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Carcinoma verrucoso plantar. A proposito de un caso poco frecuente.

Sumario: 1. Introduccion. 2. Caso clinico. 3. Discusion. 4. Conclusiones. Bibliografia.

Plantar Verrucous Carcinoma. Report of a rare case

1. INTRODUCCION

El carcinoma verrucoso (CV) es una forma particular de carcinoma epidermoide que fue descrito por primera vez por Ackerman en 1948 en la cavidad oral, se caracteriza por estar bien diferenciado, por una evolucion lenta y un grado bajo de malignidad despues de la exeresis quirurgica (1,2,3).

El inicio de la lesion puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y dependiendo del lugar de asentamiento existen tres tipos: el carcinoma verrucoso de aparato digestivo, el de la zona genital y el cutaneo que es el tipo de carcinomas que se pueden encontrar a nivel del pie (4,5).

Este tumor es relativamente raro y generalmente suele aparecer en la etapa adulta, con predominancia en la sexta decada de la vida y en varones blancos con un porcentaje de casos del 85 % (6,7,8).

El carcinoma verrucoso es probablemente causado por el VPH y se asocia mas con los tipos del VPH 6 y VPH 11 y se cree que representa una lesion intermedia en un continuo desde lo menos patologico la verruga a los mas invasivo el carcinoma de celulas escamosas (9,10).

Los factores que favorecen la aparicion de este tumor son habitualmente los traumatismos repetitivos, las quemaduras y la inflamacion cronica relacionada con la presencia de ulceras en la pierna (11,12,13).

La localizacion cutanea mas frecuente se relaciona con los pies y especialmente en las plantas, a nivel proximal otras localizaciones usuales son el tobillo, las piernas, los gluteos, el tronco y la cara (14,15).

[FIGURA 1 OMITIR]

La clinica esta relacionada con el estadio de la lesion, siendo el diametro aproximado entre 2-20 cm, la apariencia la de una lesion verrucosa, queratosica, exofitica y cuando se localiza en zonas de presion la presentacion es endofitica. La morfologia recuerda por la coloracion blanquecina, los surcos, las grietas e irregularidades de la piel a una coliflor (16) (Figura 1).

El examen histologico de estas lesiones muestran una proliferacion regular epitelial malignizada muy bien diferenciada y combinada con acantosis, hiperqueratosis e hiperpapilomatosis. Ademas, los canales epiteliales invaden hacia la dermis, sin irrumpir otros tejidos. La membrana basal es continua, sin anomalias celulares y las mitosis son normales. La dermis es fibrosa y los infiltrados celulares polimorficos son intradermicos (17,18,19,20). La confirmacion histologica necesita realizar una biopsia profunda sobre la totalidad del tumor y de las proliferaciones escamosas hechas sin atipia de los queratinocitos que contienen en su centro un absceso con presencia de polimorfonucleares neutrofilos (21).

La revision de la literatura muestra la confusion y un potencial retraso en el diagnostico y el tratamiento, haciendo hincapie en la gran importancia del examen histopatologico para su diferenciacion de otras entidades clinicas como el carcinoma de celulas escamosas, carcinoma cuniculatum y otras entidades clinicas (22), siendo el objetivo de este caso clinico describir las caracteristicas clinicas, histopatologicas y de laboratorio y los resultados de un caso clinico inusual de un carcinoma verrucoso en la planta del pie.

2. CASO CLINICO

Un hombre de 63 anos de edad, acude a consulta, por primera vez en enero de 2008 con una lesion que no cicatrizaba, presentando una ulcera indolora en la superficie plantar del pie izquierdo en la zona del primer metatarsiano, que aumento lentamente de tamano durante los ultimos 12 meses.

En la anamnesis no recuerda recibir un trauma previo, ni usar calzado ajustado y tampoco suele utilizar los vestuarios publicos. En la historia clinica destaca la presencia de diabetes mellitus tipo II, de mas de diez anos de evolucion controlada con hipoglucemiantes orales y con dieta, sin presentar con anterioridad ulceras en los pies y tampoco haber trabajado en ambientes con exposicion de los pies a irritantes quimicos.

El examen fisico revela pulsos tibiales intactos y una lesion ulcerada y movil de 1,8 x 0,9 x 0,15 cm en la base del primer metatarsiano del pie izquierdo y las pruebas complementarias: las radiografias en carga lateral y dorsoplantar y la resonancia magnetica no evidenciaron la existencia de ningun compromiso oseo. (Figura 2).

Los antecedentes de la enfermedad se relacionan con una biopsia de la lesion en un centro ambulatorio, en donde el servicio de anatomia patologica informa que se trataba de una verruga plantar.

Durante este periodo el tratamiento que le realizaron consistio en aplicacion de 8 sesiones de acido nitrico (2 veces por semana durante 2 meses). A continuacion 2 sesiones de podofilino (1 vez al mes). El siguiente tratamiento pautado consistio en aplicacion de imiquimod (3 veces semanales durante un mes) y el tratamiento actual se relacionaba con curas oclusivas diarias con vaselina salicilica al 30% sin conseguir durante el periodo de tratamiento mejora clinica y aumentando lentamente el tamano de la lesion tumoral.

[FIGURA 2 OMITIR]

Despues de un tratamiento preoperatorio, el paciente fue sometido a reseccion de la lesion, con margenes claros y de espesor total, siendo los hallazgos anatomopatologicos finales consistentes con carcinoma verrucoso y la descripcion del examen microscopico que corresponde a un engrosamiento y proliferacion neoplasica escamosa de bajo grado de la epidermis. Ademas, la epidermis muestra acantosis, pliegues con colecciones de leucocitos neutrofilos y anchas y desiguales prolongaciones de crecimiento expansivo de la epidermis subyacente. Los queratinocitos aparecen bien diferenciados con nucleos regulares y pequenas colecciones de queratina y mitosis numerosas, algunas de ellas atipicas. Los margenes quirurgicos de la pieza estan libres de lesion (Figura 3).

El tratamiento postoperatorio consistio en curas diarias con sulfiadazina argentica al 1% generico durante un periodo de 8 semanas (Figura 4).

A continuacion se planificaron revisiones al mes, tres meses y 6 meses durante el primer ano de la exeresis del tumor y posteriormente se efectuaron revisiones cada 6 meses hasta la actualidad. El paciente evidencia un buen estado de salud, mostrando satisfaccion y una actitud positiva, careciendo de recurrencia de la lesion.

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

3. DISCUSION

Los carcinomas verrucosos esta bien documentados en la literatura dental, cirugia dental y en la dermatologica pero existe una carencia de documentacion a nivel del pie (23).

El concepto clinico y patologico del carcinoma verrrucoso se origino en 1948, cuando Lauren V. Ackerman describe una neoplasia de la cavidad oral en 31 pacientes, que posteriormente se describio en otras localizaciones como los pies (24,25,26).

Las caracteristicas clinicas la relacionan con un lento crecimiento y una invasion con displasia minima, y biologicamente con una baja incidencia y grado bajo de metastasis (27,28,29,30).

La causa del carcinoma verrucoso plantar no esta clara por un lado se relaciona con el virus del papiloma humano y los tipos 1 a 4, 6, 11, 16, y 18 que han sido relacionados en la patogenesis con la alteracion de la actividad del on cogen p53 (31,32) y por otro lado se relaciona con infecciones virales, trauma e irritacion a largo plazo (10,11,12).

El caso presentado de un hombre de 63 anos de edad con antecedentes de diabetes mellitus, se ajusta al perfil tipico de pacientes con carcinoma verrucoso dada su edad, sexo y el lugar habitual de localizacion que en el 53 % de casos se presenta en el primer metatarsiano de la planta del pie. Ademas el aspecto de la lesion ulcerada papilomatosa verrucosa, con infeccion e irritacion a largo plazo de la zona se adecuan con los datos encontrados en la literatura revisada (8).

La recomendacion diagnostica y terapeutica de este tipo de tumores cutaneos se relaciona con la exeresis quirurgica completa con los margenes claros de la lesion del espesor total (32,33,34,35)

4. CONCLUSIONES

La presentacion de este raro caso de carcinoma verrucoso, surge debido a la dificultad diagnostica que puede presentar y la escasez de literatura asociada con la presentacion en el pie. La posibilidad de malignizacion se asocia al cambio de la morfologia y, aumento del tamano del tumor siendo la reseccion quirurgica completa de la lesion la que permite el diagnostico, un buen pronostico y pronta curacion.

El tumor que se describe en este caso fue inusual en muchos aspectos, ya que originalmente se asocio, se trato con una forma compatible de verruga plantar, a pesar del hecho de que este tipo de tumor es comun en varones y tipicamente en las personas mayores siendo la exeresis completa de la lesion la que aporto luz a este extrano caso clinico.

http://dx.doi.org/10.5209/rev_RICP.2013.v7.n2.41739

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Daniel LOPEZ LOPEZ [1], David RODRIGUEZ SANZ [2], Angel MORALES PONCE [3], Alfredo SORIANO MEDRANO [4]

[1] Doctor por la Universidade da Coruna. Profesor Asociado Departamento de Ciencias da Saude. Facultad de Enfermeria y Podologia. Universidade da Coruna. daniellopez@udc.es

[2] Doctor por la Universidad Rey Juan Carlos. Profesor Universidad Europea de Madrid. davidrodriguezsanz@hotmail.com

[3] Doctor por la Universidad Rey Juan Carlos. Clinica Podologica Torrijos, Toledo, Espana. clinicatorrijos@gmail.com

[4] Doctor por la Universidad Rey Juan Carlos. Clinisalud Centro Medico, Albacete, Espana. soriano.alfredo@gmail.com

Correspondencia:

Dr Daniel Lopez Lopez

Universidade da Coruna

Departamento de Ciencias da Saude

Facultad de Enfermaria e Podoloxia

Campus Universitario de Esteiro s/n

E-15403 Ferrol

Correo electronico: daniellopez@udc.es

Fecha de recepcion: 2 de junio de 2012

Fecha de aceptacion: 21 de diciembre de 2012

Los autores declaran no tener ningun tipo de interes economico o comercial.
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Author:Lopez Lopez, Daniel; Rodriguez Sanz, David; Morales Ponce, Angel; Soriano Medrano, Alfredo
Publication:Revista Internacional de Ciencias Podologicas
Article Type:Estudio de caso
Date:Jul 1, 2013
Words:2544
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