Printer Friendly

Cerebral cortical developmental malformations in childhood: a general approach/Cocuklarda serebral kortikal gelisimsel anomaliler: genel yaklasim.

Giris

Gelisimsel anomaliler motor-mental gelisme gecikmesi ve epilepsinin major nedenlerinden biri olarak siklikla cocukluk caginda karsimiza cikmaktadir. Son yillarda manyetik rezonans goruntuleme (MRG) teknigindeki hizli gelismelerle farkli sekanslar, yuksek Tesla incelemeleri ve uc boyutlu goruntu alinabilmesi gibi olanaklar elde edilmistir (1). Bu imkanlar sayesinde kortikal sulkuslarin dagilim ve derinliklerinin, kortikal kalinligin, ak ve gri madde arasi sinirlarin ve sinyal yogunluklarindaki degisikliklerin daha iyi degerlendirilebilmesi mumkun olmustur. Boylece serebral kortikal gelisim malformasyonlari (SKGM) giderek artan siklikta taninmaktadir. Bir epilepsi cerrahi merkezinde toplanan direncli epilepsili cocuklarin %25'inde SKGM saptandigi rapor edilmistir (2). SKGM insidansi bilinmemekle birlikte sikligin 1/100.000 dogumda oldugu dusunulmektedir (3, 4).

Gestasyonun 8.haftasinda ilk genc noronlar germinal matriksten korteksi olusturmak icin goce baslarlar. Noronal migrasyonda pek cok faktorun gerekli oldugu bilinmekte ve bunlar arasinda spesifik molekuler ligandlar (norogulin, astrotaktin ve reseptorleri, hucre adezyon molekulleri) sayilmaktadir. Kalsiyum kanal blogu veya N-metil D-aspartat (NMDA) reseptorlerinin bloguyla hucre migrasyonunun inhibisyonu soz konusu olabilmektedir (5). Tum bu programlanmis surec gestasyonun 7-24. haftalari arasinda gerceklesir. Bu surec esnasindaki zararlar, SKGM spektrumundaki hasarlari meydana getirir.

Goruntulemenin yani sira noropatoloji ve genetik calismalar, bu yondeki ilerlemelere isik tutmus ve bu konudaki nozolojik alt gruplarin olusmasina yardimci olmustur. Cocukta klinik olarak, motor ve mental gelisme bozuklugu, degisik derecelerde norolojik muayene bulgulari, epileptik nobetler, dismorfik ozellikler, ogrenme guclukleri ve cocukluk cagina ozgu davranis bozukluklarinin bir ya da birkacinin birlikte olmasi muhtemel SKGM arastirmasini gerektirmektedir.

Etyoloji

Kok hucre proliferasyonu sirasinda meydana gelen bir olayda mikrolizensefali, hemimegalensefali, tuberoskleroz; noronal goc bozulursa subkortikal heterotopiler, Miller-Dieker Sendromu gibi lizensefaliler; kortikal organizasyon esnasindaki hasarlarla da polimikrogiri gibi kortikal malformasyonlar olusmaktadir. Kromozomal mutasyonlar kok hucre olusumunu, radyal glial fasikulun gelisimini, migrasyonu ve orgazinasyonu bozabilir. Destruktif olaylardan intrauterin (IU) enfeksiyonlar ve iskemik olaylar radyal glial liflerin yapisini, molekuler tabakayi ya da pial-glial bariyeri bozarak etkili olurlar. Toksinlerden eksojen olanlar sindirim kanalindan, endojen olanlar metabolik yolaklardaki anomalilerden kaynaklanir. Her ikisi de molekuler duzeyde noronlarin kemotaksizini inhibe eder. Bu orneklerde oldugu gibi gelisim surecini etkileyen ajanlarin etki siddeti ve suresine gore cogu zaman tek bir anomali degil birkac anomali bir arada saptanir. Ornegin ayni olguda hem agiri-pakigiri hem polimikrogiri, ya da hem SKGM'lerden biri hem holoprosensefali saptanabilir. Hatta bu malformasyonlara degisik derecelerde korpus kallozum anomalileri ya da norokutane hastaliklar da eslik edebilmektedir.

2005'te kabul edilen baslica kortikal malformasyonlar ve son siniflama (6):

I. Anormal glial noronal proliferasyona veya apopitoza bagli malformasyonlar

1. Proliferasyon azalmasi, apopitoz artisi-mikrosefaliler

2. Proliferasyon artisi, apopitoz azalmasi (normal hucre tipleri)-megalensefaliler

3. Anormal proliferasyon (anormal hucre tipleri)

a) Nonneoplastik (Tuberoskleroz, balon hucreli kortikal displazi, hemimegalensefali)

b) Neoplastik (disembriyoplastik noroepitelyal tumor 'DNET', ganglioglioma, gangliositoma)

II. Anormal noronal migrasyona bagli malformasyonlar

1. Lizensefali (agiri-pakigiri)/subkortikal band heterotopi spektrumu

2. Kaldirim tasi "Cobblestone" kompleksi

a) Konjenital muskuler distrofi sendromlari

b) Kas tutulumu olmayan sendromlar

3. Heterotopiler

a) Subepandimal (periventrikuler)

b) Subkortikal (band heterotopi disindakiler)

c) Marginal glionoronal

III. Anormal kortikal organizasyona bagli malformasyonlar (gec noronal migrasyon dahil)

1. Polimikrogiri (PMG) ve sizensefali

a) Bilateral PMG sendromlari

b) Sizensefali (yarik dudakta PMG)

c) Diger malformasyonlarla birlikte PMG

d) Multipl konjenital anomali ile birlikte PMG veya sizensefali

2. Balon hucresi icermeyen kortikal displaziler

3. Mikrodisgeneziler

IV. Kortikal gelisimin diger siniflandirilamayan malformasyonlari

a. Dogumsal metabolik hastaliklara sekonder gelisen malformasyonlar (mitokondrial, purivat metabolizma bozukluklari ve peroksizomal bozukluklar)

b. Diger siniflandirilamayanlar (sublobar displaziler, ...)

