileal tutulumlarinda ya da terminal ileal rezeksiyonda safra asitlerinin enterohepatik dolasiminin bozulmasindan dolayi safra taslari gorulebilir (26).

Pankreas tutulumu: Pankreatit, ilac tedavisi (6 merkaptopurin, salazoprin), duodenum tutulmasi ve sklerozan kolanjite bagli olabilir. Crohn hastaligi sirasinda idiopatik pankreatit de gorulebilir (27).

Fe eksikligi anemisi, folik asit eksikligi, B12 eksikligine bagli anemi gorulebilir. Tedavi sirasinda ilaclara bagli kemik iligi baskilanmasi ya da hemoliz saptanabilir. Crohn hastalarinda hastaligin aktivitesi ile orantili trombositoz gorulur. Notropeni nadirdir.

Crohn hastalarinin %50'sinde kilo kaybi saptanir, bu hastalarin alimlari yetersiz, kayiplari fazldir. Istahsizlik anoreksia nervozayi dusundurecek kadar fazla olabilir. Gaita ile eser element, mineral ve vitamin kaybi beraberinde alim azligi malnutrisyonu ortaya cikarir.

Crohn hastaliginin klinik bulgulari karsisinda baska hastaliklari da ayirici tanida dusunmek gerekir (Tablo 2).

Crohn hastaliginda tani klinik, endoskopik ve radyolojik olarak konur. Crohn suphelenilen tum hastalarda uygun mikrobiyolojik ve serolojik yontemlerle Salmonella, Sigella, enteropatojenik E coli, Yersinya ve intestinal tuberkuloz olasiliklari dislanmalidir.

Son zamanlarda ANCA (antinotrofil sitoplazmik antikor) ve ASCA (anti Sacchoromyces cerevisea antikoru) Crohn ve ulseratif kolitin ayirici tanisinda kullanilmaktadir. ASCA cocuk ve eriskin Crohn hastalarinin %55-60'inda, kontrol grubunun da %5-10'unda saptanmistir. P ANCA ulseratif kolitli hastalarin % 50-65'inde pozitif bulunmustur. Sadece kolon tutulumlu Crohn hastalarinin da %35'inde pANCA pozitif bulunmustur. Butun bunlar bu serolojik gostergeler ile her iki hastaligin ayirici tanisinin cok rahat yapilamadigini ortaya koymaktadir. ASCA pozitif / NANA (nuclear associated neutrophil antibody) CH'da ASCA'nin prediktif degeri %88 olarak bildirilmistir. Seronegatif indetermine kolitlerde ASCA +/NANA-olgularda CH'na bir yil icinde gidis riski %80 olarak bulunmustur. ileal formlarda ASCA pozitifligi %70, kolik formlarda %36 olarak saptanmistir. Yas kuculdukce, stenozan ve penetran olgularda ASCA pozitifligi daha sik olarak gorulmektedir (28,29).

Crohn dusunulen tum hastalarda alt ve ust endoskopi yapilmali ve makroskopik normal mukoza dahil sik biyopsi alinmalidir. Agizda aftlar varsa bunlardan da biyopsi alinmalidir. Epiteloid dev hucrelerin oldugu granulomalar tani koydurucudur, ancak bir cok Crohn hastasinda taninin konmasi kolay olmamaktadir, bu nedenle indetermine kolitler mutlaka izlenmelidir (29).

Fistul, apse gibi komplikasyonlarda radyolojik inceleme gereklidir. Bazen MRi'ile (Manyetik Rezenans) batinin incelenmesi enflamasyonun derinligi hakkinda fikir vererek ulseratif kolit ile Crohn Hastaligi arasinda ayirici tanida yararli olabilir. ileal tutulumu saptamak acisinda enteroklizis yapilmalidir.

Ulseratif kolit (UK)

Ulseratif kolit 1875 yilinda Wilks ve Moxon tarafindan enfeksiyoz kolitten ayirilmistir. 1932'de Crohn hastaliginin tarif edilmesinden sonra 1960 yilinda Crohn koliti ve ulseratif kolit arasindaki farkliliklar ortaya konmustur.

Ulseratif kolit (UK) Crohn hastaliginin aksine daha duragan bir insidans gostermektedir. Genellikle ergen yas grubunun hastaligi olmakla birlikte, Amerika Birlesik Devletleri'nde yapilan calismalarda UK'li cocuklarin %38'inin 10 yas civarinda oldugu tespit edilmistir. Bir yasin altinda nadir olgular vardir. UK genel olarak 2 pik yapmaktadir; birincisi 2 ve 3. dekattta ikincisi de 5. ve 6. dekatta gorulmektedir. Yirmi yas alti UK olgulari serilere gore %15-40 arasinda degismektedir (30,32).

Erkek ve kizlarda esit siklikta gorulmektedir. Ancak belli etnik kokenlerde (Eskenazi Musevilerinde) daha siktir. UK sikligi Kuzey Avrupa ve Amerika'da, Orta Avrupa, Afrika, Guney Amerika ve Asya'ya oranla daha siktir. Kuzey Avrupa ve Amerika'daki insidans 1978 yilina kadar artma gostermis, daha sonra duragan bir hale gelmistir. Bu bolgelerde son insidans yilda 100 000 cocuk icin 1,5-4 olgudur (33, 34). Aile hikayesi onemlidir; UK'li cocuklarin %15-25'inde ailede birinci derece yakinlarinda KEBH saptanmaktadir (35).

Genetik etkenler Crohn hastaligi kadar onemli olmamakla ve ulkelere gore farklilik gostermekle birlikte %40-70 hastada HLA DR2 pozitifligi tespit edilmistir (36). Crohn hastaligina egilim geni olarak adlndirilan 16. kromozom UK'de onemli bulunmamistir.

Perinukleer antinotrofil sitoplazmik antikor pANCA UK'li hastalarda %70 oraninda pozitifdir; Crohn hastalarinda %6 oraninda tespit edilmistir (30,36).

UK'de etyoloji enfeksiyonlar, besin allerjileri, psikolojik etkenler, serbest yag asitlerinin kolon mukozasi tarafindan kullanilamamasi gibi multifaktoriyeldir (30,32). immunolojik olarak genetik zeminde yukarida sayilan etkenlerin tetik cekmesi ile olusan otoimmun bir hastalik olarak dusunulmektedir. Mukozal mikrofloranin ogelerine artmis ve uygun olmayan bir immun yanit sorumlu tutulmaktadir. Aile hikayesi %10-25 hastada mevcuttur ve ailede bir bireyin olmasi hastalik olasiligini 10 kez arttirmaktadir (37,38). HLA DR2 ile iliskili olmasi HLA bagli olmayan genetik taramalarda UK'li haslarda 3, 7, 12. kromozomlarda UK'e yatkinlik genlerinin tespiti, Turner sendromu ile birlikteligi bu hastalarda genetik etkenlerin de onemini ortaya koymustur. Ancak monozigotik ikizlerde hastaligin Crohn hastaligi kadar sik olmamasi genetik olmayan bir takim etkenlerin de hastaligin patogenezinde rol oynayabilecegini dusundurmektedir. Mikrobik etkenler, inek sutunun erken verilmesi hastaliga tetik ceken etkenler arasinda gosterilmektedir. UK insidansi 20 yas altinda gercek apandisit nedeni ile yapilan apandektomi orani ile ters orantili olarak bulunmustur. Hayvan deneyleriyle yapilan calismalarda bakteriyel enfestasyonun kolit yaparak iL2, iL10 gibi sitokinlerin salgilanmasina yol actigini ancak, mikrofloranin bulunmadigi hayvanlarda bu sonucun gorulmedigi saptanmistir. Bu da mikrobik etkenlerle mikroflora arasindaki denge bozuklugunun tetik cekici bir etmen olabilecegini gostermektedir. Non patogenik E coli probiotiklerinin UK positislerinde tedavide kullanimlari da bu hipoteze dayanmaktadir. UK'de Crohn hastaliginda oldugu gibi hucresel immunitenin degil, humoral immunitenin sorumlu oldugu saptanmistir. Artmis TH2 paterni B hucrelerini aktive etmektedir (38,39).

Barsak lenfositleri ve periferik lenfositlerde asiri igG1 ve G4 yapimi oldugu saptanmistir.

Epitel hucre bariyerinin bozulmasi, mikrobik etkenler, eksessif immun fonksiyon ve mikrofloranin dengesinin bozulmasi genetik zeminde UK hastaligina neden olmaktadir.

Anatomik tutulum olarak UK en sik rektum ve rektosigmoid bolgeyi tutar. Cocuklarda yapilan calismalar pankolit olgularinin %29-70 arasinda degistigini gostermektedir. Nadiren "backwash ileit" denilen bir sekilde ileocekal bolge ve ileum tutulur. Enflamasyon mukoza ile sinirlidir.

Klinik bulgular rektal kanama, karin agrisi ve ishaldir. Tenesmus olabilir, bu yanlislikla kabizlik gibi algilanabilir. Akut kilo kaybi gorulebilir.

Baslangictaki klinik bulgularin agirligi farklilik gosterir. UK'li cocuklarin %50'sinde baslangicta hafif semptomlar vardir; intermittan hematosezia, hafif kilo kaybi olabilir, fizik muayene tamamen normal olabilir, laboratuvar olarak da hafif bir anemi normal ya da hafif hizli bir sedimentasyon saptanabilir. Cocuklarin %30-35'i kanama, ishal, kilo kaybi gibi belirgin bulgularla basvururlar, bu hastalarda lokositoz, anemi ve akut faz reaktanlarinda yukselme vardir. Cocuk yas grubundaki hastalarin %10-15'i akut fulminan bir tablo ile basvurabilirler. Hastalarin toksik bir gorunumu vardir. Yuksek ates, kramp tarzinda karin agrisi 7'yi gecen kanli ishal, tasikardi, hipotansiyon, batin distansiyonuyla hasta sok tablosunda gelebilir. Laboratuvar olarak lokositoz, sola kayma, anemi, trombositoz ve hipoproteinemi, hipoalbuminemi gorulebilir. Toksik megakolon akut fulminan kolitin en ciddi formudur (32,39,40,41,42).

Barsak disi belirtiler genellikle kolit aktivitesinin fazla oldugu zamanlarda ortaya cikar. Karaciger bulgulari UK tanisindan once de ortaya cikabilir. Hastalarin %12'sinde gecici transaminazemi tespit edilmektedir, bu hastaliga ya da kullanilan ilaclara bagli olabilir (26,43). UK ile beraber en sik primer sklerozan kolanjit (PSK) ve otoimmun hepatit gorulur. PSK, UK'li cocuklari %3,5'unda gorulur, kolit aktivitesi ile iliskili bulunmamistir (26). PSK progressif olarak ilerleyebilir, karaciger tranplantasyonuna kadar gidebilir. Tedavisinde ursodeoksikolik asit kullanilmaktadir. UK'li hastalarda PSK'nin ortaya cikmasi kolorektal kanser riskini arttirmaktadir. Bu risk 10 yilda %9, 20 yilda %31 ve 25 yilda %50 olarak saptanmistir.

Karaciger yaglanmasi sekonder olarak malnutrisyon, protein kaybi ve steroid kullanimina bagli olabilir.

Artralji cocuklarin %32'sinde gorulmektedir. Buyuk eklemleri tutan artrit hastalarin %20'sinde gorulebilir. Eriskinlerde gorulen ankilozan spondilit cocuk yas grubunda daha nadirdir.

Deri bulgulari olarak eritema nodozum, pyoderma gangrenozum gorulebilir. Bu bulgular hastaligin aktivitesi ile iliskilidir. Pyoderma gangrenozumu olan hastalarin % 40'i eklem belirtileri de gosterirler. Eritema nodozum daha cok Crohn hastaligi ile beraber gorulur. Akut febril notrofilik dermatozis nadir gorulen bir deri bulgusudur (43).

UK'li hastalarda ekstremitelerde, hepatik ve portal vende, akciger ve Santral Sinir Sisteminde arteriyel ya da venoz trombozlar gelisebilir. Trombositoz, fibrinojen, faktor V ve VII duzeylerinde yukseklik, antitrombin III dusuklugu, F V Leyden mutasyonu gibi bozukluklar UK'li hastalarda gorulebilir. Otoimmun hemolitik anemi, immun trombositopeni de UK'li hastalarda rastlanabilen hematolojik hastaliklardir (43).

Asemptomatik uveit, episklerit gorulebilir, cocuklarda eriskinlerden daha nadirdir (44).

Nefrolitiazis, pulmoner ve kardiyak tutulumlar, rekurrent multifokal osteomiyelit, kemik dansitometrisi bozukluklari UK'de hastaliga ve kullanilan ilaclara bagli gorulebilir (45).

Kanama, toksik megakolon, malignite gelisme riski vardir.

Toksik megakolon hastalarin %5'inde gorulur. Acil cerrahi girisim gerektirebilen bir tablodur. Toksik megakolon gelisimini antikolinerjikler, antidiyareik ilaclar, baryumlu lavman ya da kolonoskopi sirasinda kolonun gerilmesi stimule edebilir. Ciddi elektrolit dengesizligi, hipotansiyon, hipoalbuminemi, hemoraji, perforasyon ve sok tablosu ile ortaya cikar. Lokositoz vardir. Abdominal grafide kolonda distansiyon, odemli haustralar, transvers kolonda hava gorunumu olabilir. Perforasyon riski yuksektir; Clostridium toksini pozitif olabilir, gram negatif ve aneorobik mikroorganizmalar icin genis spektrumlu antibiyotik ve steroid tedavisi, sivi elektrolit dengesinin ayarlanmasi ve hastanin monitorizasyonu gereklidir. Genellikle acil kolektomi gerektiren bir durumdur (46).

Kolonoskopik tarama programlari cocuk yas grubu icin cok belirgin degildir. Displazi acisindan pankolitli hastalarda hastaligin baslagicindan 8-10 yil sonra, sol kolon tutulum-lularda 15 yil sonra 1-2 yilda bir kolonoskopi uygulanmasi onerilmektedir (47).

Fizik muayenede aktif kolitli cocuklarda hafif orta derecede batin hassasiyeti vardir, ancak ele gelen kitle yoktur. Perianal lezyon bulunmaz. Artrit, piyoderma gangrenosum ve kutaneoz vaskulit gorulebilir.

UK'li hastalarda hafif bir lokositoz, sedimantasyon hizinda yukseklik, mikrositer anemi, trombositoz saptanir. Hastalarin %40-80'inde hipoalbuminemi saptanir. Serum transaminaz duzeyleri cocuklarin %3'unde baslangicta yuksektir. Bu yukseklik potansiyel karaciger hastaligi riskini gosterir. Ancak mukozal enflamasyonu olan cocuklarin bir bolumunde akut faz reaktanlari normal de olabilir. Otuz alti olgunun %36'sinda kolonoskopik kolit bulunmasina karsin akut faz reaktanlari normal bulunmustur. Lokosit proteinlerinden olan kalprotektin, laktoferrin kolonik enflamasyonu gostermektedir. PANCA %60-80 olguda pozitiftir. Sensitivitesi %57, spesifitesi %92 olarak tespit edilmistir. Testin yanlis pozitifligi gozonune alinarak tek basina seroloji ile tani konulmamalidir.

Tum hastalarda barsak patojen mikroorganizmalar (Salmonella, Sigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, E Coli) arastirilmalidir. Clostridium difficile en sik rastlanilandir. Tekrarlayan barsak enfeksiyonlarinda tedavi sonrasi semptomlar devam ederse mutlaka UK yonunden hasta arastirilmalidir, pANCA UK'li hastalarin %70' inde pozitiftir. pANCA'nin negatif prediktif degeri %67, pozitif prediktif degeri %97'dir (39).

Baryumlu grafi UK ve Crohn arasinda bazen ayirici tani acisindan gerekli olsa da UK'li hastalarda tani icin mutlaka kolonoskopi yapilmali ve biyopsi degerlendirilmelidir. Endoskopik olarak ileum dahil butun kolon segmentlerinde mukoza normal gorunse dahi biyopsi alinmalidir. Toksik megakolonda kolonoskopi kontrendikedir.

Rektum Crohn hastaliginin aksine genelde tutulmustur, sadece topikal tedavi alan hastalarda rektum normal gorulebilir. Endoskopik olarak vaskularite artisi, kanamaya egilim, granuler gorunum, derin ulserasyonlar, eksuda ve psodopolip olusumu gorulur. Enflamasyon genellile mukozada sinirlidr, bazen submukozaya yayilir.

KEBH'da tedavi

Aktif hastaligin tedavisinde aminosalisilatlar, kortikoste-roidler, immunomodulatorler ve antibiyotikler kullanilmaktadir.

Aminosalisilatlar: 5-aminosalisilat (5-ASA) farkli mekanizmalarla antiinflamatuar etki yapmaktadir. 5 lipooksijenazi inhibe ederek lokotrien B4 olusumunu azaltir, reaktif oksjen metabolitlerini azaltir, iL1 sentezini azaltir.

Antienflamatuar olarak kullanilan 5-ASA preparatlari barsagin ust kisminda emildiginden dolayi, emilinin distal ince barsak ve kolonda olabilmesi icin absorbe olmayan tasiyicilara baglanarak gelistirilmistir (Olsalazine, mesalamin, balsalazide). Aminosalisilatlar (5-ASA) hafif UK olgularinin %50-90'inda hastaligi kontrol etmekte; %70-90'inda da remisyonu saglamaktadir. Allerjik reaksiyon, pankreatit ve nefrit gibi komplikasyonlari vardir.

Aktif hastalikta sulfosalazin genellikle hafif Crohn kolitli hastalarda etkilidir, ince barsak tutulumunda herhangi bir etkisi yoktur. Ciddi Crohn hastalarinda 5-ASA preparatlarinin induksiyon ve remisyon tedavisinde etkinlikleri yoktur. Mesalaminin distal ince barsak ve kalin barsak hastalarinda etkisi doza baglidir, cocuklarda 50 mg/kg dir. Distal kolon tutulumlarinda lavman tarzi etkin olmaktadir (48). idame tedavisinde steroidin birakilmasini kolaylastirmaktadir. Eriskinlerde yapilan calismalarda 5-ASA preparatlarinin uzun sureli kolit olgularinda kullaniminin kolon kanseri riskini azalttigi bildirilmektedir (48).

Steroidler cok etkin olmalarina karsin ciddi yan etkileri bulunan preparatlardir. Orta ve agir olgularda kullanilmaktadir. Prednison, metilprednizolon ve hidrokortizon tarzinda kullanilabilir. Ancak tum steroid preparatlarinin ciddi yan etkilerinden dolayi, sentetik steroidler, buyume gelismeyi etkilememesi ve sistemik yan etkisinin daha az olmasindan dolayi kullanilmaktadir. Orta ve agir aktiviteli Crohn ve UK olgularinda steroidlere yanit iyidir. Distal tutulumlu olgularda lavman tarzinda steroidler uygulanmaktadir. Eriskinlerde sentetik steroid olan budesonid lavmanlarinin sistemik etki yapmadan hastaligi tedavi ettigi gosterilmistir.

Orta ve agir tutulumlu hastalarda steroidler kullanilmaktadir, orta agirliktaki olgularda oral, agir olgularda 1-2 mg/kg/gun IV kullanilmaktadir. Sentetik bir steroid olan budesonid 9-15 mg/kg mesalaminden daha etkin bulunmustur. Kortikosteroidler aktif hastalikta etkindir ancak, relapslarin onlenmesinde etkili degildir. Olgularin %30-45'inde steroide bagimlilik ortaya cikmaktadir. Steroidlerin kullaniminda osteoporoz, buyume geriligi, avaskuler nekroz, katarakt, glokom, Cushing sendromu, akne, glukoz intoleransi, adrenal yetmezligi ve pankreatit gibi yan etkiler unutulmamalidir (39).

Immunomodulator ilaclar kortizona bagimli hastalarda giderek artan siklikta kullanilmaktadir. Kortikosteroidlere direncli olgularda 6-Mercaptopurine (1-1,5 mg/kg/gun) ya da azathioprine 2-2,5 mg/kg /gun kullanilmaktadir. Bu tedavilerin etkisinin baslamasi 3-6 ay alacagindan dolayi primer tedavi olarak baslanmamaktadir. Steroidle birlikte kullanildiklarinda steroidin daha erken donemde birakilmasina yaramaktadir. Her iki ilacin da etkisi 6 thioguanin nukleotid metabolitlerinin lokosit DNA'sina inkorporasyonudur. Alti thioguanin rac 1 geninin inhibisyonu ile apoptoz yapmaktadirlar ve 6MC'in steroide ilavesi ile remisyon orani ilk 18 aya uzamaktadir (49,50).

Hucresel immunitenin potent bir inhibitoru olan cyclosporin ve tacrolimus (FK 506) eriskin UK'lerde giderek artan siklikta kullanilmaktadir. Cyclosporinin etkisi 7-14 gunde baslamaktadir. Yapilan calismalarda %20-80 hastada yanit alinmis ancak, 1 yil icinde %70-100'unde relaps gorulmustur. Cyclosporin ve tacrolimus akut donemde agir UK olgularinda kullanilmaktadir. Azathioprin ya da 6 mercaptopurin ilavesi remisyon suresini anlamli olarak uzatmaktadir (50-52). Alti merkoptopurin bulanti, kemik iligi supresyonu, hepatotoksisite, stomatit yapabilir, teratojen etkisi vardir. Bunun haricinde steroidin erken kesilmesi ve remisyonun saglanmasi icin metotrexate 25 mg/ haftada kullanilmaktadir. Metotreksat remisyonda kullanildigi gibi induksiyonda da kullanilmaktadir (53).

Alti merkoptopurin ya da Azatiopurinin, kemik iligi baskilanmasi, enfeksiyona tetik cekmesi, hipersensitivite, pankreatit, ates, miyalji, kolestatik hepatit, hipertranaminazemi, bulanti, kusma, hipereurisemi, urikosuri ve lenfoma gibi yan etkileri vardir.

Steroide direncli olgularda iV cyclosporin ve tacrolimusla tedavisi ile remisyonun saglandigi olgular vardir; bunlar potent bir proinflamatuar olan iL 2'nin olusumunu bloke ederler. Fulminan kolitli UK hastalarinda ve fistulizan Crohn olgularinda induksiyon tedavisinde yararlidirlar; bu iki ajan da remisyonda kullanilmaz, bu tedaviden sonra remisyonda azatioprin, 6 Mercaptopurine ya da metotrexat kullanilmaktadir (51,52).

Son zamanlarda direncli, ciddi fistullu olgularda anti TNF antikorlari (infliximab) kullanilmaktadir. Solubl ve hucre membranina bagli TNF-[alpha] IgG1 tipinde antikorlar dolasimdaki TNF-[alpha] duzeylerini dusurmektedir. Bunun sonucunda mukoza duzelmekte ve 8 hafta kadar devam etmektedir. TNF antikorlari Crohn hastaliginda induksiyon ve idame tedavisinde, ekstraintestinal tutulumlarda etkilidir. Cocuklarda yapilan calismalar, eriskinlerde oldugu gibi tedavi birakildigi zaman relaps oldugunu gostermistir. Eriskinlerde uygulanan 5 mg/kg doz cocuklar acisindan da uygun bulunmustur. Bir yildan once tani alan cocuklarda tedaviye yanit daha iyi olarak saptanmistir. Cocuklarda yapilan bir diger cok merkezli calismada steroidle birlikte ya da steroitsiz tedavi altinda olan orta ve agir Crohn hastalarina infximab 5 mg/kg 0,2, 6. haftalarda verilmis; onuncu haftadan sonra 52 hastaya 8 haftada bir, 51 hastaya da 12 haftada bir infliksimab tedavisi uygulanmistir. infliximab 5 mg/kg 0,2, 6. haftalarda alan hastalarin %88'i nde 10. haftada PCAI'de 15 puanlik bir dusus tespit edilmistir. Elli dorduncu haftada 8 haftada bir tedavi goren hastalarin %56'sinda, 12 haftada bir tedavi gorenlerin ise % 24'unde klinik remisyon tespit edilmistir (52,54-57).

Piyoderma gangrenozum, artrit, metastatik Crohn ve granulomatoz pnomonitis olgularinda da etkinligi gosterilmistir. UK hastalarinda eriskinlerde infliximab tedavisi yararli bulunmustur, pediatride UK'de tedavi yeni denenmektedir. Infliximab tedavisinde olan hastalarda buyumenin daha iyi oldugu gosterilmistir.

Adalimumab (Humira) insan kaynakli anti-TNF-a monoklonal IgG1 antikorudur, infliximaba direncli olgularda denenmistir (58,59).

Alicaforsen antisense oligodeoxynukleotid, anti iL2 receptorleri, Anti iL12 ve iL23, Anti TNFy, rekombinan iL10 gibi antienflammatuar sitokinleri baskilayici ajanlar eriskinlerde denenmektedir. Myeloid growth faktor, otolog hematopoetik kok hucre transplantasyonu, lokosit aferezi de denenmekte olan yontemlerdir (51,52).

Parazitik intestinal enfeksiyonlar TH2 yolunu stimule ederler, KEBH ise TH1 yolu ile olusmaktadir, bunun icin KEBH'likli 2 grup hastaya Tricuris suis verilmis, %43 hastada yanit alinmis, ancak tam remisyon %10 olguda olusmustur.

Intestinal bakteriyel flora KEBH'nin patogenezinde onemli rol oynamaktadir. Probiyotiklerin antiinflamatuar ozellikleri bulunmaktadir. Lactobacillus GG, lactobacillus johnsonii, E coli Nissle 197, VSL # KEBH hastalarinda arastirilmis, bunlarin arasinda VSL #'nin positis olgularinda etkin oldugu gosterilmistir (51,52).

Antibiyotik tedavisi: Ozellikle perirektal tutulumu olan hastalarda metronidazol ve gereginde ciprofloksasin kullanilmaktadir.

Ciddi diyarelerde loperamid kullanilabilir. Trisiklik antidepresanlar stresi azaltmak icin kullanilabilir. Terminal ileumun tutuldugu durumlarda safra asitlerini baglayan kolestiramin tarzinda recine kullanilmalidir. Hastalarin Cinko, Ca, B12, A, D, E, K vitamin eksiklikleri varsa tamamlanmalidir. Remisyon tedavisinde balik yagi verilebilir.

Nonsteoid antienflamatuar ilaclar Crohn hastaliginda hecmelere neden olabileceginden bu tip ilaclardan kacinilmalidir.

Beslenme destegi tedavi edici ajanlarin yaninda mutlaka verilmelidir. KEBH'da ciddi kilo kaybi ve negatif nitrojen balansi olmasi dolayisi ile beslenme destegi agizdan, gastrostomi yolu ile ya da parenteral yol ile verilmelidir. Ciddi Crohn hastalarinin %60-80'inde barsak istirahati icin total parenteral tedavi gerekmektedir.

Elemental ya da polimerik diyetle yapilan nutrisyonun Crohn hastaligi acisindan destek degil tedavi edici bir yontem oldugu tartismalidir, genel olarak tek basina nutrisyonel tedavi ciddi Crohn olgularinda yeterli degildir. Hafif orta olgularda steroid tedavisinin buyume ve gelisme uzerine olan olumsuz etkileri dusunuldugunde nutrisyonel tedavi denenmektedir, ancak bir metaanalizin sonuclari steroid tedavisinin daha ustun oldugunu gostermistir (60-62).

KEBH'da mikronutrient eksikligi beslenmenin bir diger parcasidir, Fe, kalsiyum, cinko, D vitamini, B12 ve folik asit eksiklikleri tamamlanmalidir.

Eriskinlerde yapilan calismalarda barsakta butirat metabolizmasinda bozukluk saptanmistir. Kisa zincirli yag asitlerinin ve butirat lavman kullaniminin barsakta endoskopik gorunumu duzelttigi gosterilmistir. Ancak tek basina tedavi edici bir degeri yoktur.

Balik yaginda bulunan n-3 yag asitleri de UK'li hastalarda destek tedavi olarak kullanilmaktadir.

Cerrahi tedavi UK'de tanidan sonraki 10-15 yil icinde %50-70 hastada gerekmektedir. Crohn hastaliginda da tibbi tedaviye ragmen inatci bulgularin devam etmesi, obstruksiyon, abdominal apse, fistul ve ciddi perirektal hastalik cerrahi girisimi gerektirir. Cerrahi sonrasinda rekurrens gorulmektedir, rezeksiyondan 1 yil sonra eriskinlerin %70'inde neoterminal ileumda hastaligin tekrarladigi gosterilmistir. Terminal ileal, ileocekal rezeksiyon yapilan cocuklarin %80'i cerrahi tedavi sonrasi 4 yilda relaps gostermemislerdir. Segmental kolonik rezeksiyon 5 yil icerisinde relapsla sonuclanmistir.

Tibbi tedaviye direncli, ilac toksisitesi olan durumlarda, sik kan transfuzyonu gerektiren kanamali olgularda, perforasyon, toksik megakolon, displazi ve kanser durumlarinda cerrahi tedavi gerekmektedir. Cerrahi tedavi kolektomi olarak ilaca direncli UK olgularinda ve ilaca ragmen agir seyreden olgularda dusunulmelidir. Crohn olgularinda fistulizan tiplerde cerrahi uygulanir ancak ilac tedavisine de devam edilmesi gereklidir.

DOI: 10.4274/tpa.46.39

Kaynaklar

(1.) Yuan Q, Winter HS. Crohn's disease. In: Guandalini S (ed). Textbook of Pediatric Gasroenterology and Nutrition. London, Newyork: Taylor and Francis, 2004; 347-78.

(2.) Hyams J. Crohn's disease. In: Wyllie/Hyams (ed) s. Pediartric Gastrointestinal Disease. Second edition. Philadelphia: W.B. Saunders C, 1999: 401-18.

(3.) Vanderhoof JA. Diarrhea. In: Wyllie/Hyams (ed) s. Pediartric Gastrointestinal Disease. Second edition. Philadelphia London Toronto: W.B. Saunders C, 1999: 32-42.

(4.) Griffiths AM, Hugot JP. Crohn Disease. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Schneider BL, Sanderson IR (ed) s. Pediatric Gasrointestinal Disease. 6 ed. Canada: Hamilton, BC Decker, 2004; 790-824.

(5.) Gottrand F, Colombel JF, Moreno L, et al. Incidence of inflammatory bowel diseases in children in the Nord Pas de Calais region. Arch Fr Pediatr 1991; 48: 25-8. (Abstract)

(6.) Roth MP, Peterson GM, McElree C, et al. Geographic origins of Jewish patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 1989; 97: 900-4. (Abstract)

(7.) Lee JCW, Lennard Jones JE. Inflammatory bowel disease in 67 families each with three or more affected first degree relatives. Gastroenterology 1996; 111: 587-96. (Abstract) / (PDF)

(8.) Polito JM, Childs B, Mellits ED, et al. Crohn's disease: influence of age at diagnosis on site and clinical type of disease. Gastroenterology 1996; 111: 580-6. (Abstract) / (PDF)

(9.) Sawczenko A, Sandhu B. Presenting features of inflammatory bowel disease in children. Arch Dis Child 2003; 88: 995-1000. (Abstract)

(10.) Satsangi J, Jewel DP, Bell JI. The genetics of inflammatory bowel disease. Gut 1997; 40: 572-4. (PDF)

(11.) Bonen DK, Cho JH. The genetics of inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2003; 124: 521-36. (Abstract) / (PDF)

(12.) Hampe J, Grebe J, Nikolaus S, et al. Association of NOD 2(CARD 15) genotype with clincal course of Crohn's disease: a cohort study. Lancet 2002; 359: 1661-5. (Full Text) / (PDF)

(13.) Bouma G, Strober W. The immunologic and genetic basis of inflammatory bowel disease. Nat Rev Immunol 2003; 3: 521-55. (Full Text)

(14.) Stokkers PC, Reitsma PH, Tytgat GN, et al. HLA DR and DQ phenotypes in inflammatory bowel disease:a metaanalysis. Gut 1999; 45: 395-401. (Full Text) / (PDF)

(15.) Weiss B, Shamir R, Bujanover Y, et al. NOD2/CARD 15 mutation analysis and genotype/phenotype correlation in Jewish pediatric patients compared with adults with Crohn's disease. J Pediatr 2004; 145: 208-12. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(16.) Liu Y, VanKruiningen HJ, West AB, et al. Immunocytochemical evidence of Listeria, Esherichia Coli and Streptococus antigens in Crohn's disease. Gastroenterology 1995; 108: 1396-404. (Abstract)

(17.) Zeiter DK, Hyams JS. Recurrent abdominal pain in children. Pediatr Clin North Am. 2002; 49: 53-71. (Abstract)

(18.) Hendrickson BA, Gokhale R, Cho JH. Clinical aspects and pathophsiology of inflammatory bowel disease. Clin Microbiol Rev 2002; 15: 79-94. (Abstract) / (PDF)

(19.) Seddik M, Turck D, Gottrand F, Colombel JF. Outcome in adulthood of children and adolescents with chonic inflammatory diseases. Arch Pediatr 2001; 8: 221-3. (Abstract)

(20.) Gramlich T, Petras RE. Pathology of inflammatory bowel disease. Sem Ped Surgery 2007; 16: 154-63. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(21.) Castellanata SP, Afzal NA, Greenberg M, et al. Diagnostic role of upper gastrointestinal endoscopy in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 257-61. (Abstract) / (Full Text)/ (PDF)

(22.) Palder SB, Shandling B, Bilik R, et al. Perianal complications of pediatric Crohn's disease. J Pediatr Surg 1991; 26: 513-5. (Abstract)

(23.) Hyams JS. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 994; 19: 7-12. (Abstract)

(24.) Passo MH, Fitzgerald JF, Brandt KD. Arthritis associated with inflammatory bowel disease in children : relationship of joint disease to activity and severity of bowel lesion. Dig Dis Sci 1986; 31: 492-7. (Abstract)

(25.) Gormally SM, Bourke W, Kierse B, et al. Isolated cerebral thromboembolism and Crohn disease. Eur J Pediatr 1995; 154: 815-8. (Abstract)

(26.) Hyams J, Markowits J, Trem W. Characterization of hepatic abormalities in children with inflammatory bowel disease. inflamm Bowel Dis 1995; 1: 27-33. (PDF)

(27.) Keljo DJ, Sugerman KS. Pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 108-12. (Abstract) / (Full Text)

(28.) Bossuyt X. Serologic markers in inflammatory bowel disese. Clin Chem 2006; 52: 172-81. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(29.) Saps M, Di Lorenzo C. Diagnosis and managing functional symptoms in the child with inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39: 760-2. 29.

(30.) Higuchi ML, Bousvaros A. Ulcerative colitis. In: Guandalini S (ed). Textbook of Pediatric Gasroenterology and Nutrition. Newyork, London: Taylor, Francis (ed) s. 2004; 385-417. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(31.) Caffari C, Darbari A. Inflammatory bowel diseas in the pediatric and adolescent patient. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 275-91. (Abstract)

(32.) Markowitz JF. Ulcerative colitis. In: Wyllie/Hyams (ed) s. Pediartric Gastrointestinal Disease. Second edition. Philadelphia, London Toronto: W.B. Saunders C, 1999: 419-432.

(33.) Calkins BM, Lilienfeld Am, Garland CF, Mendeloff AI. Trends in incidence rates of ulcerative colitis and Crohn's disease. Dig Dis Sci 1984; 29: 913-20. (Abstract)

(34.) Lindberg E, Lindquist B, Holmquist L , Hildebrand H. Inflammatory bowel disease in children and adolescents in Sweden 1884-1995. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 259-64. (Abstract) / (Full Text)

(35.) Orholm M, Munkholm P, Langholz E, et al. Familial occurence of inflammatory bowel disease N Engl J Med 1991; 324: 84-88. (Abstract)

(36.) Roussomoustakaki M, Satsangi J, Welsh K et al. Genetic markers may predict disease behavior in patients with ulcerative colitis. Gastroenterology 1997; 112: 1845-53. (Abstract) /(PDF)

(37.) Kaser A, Zeissig S, Blumberg RS. Genes and environment: how will our concepts on the pathophysiology of IBD develop in the future? Dig Dis 2010; 28: 395-405. (PDF)

(38.) Goodhand J, Dawson R, Hefferon M, et al. Inflammatory bowel disease in young people: the case for transitional clinics. Inflamm Bowel Dis 2010; 16: 947-52. (Abstract) / (PDF)

(39.) Leichtner AM, Higuchi L. Ulcerative colitis. In: Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Schneider BL, Sanderson IR (ed) s. Pediatric Gasrointestinal Disease. Fourth ed. Canada: BC Decker, 2004; 825-49.

(40.) Hyams J, Davis P, Lerrer T, et al. Clinical outcome of ulcerative poctitis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997; 25: 149-52. (Abstract) / (Full Text)

(41.) Werlin SL, Grand RJ. Severe colitis in children and adolescents: diagnosis. Course and treatment. Gastroenterology 1977; 73: 828-32. (Abstract)

(42.) Mamula P, Grzegorz W, Markowitz JE, et al. Inflammatory bowel disease in children 5 years of age and younger. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2005-10. (Abstract)

(43.) Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 307-27. (Abstract)

(44.) Hofley P, Roarty J, McGinnity G, et al. Asymptomatic uveitis in children with chronic inflammatory bowel diseases. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 397-400. (Abstract)

(45.) Clark JH, Fitzgerald JF, Bergstein JM. Nephrolithiasis in childhood inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1985; 4: 829-34. (Abstract)

(46.) Sheth SG, Lamont JT. Toxic megacolon. Lancet 1998; 351: 509-13. (Full Text)/ (PDF)

(47.) Katyon ML. Cancer and pediatric inflammatory bowel disease. Sem Ped Surgery 2007; 16: 205-13. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(48.) Marchowittz J, Grancher K, Kohn N, Daum F. Immunomodulatory therapy for pediatric inflammatory bowel disease: changing patterns of use 1990-200. Am J Gastroenterol 2002; 97: 928-32. (Full Text)

(49.) Marchowittz J, Grancher K, Kohn N, Lesser M, Daum F. A multicenter trial of 6 mercaptopurine and prednisone in children with newly diagnosed Crohn's disease. Gastroenterology 2000; 119: 895-902. (Abstract)

(50.) Mamula P, Mascarenhas MR, Baldassano RN. Biological and novel therapies for inflammatory bowel disease in children. Pediatr Clin Noth Am 2002; 49:1-25. (Abstract)

(51.) Noble A, Baldassano R, Mamula P. Novel therapeutic options in the inflammatory bowel disease world. Digestive and Liver Dis 2008; 40: 22-31. (Abstract) /(PDF)

(52.) Markowittz J. Current treatment of inflammatory bowel disease in children. Digestive and Liver Dis 2008; 40: 16- 21. (Abstract) / (PDF)

(53.) Ravikumara M, Hinsberger A, Spray CH. Role of methotrexate in the management of Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007; 44: 427-30. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(54.) Borelli O, Bascietto C, Viola F, et al. Infliximab heals intestinal infflammatory lesions and restores growth in children with Crohn's disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 342-7. (Abstract) /(PDF)

(55.) Martin de Carpi J, Vilar P, Prieto G, Garcia Novo MD, Ribes C, Varea V. Infliximab in paediatric inflammatory bowel disease. J Crohn's and Colitis 2007; 1: 2-9. (Abstract)

(56.) Ridder L, Benninga AM, Taminiau AJM, et al. Infliximab use in children and adolescents with inflammatory bowel disease. J Ped Gastroenterol and Nutr 2007; 45: 3-14. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(57.) Borelli O, Bascietto C, Viola F, et al. Infliximab heals intestinal inflammatory lesions and restores growth in children with Crohn's disease. Dig Liver Dis 2004; 36: 342-7. (Abstract)/ (PDF)

(58.) Mian S, Baron H. Adalimumab a novel anti tumor necrosis factor alpha antibody in a child with refractory Crohn's disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 357-9. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

(59.) Deslandres C, Faure C, Dirks M, et al. Open label exerience with adalimumab in pediatric Crohn's disease patients who lost response or were intolerant to infliximab. Gastroenterology 2006; 130: 656.

(60.) Ludvigsson JF, Krantz M, Bodin L, Stenhammar L, Lindquist B. Elementhal versus polymeric enteral nutrition in paediatric Crohn's disease: a multicentre randomised controlled trial. Acta Paediatr 2004; 93: 327-35. (Abstract) /(PDF)

(61.) Heuschkel RB, Menache CC, Megerian JT, Baird AE. Enteral nutrion and corticosteroids in the treatment of acute Crohn's disease in children. J pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 8-15. (Abstract) / (Full Text)

(62.) Akobeng AK, Richmond K, Miller V, Thomas AG. Effect of exclusive enteral nutrtional treatment on plasma antioxydant concentrations in childhood Crohn's disease. Clinical Nutrition 2007; 26: 51-6. (Abstract) / (Full Text) / (PDF)

Fugen Cullu Cokugras

Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Gastroenteroloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Fugen Cullu Cokugras, Istanbul Universitesi Cerrahpasa Tip Fakultesi, Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Gastroenteroloji Bilim Dali, Istanbul, Turkiye
Tablo 1. Crohn hastaliginda kinik ve laboratuvar bulgulari

Anamnez                          Laboratuvar bulgulari
Karin agrisi                     Anemi
Ishal                            Sedimantason yuksekligi
Rektal kanama                    Hipoalbuminemi
Ates                             Trombositoz
Artrit
Dokuntu                          Radyoloji
KEBH aile oykusu                 Noduller gorunum (kaldirim tasi)
                                 Fistul
Fizik Muayene                    Ulserasyon
Batinda hassasiyet
Kitle                            Endoskopi
Perirektal belirtiler            Ulser
Comak parmak                     Kaldirim tasi gorunumu
Stomatit                         Normal mukoza
Eritema nodosum
Pyoderma gangrenozum
Buyume gelisme
Buyume hizinda azalma
Kemik yasinda gerilik

Tablo 2. Crohn Hastaliginda Ayirici Tani

Baslangic bulgusu                   Ayirici Tani

Sag alt kadran agrisi ele gelen     Apandisit, enfeksiyon
kitle ile ya da kitlesiz            (Campylobacter, Yersinia)
                                    lenfoma, invajinasyon, mezenterik
                                    adenit, Meckel divertikulu, over
                                    kisti,

Kronik periumblikal ve              Irritabl kolon, konstipasyon,
epigastrik agri                     laktoz entoleransi, peptik
                                    hastaliklar, pankreatit

Rektal kanama ishalsiz              Fissur, polip, Meckel
                                    divertikulu, rektal soliter ulser

Kanli ishal                         Enfeksiyon, hemolitik uremik
                                    sendrom, Henoch Schonlein
                                    purpurasi, iskemik barsak,
                                    radyasyon koliti

Sulu ishal                          Irritabl kolon, laktoz
                                    entoleransi, giardiazis,
                                    criptosporidium, sorbitol,
                                    laksatifler

Perirektal hastalik                 Fissur, streptokokal enfeksiyon,
                                    condyloma

Buyume gecikmesi                    Endokrinopati, colyak hastaligi

Istahsizlik, kilo kaybi             Anoreksia nervoza

Artrit                              Kollagen vaskuler hastaliklar,
                                    enfeksiyon

Karaciger bozukluklari              Kronik hepatitler, siroz
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Cokugras, Fugen Cullu
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2011
Words:6075
Previous Article:Malignancies in adolescence/Ergenlik caginda kanserler.
Next Article:Management of diabetes in adolescence/Ergenlik caginda diyabet yonetimi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters