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Caracterizacion de la poblacion pediatrica con displasia del desarrollo de cadera en el Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, Colombia. 2004-2011.

Characterization of pediatric population with developmental dysplasia of the hip in The Children of the Rafael Henao Toro Hospital of Manizales city, Colombia. 2004-2011

Introduccion

La Displasia de Desarrollo Cadera (DDC) es una condicion producida por la perdida de armonia entre la cabeza del femur y el acetabulo, lo que lleva a un desgaste progresivo de la articulacion' La DDC va desde inestabilidad sencilla con laxitud de la capsula articular hasta la perdida de la posicion de la epifisis en la cavidad acetabular anomala.

En los ultimos anos se han realizado una gran cantidad de trabajos clinicos y experimentales (1,2,3). sobre la conocida enfermedad del desarrollo de la cadera los que han aportado conocimientos sobre las condiciones anatomicas y fisiologicas que predisponen o favorecen al desarrollo de la enfermedad, asi como la participacion de factores geneticos y ambientales en el desencadenamiento de la anomalia que han tenido gran utilidad practica y han permitido el establecimiento de pautas y modelos diagnosticos y tratamientos precoces.

A nivel global se ha encontrado que la incidencia mundial de DDC es de 1,5 por mil recien nacidos vivos (2), en paises como estados Unidos, Grecia, Italia, Mexico, Cuba, Brasil. Las dificultades diagnosticas y terapeuticas para DDC pueden conducir a un retraso en el desarrollo motor del nino, ademas de complicaciones como necrosis de cabeza de femur o una mala formacion de esta cavidad acetabular (3); por tanto se hace necesario un diagnostico temprano para establecer el tratamiento y prevenir las secuelas a largo plazo (4). Diferentes estudios (3,4) mostraron que los pacientes diagnosticados a temprana edad obtuvieron excelentes resultados, encontrando algunas excepciones que se atribuyen a una mala tecnica en el tratamiento o descuido por parte de los padres (5,6).

A pesar de una rigurosa busqueda de informacion sobre lo que pasa en Colombia solo se encontro la prevalencia que es de 10,9 afectados por cada 1000 nacidos vivos *. No hay estadisticas publicadas especificas del comportamiento de los factores de riesgo en la poblacion infantil que causan la DDC en el departamento de Caldas. Segun la literatura consultada los factores asociados mas comunes para DDC son: mujeres primigestantes (7), presentacion podalica (7,8), nacimiento por cesarea (9,10), ninos postermino (mayor a 40 semanas), genero femenino (10), bajo peso al nacer, antecedentes familiares (10,11), sustancias teratogenicas, raza blanca (1), modo de sujetar o envolver al nino (12, 13), retroversion acetabular (14), ante version femoral (15,16), y pie equino varo congenito, disminucion de la longitud de algunos de los miembros inferiores (17). De igual manera se encontro en la literatura que en el examen fisico de los ninos se hallaba afectada con mayor proporcion la cadera izquierda (18), pliegues asimetricos (19), limitacion de la abduccion, signos de Barlow y Ortolani teniendo en cuenta que estas maniobras se deben realizar antes de los 3 meses de nacidos (20 21). Otros estudios relacionan patologias con DDC, destacandose la paralisis cerebral que afecta la actividad motora a nivel de la cadera (22,23,24) y el hipotiroidismo en el primer trimestre gestacional de la madre: que se convierte en un factor de riesgo para el desarrollo de DDC (25).

Como consecuencia de lo enunciado en parrafos anteriores, se plantea el presente estudio, que pretende caracterizara un grupo de pacientes atendidos en el Hospital Infantil Universitario, por DDC en el periodo 2004-2011, y comprobar la existencia de factores asociados a esta patologia por estudios anteriores, y factores perinatales y posnatales de ios pacientes.

Materiales y metodos

Estudio de corte trasversal. Para esta investigacion se tomo una poblacion pediatrica: que asistio a control de crecimiento y desarrollo, con diagnostico de DDC en el Hospital Infantil Universitario de Manizales (Caldas: Colombia) Rafael Henao Toro, entre los anos 2004 y 2011. Cada ano ingresaron de 30 a 50 ninos con DDC, siendo aproximadamente una poblacion pediatrica de 198 ninos en los seis anos de estudio.

Se cuantificaron las siguientes variables en esta poblacion: procedencia (rural, urbana), peso del recien nacido vivo (menor a 2500, mayor a 2500), tipo de parto (vaginal, cesarea), genero (masculino, femenino), presentacion del recien nacido al momento del parto (cefalica, podalica), raza (negra, blanca, mestiza), fecha de diagnostico de DDC (dia-mes-ano), edad al momento del diagnostico (meses, anos), lado de cadera afectada (derecho, izquierdo, bilateral), laxitud ligamentosa (normolaxo, hiperlaxo, hipolaxo) (26,27), antecedentes familiares de DDC (sin antecedentes, con antecedentes), modalidad de parto (unico, gemelar), maniobras al examen fisico (barlow, ortolani), envolver al nino (si, no), uso de caminadores (si, no), pliegues asimetricos (presentes, ausentes) (28), madre alcoholica (si, no), madre fumadora (si, no), madre con consumo de sustancias alucinogenas (si, no), antecedentes patologicos maternos tiroideos (con hipotiroidismo, sin hipotiroidismo), antecedentes patologicos maternos complejo TORCH (con complejo TORCH, sin complejo TORCH), paralisis cerebral en general (si, no).

El proyecto fue aprobado por el Comite de Etica e Investigacion del Hospital Infantil y se realizo mediante la revision semanal de 25 historias clinicas, en el primer semestre del ano 2012.

Referente a los analisis estadistico las variables medidas en escala nominal se describieron mediante tablas de frecuencia y ias medidas en escala razon mediante promedio y desviacion estandar. La relacion entre variables medidas en escala nominal se probo mediante el procedimiento estadistico de [X.sup.2], la relacion entre variables medidas en escala nominal y escala razon se probo empleando el procedimiento estadistico de prueba t, o analisis de varianza segun el caso. Se empleo un nivel de significancia [alfa] = 0,05. Las bases de datos se elaboraron mediante el programa Access 2010 (Microsoft Corporation), los datos se recolectaron en un formulario electronico disenado con el mismo programa, y se procesaron en el programa IBM SPSS 20 (IBM Corp.) y Epi Info [TM] 3.5.4 (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)).

En el presente estudio se respetaron todas las normas de ley vigentes en Colombia para proyectos en Ciencias de la Salud, y las normas de manejo de historias vigentes en el Hospital Infantil Universitario.

Resultados

Segun los resultados mostrados en la Tabla 1, en una poblacion pediatrica de 198 pacientes con DDC, se encontro que el 71,9% (Ic95%:65,1%-78,1%) venian del area urbana, 98,2% (Ic95%:95,8%-99%) de raza mestiza, la edad promedio de diagnostico de DDC fue 16,56 meses (Figura 1).

Se encontro mayor proporcion de genero femenino 75,3% (Ic95:69%-81,5%). Se observo que 53,8% eran madres primigestantes con (Ic95%:45,7%-61,7%), nacieron por via vaginal 66,5% (Ic95%:59,1%-73,3%), en presentacion cefalica un 70,3% (Ic95%:62,2%-77,6%)

Referente a los antecedentes maternos se mostro una proporcion de consumo de cigarrillo en el 8:9% (Ic95%:3%-19,5%) de los casos validos, consumo de alcohol del 3,8%-(Ic905%:0,5%-13,2%), no se reporto consumo de canabis y anfetaminas. El indice de hipotiroidismo materno fue de 8,1% (Ic95%:3,3%-16,1 %) de los casos validos, expuestas al complejo TORCH en el 2,4% (Ic95%:0,3%-8,4%). En el grupo se hallo 20,9% (Ic95%:14,3%-29%) con antecedentes familiares de DDC.

Relacionado con el iado de la cadera afectada; el lado izquierdo y bilateral presentaron una proporcion de 35,6% (Ic95%:28,8%-42,9%), normolaxos en un 65,2% (Ic95%:52,8%-76,3%) y un 3,1% (Ic95%:1%-7%) de embarazo gemelar.

La maniobra de Ortolani, se manifesto positiva en el 52,9% (Ic95%:42,8-62,9), La maniobra de Barlow fue negativa en el 53,3% (Ic95%:42,6%-63,7%) y se encontraron pliegues asimetricos en el 61,6% (Ic95%:51,3%71,2%).

La paralisis cerebral se encontro en el 6,4% (Ic95%:2,6%-12,8%) de los casos; pacientes envueltos en el 4,5% (Ic95%:0,1%-22,8%) de casos validos, y en lo que concierne al uso de caminadores se presento en el 9,7% (Ic95%:2%-25,8%).

El promedio del peso al nacer fue de 2733 gramos, 38,1 % (Ic95%:28,8%-48,1%) con bajo peso al nacer.

[FIGURA 1 OMITIR]

Relaciones entre variables

Empleando la prueba de [X.sup.2], se intento probar la relacion entre variables dependientes propias de la DDC: cadera afectada laxitud ligamentosa, maniobra de Ortolani, maniobra de Barlow y pliegues asimetricos con todas las variables medidas en escala nominal y escala razon consideradas en el estudio.

Se encontro relacion significativa entre cadera afectada y paralisis cerebral p = 0,026 (Figura 2). Se observa en esta figura que entre los pacientes que presentaron paralisis cerebral no se encontro afectada la cadera derecha.

Tambien entre laxitud ligamentosa y carga al nino P = 0,047 (Figura 3).

Entre maniobra de Ortolani y procedencia P = 0,018. El 71,4% de los pacientes de procedencia rural presentan maniobra de Ortolani positiva. Esta proporcion baja al 45,2% en poblacion urbana.

Se encontro relacion significativa entre presencia de pliegues asimetricos y historia familiar de luxacion DDC p = 0,022. Entre los pacientes con pliegue asimetrico el 30,8% tenian historia familiar luxacion. Entre los que no tenian pliegue asimetrico el 7,4% presentaban historia familiar de luxacion.

Se hallo relacion significativa entre pliegues asimetricos cutaneos y uso de caminadores (p = 0,037), como se observa en la Figura 4. Se observa en la figura que en los pacientes con uso de caminadores no se encontraron pliegues asimetricos cutaneos. Correlacionaron igualmente maniobra de Barlow y procedencia (p = 0,007) e historia familiar de DDC (p = 0.047).

Discusion

En relacion al genero de los pacientes diagnosticados con DDC en el presente estudio realizado en 198 pacientes se encontro un predominio en el genero femenino con 149 pacientes (75,3%) resultado que coincide con el obtenido en el estudio realizado en el hospital de traumatologia y ortopedia Lomas Verdes realizado por Castillo J, y col, en el cual la mayor frecuencia fue en pacientes mujeres con un 84%; este y otros estudios demostraron hallazgos similares (29,4,7). Por tanto, podria concluirse que el genero con mayor factor asociado a DDC es el genero femenino, conclusion que se confirma si, adicionalmenie se tiene en cuenta que la poblacion general muestra aproximadamente la misma distribucion entre genero femenino y masculino.

El estudio de Castillo J. antes mencionado, revelo tambien que hay mayor afectacion en el lado derecho (38%) y en forma bilateral (30%). Resultado contrario al obtenido en la presente investigacion ya que el lado que presento la mayor afectacion fue el lado izquierdo y bilateral ambos con 35,6%, y derecha con 28,7%; se debe tener en cuenta que dentro de los limites de confianza obtenidos estos tres resultados son iguales, o sea no hay preponderancia significativa de ninguna de las tres opciones.

Sionek (9) et al en e! ano 2008 reportaron que en una poblacion de 200 recien nacidos, solo se encontro el 6,91 % con antecedentes familiares de DDC. En el presente estudio se hallo 20,9% con antecedentes familiares de DDC de primer grado, por tal motivo se considera como uno de los factores asociados a DDC en la region.

Se encontro, en la presente investigacion que la poblacion estudiada pertenecia a la zona urbana en 71,2%, en contraste con lo que encontraron Riano-Echenique (4) y col en su estudio en el Hospital Pediatrico Docente en la ciudad de Cuba en el ano 2000, con una poblacion de 200 ninos de los cuales el 64,5% correspondian a la zona rural. De igual forma Sharpe (29) y col en un estudio realizado en el ano 2006 en el sur de Australia encontraron que en una poblacion de 1281 ninos afectados el 13,8% provenian de la zona urbana.

Se encontro ademas que la raza mestiza tenia una mayor proporcion con un 98,2%, mientras que en el estudio realizado en el Hospital Pediatrico de la ciudad de Cuba en ei ano 2010 por Cabrera-Alvarez (1) y col encontraron que en una poblacion de 107 ninos que asistieron a consulta ortopedica la raza blanca tenia mayor proporcion con un 77,5% (83 casos) (1). Tambien: en esta investigacion, se encontro que las madres nuliparas presentaban una proporcion de 53,8%, resultado similar al encontrado por Riano-Echenique (4) y col en el Hospital Pediatrico de Cuba en el ano 2000 el cual reporto que las madres nuliparas correspondian al 73,5% en una poblacion de 200 pacientes. Mostrando que un factor asociado importante para la DDC podrian ser las madres prim i gestantes.

En la investigacion realizada se reporto que los partos por cesarea fueron 33,5% (LC95%:26,2%-40,3%), en contraste con lo reportado en el estudio de Riano-Echenique (4) y coi en el Hospital Pediatrico Docente de Cuba del ano 2000, en el cual hubo mayor incidencia para DDC en ninos cuyos partos fueron por cesarea en un 59,5%, seria posibie concluir que los partos por cesarea podrian ser un factor asociado a DDC.

En et estudio de Cabrera-Alvarez1 y coi encontraron como factores de riesgo destacables: el genero femenino (73,8%); raza blanca (77,5%); cadera derecha (37,9 %); ei presente estudio mostro resultados similares.

En este estudio la proporcion de paralisis cerebral fue de 6,4%, en cambio en el estudio realizado por Hagglund (23,30,31) y col en el Condado de Skaney Blekinge en el ano 2007, se encontro una proporcion de 18% (prevalencia de 2,4/1000 nacidos vivos). Se puede concluir que los pacientes con paralisis cerebral tienen predisposicion a presentar la patologia en estudio, ya que en la poblacion general la frecuencia de paralisis cerebral es 0,2-0,3% (prevalencia de 2-3/1000 nacidos vivos) **.

Segun los resultados obtenidos en la presente investigacion los pliegues asimetricos estaban presentes en 61,6% de los casos. Hallazgo muy diferente al encontrado por Hoffmeister (20) en el Hospital de Oswestry (Shropshire), Reino Unido en el ano 2010, con 187 pacientes, en los cuales el 18% de los ninos presentaban pliegues asimetricos, demostrando asi que en la poblacion del Hospital Infantil Rafael Henao Toro los pliegues asimetricos podrian ser un factor asociado a cadera tuxada.

En la presente investigacion se encontro relacion significativa entre las variables asociadas a DDC, presencia paralisis cerebral, cargar al nino envuelto, procedencia urbana, historia familiar de DDC positiva, uso de caminadores y variables propias de la DDC como afectacion en ambas caderas, hiperlaxitud ligamentosa, maniobra de Ortolani negativa, presencia de pliegues asimetricos cutaneos lo cual evidencia que son las caracteristicas predominantes en la region caldense. Es de resaltar que en Colombia no existen suficientes estudios respecto al tema, mostrando que la investigacion presente es pionera en el territorio de Caldas.

De acuerdo con la recoleccion de datos para este estudio, se puede concluir que algunos factores asociados con DDC en la region de Caldas son el genero femenino, la paralisis cerebral, pacientes de la zona rural; de raza mestiza (predominante en Coiombia), y las madres primigestantes; otros factores que podrian ser representativos para la DDC es el historial familiar de DDC y al momento del parto presentar una presentacion podalica del bebe.

Con respecto al formato de las historias clinicas revisadas en el presente estudio, se recomienda a las instituciones de salud, que en estos se consignen datos y hallazgos completos y de importancia para la DDC que ayudaran a un pronto diagnostico y por lo tanto un tratamiento oportuno.

Se encontraron diferentes factores asociados a esta patologia, la cual presenta una causa desconocida pero se asocia a multiples factores tanto maternos, como perinatales y externos, estos ultimos son los mas susceptibles de modificar. Por eso es de gran importancia el diagnostico precoz, para lo cual el personal de la salud, debe apoyarse de los antecedentes familiares patologicos, en un adecuado examen fisico y realizar maniobras especiales con el fin de hacer un diagnostico temprano de DDC.

Este estudio concuerda con otros estudios realizados en otras partes del mundo, lo que podria indicar que la DDC en Caldas se presenta en pacientes cuyos perfiles se asocian a factores de riesgo senalados por otros autores en otras investigaciones.

Entre las limitaciones encontradas se incluye que la institucion atravesaba por un plan de contingencia, lo que llevo a prolongar el trabajo de campo, ademas, como lo demuestran las tablas hay mucha presencia de faltantes, correspondientes a datos no consignados en las historias.

En este estudio se realizaron varios cruces entre de las diferentes variables, pero solo los descritos obtuvieron una significancia importante; aunque estas relaciones no determinan con exactitud el diagnostico de DDC en ta poblacion pediatrica estudiada.

Teniendo en cuenta que se encontro en algunos casos la presencia de paralisis cerebral, la cual se la debe describir como una condicion especial de cadera paralitica que produce desequilibrio muscular y no como factor asociado al desarrollo de displasia de cadera.

Las maniobras de Ortolani y Barlow, segun la literatura revisada, se realizan hasta los 3 meses de edad; despues de este periodo, la musculatura de la cadera se fortalece y puede ejercer tension sobre las estructuras oseas implicadas en la DDC, por lo tanto se altera su validez clinica. En las historias clinicas revisadas para este estudio, se menciona la realizacion de las maniobras, sin embargo no tenemos el dato exacto de la edad en la que se efectuaron

Agradecimientos: Los autores expresan sus mas sinceros agradecimientos al Dr. Andres Felipe Aranzazu, por su excelente apoyo en la revision del manuscrito.

Conflictos de interes: Los autores declaran no tener ningun conflicto de interes en relacion a la tematica del estudio, que pueda interferir en ios datos presentados.

Fuentes de financiacion: Universidad de Manizales.

Literatura citada

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NATALV BOLANOS TERAN *, SANDRA CANON BUITRAGO, PSIC, MGTH **, JOSE JAIME CASTANO CASTRILLON, FIS, M.SC. ***, NELSON CAMILO DUQUE ROJAS*, NATALIA FRANCO MEJIA *, FABIAN MAURICIO LOPEZ PINO*, MARIO ANDRES PINEDA CUASPA *, SANTIAGO ANDRES ORTEGA NARVAEZ *

Bolanos Teran N., Sandra Canon Buitrago S.C., Castano Castrillon J.J., Duque Rojas N.C., Franco Mejia N., Lope; Pino F.M., Pineda Cuaspa M.A., Ortega Narvaez S.A. Archivos de Medicina (Manizales). Volumen 13 No. 1. Enero-Junio 2013. ISSN version impresa 1657-320% ISSN version en linea 2339-3874. Universidad de Manizales. Manizales (Colombia).

* Estudiante de X Semestre del Programa de Medicina de la Universidad de Manizales (Manizales, Caldas, Colombia).

** Profesor Asistente, Programa de Medicina, Universidad de Manizales. Correo: sandraka@umanizales.edu.co.

*** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Manizales, Carrera 9 19-03, Tel. 8879688, Manizales, Caldas, Colombia. Correo: jcast@umanizales.edu.co.

* SANCHEZ P. Validacion de Prueba Diagnostica en displasia acetabular de la cadera en ninos y adultos. En: IntraMed. [Online] 2009 (Citada:28 Abril 2011) http://www.intramed.net/contenidover.asp7contenidoID=59770#comentarios

** Arguelles P. Paralisis cerebral infantil. En EAP [Online] 2008 (Citada: 1 de Noviembre 2012) http://www. aeped.es/sites/default/files/documentos/36-pci.pdf

Recibido para publicacion: 26-02-2013--Version corregida: 15-04-2013--Aprobado para publicacion: 07-05-2013
Tabla 1. Caracteristicas de la poblacion
diagnosticada con displasia de cadera,
atendidas en el Hospital Infantil Universitario

Rafael Henao Toro de Manizales (Colombia).

Variable                   Niveles                N      %

Procedencia                Urbano                141    71,9
                           Rural                 55     28,1
                           Faltante               2

Raza                       Mestiza               168    98,8
                           Afrodescendiente       2     1,2
                           Faltantes             28

Edad diagnostico (meses)   Validos               179
                           Promedio             24,12
                           Ll (LC al 95%)       18,17
                           LS (LC al 95%)       30,07
                           Des. Estar..         40,33
                           Minimo                 0
                           Maximo                384

Ano de diagnostico         2006                  22     15,4
                           2007                  20     14,0
                           2008                  14     9,8
                           2010                  14     9,8

Genero                     Femenino              149    75,6
                           Masculino             48     24,2
                           Faltante               1

Tipo de parto              Vaginal               121    66,5
                           Cesarea               61     33,5
                           Fallante              16

Posicion recien parto      Cefalica              102    70,3
                           Podalica              43     29,7
                           Faltante              53

gestaciones madre          1                     86     53,8
                           2                     47     29,4
                           3                     17     10,6
                           4                      8     5,0
                           5                      1     0,6
                           6                      1     0,6
                           Faltante              38

Madre fumadora             No                    51     91,1
                           Si                     5     8,9
                           Faltante              142

Consumo de alcohol         No                    50     96,2
                           Si                     2     3,8
                           Faltante              146

Consumo cannabis           No                    38     100
                           Faltante              160

Consumo anfetamina         No                    34     100
                           Faltante              164

Hipotiroidismo             No                    79     91,9
                           Si                     7     8,1
                           Faltante              112

Complejo Torch             No                    81     97,6
                           Si                     2     2,4
                           Faltante              115

H. Familiar DDC            No                    102    79,1
                           Si                    27     20,9
                           Faltante              69

Lado de cadera             Bilateral             67     35,6
  afectada                 Izquierda             67     35,6
                           Derecha               54     28,7
                           Faltante              10

Laxitud                    Normolaxo             45     65.2
ligamentosa                Hiperlaxo             22     31,9
                           Hipolaxo               2     2.9
                           Faltante              128

Modalidad de parto         Unico                 158    96.9
                           Ge melar               5     3,1
                           Faltantes             35

Maniobra de Ortolani       Positivo              54     52,9
                           Negativo              48     47,1
                           Fallante              96

Maniobra de Barlow         Positivo              43     46,7
                           Negativo              49     53,3
                           Fallante              106

Pliegues                   Presente              61     61,6
  asimetricos              Ausente               38     38,4
  cutaneos                 Faltante              99

Paralisis cerebral         No                    102    93,6
                           Si                     7     6,4
                           Fallante              89

                           No envuelto           21     95,5
Cargar al nino             Envuelto               1     4,5
                           Faltantes             176

Uso de caminadores         No                    29     90,3
                           Si                     3     9,7
                           Faltantes             167

                           [mayor que o igual    65     61.9
                             a]2500 gr
                           <2500gr               40     38,1
                           Validos               105
Peso del recien nacido     Promedio             2733
  (gramos)                 Ll (LC al 95%)       2605
                           LS (LC al 95%)       2860
                           Des. Estan.           659
                           Minimo               1280
                           Maximo               3900

Figura 2. Relacion entre la cadera afectada y la paralisis
cerebral en pacientes del hospital infantil Rafael Henao
toro con DDC

Paralisis Cerebral

     Bilateral   Derechna   Izquierda

No   35,35%                 30,30%
Si   85,71%      34,34%     14,29%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 3. Relacion entre laxitud ligamentosa y cargar al
nino en los pacientes del hospital infantil Rafael Henao
toro con DDC.

Carga al nino

Laxitud ligamentosa

Hipetao        Normdaxo   Envuelto

Envuelto       100,00%    84,62%
Non-envuelto   15,38%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.

Figura 4. Relacion entre pliegues asimetricos cutaneos y
uso de caminadores en los pacientes del hospital infantil
Rafael Henao toro con DDC.

Uso de caminadores

Pliegues asimetricos cutaneos

     Ausente   Presente

No   72,73%    27,27%
Si             100,00%

Nota: Tabla derivada de grafico de barra.
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Author:Bolanos Teran, Nataly; Canon Buitrago, Sandra; Castano Castrillon, Jose Jaime; Duque Rojas, Nelson C
Publication:Archivos de Medicina
Date:Jan 1, 2013
Words:4898
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