Hemimegalensefali (HMG)

Bir hemisferin tamami veya bir kisminin hamartamatoz buyumesi ile bazilarinda ilgili hemisferde pakigiri, polimikrogiri, heterotopinin de birlikte gorulebildigi anomalilerdir (6-9). Hemisfer hipertrofisi yanisira ayni taraf vucut yarisinda degisik derecelerde hipertrofi olabilir. Cocuklar genellikle makrosefalik dogarlar. Ilk yasta hemiparezi saptanir. Norokutane hastaliklarla birlikte olanlarda epidermal nevus sendromu, proteus sendromu, hipomelanozis Ito, tuberoskleroz gibi hastaliklar soz konusudur. Hemimegalensefalinin klinik spektrumu genistir. Bir ucta, yenidogan evresinde baslayan agir epileptik ensefalopatili cocuklar, diger tarafta ise normal kognitif gelisimli ve gec baslangicli parsiyel nobetleri olan hastalar bulunabilir (10, 11) (Resim 1). Direncli nobetlerde erken fonksiyonel hemisferektomi/hemisferotomi dusunulebilir.

Sizensefali (SZ)

Hemisfer boyunca ventrikulun epandimal yuzeyinden korteksin pia ortusune kadar uzanan, gri madde ile cevrili bir yariktir (6). Etyolojisinde IU donemde organik cozuculere maruz kalma, hipoksik-iskemik olaylar, CMV ve kabakulak enfeksiyonu suclanmis, ayrica EMX2 "homebox" geninin mutasyonu ile meydana geldigi de ileri surulmustur (12, 13). Noronal migrasyon sirasinda olusur ancak, bazi otoriteler bu anomalinin kortikal organizasyon bozuklugu olduguna inanirlar. Cunku SZ yariklari polimikrogirik veya pakigirik korteks ile cevrelenmistir. Tek tarafli yariklara siklikla kontralateral bir PMG eslik eder (6). Sizensefalilerin %60'i tek tarafli, %40'i iki tarafli gorulur (Resim 2). Kapali olanlarda dudaklar birbirine yakin iken acik olanlarda yol boyunca BOS ile dolu olup dudaklar ayriktir. Yariklar hemisferlerin herhangi bir yerinde olabilir fakat siklikla perisilvian alanda bulunurlar. Klinigin agirligi tutulan beyin bolumu ile ilgilidir. Tipik olarak nobet, hemiparezi/tetraparezi ve degisik derecelerde gelisme geriligi vardir. Semptomlar genellikle ilk iki yil icinde ortaya cikarlar. Norogelisimsel acidan kapali SZ'ler (%78) acik olanlardan (%31) daha iyi seyretmektedir (14, 15). Unilateral kapali SZ en iyi prognoza sahiptir (%83). Sizensefali hastalarinin ucte birinde septo-optik displazi "De Morsier sendromu" (septum pellusidum agenezisi ve optik sinir hipoplazisi) birlikteligi saptanabilmektedir (16).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sizensefalide kontrol altina almakta gucluk cekilen nobetler bildirilmistir (%50-60) ve siklikla birden fazla antiepileptik ilac kullanimi gerekmektedir (17, 18). Granata ve arkadaslari da epilepsi oranini %81 gibi belirlemis ve bunun hem tek hem de iki tarafli olanlarda esit siklikta oldugunu ifade etmislerdir (17). Nobetlerin tipi ile SZ'nin tipi arasinda korelasyon yoktur ama unilateral formda nobetlere daha sik rastlandigi bildirilmektedir (19). Nobetler hemen tum hastalarda parsiyel ozellik gosterir ve ayirt edici elektroklinik paternleri yoktur. Elektroensefalografide epileptiform desarjlar yani sira diffuz ve fokal yavaslamalara, hatta nadiren normal (%11) bulgulara da rastlanabilmektedir (14). EEG anormallikleri yarigin lokalizasyonundan cok genisligiyle ilgilidir. Cerrahi olgularda rezeksiyonlar intraoperatif elektrokortikografi esliginde ve gerektiginde derin elektrotlarin yardimiyla yapilmalidir (20).

Fokal Kortikal Displazi

Kortikal laminasyonda anormallik, korteks tabakalarinda anormal sayida genis atipik noronlar, subkortikal ak maddede noronal izole heterotopiler ve kimi zaman balon hucreler bulunur (21). Bitisik normal dokudan kesin sinirlarla ayrilamayabilir. Bazi durumlarda fokal lezyonlari olan beyinlerin kapsamli arastirmalarinda yaygin minor displastik degisiklikler gorulur (22). Bu vakalardaki tipik MRG anomalileri bolgesel kortikal kalinlasma alanlari, giruslarda sadelesme ve gri-ak madde arasindaki sinirlarda belirsizlesme olarak kendini gosterir. Bazi vakalarda MRG normal olabilir, fakat displazinin varligi 3D MRG goruntuleme teknigi ve yuzey koilleri ile gosterilebilir (6, 23). Displazi sahasi beynin herhangi bir yerinde olabilir, fakat cerrahi serilerde frontal lobun daha siklikla tutuldugu bildirilmektedir (22). Nobeti olan bir hastada "positron emission tomography" (PET) ve "single photon emission CT" (SPECT)'ten yararlanilabilir. Bu hastalarin genellikle fokal/ sekonder jeneralize nobetleri olup norolojik muayeneleri normaldir. Fokal kortikal displazide en sik rastlanan klinik tablo erken yaslarda baslayan direncli parsiyel nobetlerdir. Parsiyel nobetin belirli bir tipi yoktur ve parsiyel status epileptikus sik gorulur (23, 24, 25, 26). Epilepsia parsialis kontinua presantral alani tutan displazilerde daha fazla bildirilmistir. Interiktal EEG bulgulari SPECT calismalarinda da teyit edilmistir (27).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Lizensefali

Lizensefali genel anlamda agiri-pakigiri kompleksi olarak kullanilmaktadir. Girus yokluguna agiri, birkac kaba, duz girus varligina da pakigiri denmektedir. Komplet lizensefali agiri ile es anlamli kullanilirken inkomplet lizensefali agiri-pakigiri tablosunu ifade etmek icin kullanilabilmektedir. Noron migrasyonu durdugunda klasik (tip 1) lizensefali, asiri migrasyon oldugunda "cobblestone" (kaldirim tasi) (tip 2) lizensefali meydana gelmektedir.

