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Casos clinicos sobre trasplante renal.

Puesto que el interes de un caso clinico radica en que presente una situacion especial, se ha de valorar al publicarlo que tipo de novedad ofrece. Su interes puede radicar, entre otros, en presentar una patologia poco frecuente, en la respuesta anomala de un paciente ante un tratamiento o en la descripcion de una intervencion terapeutica innovadora. El trasplante renal es hoy dia la opcion deseable para las personas que padecen enfermedad renal terminal y desde el punto de vista quirurgico puede considerarse de muy poco riesgo.

Desde que se documento el primer trasplante renal en 1933 (1), los avances han sido muy importantes. El mejor conocimiento de la genetica y el desarrollo de farmacos inmunosupresores han propiciado que las personas trasplantadas alcancen supervivencias de varias decadas con muy buena calidad de vida. Un mejor diagnostico de la Enfermedad Renal y la mejora de las tecnicas dialiticas, mas la posibilidad de retrasplante a un paciente han generado largas lista de espera y la obtencion de un organos continua siendo muy inferior a la demanda (2).

Se han abierto numerosas lineas de investigacion buscado soluciones para mejorar el tratamiento y paliar la escasez de donantes. El complejo engranaje que precisa el binomio donante-receptor es imprescindible para garantizar la eficiencia del tratamiento. Estas consideraciones justifican que haya situaciones muy especificas cuyo curso es interesante para los profesionales.

Frecuentemente se publican casos clinicos sobre trasplante y aunque revistas, tanto generalistas como especializadas no admiten casos clinicos, otras los aceptan. En el campo de la Nefrologia destacarian CJASN, American Journal of Kydney Disease, JANS y Nefrologia. Tambien en esta especialidad hay alguna dedicada a publicar solamente casos clinicos como Clinical and Experimental Nephrology. Case Reports (3).

A continuacion, de los numerosos casos publicados sobre pacientes trasplantados se han seleccionado algunos que recogen infecciones poco frecuentes, por lo que su diagnostico es dificil, circunstancia que tambien ocurre cuando las manifestaciones clinicas son muy graves, pero atribuibles a causas muy diversas. En otros se presentan complicaciones a consecuencia del tratamiento o la ayuda de la robotica en la tecnica quirurgica y por ultimo un trasplante excepcional con la descripcion del Plan de Cuidados.

Weerakkody RM, Palangasinghe DR, Wijewickrama ES. Dengue fever in a kidney transplant recipient with complicated clinical course: a case report J Med Case Rep. 2018 Sep 1;12(1):260. doi: 10.1186/s13256-018-1790-0.

El dengue es una enfermedad infecciosa muy comun en el tropico que esta causada por un virus del genero favivirus que se transmite por mosquitos. El cuadro clinico se caracteriza por fiebre de mas de 38 [grados]C, cefaleas, dolor retroocular, artralgias, mialgias, infamacion de los ganglios linfaticos y petequias que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el torax de los pacientes, desde donde se extienden para abarcar la mayor parte del cuerpo. En casos graves puede producirse un colapso circulatorio y afectar a varios organos como el rinon. Los pacientes con dengue transmiten la infeccion unicamente a traves de mosquitos o productos derivados de la sangre por un periodo corto de tiempo, por eso, es raro que existan epidemias de dengue fuera del area geografica del vector.

Este caso describe el curso clinico de una mujer de 59 anos con un trasplante estable y en tratamiento con antivirales por una hepatitis B. La paciente vivia en Sri Lanka, pais en el que es frecuente la hepatitis B pero muy raro el dengue. Una sobreinfeccion por dengue se manifesto en ella con gran morbilidad y con una sintomatologia inespecifica que hizo muy dificil el diagnostico; en poco tiempo la paciente presento una insuficiencia renal aguda que necesito del apoyo de dialisis. Entre las complicaciones destacaron un sangrado gastrointestinal, por lo que necesito ser transfundida, pancitopenia, y trombocitopenia de la que tardo meses en recuperarse. Finalmente, la paciente supero la infeccion sin secuelas destacables, recuperando la funcion renal.

Los autores alertan sobre la dificultad del diagnostico de dengue en personas trasplantadas, de sus complicaciones y de la lentitud de la recuperacion.

Una reflexion ante este caso es que las personas trasplantadas que viajan a regiones donde el dengue es endemico, deben tener muy en cuenta que tienen una gran indefension frente a estas y otras infecciones propias de estas zonas, no solo porque el tratamiento inmunosupresor a que estan sometidos las hace particularmente labiles, tambien por que no conocen bien los mecanismos de prevencion y por que en ellos se puede manifestar de una forma diferente, siendo muy dificil diagnosticarla y se puede confundir con otra mas frecuente en su situacion de trasplantados.

Yang H, Wang W, Hu X, Zhang X, Liu L. Sirolimus -induced severe small bowel angioedema: A case report. Medicine (Baltimore). 2018 Aug;97(34): e12029. doi: 10.1097/MD.0000000000012029.

El angioedema intestinal asociado a drogas es una entidad poco frecuente que cursa con episodios recurrentes de dolor, distension abdominal y diarrea acuosa, con recuperacion completa en dos o tres dias. El que este cuadro se asocie a farmacos utilizados con frecuencia aconseja incluirla en el diagnostico diferencial del dolor abdominal recurrente. El interes de este caso radica en el hecho de que el angioedema se asocia a drogas como el enalapril pero no se relaciona el angioedema del intestino delgado con la administracion de sirolimus.

A una mujer de 38 anos, sin antecedentes de enfermedades gastrointestinales o alergias a medicamentos, se le practico un trasplante de donante cadaver sin complicaciones. El regimen inmunosupresor de la paciente incluia timoglobulina para la terapia de inmunosupresion de induccion y tacrolimus, sirolimus y glucocorticoides para el tratamiento de mantenimiento. Al dia de la intervencion la paciente presento dolor gastrico generalizado, empeorando los sintomas en los siguientes dias, con dolor colico, vomitos y diarrea.

Inicialmente, se considero el cuadro como un efecto secundario de los corticoides por lo que se redujo la dosis. Se mantuvo a la paciente con sonda nasogastrica, ayuno y omeprazol. La tomografia computarizada del abdomen y la pelvis revelo una gran cantidad de liquido intraperitoneal libre adyacente a la capsula hepatica y engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado en la mitad del abdomen. Se practico una laparotomia exploradora que mostro un edema de intestino delgado que se localizo a 50 cm distal del ligamento de Treitz sin ileo.

Ante la sospecha de que estas manifestaciones estuvieran provocadas por el sirolimus se cambio el regimen inmunosupresor y el sirolimus se sustituyo por micofenolato. Los sintomas desaparecieron en las siguientes 48 horas y la tomografia mostro la resolucion completa de la inflamacion de la pared del intestino.

Tras una revision de la literatura los autores sugieren que el sirolimus interfiere con la via de la bradiquinina, que es un potente mediador de la inflamacion y aunque este es el primer caso descrito de angiodema intestinal asociado a sirolimus, se ha de ser consciente de que muchos farmacos inducen un angiodema que puede tener graves consecuencias.

Chang CC, Lin TM, Chan C P, Pan WL. Nonsurgical periodontal treatment and prosthetic rehabilitation of a renal transplant patient with gingival enlargement: a case report with 2-year follow-up. BCM Oral Health. 2018 Aug 20;18(1):140. doi: 10.1186/s12903-018-0607-2.

Los efectos adversos del tratamiento inmunosupresor, especialmente de la ciclosporina y el micofenolato, se pueden manifestar en la cavidad oral e incluyen infecciones oportunistas, siendo la lesion bucal mas prevalente la hiperplasia gingival. Histologicamente, esta entidad esta constituida por la proliferacion de fibroblastos, depositos de matriz extracelular amorfa e infiltrado inflamatorio. El tejido excesivo, ademas del compromiso estetico, dificulta la higiene bucal, provoca periodontitis y movilidad de los dientes que pueden llegar a caer. En muchas ocasiones, es preciso recurrir a la cirugia para resecar el exceso de tejido.

Este caso plantea la situacion de una mujer de 51 anos, portadora de un injerto renal con buen funcionamiento desde hacia 16 anos, Presentaba un estado de la cavidad bucal muy preocupante debido a una gran hiperplasia gingival que sangraba, movilidad de algunos dientes y dificultad para masticar. Su regimen inmunosupresor incluia ciclosporina, prednisolona y micofenolato mofetil. La higiene bucal era muy deficiente puesto que rara vez se cepillaba los dientes o usaba hilo dental porque le sangraban las encias.

Inicialmente se planteo una cirugia periodontal con extraccion del tejido, pero ante el rechazo de la paciente se opto por un tratamiento conservador que incluyo curetaje de las encias y extraccion de un molar. Se prescribieron antibioticos profilacticos antes de cada intervencion y se le proporcionaron protesis parciales extraibles. Se instruyo a la paciente para que realizara una mayor higiene oral con cepillado de raiz y enjuagues con cloexhidrina. Aunque la movilidad dental disminuyo despues de varias visitas, la alineacion incorrecta de los dientes provocaba un desajuste oclusal que se corrigio modificando, con un tallado, las superficies de contacto de los dientes.

Tras seis meses de tratamiento, la hiperplasia habia disminuido considerablemente, tenia una buena masticacion y la higiene oral era satisfactoria, por lo que se considero finalizado el tratamiento de choque y se aconsejo a la paciente visitas regulares al periodontista.

Los autores concluyen que es posible, con el diagnostico apropiado y con la cooperacion del paciente, que se pueden resolver graves problemas de la cavidad bucal de manera conservadora, sin cirugia invasiva, lograr un tejido periodontal estable y restaurar la funcion de masticacion.

No obstante, aunque este caso se haya resulto de manera satisfactoria y como sus autores destacan es imprescindible alertar a las personas que reciben un trasplante sobre la necesidad de visitar regularmente al dentista y practicar una higiene dental rigurosa para prever los problemas de la cavidad oral.

Vignolini G, Sessa F, Greco I, Pili A, Giancane S, Sebastianelli A, Siena G, Gacci M, Li Marzi V, Campi R, Serni S. Robotic Kidney Transplantation from a Brain-Dead Deceased Donor in a Patient with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: First Case Report.J Endourol Case Rep. 2018 Aug 1;4(1):124-8. doi: 10.1089/cren.2018.0050. eCollection 2018.

La poliquistosis renal es una causa frecuente de insuficiencia renal terminal que puede plantear desafios tecnicos para realizar un trasplante de rinon. A pesar de que aun existe controversia con respecto a las indicaciones y el momento de una nefrectomia renal nativa, la evidencia reciente sugiere que en pacientes asintomaticos con poliquistosis, especialmente con diuresis residual, si hay espacio suficiente en la cavidad abdominal, la nefrectomia antes o en el momento de trasplante no debe realizarse pues puede aumentar el riesgo de problemas en el postoperatorio.

Recientemente, se ha informado de excelentes resultados en trasplantes renales ayudados por el robot Vinci Xi Robot[R] que ha reducido la morbilidad quirurgica. La mayoria de intervenciones de este tipo se han realizado en trasplantes con donante vivo.

Da Vinci, es un sistema robotizado desarrollo por Intuitive Surgical que consta de dos modulos: brazos y terminal de control. Cuatro brazos roboticos dos de los cuales llevan camaras de alta resolucion que se introducen en orificios de apenas unos milimetros dan al cirujano una vision 3D de la zona a tratar. Los brazos permiten manipular el entorno gracias a utiles intercambiables, similares a los empleados en operaciones de laparoscopia El robot se emplea principalmente para operaciones de cancer de prostata aunque su uso se puede extender a operaciones de cirugia abdominal, cardiaca, toracica, pediatrica y ginecologica El brazo robotizado permite intervenir mediante laparoscopia mientras que desde la terminal de control el cirujano puede ordenar los movimientos; esto permite comunicar a distancia el brazo y la consola por lo que se puede emplear en operaciones donde la consola y el cirujano se encuentra en un lugar diferente de donde se realizaba la intervencion.

Ver link: www.bing.com/videos/search?q=Descripci%-c3%b3n+del+Vinci+Xi+Robot&&view=detail&mid=-983CA28770C70F6BED67983CA28770C70F6BE-D67&&FORM=VRDGAR

En este caso se presenta un trasplante preventivo de donante cadaver en el que el receptor era un varon de 37 anos con hipertension tratada, sin cirugia abdominal previa, con enfermedad renal terminal debida a una poliquistosis que aun no requeria dialisis. El indice de masa corporal era de 21,9 kg/[m.sup.2], detectandose una masa asintomatica palpable de fanco bilateral.

La ecografia confirmo la presencia de multiples quistes significativamente aumentados de diferentes diametros en los rinones. No se previeron restricciones de espacio en la fosa iliaca derecha por lo que no se indico nefrectomia del rinon nativo.

El donante, con muerte cerebral, era un varon de 50 anos, sin comorbilidades significativas, fallecido en un accidente automovilistico. En la tomografia computarizada, se observo una unica arteria y vena renal. La tecnica quirurgica se realizo con exito siguiendo los principios de la tecnica Vattikuti-Medanta, previamente empleada para donantes vivos con modificaciones para adaptar la estrategia quirurgica a la anatomia especifica del paciente. La ecografia del injerto realizada en el dia uno del postoperatorio mostro una perfusion del injerto normal y a los 6 meses de seguimiento la paciente estaba libre de sintomas, con funcion miccional regular, ausencia de linfocele en la ecografia abdominal y funcion renal optima (eGFR 76,8 ml/min/ 1,73 [m.sup.2])

Los autores destacan que el trasplante renal con robot puede ser realizado con seguridad por cirujanos roboticos con experiencia, incluso en trasplantes complejos, como ocurre con los pacientes poliquisticos y con donantes fallecidos.

Deniz Demet, Nilgun Aksoy, Nihal Kiraz.Nursing Care After Kidney Transplant: Case Report Exp Clin Transplant. (2018) Supl 1:S55-60

En este caso se revisan los aspectos fundamentales de la Enfermedad Renal y del Trasplante y su situacion en Turquia en 2016 (933 pacientes por millon de poblacion con Enfermedad renal y 3.416 trasplantes realizados). Se presenta el caso de una paciente que nacio en 1993 y a la que a los 18 anos se le diagnostico una insuficiencia renal para la que se realizo tratamiento conservador durante cinco anos. En 2016, dio a luz en un parto prematuro a las 32 semanas de embarazo debido a una preeclampsia, desarrollando una insuficiencia renal terminal que preciso dialisis urgente. La madre de la paciente se ofrecio como donante y se procedio al protocolo de preparacion para el trasplante que se realizo con exito.

En el caso se describe el Plan de Cuidados que incluia los siguientes Diagnostico Enfermero con su justificacion y descripcion de las intervenciones necesarias: Riesgo de sangrado, Dolor, Riesgo de compromiso respiratorio, Riesgo de infeccion, Riesgo de rechazo del injerto, Riesgo de desequilibrio de liquido y electrolitos todos ellos problemas comunes a todo paciente trasplantado. Debido a las circunstancias especiales de la paciente se formularon tambien los diagnosticos de Interrupcion de la lactancia materna y Riesgo de deterioro de la vinculacion entre padres y el lactante.

La educacion sanitaria al alta incluyo a la paciente y a su familia con el fin de capacitarla para la adaptacion al hogar y a su nueva situacion Recibieron informacion sobre situaciones de emergencia, seguimiento clinico, tratamiento e interacciones medicamentosas, sintomas de rechazo o infeccion, cuidado de las heridas, medidas de higiene y proteccion del sol, manejo del dolor, nutricion, vida sexual, desplazamientos y ejercicio. En este caso se hizo enfasis en la educacion para la lactancia y el cuidado del bebe.

Este articulo completo es asequible desde cualquier buscador y es recomendable su lectura porque, como los autores pretenden, contribuye al mejor conocimiento de las intervenciones enfermeras a un paciente trasplantado.

Bibliografia

(1.) Murray JE. Ronald Lee Herrick Memorial: June 15, 1931-December 27, 2010. Am J Transplant 2011;11(3):419

(2.) Julio Pascual, Angel Alonso, Dolores Burgos, Josep M. Cruzado, Daniel Seron. Grupo Espanol de Consenso sobre Disfuncion Renal Cronica en Pacientes Trasplantados Renales. Nefrologia 2012;32(Supl 2):S1-28. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2012.Mar. 11433

(3.) Vega, J. Como escribir y publicar un caso clinico. Guia practica. Rev Med Chile 2015;143:499-05

Dolores Andreu Periz, Miguel Angel Hidalgo Blanco, Carmen Moreno Arroyo

Departamento de Enfermeria Fundamental y Medico Quirurgica. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universitat de Barcelona. Espana

Correspondencia:

Dolores Andreu Periz

Departamento de Enfermeria Fundamental y Medico Quirurgica

Campus de Bellvitge. C/ Feixa Llarga s/n.

(08907) L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona

E-mail: lolaandreu@ub.edu

Recibido: 15 junio 2018

Revisado: 20 junio 2018

Modificado: 5 julio 2018

Aceptado: 10 julio 2018

http://dx.doi.org/10.4321/S2254-28842018000300003
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Author:Periz, Dolores Andreu; Blanco, Miguel Angel Hidalgo; Arroyo, Carmen Moreno
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jul 1, 2018
Words:2940
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