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Case report: a different use of patellar pubic percussion test (PPPT) to identify an unrecognized hip stress fracture/Case report: un diverso uso del Patellar Pubic Percussion Test (PPPT) per identificare una frattura da stress misconosciuta.

INTRODUZIONE

Il dolore all'inguine e un sintomo comune nelle persone che praticano sport sia a livello agonistico che amatoriale. Gli sport piu interessati sono quelli caratterizzati da torsioni, rotazioni, calci, elevati carichi, rapidi cambiamenti di direzione, come la corsa, il calcio, il rugby australiano ecc. (1,2,3,4) La corsa in particolare, anche a causa dell'enfasi data oggi all'attivita fisica, alla perdita di peso e ai bassi costi di gestione, sta diventando estremamente popolare come forma di esercizio. L'importanza indotta dai media verso la salute, la dieta, al fitness nonche all'atletica competitiva ha portato un aumento dei livelli di attivita fisica anche in soggetti privi di preparazione e di metodologia di allenamento. Cio si traduce in aumento di livelli di "stress" sul sistema muscolo-scheletrico che puo determinare l'insorgenza di disturbi che spingono questi soggetti a consultare un fisioterapista. Si stima che le lesioni all'inguine variano dal 2% al 5% del totale delle lesioni che si verificano nello sport. (4) I segni ed i sintomi di natura muscolo scheletrica pero pos sono essere molto simili a quelli derivanti da patologie sistemiche (infiammatorie, neoplastiche, ecc.) (Tabella 1) (5), quindi particolare attenzione bisogna porre alla diagnosi differenziale; il fisioterapista deve eseguire un'adeguata valutazione anamnestica ed un accurato esame fisico per escludere la possibile presenza di eventuali bandiere rosse che richiederebbero l'invio al medico per approfondimenti diagnostici.

Fra le varie cause di dolore la frattura da stress dell'anca (3,4) quindi puo essere una di quelle patologie misconosciute che provocano dolore all'inguine e pongono il paziente a rischio di una significativa morbidita, gravi disabilita, lunghe assenze dalle attivita e nei casi piu gravi mortalita, come accade nei pazienti piu anziani. Le fratture da stress nei corridori sono un problema comune, ma la diagnosi e il trattamento sono spesso impegnativi. (4,6,7)

Le fratture da stress sono microfratture dell'osso che derivano da ripetitivo carico fisico delle ossa coinvolte, che puo portare ad una frattura se lo stress eccessivo sull'osso conti nua (8,9).

Esistono diverse terminologie attribuibili alle fratture condizionate da eventi microtraumatici (10): quali fratture da stress, fratture da fatica, fratture da insufficienza, fratture torpide, spontanee, da durata, talvolta riconosciute come sinonimi, altre ancora indicano eventi patologici fra loro del tutto diversi. Secondo la distinzione proposta da Boyer (11) abbiamo due tipi di fratture da stress: le fratture da fatica e le fratture da insufficienza.

Le fratture da fatica sono provocate dall' applicazione di una forza o di una torsione su un osso che presenti una normale resistenza mentre le fratture da insufficienza sono determinate da una normale attivita tensiva su un osso caratterizzato da una inadeguata resistenza allo stress meccanico. Le fratture da fatica sono piu frequenti in soggetti giovani, attivi, come gli atleti amatoriali o professionisti. E stato stimato che dal 5% al 10% di tutte le lesioni sport correlate sono fratture da stress (6,12,13,14, 15) e nei membri delle forze armate (6,16,17).

Le fratture da insufficienza sono piu frequenti nelle ossa predisposte alla rottura a causa di osteopenia e osteoporosi, come accade nella popolazione anziana o nei soggetti affetti da cause secondarie di demineralizzazione (18).

L'incidenza delle fratture da stress aumenta con l'avanzare dell'eta (19).

I corridori sono particolarmente a rischio anche a causa della moltitudine di fattori che possono determinare un maggiore o alterato stress al sistema muscolo scheletrico.

I muscoli per esempio, contribuiscono normalmente alla dissipazione dello stress biomeccanico, ma quando sono affaticati il processo di dissipazione delle energie puo diminuire e questo puo comportare la trasmissione di maggiore stress sulle strutture ossee (20). Altri fattori rilevanti possono essere gli errori di training, la distanza percorsa (i corridori che hanno un elevato chilometraggio settimanale di allenamento hanno un aumentato rischio di fratture da stress ricorrente degli arti inferiori), l'eta, la tipologia di superfici, il tipo di calzature, la dieta, fattori quali la malnutrizione e l'anoressia, il fumo, l'uso di alcol, lesioni pregresse, le alterazioni ormonali come l'amenorrea, l'uso eccessivo di corticosteroidi per via inalatoria e le disfunzioni ipotalamiche (21,22,23,24,25).

Anche alcuni fattori biomeccanici come un arco plantare longitudinale accentuato, la disuguaglianza nella lunghezza delle gambe e varismo eccessivo dell' avampiede, sono stati associati a pazienti con fratture da stress multiple (26).

I diversi fattori di rischio intrinseci ed estrinseci per la fratture da stress dell'anca sono descritti nella Tabella 2 (16,21-28).

Dal punto di vista epidemiologico, nei corridori le fratture da stress hanno una prevalenza che va dal 13% al 37%21 e che nel 95% dei casi interessa gli arti inferiori (14,17). In par ticolare i siti di frattura piu frequenti sono la tibia (33%), 10 scafoide (20%), i metatarsi (20%), il femore (11%), il perone (7%) e il bacino (7%). I giovani atleti sembrano essere maggiormente interessati da fratture di perone e tibia, mentre i senior presentano un rischio maggiore a carico di femore e tarso (29).

Un efficace e semplice test a disposizione del fisioterapista, che si appresta a valutare un paziente con dolore all'inguine, nel quale sospetta una frattura da stress all'anca, e il Patellar Pubic Percussion Test (PPPT). Il PPPT e utilizzato nella valutazione dell'integrita ossea, analizzando le vibrazioni prodotte dalla percussione manuale della rotula attraverso l'utilizzo di uno stetoscopio (30).

11 paziente e in posizione supina con le gambe estese e simmetriche, la campana dello stetoscopio viene mantenuta dal paziente sulla sinfisi pubica, l'operatore stabilizza e percuote manualmente ogni rotula, assicurandosi che la gamba esaminata rimanga in posizione neutra.

L'interpretazione del test si basa sul confronto dei suoni provenienti da ogni gamba rispetto ai parametri di tono e volume. In caso di struttura ossea normale i suoni prodotti dalla percussione sono uguali mentre se c'e una lesione, il lato affetto avra un suono piu opaco e ridotto rispetto al lato sano (31,32,33).

In uno studio con 41 pazienti, Adams e Yarnold (33) hanno riportato un interrater agreement (accordo tra i valutatori) del 90,2% per il PPPT (P <0,0001).

In uno studio di 290 pazienti con dolore all'anca post-traumatico, impossibilita di deambulazione a causa del dolore, e radiografie negative, Tiru e coll. (30) hanno trovato una sensibilita di 0,96 ed un specificita di 0,86 per il PPPT nella diagnosi di fratture del collo del femore. Bisogna pero specificare che questi dati non possono essere considerati definitivi in quanto la sensibilita e la specificita della tecnica di percussione ed auscultazione non sono mai state studiate in un ampio studio prospettico (32).

Grazie alla sua buona specificita (31), il PPPT puo essere una componente chiave dell' esame fisico del paziente in cui si sospetta una lesione del femore.

CASE REPORT

Storia:

In data 02/04/2010 si e presentato alla nostra attenzione il signor PS, anni 45, peso Kg 60, Altezza cm 175, BMI 19.6, promotore finanziario, corridore amatoriale, lamentando dolore all'inguine sinistro che si estendeva fino alla faccia anteriore della coscia sinistra, da oramai due settimane. Per questo dolore si e rivolto ad un presidio di pronto soccorso dove gli hanno eseguito una radiografia, che ha dato esito negativo (Fig.1), e prescritti degli antidolorifici per una diagnosi di coxalgia.

Il paziente ci informa che sono due anni e mezzo che ha iniziato a dedicarsi alla pratica sportiva della corsa, con 3 allenamenti settimanali da 1 ora e 30 minuti di media e per una percorrenza media di 15-16 Km a tratta.

All'inizio di marzo il paziente, alla fine di un allenamento un po' piu intenso, in quanto ci comunica di aver corso per piu di 2 ore e su superfici caratterizzate da frequenti salite e discese con suolo sconnesso (in un bosco), avverte per la prima volta il suo dolore acuto all'inguine.

Il dolore migliora con il riposo ma peggiora riprendendo gli allenamenti diventando cosi forte da far sospendere le attivita sportive. Dopo pochi giorni il dolore inizia a farsi persistente, anche nelle ore notturne disturbando il sonno, iniziando a limitare le normali attivita quotidiane.

A questo punto il paziente, molto preoccupato, si reca nuovamente al pronto soccorso dove gli vengono riprescritti antidolorifici ma dopo una settimana e senza nessun beneficio si reca alla nostra attenzione.

[FIGURE I OMITTED]

L'anamnesi rivela:

Il primo passo della nostra valutazione e stato quello di approfondire l'anamnesi del paziente per capire come strutturare l'esame obiettivo ed escludere la presenza di bandiere rosse.

Ad una valutazione anamnestica piu attenta il paziente ci informa che nell'ultimo periodo ha perso due chili per ridotto apporto alimentare volontario.

Negli ultimi due mesi non ha avuto febbre ne infezioni di qualsiasi tipo, non prende farmaci ne ha preso farmaci (ad esclusione dei FANS prescritti dal PS) per malattie pregresse. Non ricorda traumi recenti ne incidenti. Nessuna storia di cancro ne di altre patologie pregresse genetiche o neurodegenerative personali o familiari.

Riferisce di non essere mai stato sottoposto a interventi chirurgici e di non avere disturbi sfinterici e della sensibilita.

Il dolore attualmente ha una Vas di 8 su 10 quando sta in piedi e cammina, ultimamente la deambulazione e diventata difficoltosa e accompagnata da zoppia e rari cedimenti.

Il dolore migliora un po' con il riposo ma non piu come ricorda all'inizio. L'analisi delle informazioni raccolte durante l'intervista sulla storia, dirige la nostra attenzione sulla presenza di bandiere rosse (dolore notturno, dolore in posizione eretta e nella deambulazione, cedimenti, diminuzione del peso corporeo a causa della dieta ipocalorica che potrebbe aver influenzato il metabolismo osseo).In base ai dati raccolti con l'anamnesi sembra poco probabile la presenza di patologie sistemiche o oncologiche, a carico di organi interni, mentre appare verosimile la presenza di una frattura da stress dell'anca. Si informa quindi il paziente rispetto a questa possibilita e si procede ad eseguire l'esame fisico con l'obiettivo principale di verificare l'ipotesi piu probabile.
Valutazione   TEST          PROBLEMA Riscontrato              +/-

ORTOSTATICA   Ispezione     Assenti deformita                  +
                statica       strutturali visibili,
                              paziente magro, muscolatura
                              ipotrofica, assenti
                              gonfiori, rossori o ematomi
DA SEDUTO     Rom passivo   Valutata la rotazione              +
                              interna ed esterna
              Fulcrum       Valutata la possibile              +
                              compromissione ossea o
                              apprensione del paziente
DA SUPINO     ROM passivo   Valutata la flessione.             +
                              Abduzione e l'adduzione I
                              movimenti accessori
                              dell'anca non sono stati
                              testati per eccessivo dolore
              Thomas        Eseguito in maniera                +
                              modificata (anca sx flessa
                              circa a 80[degrees]) e
                              comunque non
                              portato al termine per
                              eccessivo dolore
              Faber                                            +
              Palpazione:   --Sinfisi pubica                   +
                            --Tubercolo adduttorio             +
              PPPT*(fig.                                       +
                2-3)
SUL FIANCO    Palpazione    Glutei                             +
Risultato     Forte sospetto di frattura
                da stress, del collo e della
                testa del femore, si rinvia
                al medico per ulteriori
                accertamenti

Valutazione   TEST          NOTE

ORTOSTATICA   Ispezione     La stazione eretta e
                statica       mantenuta con difficolta per
                              via del dolore con carico
                              deviato a destra
DA SEDUTO     Rom passivo   La rotazione interna
                              dell'anca sx era ridotta e
                              dolorosa
              Fulcrum       Presenti entrambi i segni di
                              positivita del test, dolore
                              ed apprensione
DA SUPINO     ROM passivo   La flessione dell'anca sx
                              era molto limitata rispetto
                              alla contro laterale,
                              ridotta di poco anche
                              l'abduzione
              Thomas        Intenso dolore insorto
                              all'inizio del test a
                              livello dell'inguine
              Faber         Dolore e ridotto ROM
              Palpazione:   Lievemente dolorante
                            Dolore piu intenso
              PPPT*(fig.    E stata riscontrata una
                2-3)          differenza di suono prodotta
                              dalla percussione delle
                              rotule rilevata anche in
                              modo oggettivo con l'uso di
                              un ricevitore di segnale e
                              di un piccolo registratore
                              digitale. (fig. 5-6)
SUL FIANCO    Palpazione    Dolore ai glutei medio e
                              piccolo
Risultato     Forte sospetto di frattura
                da stress, del collo e della
                testa del femore, si rinvia
                al medico per ulteriori
                accertamenti


Esame Fisico:

Sono stati eseguiti i seguenti test (5,34-40), (vengono riportati solo quelli piu significativi)

Diagnosi:

Il risultato dell'esame fisico conferma l'ipotesi che il paziente potrebbe essere affetto da una frattura da stress all'anca sinistra.

In particolare la positivita del PPPT, grazie alla sua specifici ta suggerisce ulteriori valutazioni diagnostiche.

In questo case report il PPPT e stato eseguito in due modi: in modo tradizionale (Fig. 2) ed in un modo sperimentale utilizzando una combinazione fra un registratore di suoni digitale e un software dedicato che permette di analizzare il suono prodotto dalla percussione rotulea, individuando in modo oggettivo le differenze tra la registrazione dell'arto destro e quella dell'arto sinistro (Fig. 3).

Il sistema era formato da un computer e il segnale acustico e stato registrato da un microfono a contatto con una striscia di lattice. Il microfono era un MC--1200 (Trust International BV, Dordrecht, Paesi Bassi) con le seguenti caratteristiche: impedenza 600 ohm, e il tasso di frequenza 50--14.000 Hz. I segnali acustici sono stati acquisiti direttamente dal computer (iMac 27" Apple con le seguenti caratteristiche: Intel Core i7 3.5 Ghz, 32GB di RAM, NVIDIA GeForce GTX 780M 4GB di RAM, Hard disk Fusion 3TB, Maverick (OS X 10.9.1) ed elaborati da tre software (software LOGIC PRO X 10.0.2 versione di Apple, Onda Pad Sound Editor 5.60 versione del software NCH, Soundtrack Pro 3.0.1 versione Apple).

[FIGURE II OMITTED]

[FIGURE III OMITTED]

L'analisi strumentale ha evidenziato che il suono prodotto dalla percussione dell'arto sintomatico e meno intenso ed ha una frequenza e durata inferiore rispetto all'arto sano (Fig. 4 e 5).

[FIGURE IV OMITTED]

[FIGURE V OMITTED]

Si comunica quindi al paziente la nostra ipotesi, si consiglia di ridurre il carico sull'anca utilizzando un bastone per evitare che la situazione peggiori e lo si rimanda dal medico con una lettera di accompagnamento affinche gli vengano prescritti ulteriori accertamenti. Il 20 aprile, a circa 40 giorni dall'esordio dei sintomi, il paziente esegue una visita presso un Fisiatra che prescrive una Risonanza Magnetica per una sospetta infrazione alla testa femorale. L'esame viene eseguito il 7 maggio ed evidenzia una diffusa alterazione di segnale da edema intraspongioso della testa e del collo del femore sinistro riferibile verosimilmente a frattura da stress di II grado (Tabella 3) (41,42), si associa irregolarita del profilo della testa femorale ed aeree di osteosclerosi in corrispondenza del collo femorale (FIG. 6-7). Il paziente in seguito si rivolge ad un ortopedico che gli consiglia riposo, deambulazione con bastone, magnetoterapia notturna e farmaci per osteointegrazione per un mese e poi di passare in una seconda fase a cyclette e rieducazione se il dolore lo rendesse possibile per un altro mese e poi rivisitarlo per un'altra eventuale RM. Alla rivalutazione dello specialista il paziente aveva recuperato la piena funzionalita dell'anca e non aveva piu dolore. L'ortopedico ha quindi deciso di non prescrivere ulteriori esami strumentali e ha consentito al paziente di riprendere con gradualita l'attivita sportiva.

[FIGURE VI OMITTED]

[FIGURE VII OMITTED]

DISCUSSIONE

Le Fratture del femore nei corridori si possono verificare nella testa, nel collo, nella regione trocanterica e sottotrocanterica e nella diafisi femorale. Spesso queste lesioni non vengono prese in considerazione nella diagnosi differenziale delle cause del dolore all'inguine, ma un alto livello di sospetto deve essere mantenuto, anche quando la radiologia convenzionale e negativa, in particolare negli atleti che praticano sport caratterizzati da torsioni, rotazioni, calci, elevati carichi, rapidi cambiamenti di direzione o che riferiscono un esordio traumatico. A seconda della posizione della lesione, il dolore potrebbe interessare l'anca, l'inguine, i glutei, le cosce, o il ginocchio. In letterature e documentato un ritardo medio nella diagnosi delle fratture da stress che arriva fino a 14 settimane (range da 1 a 78) (6,21). La diagnosi e spesso fatta sulla base di informazioni cliniche e radiografiche. Le radiografie convenzionali risultano spesso normali, cosi come la TC senza mezzo di contrasto, mentre la RM si e dimostrata utile nella diagnosi di tali lesioni (43). Le fratture da stress possono progredire fino a diventare una frattura completa che puo anche far mobilitare i monconi dei capi ossei interessati peggiorando sensibilmente la prognosi a lungo termine.

La dislocazione del collo del femore nella frattura e la principale determinante della prognosi, infatti le fratture scomposte comportano una riduzione del 60% nel livello di attivita sportiva del paziente, oltre al rischio associato del 30% di necrosi avascolare della testa del femore (44). Normalmente il trattamento di queste fratture e conservativo e gli atleti possono ritornare all'attivita sportive in 8-14 (range, 2-96) settimane (21,45).

Gli elementi chiave di questo case report sono il ruolo della valutazione funzionale e il PPPT. Un'attenta valutazione funzionale di questi pazienti puo portare ad una significativa ottimizzazione dei tempi nella fase diagnostica riducendo i tempi di recupero e soprattutto i rischi connessi al peggioramento della lesione. Utile, semplice e vantaggioso strumento di valutazione e il PPPT che puo aiutare il fisioterapista nella conferma del sospetto diagnostico.

Ricordiamo che la valutazione funzionale in fisioterapia e finalizzata a guidare il processo decisionale del fisioterapista permettendogli di capire se il suo intervento e indicato o meno e, se si, quale strategia sara piu appropriata per il singolo paziente 46.

La valutazione funzionale permette quindi al Fisioterapista di decidere quando e opportuno inviare il paziente dal medico di riferimento per ulteriori approfondimenti migliorando la prognosi del paziente.

Nel caso descritto un'attenta valutazione, integrata con l'utilizzo del PPPT, ha permesso di individuare una frattura da stress del femore (con RX negative) che avrebbe potuto avere gravi ripercussioni sullo stato di salute biopsicosociale del paziente.

E doveroso specificare che i risultati di questo case report non sono generalizzabili sia per i limiti propri di uno studio osservazionale descrittivo, sia per i limiti oggettivi del PPPT. I dati ad oggi disponibili sulla performance di questo test diagnostico non sono infatti sufficienti per confermare la validita e l'affidabilita del PPPT. Si tratta di risultati di studi piccoli e/o condotti su campioni in cui la probabilita pre-test di trovare una frattura di femore era molto alta. Sono quindi campioni di popolazioni non rappresentative dei pazienti che vengono normalmente valutati e trattati dai fisioterapisti per dolore all'inguine.

CONCLUSIONI

Il PPPT e un utile e semplice test che, integrato nella valutazione funzionale, puo guidare il Fisioterapista nella individuazione dei pazienti che necessitano di ulteriori accertamenti per il sospetto di fratture femorali. Uno dei limiti di questo test, soprattutto per i clinici con poca esperienza, e legato alla soggettivita della interpretazione del suono prodotto dalla percussione delle rotule. L'uso del microfono, cosi come documentato nel nostro case report potrebbe superare questo limite dando un aiuto oggettivo nella interpretazione del test indipendentemente dalla esperienza clinica dell'operatore.

E auspicale che in futuro vengano condotti studi osservazionali analitici sull'utilizzo del PPPT, con registrazione e analisi strumentale del suono su popolazioni adeguate, in modo da ottenere dati validi sulla perfomance di questo test. L'analisi strumentale del suono, potrebbe inoltre consentire l'individuazione di "valori normativi" del suono prodotto dall'osso sano e dall'osso patologico, con importanti ricadute positive sia di tipo professionale che medico-legale.

RINGRAZIAMENTI

Gli autori ringraziano, Frassine Stefano, PT BSc, OMTc, CKTI, Lecturer Varese University, De Nuzzo Marialucia, PT BSc, OMT per il loro aiuto nella ricerca del materiale e dei dati per questo progetto, Mariangela Scaramuzzi, Logopedics BSc, MSc, per la sua consulenza nell'analisi dei suoni, Petino Giuseppe BSc Informatics per aver messo a disposizione le tecnologie informatiche e per l'aver analizzato I suoni. Il loro contributo e stato ricevuto senza compenso alcuno.

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Maselli F. *, Giovannico G. **, Cataldi F. ***, Testa M. ****

* Dottore Magistrale in Scienze Della Riabilitazione, Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Docente Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Universita degli Studi di Genova, Sovrintendenza Medica Regionale Puglia INAIL.

** Dottore Magistrale in Scienze Della Riabilitazione, Fisioterapista, Orthopaedic Manipulative Therapist, Docente Master Terapia manuale e riabilitazione muscoloscheletrica Universita degli Studi di Padova, Libero Professionista.

*** Dottore in Fisioterapia, Orthopaedic Manipulative Therapist, Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici Universita degli Studi di Genova, Libero Professionista.

**** Dottore in Fisioterapia, Orthopaedic Manipulative Therapist, Coordinatore Master in Riabilitazione dei Disordini Muscoloscheletrici, Ricercatore SSD MED 48 Dipartimento di Neuroscienze Universita degli Studi di Genova.
Tabella I--Cause di dolore all'inguine (5)

Adattato da Goodman C.C., Snyder T.E.K, Differential diagnosis for
Physical Therapists--Screening for referral, 2007

Saunders Elsevier Ed

Cause Muscoloscheletriche            Cause sistemiche

Avulsioni e Strappi muscolo          Cancer
  tendinei
Compressioni nervose                 Problemi del tratto urinario
                                       superiore
Fratture da stress                   Edema o liquido nella cavita
                                       peritoneale
Borsiti                              Emofilia
Pubalgia                             Aneurisma dell'Aorta Addominale
Osteite pubica                       Patologie ginecologiche
Trauma                               Infezioni
Ernia inguinale                      Disfunzioni prostatiche
Disfunzioni dell'anca
Disfunzioni della Sacrolliaca
Disfunzioni della colonna Lombare
Trigger points
Patologie di dischi della colonna
  toracica

Tabella II--Fattori di rischio come causa di frattura da stress
(16,21-2)

Fattori di rischio intrinseci       Fattori di rischio estrinseci

Sesso/Genere                        Errori nell'allenamento
Eta                                 Superfici di allenamento
Etnia                               Calzature logore, rotte o
                                      inappropriate
Indice di massa corporea            Eccessiva intensita di
                                      allenamento
Anatomia e caratteristiche ossee    Ambiente
Forza muscolare
Livello di forma fisica pre-
  allenamento
Morfologia degli arti inferiori
Fattori nutrizionali
Fattori genetici

Disfunzioni mestruali
Affaticamento muscolare
Flessibilita
Lesioni precedenti e
  riabilitazione inadeguata
Fumo
FANS

Tabella III--Gradi delle fratture da stress (41,42)

GRADO         RX           Scintigrafia Ossea             RM

I          Normale         Area scarsamente         Immagine STIR
                                definita               poisitiva
II         Normale          Area piu intensa      Immagini STIR e T2
                                                  pondera-ta positive
III     Discreta linea    Area piu nitida di       Immagini T1 e T2
                               captazione         ponderate positive
IV         Frattura       Area trans corticale     Linea di Frattura
                             localizzata di
                         captazione piu intensa
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Title Annotation:ARTICOLO ORIGINALE
Author:Maselli, F.; Giovannico, G.; Cataldi, F.; Testa, M.
Publication:Scienza Riabilitativa
Article Type:Case study
Geographic Code:4EUIT
Date:Apr 1, 2014
Words:4698
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