Klasik (Tip 1) lizensefali: Makroskopik olarak beyin yuzeyi duz, transvers kesitlerde "8" seklinde, silvian fissurler vertikal yerlesimli, lateral ventrikul oksipital hornlari embriyondakine benzer sekilde ektazik, korpus kallozum hipo/agenetik, beyin sapi ve serebellum degisik derecelerde hipogenetik gorulur (Resim 3).

a) 17p 13.3 delesyonlu hastalarin cogunda agiri parieto-oksipital, pakigiri fronto-temporal bolgelerdedir. Klasik bir yuz gorunumu olan Miller-Dieker sendromunda (bitemporal cokukluk, belirgin alin, kucuk cene, kisa burun yani sira genital ve kardiyak anomaliler) bu delesyon %90-92 oraninda saptanmistir. Izole lizensefali sekansinda ise dismorfik ozellikler daha hafif olup delesyon ise %44 oraninda saptanmistir (4, 28, 29).

b) X-gecisli lizensefalide lokus Xq 22.3-q23 olarak belirlenmistir ve erkek cocuklar hastadir. Bu grupta agiri-pakigiri frontal bolgede daha belirgin olarak gorulmektedir. Bu cocuklarin annelerinde bant heterotopi saptanabilir (30-32). Klasik lizensefalilerin bu sayilan sendromlarinda genellikle MRG komplet lizensefali seklindedir. Komplet lizensefaliler hipotonik dogar ve hizlica orofarengeal ve apandikuler spastisite gelistirirler. Inkomplet lizensefalilerde klinik daha hafiftir. Yasam beklentisi cogu hastada on yilin altinda belirtilmesine ragmen, lizensefalili bazi cocuklar 20 yildan fazla yasamislardir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Cocuklarin yaklasik %80'inde yasamin ilk yilinda infantil spazmlar olusur. Bu spazmlarda tipik hipsaritmi kimi olgularda gorulmeyebilir. Daha sonralari persistan spasmlar, fokal motor ve jeneralize tonik nobetler, parsiyel kompleks nobetler, atipik absanslar, atonik nobetler ve myoklonik nobetleri iceren karisik nobet tipleri gelistirirler.

Kaldirim tasi "Cobblestone" (Tip 2) lizensefali: Muskuler distrofileri iceren heterojen bir gruptur (6, 32, 33). Dogumda hipotonik olup genel bir kas gucsuzlugu vardir. Degisik derecelerde eklem kontrakturleri eslik eder. Cogu hastada merkezi sinir sistemi anomalileri ve okuler bozukluklar da birlikte bulunur. Bu cocuklarda muskuler disfonksiyona neden olan bir grup proteininin (merozin,...) eksikligi soz konusudur. Bu proteinler kas kontraksiyonunda rol aldigi gibi merkezi sinir sistemi gelisiminde de etkili oldugu icin merkezi sinir sistemi anomalileri ile birliktedirler. Laminin 1 ve 2 noron migrasyonunda kilavuz olarak rol oynamakta olup Fukayama ve kas-goz-beyin hastaliginda eksik bulunmaktadir. Laminin b-2 ise Walker-Warburg sendromunda eksiktir. Bu tip lizensefalik MRG'de kortikal noronlarin duzensiz olarak bantlar halinde beyaz madde icine dogru uzandigi gorulur (6).

Heterotopi

Radyal migrasyonun durmasiyla sinir hucrelerinin anormal lokalizasyonlarda yerlesmesine gri madde heterotopileri denir. Noronlar morfolojik olarak normaldir, fakat sinaptik baglantilari anormaldir. Heterotopi, MRG'de normal korteks ile ayni sinyali verdiginden taninabilir. FDG-PET goruntulemesinde, heterotopi normal gri madde ile ayni metabolik aktiviteye sahiptir (34). Genellikle diger anomalilerle birliktedir. Bu tabloda hemen daima epileptik nobetler degisik oranlarda tanimlanmistir. Heterotopi diffuz ya da fokal olabilir. Diffuz formlar subkortikal bant (ya da laminar) heterotopi (6) ve bilateral periventrikuler noduler heterotopiyi icerirler (BPNH). Lokalize formlar, subependimal unilateral ya da bilateral, subkortikal (noduler, laminar) unilateral olabilir veya subependimal alandan subkortikal alana tek tarafli olarak uzanabilirler. Derin elektrotlar nobet aktivitesinin hem heterotopik korteks hem de uzerinde yer alan serebral korteks kaynakli olabilecegini gostermistir (35). Ilk nobetler kortikal gelisimin diger malformasyonlarindan gorece gec olarak ve en sik 20'li yaslarda ortaya cikar (36, 37). Epileptik nobet tablolari cok cesitlidir.

a) Subependimal heterotopi (SEH, bilateral periventrikuler noduler heterotopi) (36, 38): Cogunlukla lateral ventrikul trigon ve temporo-oksipitalde yerlesimli olup asimetriktirler. Sporadik veya ailesel olsun izole olanlar genellikle hafif klinik belirti verirler. Bunlarin motor gelisimleri normal olup ikinci dekatta nobetler (jeneralize, parsiyel) baslar. Ailesel olanlarda Xq28 mutasyonu (filamin 1 geni) saptanmistir. MRG'de duz, ovoid kitlelerdir ve tum sekanslarda gri madde ile izointenstirler. Ovoid olanlarin uzun aksi komsu ventrikul duvarina paraleldir. Ayirici tanida tuberosklerozun subepandimal hamartomlari yer alir. Bunlarda sinirlar duzensiz, akslari ventrikul duvarina diktir ve beyaz madde ile izo/ hipointens gorulur. Klinik fenotip asemptomatik bireylerden epileptik nobetlere ve normal kognitif fonksiyonlardan orta ya da agir mental retardasyona kadar genis bir spektrumu kapsar (35, 39).

b) Fokal subkortikal heterotopi (38): Degisik derecelerde motor ve mental gerilik gorulur. MRG'de tum sekanslarda gri madde ile izointens ve heterojendir. Bazen multinoduler gri madde kitleleri olarak bazen de bantlar seklinde saptanir. O taraf hemisferde kucukluk, ince korteks, sig sulkus gorulebilir. Olgularin %70'inde korpus kallozum hipogenezi/ agenezisi bulunabilir. Epilepsi SEH'li hastalara oranla daha siktir ve daha erken yasta baslama egilimi gosterir. Etkilenen hastalarin hemen hepsi genellikle 10'lu ya da 20'li yaslarda lokalizasyonla iliskili nobetler gelistirirler (37).

c) Bant heterotopi "Double Cortex" (38, 40) (Resim 4): Degisik derecelerde mental gerilik, cok cesitli nobetler ile ortaya ciksa da herhangi bir yasta da klinik verebilir. Xq22.3-q23 uzerinde XLIS geni (double cortin) sorumlu tutulmaktadir. %90'dan fazla kiz cocuklarda gorulur. MRG'de lateral ventrikul ile korteks arasinda homojen bir bant olarak saptanir. Korteks ile bant heterotopi arasindaki normal beyaz madde secilir. Bandin kalinligi ne kadar fazla ise prognoz o denli ciddi olur.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Subkortikal bant heterotopisi (SBH)'nin iki major klinik bulgusu kognitif bozukluk ve epilepsidir. Mental yetiler normal duzeyden agir mental retardasyona kadar farkliliklar gosterebilirler. Pakigiri ve daha agir ventrikuler genislemesi olan hastalarin belirgin olarak nobetleri daha erken baslangic gosterir. Pakigiri agirlastikca ve heterotopik bant kalinlastikca Lennox-Gestaut sendromu ve bazi diger jeneralize semptomatik epilepsi formlarini gelistirme riski o oranda artar. Serilerde %50'ye yakin Lennox-Gestaut ozellikleri gosteren jeneralize ve yine parsiyel nobetler saptanmistir. Drop ataklara sebep olan araliksiz nobetlerde kallosotomi iyi yanit vermistir (41). Epileptiform aktivitenin, ustte yer alan korteksin aktivitesinden bagimsiz bir bicimde direkt olarak heterotopik noronlardan kaynaklanabilecegi dusunulmektedir.

Aicardi Sendromu

X'e bagli gecen, klinik ve norofizyolojik goruntuleme ozellikleri olarak agir mental retardasyon, infantil spazmlar ve korpus kallosum agenezisinin goruldugu bir tablodur (42). Noropatolojik bulgular noronal migrasyon anomalileri ile uyumludur (polimikrogiri, noduler heterotopiler). Aicardi sendromunun spesifik elektroklinik ozellikleri erken baslangicli infantil spazmlar ve parsiyel nobetlerdir. Parsiyel nobetler siklikla yasamin ilk gunlerinde baslar ve spazmlarin baslangicini tetikler. Zamanla nobetler ve EEG paternleri degisebilir ama epilepsi hemen daima direncli kalir.

Polimikrogiri

Migrasyona ugrayan noronlarin kortekste anormal organizasyonuyla polimikrogirik yapi meydana gelir (6, 43). Ultrastrukturel olarak hepsinde korteksin normal 6 tabakasinin duzeni bozulmustur. Tanim kortikal displaziye benzemekle birlikte bu son durum daha kucuk bir alanda veya fokal transmental displazi varliginda (anormal kok hucrelerin olusturdugu serebral yapi) sozkonusudur. Polimikrogiri ise daha buyuk bir alani ilgilendirir ve cok sayida minik giruslar bulunmaktadir. IU iskemik olaylar, kromozomal mutasyonlar, sitomegalovirus (CMV) enfeksiyonu gibi pek cok nedenler sorumlu tutulabilir. Klinik ozelikler tutulan beyin bolgesine bagli olarak fokal norolojik bulgular, epileptik nobetler, degisik derecelerde motor-mental gerilik olarak saptanmaktadir. Herhangi bir yasta klinik belirtiler ortaya cikabilir. En sik gorulen lokalizasyon silvian fissur cevresidir. Konjenital bilateral perisilvian sendrom (bilateral operkuler polimikrogiri) psodobulber felc, epilepsi, mental gerilik ve bazi dismorfik ozelliklerin oldugu ozel bir sendromdur.

MRG'de polimikrogiriyi tanimak ya da pakigiriden ayirt etmek kolay olmayabilir (6). Kortikal katlanma ve sekonder duzensiz mikrogirilerin kumelesmesine bagli meydana gelen kalinlasma polimikrogiri icin nispeten daha ayirt edici ozelliklerdir.

Polimikrogiri ile iliskili klinik bulgularin spektrumu oldukca genistir ve agir ensefalopatisi olan spastik kuadraparezili, agir mental retardasyonlu ve direncli epilepsisi olan cocuklari icerdigi gibi yuksek kortikal fonksiyonlarinda secici birtakim bozukluklar olusmus normal bireyleri de icine alir (6).

Bilateral perisilvian polimikrogiri (Resim 5): Bu sendrom, lateral fissuru iki tarafli olarak sinirlayan gri maddeyi tutar ve santral ya da postsantral sulkus ile devamlilik gosterir. Noropatoloji calismalarinda hem dort tabakali polimikrogiri ve hem de tabakalasmamis polimikrogiri gosterilmistir (44, 45). FDG-PET, asiri azalmis duzeylerden neredeyse normal sayilabilecek duzeylere uzanan metabolik paternler gosterebilir (46). Cogu vakanin sporadik olmasina karsin, farkli genetik gecisler bildirilmistir (47-49).

Hastalarda fasyo-faringo-glosso mastikatuar diplejinin degisik agirlikta bulgulari saptanir (50, 51). Konusma, orta derecede dizartriden konusmanin tumuyle yitimine dek etkilenmis olabilir. Hastalarin hemen tamaminda mental gerilik, cogunlugunda da epilepsi vardir. Nobetler cogunlukla 4 ila 12 yaslari arasinda baslar ve hastalarin ortalama %65'inde kontrol altina alinmasi oldukca guctur. Atipik absanslar, tonik ya da atonik drop ataklar ve tonik-klonik nobetler en sik gorulen nobet tipleridir ve siklikla Lennox-Gestaut benzeri sendromlar olarak meydana gelirler. Kuzniecky ve arkadaslari, drop atak nobetleri olan 7 hastadan anterior kallozotomi uygulanan 5'inde iyi sonuc alindigini bildirmislerdir (50).

Bilateral parasagittal parieto-oksipital polimikrogiri: RG'de anormal korteks arkaya dogru parietooksipital sulkusun hemen altindaki oksipital lobu icine alacak sekilde ve one dogru hemen prekuneusun arkasi ve superior parietal loba dogru uzanir (52). Klinik olarak parsiyel nobetler ve orta derece mental retardasyon sik rastlanir ancak heterojen tablolar da sergilenebilir. Bildirilen dokuz hastada nobetler 20 aylik ile 15 yaslari arasinda (ortalama 9 yas) baslamistir ve yedisinde direncli bulunmustur. Cogu hastanin kompleks parsiyel nobetleri ve bazilarinda duysal semptomlarda belirginlik kendini gostermistir. Nobet semiyolojisinde otomatizmler on planda degildir. Tum hastalarin takipleri boyunca nobetlerin klinik semptomatolojisi sabit kalmistir.

Bilateral frontal polimikrogiri: Bilateral frontal polimikrogirisi olan hastalarin neredeyse tumu baslangictan itibaren gelisme geriligi ve hafif spastik kuadreparezi tablosu sergilerler (53). Ayni zamanda dil gelisiminde bozulma ve mental retardasyon saptanmaktadir. Seride dokuz hastadan besinde, kompleks ya da basit parsiyel nobetler ve atipik absanslarin eslik ettigi nobetler gorulmus ve cogunda ilaclarla kontrol altina alinabilmistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Unilateral polimikrogiri: Unilateral polimikrogiri bir hemisferin tumunu ya da bir kismini etkileyebilir. Genis malformasyonlar etkilenen hemisferin hipoplazisi ile birliktedir. MRG'de acikca unilateral oldugu gorulen polimikrogirilerin beyinin mikroskopik incelemelerinde aslinda bilateral ve yaygin oldugu gosterilebilir (24). Nobet baslangic yasi ve nobetlerin siddeti oldukca degiskendir. En sik bildirilen nobet tipleri parsiyel motor nobetler (%73), atipik absanslar (%47), jeneralize tonik-klonik nobetler (%27) ve kompleks parsiyel nobetlerdir (%20) (54). Cogu hastadaki interiktal EEG bulgulari MRG'de beklenene oranla daha genis bir kortikal tutulumu gostermistir. Birden cok nobet tipinin ayni anda bulunabilmesi, epileptojenik alana motor korteksin de dahil olmasi ve anormal korteksin sinirlarinin belirsizligi, cogu hastayi epilepsi cerrahisi icin uygun adaylar olmaktan cikarmaktadir.

Multilober polimikrogiri: Uykuda elektriksel status epileptikusu olan epilepsili cocuklarda gozlemlenmistir (ESES ya da yavas dalga uykusu esnasinda devamli diken dalgalar "CSWS") (54, 55). Bu sendromu olan hastalarda hem parsiyel motor hem de atipik absans nobetleri gozlenmis; EEG'de ise hem fokal hem jeneralize interiktal desarjlar saptanmistir. Nobetler genellikle ergenlikten once tamamiyla remisyona girer. Fakat siklikla ESES periyodu esnasinda gelisen noropsikiyatrik bozukluklar belirsiz sure devam edebilir (54). Nihai noropsikolojik hasarin boyutlarinin hem altta yatan yapisal anomali hem de ESES periyodunun suresi tarafindan belirleniyor olmasi muhtemeldir. ESES/CSWS sendromu diger kortikal malformasyon tipleri olan hastalarda bildirilmemistir. Erken cerrahi girisim dusunulmese de yeni baslangicli kognitif bozuklugu olan hastalarda multipl subpial kesiler uygun bir secim olabilir (54).

Cerrahi Yaklasimlar

Epilepsi cerrahisi merkezlerinde ozellikle de genc hastalarin cerrahisiyle ugrasanlarinda operasyonlarin %50'ye yakini kortikal displazi veya disembriyoplastik noroepitelyal tumorler gibi dusuk gradli tumorler dikkati cekmektedir (54). Cerrahi yontemlerden biri olan hemisferektomi, karsi hemisferin saglam oldugu durumlarda yaygin epileptojenik olan hemisferin tumunun cikarilmasiyla karakterize bir cerrahi yaklasim olup hemimegalensefalide daha fazla kullanilmaktadir. Bu operasyon hem hayati tehdit edici nobetleri hem de epileptojenik hemisferin saglikli hemisfer uzerine olan uzun donemdeki zararli etkilerini onleyebilmektedir (54, 56). Anatomik hemisferektomi talamus haricinde bir hemisferin tumunun cikarilmasindan ibarettir. Fonksiyonel hemisferektomi (56) parietal ve temporal bolgelerin cikarilmasi ve bunlarin talamus ve beyinsapi ile olan baglantilarinin birer birer ayrilmasina ilaveten Rolandik alanin da cikarilmasi anlamina gelmektedir. Frontal ve oksipital lob ile insula cikarilmaz. Komplikasyonlar daha azdir ve anatomik hemisferektomiyi takiben gorulenlere oranla daha hafiftir, fakat nobet kontrolu daha az tatmin edici olmaktadir. Hemisferotomi ise anormal hemisferin baglantilarinin genis olarak cikarildigi ve bu esnada hemisferin hemen tumunun yerinde birakildigi bir cerrahi tekniktir.

Cocuklarda cerrahi endikasyon oldugunda mumkun oldugunca erken opere etmek onerilir cunku boylece noropsikolojik fonksiyonlarin karsi hemisfere transferi kolaylasir ve bu sayede daha yuksek duzeyde bir iyilesmeye imkan saglanmis olur. Yedi aya kadar olan kucuk cocuklarda cerrahinin basarili olabildigi kanitlanmistir (54).

Simdiye dek FKD'lere yonelik, derin elektrodlar kilavuzlugunda lokal rezeksiyon verileri daha yuksek oranda yayinlanmistir. Tatmin edici olmayan cerrahi sonuclarin en sik sebebi, sadece birden fazla fokuslerin varligi ya da karsi hemisferdeki gozden kacan displastik odaklar degil, ayni zamanda lezyonun sinirlarinda yer alan displastik korteksin tam olmayan rezeksiyonu olarak da dusunulmelidir (57). Atonik-tonik nobetleri doguran bilateral ya da diffuz displazilerde ise anterior kallozotomi iyi sonuclar verebilmektedir (50).

Sonuclar

Serebral korteksin malformasyonlari ya da kortikal displaziler ile iliskili epilepsilerin klinik spektrumu oldukca genistir. Teorik olarak idyopatik olmayan her epilepsi altta yatan displastik kortikal degisikliklerle iliskilendirilebilir. Cocukluk caginin agir gidisli epilepsilerinin cogunun serebral korteks malformasyonlarindan kaynaklanabilmesine ragmen, bu malformasyonu olan cocuklarda direncli epilepsi gorulmesi bir kural degildir (54).

Erken baslangicli ciddi epilepsiler belirgin olarak kortikal displazili cocuklarda bagimsiz bir yasam gelistirme potansiyelini azaltmaktadir. Nobetlerde iyilik hali mumkundur fakat kortikal displaziyle iliskili direncli epilepsi formlarinda uzun donem remisyon cok nadirdir (55).

MRG'nin kesfi bu malformasyonlarin sikligini tespit etme olanagini saglamasina ragmen yapisal norogoruntuleme bunlarin varligi ve boyutlarinin belirlenmesinde halen kisitli veriler saglamaktadir (58). Yapisal anomali ve epileptojenik aktivitenin ayni lokalizasyonda olmasi rezeksiyon alaninin planlanmasinda oldukca yardimcidir. Fakat makroskopik anomali ile mikroskopik degisimler ve nobetin kaynaklandigi alan arasindaki iliskiler oldukca komplike olabilir ve bazi vakalarda derin elektrot calismalari gerektirebilir (59).

Polimikrogirili cocuklar genellikle cerrahi icin uygun aday olarak gorulmezler cunku hem lezyon cift taraflidir hem de birden cok nobet tipine ve multifokal ya da jeneralize EEG anomalilerine sahiptirler (54). Kortikal displazi ender olarak ozellikle cocuklarda ganglioma, disembriyoplastik noroepitelyal tumorler ve dusuk gradli astrositomalar gibi neoplastik lezyonlarla bir arada bulunabilir (60). Son 10 yilda kortikal malformasyonlarin uzerinde yapilan calismalar ve bunlarin taninmalari non-idyopatik cocukluk cagi epilepsilerinin anlasilmasi ve kismen de tedavi yontemleri uzerinde oldukca etkili olmustur.

Kaynaklar

(1.) Barkovich AJ. Anomalies of Neuronal Migration and Organization. Barkovich AJ editor. Pediatric Neuroimaging icinde. 3. baski. Philadelphia: Maple Press (Lippincott Williams & Wilkins); 2000; s. 251-381.

(2.) Kuzniecky R, Murro A, King D et al. Magnetic resonance imaging in childhood intractable partial epilepsies: Pathologic correlations. Neurology 1993; 43: 681-7.

(3.) Dobyns WB, Reiner O, Carrozzo R et al. Lissencephaly: a human brain malformation associated with deletion of the LIS 1 gene located at chromosome 17p13. JAMA 1993; 270: 2838-42.

(4.) Dobyns WB, Truwit CL. Lissencephaly and other malformations of cortical development: 1995 Update. Neuropediatrics 1995; 26: 132-47.

(5.) Uher BF, Golden JA. Neuronal migration defects of the Cerebral cortex: a destination debacle. Clin Genet 2000; 58: 16-24.

(6.) Barkovich AJ. Congenital Malformation of the Brain and Skull. Barkovich AJ editor. Pediatric Neuroimaging icinde. 4. Baski. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005; s. 291-439.

(7.) Barkovich AJ, Chuang SH. Unilateral Megalencephaly: Correlation of MR Imaging and Pathologic Characteristics. AJNR 1990; 11: 523-31.

(8.) Griffith PD, Gardner SA, Smith M et al. Hemimegalencephaly and Focal Megalencephaly in Tuberous Sclerosis Complex. AJNR 1998; 19: 1935-8.

(9.) Griffith PD, Welch RJ, Gardner-Medwin D et al. The radiological features of hemimegalencephaly including three cases associated with Proteus syndrome. Neuropediatrics 1994; 25: 140-4.

(10.) Fusco L, Bertini E, Vigevano F. Epilepsia Partialis Continua and Neuronal Migration Anomalies. Brain Dev 1992; 14: 323-8.

(11.) Fusco L, Ferracuti S, Fariello G et al. Hemimegalencephaly and normal intellectual development. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 720-2.

(12.) Capra V, Faiella A, Brunalli S et al. Homebox gene EMX2 mutations in schizencephaly. Eur J Hum Genet 1996, 4 (Suppl 1): 12.

(13.) Takano T, Takikita S, Shimada M. Experimental schizencephaly induced by Kilham strain of mumpsvirus. Neuroreport 1999; 10: 3149-54.

(14.) Packard AM, Miller VS, Delgado MR. Schizencephaly: Correlations of clinical and radiologic features. Neurology 1997; 48: 1427-34.

(15.) Yapici Z, Canbay-Kabay S, Gursoy G ve ark. Serebral kortikal gelisim malformastonlari. 37. Ulusal Noroloji Kongresi, 31 Ekim-4 Kasim 2001, Kemer, Antalya.

(16.) Sener RN. Septo-optic dysplasia associated with cerebral cortical dysplasia. J Neuroradiol 1996; 23: 245-7.

(17.) Granata T, Battaglia G, D'Incerti L et al. Schizencephaly: Neuroradiologic and epileptologic findings. Epilepsia 1996; 37: 1185-93.

(18.) Guerrini R, Carrozzo R. Epilepsy and genetic malformations of the cerebral cortex. Am J Med Genet 2001; 106: 160- 73.

(19.) Denis D, Chateil JF, Brun M et al. Schizencephaly: Clinical and imaging features in 30 infantile cases. Brain Dev 2000; 22: 475-83.

(20.) Richardson MP, Koepp MJ, Brooks DJ et al. Cerebral activation in malformations of cortical development. Brain 1998; 121: 1295-304.

(21.) Jay V, Becker LE, Otsubo H et al. Pathology of temporal lobectomy for refractory seizures in children. Review of 20 cases including some unique malformative lesions. J Neurosurgery 1993; 79: 53-61.

(22.) Janota I. Cortical Dysplasia in Surgical Specimens. Guerrini R, Andermann E, Canapicci R, Roger J, Zifkin B, Pfanner P editorler, Dysplasia of Cerebral Cortex and Epilepsy icinde. 1.baski. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996; s. 53-5.

(23.) Desbiens R, Berkovic SF, Dubeau et al. Life-Threatening Focal Status Epilepticus due to Ocult Cortical Dysplasia. Arch Neurol 1993; 50: 695-700.

(24.) Guerrini R, Dravet C, Raybaud C et al. Epilepsy and Focal Gyral Anomalies Detected by MRI: Electroclinico- morphological Correlation and Follow-up. Dev Med Child Neurol 1992; 34: 706-18.

(25.) Palminini A, Gambardella A, Anderman F et al. Intrinsic epileptogenecity of human dysplastic cortex a suggested by corticography and surgical results. Ann Neurol 1995; 37: 476-87.

(26.) Kuzniecky R, Berkovic S, Andermann F et al. Focal Cortical Myoclonus and Rolandic Cortical Dysplasia: Clarification by Magnetic Resonance Imaging. Ann Neurol 1988; 23: 317-25.

(27.) Maehara T, Schimizu H, Yagishita A et al. Interictal hyperperfusion observed in infants with cortical dysgenesis. Brain Dev 1999; 21: 407-12.

(28.) Cardoso C, Leventer RJ, Matsumato N et al. The location and type of mutation predict malformation severity in isolated lissencephaly caused by abnormalities within the LIS1 gene. Hum Mol Genet 2000; 9: 3019-28.

(29.) Dobyns WB, Elias ER, Newlin AC et al. Causal heterogeneity in isolated lissencephaly. Neurology 1992; 42: 1375- 88.

(30.) Dobyns WB, Truwit CL, Ross ME et al. Differences in the gyral pattern distinguish chromosome 17-linked and X- linked lissencephaly. Neurology 1999; 53: 270-7.

(31.) Pfund Z, Cugani HT, Juhasz C et al. Lissencephaly. Neurology 2000; 55: 1683-8.

(32.) Pilz DT, Quarrell QWJ. Syndromes with lissencephaly. J Med Genet 1996; 33: 319-23.

(33.) Reed UC, Nagahashi SK, Vainzof M et al. Heterogeneity of Classic Congenital Muscular Dystrophy with Involvement of the Central Nervous System: Report of Five Atypical Cases. J Child Neurol 2000; 15: 172-8.

(34.) Falconer J, Wada J, Martin W et al. PET, CD and MRI imaging of neuronal migration anomalies in epileptic patients. Can J Neurol Sci 1990; 17: 35-39.

(35.) Dubeau F, Tampieri D, Andermann E et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia: comparison of clinical findings and results of surgical treatment. Guerrini R, Anderman F, Canapicchi R, Roger J, Zifkin B, Pfanner P. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy icinde. 1. baski. Philedelphia: Lippincott-Raven; 1996; s. 395-406.

(36.) Raymond AA, Fish DR, Stevens JM et al. Subependymal heterotopia: A distinc neuronal migration disorder associated with epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1195-202.

(37.) Barkovich AJ, Kuzniecky RI. Gray Matter Heterotopia. Neurology 2000; 55: 1603-8.

(38.) Barkovich AJ, Kjos BO. Gray Matter Heterotopias: MR Characteristics and Correlation with Developmental and Neurologic Manifestations. Radiology 1992; 182: 493-9.

(39.) Guerrini R, Dobyns WB. Bilateral periventricular nodular heterotopia with mental retardation and frontonasal malformation. Neurology 1998; 51: 499-503.

(40.) Barkovich AJ, Guerrini R, Battaglia G et al. Band Heterotopia: Correlation of Outcome with Magnetic Resonance Imaging Parameters. Ann Neurol 1994; 36: 609-17.

(41.) Palminini A, Andermann F, Aicardi J et al. Diffuse cortical dysplasia, or the 'double cortex' syndrome: The clinical and epileptic spectrum in 10 patients. Neurology 1991; 41: 1656-62.

(42.) Aicardi J. Aicardi syndrome. Guerrini R, Anderman F, Canapicchi R, Roger J, Zifkin B, Pfanner P. Dysplasias of cerebral cortex and epilepsy icinde. 1. baski. Philedelphia: Lippincott-Raven; 1996; s. 211-6.

(43.) Thompson JE, Castillo M, Thomas D et al. Radiologic Pathologic Correlation Polyimcrogyria. AJNR 1997; 18: 307-12.

(44.) Becker PS, Dixon AM, Troncoso JC. Bilateral opercular polymicrogyria. Ann Neurol 1989; 25: 90-2.

(45.) Kuzniecky R, Andermann F, and CBPS Study Group. The Congenital Bilateral Perisylvian Syndrome: Imaging Findings in a Multicenter Study. AJNR 1994; 15: 139-44.

(46.) Van Bogaert P, David P, Gillain A et al. Perisylvian dysgnesis. Clinical, EEG, MRI and glucose metabolism features in 10 patients. Brain 1998; 121: 2229-38.

(47.) Borgatti R, Trialzi F, Zucca C et al. Bilateral perisylvian polymicrogyria in three generations. Neurology 1999; 52: 1910-3.

(48.) Yoshimura K, Hamada F, Tomoda T et al. Focal pachypolymicrogyria in three siblings. Pediatr Neurol 1998; 18: 435- 8.

(49.) Van Bogaert P, Donnar C, David P et al. Congenital Bilateral Perisylvian Syndrome in a Monozygotic Twin with Intra-uterine Death of the Co-twin. Dev Med Child Neurol 1996; 38: 166-71.

(50.) Kuzniecky R, Andermann F, Guerrini R. The CBPS Multicenter Calloborative Study. The epileptic spectrum in the congenital bilateral perisylvian syndrome. Neurology 1994; 44: 379-85.

(51.) Kuzniecky R, Andermann F, Tampieri D et al. Bilateral Central Macrogyria: Epilepsy, Pseudolbulbar Palsy, and Mental Retardation. A Recognizable Neuronal Migration Disorder. Ann Neurol 1989; 25: 547-54.

(52.) Guerrini R, Dubeau F, Dulac O et al. Bilateral Parasagital Parietooccipital Polimicrogyria and Epilepsy. Ann Neurol 1997; 41: 65-73.

(53.) Guerrini R, Barkovich J, Setriha L et al. Bilateral frontal polymicrogyria. A newly recognized brain malformation syndrome. Neurology 2000; 54: 909-13.

(54.) Guerrini R, Holthausen H, Parmeggiani L et al. Epilepsy and malformations of the cerebral cortex. Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P, Tassinari C, Wolf P editor. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence icinde. 3. Baski. UK; John Libbey&Co; 2002; s. 457-79.

(55.) Guerrini R, Genton P, Bureau M et al. Multilobar polymicrogyria, intractable drop attack seizures, and sleep- related electrical status epilepticus. Neurology 1998; 51: 504-12.

(56.) Rasmussen T. Hemispherectomy for seizures revisted. Can J Neurol Sci 1983; 10: 71-78.

(57.) Palminini A, Andermann F, Olivier A et al. Focal Neuronal Migration Disorders and Intractable Partial Epilepsy: A Study of 30 Patients. Ann Neurol 1991; 30: 741-9.

(58.) Desbiens R, Berkovic SF, Dubeau F et al. Life-Threatening Focal Status Epilepticus due to Ocult Cortical Dysplasia. Arch Neurol 1993; 50: 695-700.

(59.) Li LM, Dubeau F, Andermann F et al. Periventricular Nodular Heteropia and Intractable Temporal Lobe Epilepsy: Poor Outcome after Temporal Lobe Resection. Ann Neurol 1997; 41: 662-8.

(60.) Prayson RA, Estes ML, Morris HH. Coexistense of neoplasia and cortical dysplasia in patients presenting with seizures. Epilepsia 1993; 34: 609-15.

Zuhal YAPICI

Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Cocuk Norolojisi Birimi, Istanbul, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zuhal Yapici, Istanbul Universitesi Istanbul Tip Fakultesi, Noroloji Anabilim Dali, Kat: 3 34293 Capa, Istanbul, Turkiye Tel.: 0212 414 20 00/32593 Faks: 0212 533 43 93 E-posta: zyapici@istanbul.edu.tr Gelis tarihi/Received: 23.09.2008 Kabul tarihi/Accepted: 25.10.2008
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Yapici, Zuhal
Publication:Archives of Neuropsychiatry
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2008
Words:4721
Previous Article:Interferon-alpha treatment in patients with chronic viral hepatitis c: the incidence of major depression and changes in quality of life/ Kronik...
Next Article:Very early onset schizophrenia: a case study/Cok erken baslangicli sizofreni: bir olgu sunumu.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters