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Characterization of tongue strength via objective measures/Caracterizacao da forca da lingua por meio de medidas objetivas.

INTRODUCAO

Diante de inumeras variedades fisicas e musculares do ser humano, principalmente no Brasil por causa da miscigenacao, ha necessidade de se conhecer mais detalhadamente as forcas exercidas por diferentes grupos musculares. Destes, a lingua e um dos principais, pois e fundamental para o processo de nutricao e comunicacao humana [1], assim como na estabilidade da oclusao [2].

Na tentativa de se obter uma medicao objetiva da forca da lingua, quer seja axial, cranial ou lateral, varios instrumentos tem sido desenvolvidos. O Iowa Oral Performance Instrument--IOPI, sem sombra de duvida, tem sido um dos metodos mais empregados nas investigacoes acerca da pressao/forca lingual [3]. Apesar de contar com facil manuseio e excelente portabilidade, o IOPI apresenta limitacao de sua aplicacao no Brasil, por ser de dificil importacao, ja que nao conta com certificacao da Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria.

Frente a essas questoes, o Grupo de Engenharia Biomecanica da Universidade Federal de Minas Gerais desenvolveu o FORLING, um dispositivo de avaliacao de custo reduzido e que investiga a forca axial da lingua, ou seja a forca de protrusao [4-8].

Sabe-se que a forca de protrusao da lingua contra uma resistencia presume a acao, alem do musculo genioglosso, dos musculos linguais intrinsecos [9], que muitas vezes encontram-se alterados nos pacientes com disturbios miofuncionais orofaciais e cervicais, sendo, portanto, foco de interesse da Fonoaudiologia. Mais recentemente a forca de protrusao lingual tambem mostrou ser preditiva da patencia das vias aereas durante o sono em pacientes com apneia obstrutiva do sono [10].

Ate o presente momento os estudos desenvolvidos com o FORLING consideraram basicamente os parametros forca maxima e media, por serem os mais descritos na literatura. Entretanto, como o equipamento permite outras analises, torna-se fundamental explora-las, em uma amostra maior, investigando a variabilidade de todos os parametros possiveis.

Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar a forca axial da lingua e parametros relacionados por meio do FORLING.

METODOS

Estudo transversal descritivo desenvolvido por meio de dados de prontuarios, realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. O trabalho recebeu aprovacao do Comite de Etica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o no. 496/09 e da Universidade Federal de Sao Paulo, sob o no. 1981/09.

Foram selecionados do banco de dados do Grupo de Engenharia Biomecanica os prontuarios de individuos na faixa etaria de 14 a 60 anos, uma vez que nao ha variacao de forca maxima lingual nessa faixa etaria [11-13]. Assim, foram analisados os dados dos prontuarios de 92 individuos, sendo 29 (32,6%) homens e 63 (67,4%) mulheres, na faixa etaria entre 14 e 53 anos de idade, com media de 23,3 [+ or -] 7,7 anos.

As avaliacoes foram realizadas com o FORLING [4-8]. O aparelho e composto por um conjunto pistao-cilindro (revestido externamente por uma estrutura de teflon) acoplado a uma haste de acionamento do sistema e a um protetor oral duplo de silicone, do mesmo tipo utilizado por pugilistas, para acomodacao nas arcadas dentarias. O uso deste dispositivo de fixacao as arcadas permite maior estabilidade durante as avaliacoes, bem como impede a geracao de forcas parasitas no sistema de mensuracao.

A haste de acionamento, que se caracteriza como o elemento de transmissao da forca da lingua ao conjunto pistao-cilindro, apresenta formato anatomico com superficie concava, para acomodacao da lingua, impedindo a geracao de pressoes negativas, ou seja, forcas que nao a axial.

O conjunto pistao-cilindro e constituido por uma seringa hipodermica de vidro, marca Yale, de capacidade nominal igual a 5 mL, preenchida com agua ate o volume de 1 mL, sendo a area da secao transversal do pistao igual a 1,15 x [10.sup.-4] [m.sup.2]. O fato de a agua ser incompressivel permite que o comprimento da parte ejetada do pistao possa ser praticamente constante, fato que minimiza a influencia do grau de distensao da lingua no nivel da forca gerada.

Com o auxilio de um tubo flexivel, preenchido com agua, o conjunto pistao-cilindro e acoplado ao transdutor de pressao da marca Warme, modelo WTP-4010 serie 670/06, com faixa nominal de 700 kPa. O transdutor e o elemento sensor responsavel pela transformacao da pressao exercida pela lingua sobre o conjunto em tensao eletrica.

Um sistema de fixacao do instrumento, feito de aco, foi desenvolvido para facilitar o manuseio do equipamento durante as medicoes, como o ajuste de altura para cada participante, bem como minimizar oscilacoes oriundas do uso do instrumento em posicoes diferentes da horizontal.

Os dados sao, entao, transmitidos a uma placa de aquisicao de dados marca Ontrak, modelo ADU100, com tensao e alimentacao ajustada para 10 V. A funcao da placa e digitalizar os dados que sao enviados de forma analogica pelo transdutor de pressao. Posteriormente, os dados sao enviados, via entrada USB, para um computador.

No computador, um software desenvolvido na plataforma MATLAB converte os dados de tensao eletrica (milivolts) referentes a pressao em forca (newtons), bem como gera as curvas, registrando os pares Forca x Tempo, e armazenando os dados gerados. A pressao medida e convertida em forca por meio da relacao F = P x S, em que F e a forca medida em Newtons, P e a pressao medida em Pascal e S e a area da secao transversal do conjunto pistao-cilindro expressa em [m.sup.2].

Os valores de forca foram registrados a taxa de 10 amostras por segundo. A incerteza combinada do sistema foi previamente calculada, indicando um valor de aproximadamente 0,18% do valor de forca gerado 5.

Antes das medicoes de cada individuo, o bocal era totalmente recoberto por um filme de PVC transparente atoxico (Doctor Film), com a finalidade de tornar simples e rapida a higienizacao, realizada com alcool 70%.

Cada individuo encontrava-se sentado, com as costas e pes apoiados e maos repousando sobre a base do equipamento. Apos o encaixe adequado do protetor oral nas arcadas dentarias, foi aguardado um periodo de acomodacao de cerca de 20 segundos. Passado esse tempo, foi solicitado ao individuo que empurrasse a haste de acionamento do embolo com a lingua, apos o aviso sonoro (sinal gerado automaticamente pelo sistema), com a maior forca que fosse capaz de realizar e que a mantivesse ate ouvir o outro sinal acustico, programado para ser acionado 10 segundos depois. Apenas nessa situacao de treinamento foi permitido que cada individuo visualizasse o grafico gerado em tempo real. Tal procedimento foi realizado por mais tres vezes, com intervalos de um minuto entre as medicoes e com reforco positivo verbal em cada mensuracao, sendo a primeira medicao (treinamento) desconsiderada.

Foram pesquisadas nos prontuarios as tres medidas da forca axial media, que equivale a media das forcas que o individuo empregou em cada teste; as tres medidas de forca axial maxima, que correspondem ao maior valor de forca realizado em qualquer ponto de cada uma das tres mensuracoes, o tempo gasto ate que o individuo tenha alcancado a forca maxima em cada uma das tres medidas realizadas. A partir desses dados, foi calculada a energia acumulada pela lingua (forca x tempo), que representa a area sob a curva do grafico de cada medida realizada.

O banco de dados foi estruturado a partir de rotinas do programa estatistico R. Os resultados descritivos foram apresentados por meio de medidas de tendencia central e de dispersao.

Para comparacao dos valores da forca axial media e da forca axial maxima da lingua, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Para a analise de correlacao entre essas forcas, utilizou-se o coeficiente de Spearman, uma vez que os dados nao possuem distribuicao normal. Nos dois casos, o nivel de significancia adotado foi de 5%.

No caso do tempo empregado para alcancar a forca maxima da lingua, visando a comparacao dessa variavel nas tres medidas realizadas, foi utilizado o teste de Friedman, uma vez que os dados nao apresentaram distribuicao normal, considerando-se como significante p [less than or equal to] 0,05. Para identificacao de onde se encontrava a diferenca entre cada uma das medidas, foram realizadas comparacoes multiplas, utilizando-se o metodo de Bonferroni. Esse metodo, uma correcao do nivel de significancia, consiste em comparar todos os pares de medias, utilizando-se testes individuais (neste caso o teste de Wilcoxon) e considerando-se um nivel de significancia menor que o nivel de significancia global. Fixa-se um nivel de significancia global ([alpha]) e, para cada comparacao, utiliza-se um nivel de significancia ([[alpha].sup.*]) dividido pelo numero de comparacoes (k), ou seja, [[alpha].sup.*] = [alpha]/k. Como em cada comparacao ha tres medidas, considerou-se como significante o p-valor=0,017, ou seja, 0,05/3.

A energia acumulada pela lingua foi definida como a area abaixo da curva do grafico Tempo (segundos) versus Forca da Lingua (Newtons) para cada um dos momentos avaliados. A fim de calcular esta area, utilizou-se a regra do trapezio, tendo sido o calculo obtido a partir da funcao trapz (Trapezoid Rule Numerical Integration) disponivel no software R. No caso dessa funcao, o numero de subintervalos foi igual ao numero de observacoes de cada individuo.

RESULTADOS

Analisando-se a forca axial media e a maxima da lingua (Tabela 1) verificou-se que a segunda apresentou valores mais altos em relacao a primeira em todas as medidas, como esperado, bem como na media geral. De acordo com os coeficientes de variacao, os dados de forca maxima tenderam a ser discretamente mais homogeneos em cada uma das tres medidas, bem como na media geral. Verificou-se tambem que todas as medidas de forca media e maxima da lingua apresentaram alta correlacao positiva, bem como diferenca significante (Figura 1).

A energia acumulada pela lingua (Tabela 2) tambem nao variou entre as tres medicoes. Entretanto, o tempo empregado para se alcancar a forca maxima da lingua apresentou variacao ao longo das tres mensuracoes (Tabela 3), sendo a 1a medida maior que a 3a.

DISCUSSAO

A medida da forca que a lingua e capaz de exercer depende do grau de protrusao [14,15], da distancia entre a mandibula e a maxila e do tamanho da regiao da lingua que esta em contato com o sensor. Uma falha na reprodutibilidade desses parametros provoca uma grande variacao na magnitude dos resultados obtidos [14]. A construcao do aparelho usado no presente estudo teve o cuidado de buscar eliminar a interferencia desses vieses.

Outros fatores tambem podem afetar a mensuracao da forca lingual, invalidando os dados encontrados, tais como: as instrucoes dadas ao paciente, a motivacao externa, o numero de testagens, o feedback ou o reforco positivo e a relacao da postura entre a lingua e a mandibula [16,17]. No presente estudo, as instrucoes para realizacao das medidas foram acompanhadas de uma demonstracao do funcionamento do equipamento e de um retorno visual do teste, em uma situacao chamada de treinamento. Alem disso, ao longo do procedimento, cada individuo da amostra recebia feedback positivo para a realizacao da tarefa, assim como em outros trabalhos [11,17]. Estudos previos tambem se preocuparam em fornecer um sinal sonoro [14,18]. No que se refere a influencia da posicao mandibular, estudo previo [16] identificou que, em decorrencia do aumento na altura de bloqueadores orais, a forca da lingua decresce. Assim, entende-se que um instrumento para fornecer dados fidedignos deve, necessariamente, ser capaz de controlar o grau de abertura de boca e, especialmente, reproduzi-la. Tal fator foi controlado no presente trabalho, uma vez que foi utilizado um protetor oral duplo (mordedor).

Embora valores da forca media nao sejam descritos na literatura, o unico estudo localizado fora do Grupo de Engenharia Biomecanica da UFMG que a empregou 14 tambem encontrou como resultado o valor de 13,0 N, indicando dados compativeis com nossos achados, embora os metodos empregados sejam muito distintos. Nos ultimos estudos publicados com o FORLING encontrou-se como valores de forca media 8,0 N em um estudo com amostra (n=10) que incluia idosos [5], 16 N em adultos 6 um valor que pode ser considerado proximo ao encontrado no presente trabalho, embora o grupo tenha contado apenas com cinco participantes e 13,3 [7] que embora seja muito proximo, foi obtido em uma amostra (n= 11) que contava com participantes idosos.

Entretanto, em relacao a forca maxima, dentre os trabalhos que avaliaram a forca axial da lingua em Newtons, sao encontrados resultados distintos dos descritos no presente estudo, (18,3 N) podendo ser mais altos: 32 N [19], 26 [+ or -] 8 N para homens e 20 [+ or -] 7 N para mulheres [20], 30 [+ or -] 6 N [21], 28 [+ or -] 2 N [15] ou mesmo mais baixos: 14,1 N [14], 16 [+ or -] 8 N para homens e 11 [+ or -] 4 N para mulheres [22]. Contudo, ressaltamos que o emprego de amostras e metodos diferentes de avaliacao, embora usando a mesma unidade de medida, tendem a produzir resultados distintos, o que pode justificar a grande variabilidade dos resultados encontrados nesses estudos. O ideal, em casos como esses, e que cada instrumento seja comparado apenas em relacao a ele proprio, ja que, de outra forma, diversas consideracoes precisam ser feitas. Nos trabalhos mais recentes com o FORLING foram verificados como valores de forca maxima 11,2 N [5], 22,8 N [6] e 18,9 N (amostra com idosos) [7]. As diferencas de idade das amostras bem como o reduzido tamanho amostral das pesquisas citadas podem justificar as diferencas observadas. O estudo que empregou o FORLING com 105 adultos jovens encontrou o valor de 18 [+ or -] 8 N [8].

De acordo com a matriz de correlacao entre a forca axial media e maxima da lingua, observamos alto valor de associacao positiva com alta significancia estatistica. Assim, pudemos verificar que apenas um dos parametros, e suficiente para se avaliar a forca axial por meio do FORLING. Clinicamente a forca media parece ser um parametro mais importante visto que indica a capacidade da musculatura em sustentar contracoes musculares, podendo ser um indicativo do que o fonoaudiologo avalia em sua rotina. Uma das estrategias empregadas na pratica clinica e solicitar que o paciente empurre uma espatula de madeira com a lingua para verificacao do tonus [23]. Ja uma contracao isometrica maxima nao e demandada por qualquer funcao do sistema estomatognatico. Entretanto, considerando que as forcas sao correlatas e possivel optar pelo uso da forca maxima, por apresentar calculo mais simples e coeficiente de variacao discretamente mais baixo. Os inumeros estudos desenvolvidos com o IOPI usualmente empregam a pressao maxima da lingua como dado de referencia, inclusive para avaliar a eficacia das intervencoes terapeuticas [24-30].

Refletindo mais especificamente sobre a terapia fonoaudiologica, poderiamos supor que o treinamento miofuncional orofacial da forca maxima possa incrementar tambem a forca media da lingua e vice versa, nao sendo necessaria a abordagem de varios exercicios diferentes. Supomos ainda que a investigacao da forca axial da lingua permita inferencias a respeito da forca lingual em outras direcoes. Um estudo que investigou as direcoes anterior, lateral direita e lateral esquerda indicou que os individuos que apresentaram valores mais altos de forca de lingua em uma direcao atingiram valores altos em todas as direcoes, assim como aqueles que atingiram valores baixos de forca de lingua o fizeram tambem em todas as direcoes [18]. No campo da disfagia existem fortes evidencias de que o treino de resistencia melhora a forca da lingua [31] e que o treino de forca com exercicios isometricos melhora a funcao de degluticao [32,33].

O parametro energia acumulada pela lingua, que atingiu o valor de 131,1 N/s, foi descrito em apenas um estudo compilado [18], tendo sido nesse caso calculado manualmente, assim como em um trabalho usando o FORLING [7] (108 N/s). Entretanto, optamos por estuda-lo, uma vez que dois individuos podem apresentar os mesmos valores de forca axial media e maxima da lingua, embora apresentem a area sob a curva do grafico diferente. A area sob o grafico, ou endurance [18], fornece informacoes mais completas e precisas sobre a forca de lingua do que o pico de forca maxima, visto que uma lingua forte e com capacidade de sustentar a contracao muscular ira gerar uma curva alta e estavel, enquanto uma lingua fraca e com dificuldade em sustentar a contracao resultara em uma curva baixa e irregular.

Dessa forma, a determinacao da energia dispendida pela lingua para acionar o embulo se relaciona com a capacidade do individuo em manter um determinado nivel de forca ao longo do tempo. Para duas pessoas que alcancem o mesmo valor de forca maxima, aquela que conseguir persistir nessa forca ou proxima a ela conseguira transmitir maior valor de energia, calculada como a area sobre o grafico. Um valor alto de forca maxima seguido de um rapido descenso indica que o pico de forca foi episodico, o que pouco ira contribuir para o desempenho das funcoes do sistema estomatognatico, que sao submaximas.

Isto pode ser aferido tambem ao se comparar forca media e maxima. Quando estes valores se aproximam, e uma indicacao de que nao houve decrescimo significativo da forca a partir do pico alcancado. De uma perspectiva clinica, a incapacidade de se manter a forca por um periodo razoavel indica comprometimento no tonus lingual, demandando intervencao fonoaudiologica.

Contudo, ao analisarmos os dados, observamos um comportamento muito proximo ao da forca axial da lingua. Dessa forma, com o tipo de analise realizada no presente trabalho a energia acumulada pela lingua nao acrescentou informacoes relevantes. Mais estudos precisarao ser conduzidos para melhor compreensao do referido parametro, com diferentes formas de analise.

Outro parametro tambem nao incluido nos estudos compilados se refere ao tempo empregado para se alcancar a forca maxima da lingua. A opcao por essa analise decorreu da possibilidade de se verificar a influencia do treinamento na resposta muscular da lingua. Na literatura, localizamos apenas dois estudos que investigaram esse dado. O primeiro [18] concluiu que individuos normais geralmente apresentam pico de forca maxima no primeiro segundo, o que nao ocorre com individuos disartricos. No segundo [34], o tempo maximo gasto para atingir o pico foi menor ou igual a 1 segundo para a maior parte dos participantes. Os dados do presente trabalho, 3,8 s, se diferenciam desses, uma vez que o tempo para se alcancar a forca maxima foi maior, ressaltando-se que as metodologias utilizadas sao diferentes. No trabalho com o FORLING em que esse parametro foi analisado foi verificado o mesmo tempo de 3,8 s [6].

O tempo empregado para se alcancar a forca maxima da lingua diminuiu de acordo com as medidas realizadas, sendo a 1a menor que a 3a. Assim, podemos concluir que a repeticao da tarefa torna a musculatura mais rapida para atingir seu pico maximo de forca. Indiretamente, esse dado pode avaliar a rapidez da resposta da lingua ao treinamento de uma tarefa. Cabe ressaltar, entretanto, que o dado em questao apresentou altos valores de coeficiente de variacao em todas as medidas realizadas. Assim, mesmo que nao abordado em outros estudos, esse nos parece ser um parametro que precisa de mais investigacoes para melhor compreensao.

O instrumento empregado encontra-se em processo de aperfeicoamento. A simplificacao do mecanismo, a portabilidade e uma taxa de amostragem maior que os atuais 10 Hz serao implementados. De acordo com a literatura [34], a taxa ideal para aquisicao do sinal da pressao lingual isometrica seria de 62,5 Hz, com valores aceitaveis ate 50 Hz.

Acredita-se que, pela manutencao das caracteristicas basicas de funcionamento do instrumento, os dados aqui levantados sejam aplicaveis a versao portatil do FORLING.

CONCLUSAO

A partir dos dados levantados, observamos que o FORLING possui aplicabilidade na clinica fonoaudiologica, podendo se tornar uma importante ferramenta na realizacao de pesquisas, especialmente aquelas que se refiram a eficacia do diagnostico e terapia miofuncional orofacial.

doi: 10.1590/1982-021620171919116

AGRADECIMENTO

A Pro-Reitoria de Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.

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Andrea Rodrigues Motta (1)

Estevam Barbosa de Las Casas (2)

Cibele Comini Cesar (3)

Silvana Bommarito (4)

Brasilia Maria Chiari (4)

(1) Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais--UFMG--Belo Horizonte (MG), Brasil.

(2) Departamento de Engenharia de Estruturas da Escola de Engenharia, Universidade Federal de Minas Gerais UFMG --Belo Horizonte (MG), Brasil.

(3) Departamento de Estatistica do Instituto de Ciencias Exatas da Universidade Federal de Minas Gerais--UFMG--Belo Horizonte (MG), Brasil.

(4) Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sao Paulo UNIFESP --Sao Paulo (SP), Brasil.

Trabalho desenvolvido no Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sao Paulo--UNIFESP--Sao Paulo (SP), Brasil.

Conflito de interesses: inexistente

Recebido em: 14/07/2016

Aceito em: 12/10/2016

Endereco para correspondencia:

Andrea Rodrigues Motta

Av. Professor Alfredo Balena, 190 sala 251

Santa Efigenia--Belo Horizonte. MG

CEP: 30130-100

E-mail: andreamotta@ufmg.br

Figura 1. Correlacao entre a forca axial media e maxima da lingua, calculada pela media dos dados
Tabela 1. Dados da forca axial media e maxima da lingua, em newtons

Medida/     Media   d.R   Minimo   Maximo    Q1    Mediana    Q3
Forca
da lingua

1a

Media       12,7    4,6    4,4      29,1    9,3     11,9     14,9
Maxima      18,0    5,6    6,3      32,4    13,6    17,4     21,1

2a

Media       13,2    4,5    4,3      33,8    10,2    12,4     15,7
Maxima      18,4    5,9    6,6      39,7    14,4    17,0     21,0

3a

Media       13,3    4,6    5,3      31,2    10,1    12,8     15,7
Maxima      18,6    5,9    7,1      34,6    14,7    18,2     21,4

Media

Media       13,0    4,3    4,6      31,4    10,2    12,4     14,9
Maxima      18,3    5,4    6,9      35,6    14,6    17,9     21,3

Medida/     C.V.   p-valor (1)
Forca
da lingua

1a

Media       36,6    <0,001 *
Maxima      31,3

2a

Media       34,2    <0,001 *
Maxima      32,2

3a

Media       34,3    <0,001 *
Maxima      31,8

Media

Media       32,9    <0,001 *
Maxima      29,7

Legenda: d.P--desvio padrao; Q1--1[degrees] Quartil; Q3--3[degrees]
Quartil; C.V.--coeficiente de variacao; (1) Teste de Wilcoxon

Tabela 2. Dados da energia acumulada pela lingua e do tempo empregado
para se alcancar a forca maxima da lingua

Medida   Media   d.P    Minimo   Maximo    Q1     Mediana    Q3

Energia acumulada

1a       127,2   46,7    43,9    291,9    93,3     118,9    150,1
2a       132,4   45,2    42,9    338,3    102,7    123,6    156,6
3a       133,7   46,2    53,2    312,4    102,1    128,9    157,6
Media    131,1   43,3    46,7    314,2    102,9    124,9    149,6

Tempo para alcancar a forca maxima

1a        4,5    2,9     0,5      9,9      1,8      4,0      7,1
2a        3,7    2,6     0,3      10,1     1,3      3,1      5,4
3a        3,1    2,3     0,4      10,0     1,2      2,3      5,1
Media     3,8    2,0     0,6      8,4      2,1      3,7      5,2

Medida   C.V.

Energia acumulada

1a       36,7
2a       34,1
3a       34,6
Media    33,0

Tempo para alcancar a forca maxima

1a       64,4
2a       70,3
3a       74,2
Media    52,6

Legenda: d.P--Desvio padrao; Q1--1[degrees] Quartil; Q3--3[degrees]
Quartil; C.V.--coeficiente de variacao

Tabela 3. Comparacao do tempo empregado para se alcancar a forca
maxima da lingua, em segundos, na 1a, 2a e 3a medida

Tempo/Medida   Mediana      Distancia      valor-p (1)   Comparacao
                         interquartilica                 das medidas

1a               4,0           5,3          <0,001 *       1a x 2a
2a               3,1           4,1                         1a x 3a
3a               2,3           3,9                         2a x 3a

Tempo/Medida   valor-p (2)

1a                0,018
2a              <0,001 *
3a                0,025

Legenda (1)--Teste de Friedman; (2)--Teste de Wilcoxon
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Motta, Andrea Rodrigues; de Las Casas, Estevam Barbosa; Cesar, Cibele Comini; Bommarito, Silvana; Ch
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Jan 1, 2017
Words:4884
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