Printer Friendly

Children and ethics in medicine/Tipta cocuk ve etik.

Summary

Pediatric patients are included in a vulnerable group which requires more attention and sensibility in medicine. One may come across with some specific ethical problems while planning the treatment and care of the patients belonging to this group. One of the leading problems is the autonomy of the child and their decisions about themselves. However, there is no certain percept regarding these matters. Parents are directive in treatment of pediatric patients as well. In addition, ethical prevention of child patients should be taken into account by whole medical team. This paper deals with how to approach pediatric patients ethically which are vulnerable and open to abuse in the light of the related literature and case samples. (Turk Arch Ped 2013; 48:1-6)

Key words: Child, ethics, medicine

Ozet

Cocuk hastalar tipta daha fazla ozen ve duyarlilik gerektiren incinebilir grupta yer alirlar. Bu gruptaki hastalarin tedavileri ve bakimlari planlanirken bazi etik sorunlar ile karsilasilabilir. Bu sorunlarin en basinda cocugun ozerkligi ve kendisi hakkinda karar verme konulari gelmektedir. Ancak bu konular ile ilgili kesin bir anlayis bulunmamaktadir. Cocuk hastalarin tedavisi konusunda aile de yonlendiricidir. Bunun yani sira cocuk hastalarin etik acidan korunmasini tibbi ekibin butun uyelerinin dikkate almasi gereklidir. Bu makalede savunmasiz ve suistimale acik olan cocuk hastalara etik acidan nasil yaklasilmasi gerektigi literatur dogrultusunda ve olgu ornekleri ile ele alinmaya calisilmistir. (Turk PedArs 2013; 48:1-6)

Anahtar sozcukler: Cocuk, etik, tip

Giris

Etik ve ahlak kavramlari

Etimolojik olarak etik, Yunanca karakter, aliskanlik, gelenek anlamina gelen "ethos" sozcugunden koken almaktadir. "Ethos", ilk kez Aristoteles tarafindan uygun bulunarak kullanilmis bir terimdir. Turkce'de ise etik yerine siklikla ahlak kelimesi es anlamli olarak benimsenmistir (1). Ancak her iki terim arasinda belirgin farkliliklar bulundugu bilinmektedir.

Kisaca belirtilecek olursak, etik dogru ve yanlis davranis kavramidir. Etik, bir kisinin belli bir durumda ifade etmek istedigi degerlerle ilgilidir (2).

Ahlak ise Arapca'da huy, mizac, karakter anlamina gelen "hulk" sozcugunden turetilmistir. Bati dillerinde, ornegin Ingilizce'de ve Almanca'da ahlak kavramini ifade etmek icin "morality-moral" sozcukleri kullanilmaktadir. Bunlar Latince'deki "mos" sozcugunden ortaya cikmistir. Ahlak, etik diye ifade edilen dogru ve yanlis davranis kuraminin gunluk yasamdaki uygulamasi olarak nitelendirilebilir (3).

Genel anlamda etik kuram, belirli bir etik karar verme surecini saglamayi hedeflemektedir. Bu surecte tutarlilik ve butunluk icinde olunmasi onemlidir. Etik kuram bize farkli sorunlarda tutarli bir yol gosterilmesinde yardimci olmaktadir. Temelde duzenlenmek istenen; bilgiler, degerler ve gorusler dogrultusunda "Ne yapmaliyim?" sorusuna cevap bulmaktir (4).

Etigin hukmettigi alanlar arasinda mesleklerin de bulundugunu belirtmek yanlis olmaz. Hemen hemen her meslegin kendine ozgu etik ilkeleri bulundugunu ve bunlarin o mesleklerin uygulama sureclerinde belli bir duzenin saglanmasi icin onemli gorevler ustlendigini biliyoruz.

Cocuk kavrami, cocuk ve etik

Bu sunumda, tibbin cocuk hastaliklari teshis ve tedavisiyle ilgilenen cocuk bolumune ait etik konulara deginmeye calisacagiz.

Cocuk kavraminin sosyal konum itibariyle ozel bir yeri vardir. Bunun tip mesleginin hasta gruplari ve uygulamalari acisindan da onemi buyuktur.

Cocuk, dusunsel ve dilsel anlamda eriskinlere yabanci, mantiksal bir cizgi icinde sayma, siniflama ve genelleme yeteneginde yetersizlikleri bulunan ve duygusal acidan farkliliklari olan bir insandir. Bu ozellikleri nedeniyle tipta cocuk hastalar incitilebilir (vulnerable) gruplar olarak degerlendirilir. Bu nedenle onlara uygulanacak teshis ve tedavi yontemleri ve tibbi arastirmalardaki uygulamalarda bunun da goz onunde bulundurulmasi gerekir.

Cocuk denildigi zaman sosyal yasamin belli bir alanini kaplayan ve yas itibariyle buyuklerden ayri bir yerde tutulan bireylerden bahsedilmektedir. Cografi ve iklimsel ozelliklere gore yas sinirlari degismekle birlikte cocukluk evreleri belli zaman dilimlerini kapsamaktadir. Bunlari kisaca, yenidogan (0-2 ay), erken cocukluk (15 ay-4 yas), orta cocukluk (5-10 yas), ergenlik donemi (11-21 yas) basliklari altinda toplamak mumkundur (5).

Etigin tiptaki rolu hakkinda eski yuzyillarda fikirlerini ortaya koyan ilk hekim, M.O. V. yuzyilda yasamis ve tibbin babasi olarak nitelendirilen Hippokrates'dir diyebiliriz. Ona atfedilen yemin metni bugun bile hala ozgunlugunu ve degerini koruyan bir mirastir. Konumuz geregi, cocuk kavramina ve cocuk hastaliklarina iliskin doktorlarin nasil davranmasi gerektigine veya buna iliskin belirgin bir etik oneriye bu yemin metninde rastlanmamaktadir. Bunu, o donemin yaygin ve geleneksel tip anlayisi olan babacil tutuma baglamak mumkundur (6).

Gunumuzde tibbin temel etik ilkelerinin hangi alan olursa olsun tek bir butunluk icinde ele alinmasi gerektigi vurgulanmistir. Beauchamp ve Childress (7) tarafindan ortaya konan bu ilkeler kisaca zarar vermemek (nonmaleficence), yararli olmak (beneficence), ozerklik/ozerklige saygi (respect for autonomy) ve adaletlilik (justice) olarak ifade edilmektedir.

Buradaki dort temel ilke; hastanin refahini ve iyiligini saglamak, ozerkligini korumak, sinirli kaynaklari olan ulkeler icin bu kaynaklarin orantili bir sekilde paylastirilmasini saglamak, hastaya zarar vermemek seklinde ozetlenebilir (8).

Klinikte ister yetiskin ister cocuk hastalar olsun, etik sorunlarin cozumunde tibbi ekibin uyeleri farkli yontemler izleyebilmektedir. Bu konuda hemsirelerin de belli bir rolu vardir. Tipta cocuk olgularinda en onemli sorun, etik ikilemler seklinde karsimiza cikmaktadir. Bunlarin olusum nedeni ise cogunlukla karar verme surecinde yasanmaktadir. Klinikte hekim ya da hemsirelerin hastayla karsilastiklari andan itibaren etik karar verme surecini uygulamaya gecirmeleri gerekir. Bu surecte; etik sorunun tanimlanmasi, sorunu olusturan etmenlerin bir araya getirilmesi, bireysel degerlerin belirlenmesi, etik ilkeleri kullanarak sorunun degerlendirilmesi, cozum onerilerinin incelenmesi, seceneklerden bir tanesinin benimsenmesi ve uygulamaya gecilmesi onemli rol oynar. Tip ve hemsirelik literaturunde Thompson ve ark. (9) bu konuda onerdigi DECIDE ornegi farkli bir bakis acisina sahip olup, sorunu tanima, etik yonden inceleme, secenekleri dusunme, sonuclari irdeleme, davranisa karar verme, sonuclari degerlendirme (PESSDS) gibi tezleri icermektedir.

Cocuk olgularinda etik sorunlar

Cocuk etigini ilgilendiren temel konulardan bazilari sunladir:

--Bilgilendirilmis (aydinlatilmis) onam-onay

--Ailenin tibbi sorunlarda cocuk uzerindeki kararlari

--Karar verme yetenegi ve cocuk

--Tedavi reddi-otanazi

--Yogun bakim birimlerinde yasaminin sonuna gelmis cocuklarin durumu

--Seyri umitsiz cocuk hastalarin durumu

--Tibbi arastirmalarda cocuk

Cocuk alaninda karsimiza cikan etik sorunlarin en basinda cocugun bir kisi gibi degerlendirilmesi ve kisilerin sahip olmasi gerektigi saygi, ilgi ve korunma hakkina sahip olmasi, ozerklik ve kendisi hakkinda karar verme konulari gelmektedir. Aslinda bu konular uzerinde farkli goruslerin oldugu bilinmekte ve tam anlamiyla su olmalidir diyebilecegimiz kesin bir anlayis bulunmamaktadir. Ancak yine de yol gosterici bazi onerilerde bulunmak mumkundur.

Cocuk henuz ozerk sayilacak kararlar veremeyecek kadar kucuk ve deneyimsizse, ozerkligini tehdit eden kusurlarin ortadan kaldirilmasi ayni nedenlerle olanaksizsa, cocugun uzucu durumlara dusmesini engellemeye yonelik babacil mudahale kesinlikle hakli olacaktir. Ancak cocuk, yuksek duzeyde ozerk kararlar verebilir durumdaysa, ya da kusurlari ortadan kaldirmak icin gerekli yardim saglandigi takdirde karar verebilecekse, o zaman kendi basina karar vermesine izin verilmesi gerekir. Ornegin bir cocuk, igne olmaktan, diyelim hayatini kurtaracak bir antibiyotigi ya da kuduz asisini ya da yilan serumunu reddedecek kadar korkuyorsa bu cocugun ozerk bir tercih yapamayacak durumda sayilmasi elbette dogrudur. Cocuklarin ozerk karar verebilecek durumda olduklari her olguda kendi baslarina karar vermelerine izin vermemiz gerektigi gibi, ana babalarin onlar adina karar vermeye haklari olabilecegini de dusunmeliyiz (10).

Cocuk adina karar alici yetkiye sahip veli ya da vasinin cocugun tibbi tablosuna iliskin bilgilendirilmesinin yaninda, cocugun da bir tur onayina ve yeteri kadar olduguna inanilan basit bir bilgilendirmeye gereksinim duyulmaktadir. Buradaki yas surecinin 14-15 civarinda oldugu ifade edilmektedir. Kimi calismalarda ise bu yas grubunun baslangici 7-8 yas olarak verilmektedir (11).

Burada belirttigimiz 14-15 yas grubu, cocugun ilgili teshis ve tedavi surecindeki karar verme katilimina ve onayina dairdir.

Tipta cocuklara iliskin etik raporlarda cocugun konumuna iliskin genel kurallar UNICEF tarafindan genisletilerek sunulmustur. Buna gore;

Her bir cocugun kisiligine ve haklarina her sartta onem verilecek, cocuklar uzerindeki arastirmalarda haklari ozenle korunacak, yas ve gelisim surecine de deger verilecek, cocugun adi kullanilmasa, goruntusu taninmayacak derecede degistirilse bile kisiligine zarar verecek bir hikaye veya resim yayinlanmayacaktir.

Cocuk hakkindaki kararlarda birinci dereceden sorumlu olan anne ve baba cocugu adina en dogru karari ve secimi yapmak istemektedir. Buna karsin doktorun cocugun tibbi tedavisi adina alacagi kararlardaki sorumlulugu daha fazladir ve bunlar genelde kritik acidan sikintili ve sorunlu tablolara denk gelebilir. Ornegin erken dogmus bir cocugun yasadigi bir saglik sorunu ile normal ve zamaninda dogmus bir bebegin saglik sorunu arasinda belirgin farklar olusabilir ve doktor her iki tabloyu degerlendirirken erken dogmus ile normal zamaninda dogmus bebek acisindan konuyu ayri ayri ele almak zorunda kalabilir (12,13).

Dunya Tip Birliginin saglik bakiminda cocugun haklarina iliskin bildirgesinde teshis, tedavi, rehabilitasyon saglayici tip uygulamalarinda veya bilimsel arastirmalarda cocugun istek ve arzulari da dikkate alinmasi onerilmesine karsin, yine de onamin aile ya da yasal temsilcisinden alinmasi gerektigi uzerinde durulmustur (14).

Olgu ornegi: Yeri gelmisken burada bir olgu ornegine yer vermemiz cocuk hastalarda olusabilecek etik sorunun bicimini ortaya koyacaktir. Ust solunum yolu enfeksiyonu yakinmalari ile doktora basvuran anne, yedi yasindaki cocugunun muayenesinden sonra recete yazilirken doktor ile cocugun kullanacagi antibiyotigin kas ici enjeksiyon seklinde mi, yoksa surup seklinde mi olmasi gerektigi hususunda doktor ile aralarinda degerlendirme yaparlarken cocugun suruptan hoslanmadigi, igneden de korktugu ortaya cikinca nasil bir davranis sergilenmesine karar vereceklerdir.

Cozum onerisi: Bu olgudaki etik cozum onerisi, cocugun belli bir anlama, degerlendirme yeteneginin olup olmadiginin oncelikle doktor tarafindan sorgulanmasini gerektirir. Eger cocuk iradesiyle belirgin bir sekilde antibiyotigin surup veya igne sekillerini kabul etmiyorsa, agiz yoluyla alinan tablet/kapsul sekli uzerinde de durulabilir. Eger doktor, igneden korkan bir cocuga annesinin istegi dogrultusunda enjektabl bir antibiyotige recetede yer verirse, bunun kullaniminda ve enjeksiyonlarin yapilmasinda yasanabilecek sikintilar da goz onunde bulundurmalidir. Sonucta, tedavinin basarili olabilmesi icin burada sadece anne ve doktorun ortak karari degil, cocugun yasi itibariyle belli bir onayinin olmasina ozen gosterilmelidir.

Eriskin hastalarda belirlenmis kosullar icerisinde hastanin ozerkliginden soz edebiliyoruz. Ancak 18 yasindan kucuk hastalar icin ozerkligi sinirlandiran bir gerekce bulunmakta midir? Bu baglamda cocuk hastalarda hasta ozerkligine saygi ilkesinin ve aydinlatilmis (bilgilendirilmis) onam islemi ayrica ele alinmalidir. Cocuk hastalardaki aydinlatilmis onamla ilgili olarak en onemli etik oge, yeterlilik sorunudur. Cocuklarin karar verme yeteneginin sinirli ya da hic olmadigini varsayarak, yani yeterliliklerini sorgulayarak onlarin haklarini korumanin onemine siklikla isaret edilir. Yeterlilik konusunda cocuk yasinin, sosyal ve entelektuel gelisiminin onemi buyuktur. Bu nedenle cocuk hastalarda etik ve yasal acidan doktorlar tedaviyi gerceklestirmek icin ebeveynlerinden izin almak durumundadirlar. Ayni sekilde tibbi ekibin de cocuk hastalarin tedavisi surecinde yasanan sorunlarda ailesi ile temasta olmasi onemlidir. Yetiskin cocuklar da buna dahil olmak uzere, aile onayi olmadan tedavi eden doktorlar hukuki acidan risk altindadirlar. Buna ragmen bu risk ABD'de kuramsal duzeyde kalmaktadir. Bu ulkede son 10 yil icinde 15 yas ve ustunde, onay veren cocuklarla ilgili olarak, ailesinden onay almadigi icin hicbir mahkeme doktorlari sorumlu tutmamistir. Aileler de bu konuda verilmis tibbi karara itiraz etme gibi bir girisimde bulunmamislardir (15).

Ancak her zaman anne ve babanin cocugun hastaligina iliskin en gecerli ve dogru karari alip alamayacagi supheli olabilir. Ornegin Kasim 1998'de Saskatchewan'daki (Kanada) olgu bununla ilgilidir. On uc yasindaki Tyrell Dueck'de osteosarkom (osteojenik sarkoma) teshis edilmesi uzerine hastanin kanser ekibi kemoterapi ve bir bacaginin kesilmesini onerir. Ancak hastanin anne ve babasi kendi Hristiyan inanislarina gore geleneksel tedaviyi reddettiklerini, bunun yerine Meksika'da baska tedaviler uygulayan bir merkezdeki tedaviyi istediklerini ifade ederler. Tyrell'in babasi klinik ekibin kendileri yokken bu konuda cocuklariyla bir gorusme yapmamasindan yanadir. Kanser ekibinin aileye aktardigina gore osteosarkom olgulari uygun tedavi altinda %65 oraninda sag kalim gostermektedirler. Ancak baska tedavi yontemlerinin bu konuda kanitlanabilmis verileri yoktur. Bu ornekte hastaligin teshisi ve tedavinin planlanmasinin ilk surecinde yasanmaya baslanan ikilemli bir durum soz konusudur. Etik acidan cocugun yararina olabilecek yaklasimlarin goz ardi edilmesi uzerine ise hukuki bir yaptirimin devreye girmesi kacinilmazdir. Nitekim ilgili olguda da boyle olmustur. Tibbi ekip, cocugun tercihlerine ailesinin deger vermedigini fark etmesi uzerine konunun cocugun korunmasi adina hukuki bir yol izlenmesini istemistir. Ancak bu hukuki surec zamanlama acisindan ne yazik ki cocugun yararina olmamis ve kanser, cocugun bacak bolgesinden akcigerlerine yayilmis, Tyrell, Temmuz 1999'da hayatini kaybetmistir. Ayni duruma Yehova Sahitlerine mensup ailelerin cocuklarina kan aktarimini kabul etmemeleri hususunda da yasanabilmektedir (16).

Ebeveynlerin karar verme surecindeki etkin rolune iliskin bir baska iyi bilinen ornek "Baby Doe" olgusudur. Bebek Doe Nisan 1982'de Down sendromu, trakeoozofageal fistul ve ozofagus atrezisi ile dogmustur. Aile bu bebek icin yapilmasi planlanan cerrahi girisimleri kabul etmemistir. Cocugun ameliyat olup, zihinsel ozurlu olarak yasama sansi vardi. Ancak bebegin doktorlari ailenin bu iradesine karsi cikarak mahkemeye basvurmuslarsa da, mahkeme sonucunda ailenin tam yetkili oldugu karari cikmistir. Bunun uzerine daha sonra 1984 yilinda bir yonetmelik cikarilarak dogustan bozuklugunun derecesi ne kadar agir ve yasama sansi orani ne kadar dusuk olursa olsun, yenidoganlarin yasamlarini surdurebilmeleri icin doktorlarin yukumlu oldugu ifade edilmis, yapilan bu calismalar Bebek Doe duzenlemeleri (Child Abuse Prevention and Treatment Act-1984) olarak anilmistir (17-19).

Anne ve babanin cocuklarina uygulanacak tibbi islemler hakkinda onam vermeleri ve yetki sahibi olmalari hususunda bir baska etik sikinti yaratan durum da, belli dinlerin (Muslumanlik, Musevilik) geleneksellesmis yaklasimlarindan olan sunnet icin cocuk adina karar verilme surecinde, cocugun fikrinin alinmamasina iliskindir. Kabul edilmis bazi etik literatur metinlerine gore ebeveynlerin cocugun sunneti hakkinda tek yetkili karar makami olmasinin yanlisligina deginilirken, cocugun karar verebilecek yasa gelinceye kadar bu tur girisimlerin ertelenmesi onerilmektedir. Burada vurgulanmak istenen konu, anne ve babanin sadece cocugun hastaliklarinin teshis ve tedavisine iliskin yetkili olduklari, sunnetin bu kapsamin disinda oldugudur (20,21).

Amerikan Cocuk Akademisi'nin cocuk uygulamalarda bilgilendirilmis onam, ebeveyn izni ve onayina iliskin kabul edilmis yaklasimlari 1976'dan beri yururluktedir. Bu yaklasimlar arasinda bilgilendirilmis onam kavrami, bilgilendirilmis onamin etik acidan durumu ve tedavi reddinin hakkina iliskin kavram, vekil onam kavrami, ebeveyn izni ve cocugun onayi, ergenlerin bilgilendirilmis onami dikkat cekicidir. Ebeveynlerin bilgilendirilmesinde onemli noktalar; ebeveynlerin anlama yetenekleri ve egitim durumlarinin da goz onunde bulundurulmasi, tedavinin olasi risklerinin veya baska tedavi yontemlerinin aktarilmasi, tedaviler arasinda secim ozgurlugunun kisitlanmamasi ve baski unsurunun olmamasi seklinde ozetlenebilir.

Cocuk hastalardaki bilgilendirilmis onama iliskin gercekler soyle siralanabilir:

* Tum cocuk hastalar anlama yeteneklerine uygun olarak hastaliklari ve tedavileri hakkinda bilgilendirilmeli ve sorulari yanitlanmalidir

* Cocuk hastalar icin "bilgilendirilmis onam" veya "izin" yasal olarak anne ve babadan alinmalidir

* Ayrica karar verme yeterliliginde olan cocuklarin verilen karar icin onayi alinmalidir.

Tedavi reddi kavramina ise, hastanin isteksizligi karsisinda refahinin saglanmasi adina onerilen girisiminin kalici bir sekilde onanmamasi seklinde deginilmektedir (22).

Cocukta bilgilendirilmis onam alinmasinin ozel yollari vardir. Buna gore dikkat edilmesi gerekenler sunlardir:

* Cocugun veya ailesinin kolayca anlayabilecegi tarzda yazilmis bilgilendirme formlarinin olmamasi

* Yazili bilgilendirme formu olusturma kavraminin basit uygulamaya yeni giriyor olmasi

* iceriginin yani sira yazim tekniginin basitlestirilmesi

* Gunluk dilin tercih edilmesi

* Konusur tarzda hazirlanmis bir form olmasi

* Gereksiz teknik dilden kacinilmasi

* Uzun cumlelerden kacinilmasi

* Pasif cumle yapisi yerine aktif cumle yapisinin kullanilmasi (23).

Son yillarda ozellikle bati tibbinda tedavi olanagi bulunmayan hastaliklar ve kotu huylu kanserler nedeniyle yogun bakim ortaminda kalan cocuk hastalarin agri, aci ve izdirabini azaltmak adina yasami sonlandirma yontemini doktorlarin onermeye basladiklari gorulmektedir. Ancak etik acidan tartismali bu durumun, dini boyutla birlikte ele alinmasi gerektigi dusunulmektedir (24).

Tibbin hastayi koruma ve tedavi etme gorevinin bu sekildeki bir anlayisa donusmesi endisesi halen devam etmektedir. Bunun kolaycilik oldugu ve bir cozum saglayamayacagi goz ardi edilmemelidir.

Tibbin etiksel odev yukumlulugu "oncelikle zarar verme!" ve "hastanin saglikli olmasi en ust buyruktur" seklinde ozetlenebilecek iki temel yapidan olusmaktadir. Bu iki ogenin cocuktaki akut ve gecici bakim icin de gecerli oldugunu soyleyebiliriz (25). Bebek ve cocuk hastalara iliskin etik acidan sikintili olan durumlarin var oldugu bilinmektedir. Bunlar ozellikle yogun bakim sartlarina gereksinimi olan gruplar olup, erken dogan bebekler, yenidogan bedensel ozurlu bebekler, enfeksiyonla dogmus bebekler, yenidogan solunum sorunlu bebekler, travmali cocuklar seklinde gruplara ayrilabilir. Ayni sekilde cocuk yastakilerin tani ve tedavilerine iliskin bazi guncel etik sorunlarin yasanmasi kacinilmazdir (Tablo 1).

Burada iki ornege yer vererek yasanabilecek etik ikilemin boyutlarini fark etmeye calisalim:

Bes yuz gramlik, 24. gebelik haftasinda dogan, kendiliginden kalp ve solunum hareketleri gosteren bir bebegin yasayabilmesini saglamak icin tibbin butun olanaklari kullanilsin mi kullanilmasin mi? Kullanilmamasi icin karar verilirse bebek belki de bir veya birkac saat icinde olecek! Buna tibbi ekibin ve cocugun anne ve babasinin seyirci kalabilmesi mumkun mudur? Genellikle boylesi bir ikilemde tibbin butun olanaklarinin kullanilmasi agir basar ve cocugu, anne ve babasini gunlerce, haftalarca surecek, hastanede yapilacak olan bir yogun bakim tedavisi bekler. Sorunlarin, komplikasyonlarin, konusmalarin, hayal kirikliklarinin, gozyaslarinin ve pek az umut ogesinin bulundugu bu tedavinin sonu, genellikle yine olumdur.

Bir bebek oksijen yetersizligi ile dunyaya geliyor, entube ediliyor, yeniden yasatiliyor ve yapay olarak solutuluyor. Aci olaylar sona erdikten sonra, bulgular bir araya getirildiginde, umutsuz, cok agir ve karmasik bir sakatlik sendromu olan Trisomi 18'in tum belirtileri ortaya cikiyor. Bu, aylarla sinirli kisa bir yasama suresi, cocukluga ulasabilenlerde ise ozellikle agir akil hastaligi anlamina geliyor. Tani ileri suruluyor, ozellikle kromozom analizi icin kan da aliniyor. Yapay solunum ile cocugun durumu iyiye gidiyor, birkac saat sonra tup kaldirilabiliyor. Az sonra ise, tupun erken kaldirildigi anlasiliyor, cocugu yasatabilmek icin tupun tekrar takilmasi gerekiyor. Bu durumda tup tekrar takilsin mi? Kromozom analizinden cikan sonuc ile taninin pekistirilmesine kadar tedavinin olabildigince iyi ve uzun sure surdurulmesi dogru mudur? Yoksa deneyimli bir doktor, bu kadar belirgin bulgular varken, kromozom analizi sonuclarinin elde edilecegi ve belki yapay solunuma gerek duyulmayacagi bir on gun sonrasini beklemeden, klinik deneyimlerini temel alarak cocugun yasaminin uzatilmasina karsi bir karar vermeye cesaret etmeli midir? Boyle bir durumda anne-baba icin, kesinlikle agir sakatligi olan bir cocugun belki yillar surecek agir hastaligina katlanma ve ona da eziyet cektirmek yerine cocuklarinin erken olumunu kabul etmek daha merhametli olmaz mi? Ailenin karar surecine katlanmasi saglanmali midir? (26) Etik ikilem iceren ve cozumu konusunda tibbi ekiple beraber ebeveynleri de zora sokan bu tip durumlarin uzerinde mutlaka cokca dusunulmesi ve aceleci oneri ve kararlardan kacinilmasi gerekir.

Cocuklar uzerinde yapilacak klinik arastirmalar konusu da ayri bir oneme sahiptir. Hasta gruplari icerisinde ozel bir grubu olusturmasi acisindan cocuk olgusuna tedbirli yaklasmak gerekmektedir.

Klinik arastirmalarin oncelikle eriskin yas grubunda yapildigi hatirlanirsa cocuklari ilgilendiren verilere ulasmamizin hic kolay olmadigi dikkati cekecektir. Gunumuzde cocuklarda kullanilan ilaclarin yaklasik %80'inin aslinda sadece eriskinler acisindan yeterince denendigi ve eriskin yas grubu icin kullanim izni aldigini dikkate alirsak; gunluk yasamda cocuk hastalarin aslinda eriskin deneyimlerine gore tedavi edildigi ortaya cikacaktir. Ornegin; bir cok tansiyon ilaci, analjezik, antidiyabetik ilaclar cocuk uzerinde yeterince klinik arastirma yapilmamasi nedeniyle eriskin deneyimleri uzerinden kullanilmaktadir. Aslinda bunun cocuklar acisindan onemli riskleri beraberinde getirdigi kuskusuzdur. Cocuklarin "minyatur" bir eriskin olmadigini, farkli farmakokinetik ozelliklere ve metabolizmaya, yani farkli ilac klirenslerine sahip olduklarini hatirlarsak, kullandigimiz ilaclarin istenmeyen yan etkilerinin umulandan fazla olacagi kuskusuzdur (27).

Bu anlamda cocuk arastirma calismalarinda cocuklarin etik, hukuk ve genel yapisal sorunlar acisindan korunmasi gerekmektedir. Birlesmis Milletlerin ifade ettigi sekliyle her cocuk birey yuksek olcude saglik hizmetine erisme hakkina sahiptir. Helsinki Bildirgesi'nde de (1964) tibbi arastirmalarda gonullulere iliskin onam ve ozel koruma konularina deginilmektedir. Cocuklarin tibbi arastirmalardaki konumlarina iliskin hukuki gerekcelendirmeye her ulkenin kendi hukuksal sistemi icinde yer verilmistir.* Cocuklarin tibbi arastirmalardaki konumuna iliskin olarak, mutlaka gonulluluk esasinin on planda olmasi ve ebeveynlerinin bu konudaki onamlarina ve cocugun yas uygunlugu varsa onayina basvurulmasi onemli ayrintilardir. Buna ek olarak, savunmasiz gruplarda calisma yontemlerinin etik yonden daha ozenli hazirlanmis olmasina dikkat edilmelidir. Ornegin Down sendromlu cocuklarin bir arastirmaya dahil edilmesi durumunda, arastirmanin bu cocuklarin var olan yasantisini bozmayacak, aksine yasam kalitelerini daha da gelistirebilecek bir calisma olmasi beklenmelidir. Yine HIV (+) cocuklar konusunda da ayni ozenin gosterilmesi ve zarar vermeme ilkesinin en az olcude gozetilmesi onemlidir (28).

Cocuk olgularda saglik calisanin, ozellikle de hekim ve hemsirelerin cocuk istismari ve ihmaline yonelik belirgin bir farkindalik icinde olmalari ve bu konuda karsilastiklari olgulari gerekli makamlarla paylasmalari, ailenin ve toplumun bilinclendirilmesinde aktif rol oynamalari etik bir sorumlulugun geregidir (29).

Sonuc

Cocuk alaninda etigin ustlenmis oldugu belirgin roller vardir. Cocuk hasta gruplarinin ozelliginden kaynaklanan bu durum mutlaka onemsenmelidir. Savunmasiz ve suistimale acik olmalari nedeniyle cocuk hastalarin etik acidan korunmasini tibbi ekibin butun uyelerinin dikkate almasi gereklidir. Cocuklarin adina karar verme yetkisine sahip ebeveynler de bu anlamda bazi yukumluluklere sahiptir. Sonucta, cocugun karar ve onay verme surecinde doktor veya hemsirenin isteklerine katilmasinin saglanmasinda ebeveynler de destekleyici gorev ustlenmelidirler. Unutulmamalidir ki, cocuk hasta da belli ozelliklerinin disinda bir bireydir ve onun duygu ve dusuncelerini on planda tutmak, onun adina alinacak tibbi kararlarda yol gosterici olacaktir.

DOI: 10.4274/tpa.1799

Kaynaklar

(1.) Cevizci A. Etige giris, istanbul: Paradigma yayinlari, 2002: 3.

(2.) Billington R. Felsefeyi Yasamak, (Cev. A. Yilmaz), istanbul: Ayrinti Yayinlari, 1997: 45-6.

(3.) Seyyar A. Ahlak terimleri. Istanbul: Beta Basim, 2003:10.

(4.) Shannon TA. Bioethics. Fourth Edition. Paulist Press 1993: 3.

(5.) Le T, Lam W, Rabizadeh S, Schroeder A, Vera K. First Aid for the pediatric boards. The McGraw-Hill Companies Inc 2006: 500.

(6.) Ustun C. Tip sanatinin ustasi Hippokrates. Ege Universitesi Tip Fakultesi Yayinlari 156, Izmir 2003: 39-42.

(7.) Beauchamp TL, Childress JF Principles of biomedical ethics. Fifth edition. Oxford University Press 2001:12.

(8.) Sarnaik AP Daphtary K, Sarnaik AA. Ethical issues in pediatric intensive care in developing countries: combining western technology and eastern wisdom. Indian J Pediatr 2005; 72: 339-40.

(9.) Avci K. Pediatri alaninda hemsirelerin etik sorunlarin cozumune yonelik yaklasimlarinin incelenmesi. Hacettepe Universitesi Saglik Bilimleri Enstitusu, Yuksek Lisans Tezi, Ankara 2007:15-6.

(10.) Harris J. Hayatin degeri-tip etigine giris, (Cev. S. Sertabiboglu). istanbul: Ayrinti Yayinlari, 1998: 291-3.

(11.) Angelos P Ethical issues in cancer patient care. Second edition. Springer Science+Business Media, 2008: 95-6.

(12.) Cassidy RC, Fleischman AR. Pediatric ethics-from principles to practice. Harwood Academic Publishers 1996: 44-5.

(13.) Ozyalcin S, Dinger S. Cocuklarda agri ve etik. Terminal donemde cocuk: etik sorunlar. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2006:152-3.

(14.) World Medical Association, Decleration of Ottawa on the Right of the Child to Helath Care-50. World Medical Assembly, Canada, 1998-60. World Medical Assembly, India, 2009. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/c4/ (Son erisim tarihi: 22.08.2012).

(15.) Aydin E. Cocuklarda aydinlatilmis onam sorunu. Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Dergisi 2003; 46:148-52.

(16.) Yeo M, Moorhouse A, Khan P Rodney P Concepts and cases in nursing ethics (Third edition). Peterborough: Broadview Pres 2010:117-8.

(17.) Lang GC. Baby doe-a medical ethics issue. West J Med 1985; 142: 837-41.

(18.) Lo B. Resolving ethical dilemmas-a guide for clinicians. Second edition. Philadelphia: Lippincott williams&wilkins 2000: 291-2.

(19.) Frankel LR, Goldworth A, Rorty MV, Silverman WA. Ethical dilemmas in pediatrics. Cambridge University Press 2005: 41-2.

(20.) American academy of pediatrics committee on bioethics, informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Pediatrics 1995; 95: 314-7.

(21.) Seeking patients consent: the ethical considerations. London, General Medical Council 1998.

(22.) De Lourdes Levy M, Larcher V, Kurz R. Ethics working group of the confederation of european specialists in paediatrics (CESP). Informed consent/assent in children. Statement of the Ethics working group of the confederation of european specialists in paediatrics (CESP). Eur J Pediatr 2003; 162:629-33.

(23.) Green JB, Duncan RE, Barnes GL, Oberklaid F Putting the 'informed' into 'consent': a matter of plain language. J Paediat. Child Health 2003; 39: 7003.

(24.) Miller RB. Children ethics and modern medicine, indiana University Press 2003:25-6.

(25.) http://www.practicalbioethics.org/FileUploads/PB_Peds_May2008.pdf (Son erisim tarihi: 08.08.2011).

(26.) v. Engelhardt D. Tibbin gundelik yasaminda etik, (Cev. Arin Namal). Ikinci baski. Istanbul: Nobel Tip Kitabevleri, 2001:198-203.

(27.) Kavakli K. Cocuklar uzerinde yapilan klinik arastirmalarda standartlar, icinde: Akan H. (yazar). Klinik arastirmalar kitabi. Ankara: Bilimsel Tip Yayinevi, 2010: 343.

(28.) Burgess-Pinto E, Miller C, Ritch C. Protection of children: ethical, legal and structural issues in pediatric research, ethics in the hew age. John Dossetor Health Ethics Centre 1999: 2: 57-89.

(29.) Kocaer U. Hekim ve hemsirelerin cocuk istismari ve ihmaline yonelik farkindalik duzeyleri. Marmara Universitesi Saglik Bilimleri Enstitusu Yuksek Lisans Tezi, Istanbul 2006: 54-5.

Cagatay Ustun, Nuray Demirci

Ege Universitesi Tip Fakultesi, Tip Tarihi ve Etik Anabil im Dali, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cagatay Ustun, Ege Universitesi Tip Fakultesi, Tip Tarihi ve Etik Anabilim Dali, izmir, Turkiye Tel.: +90 232 390 16 55 Faks: +90 232 390 21 34 E-posta: cagatay.ustun@ege.edu.tr Gelis Tarihi/Received: 02.07.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 23.07.2012
Tablo 1. Cocuk yastakilerin tani ve tedavilerine iliskin bazi guncel
etik sorunlar

Tani

--Deneyimsiz doktorlarca meslek hatasina iliskin bir davadan
korkularak ya da velilerin baskisi altinda konulan asiri tani

--Olumsuz seyirli bir hastalik tanilandiginda anne ve babanin
aydinlatilmasi sorunu

Tedavi

--Cenine uygulanan tedavi

--Agir ozurlu cocuklarin tedavisinde sinirlar

--Olumsuz seyirli cocuklarda yasami devam ettirmeye yonelik
onlemler

-Organ nakli

--Bir tedavinin anne-baba veya doktor tarafindan reddedilmesi

--Cocuklarda deneysel tedaviler ya da kontrollu tedavi deneyleri
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Ustun, Cagatay; Demirci, Nuray
Publication:Turkish Pediatrics Archive
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Mar 1, 2013
Words:3895
Previous Article:Editorial/editorden.
Next Article:Protein losing enteropathy in children/Cocuklarda protein kaybettiren enteropati.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters