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Caracterizacion de la atencion psicoterapeutica en la IPS CES Sabaneta, Colombia, 2014-2015.

Characterization of psychotherapeutic assistance in the IPS CES Sabaneta, Colombia, 2014-2015

Introduccion

Los ultimos decenios han traido consigo grandes cambios en la cosmovision imperante en el mundo occidental, generando diversas transformaciones en los ambitos del macro y micro contexto vital de las personas (Lyotard & Rato, 1989; Senett, 2000).

En cuanto a las transformaciones en el macro-contexto, pueden senalarse algunos aspectos relacionados, por ejemplo, con el mundo laboral, en el que, de una logica economica de tipo Fordista/Taylorista (Cattacin 2014; Scatolini, 2011; Tenorio, 2011) se ha pasado a una de procesos productivos descentralizados y orientados a la oferta, que se destacan por la inestabilidad y precarizacion del trabajo: en tanto la perspectiva del empleado/obrero se ha reorientado hacia una mas propia del "self made man", capaz de adaptarse continuamente a las exigencias de los tiempos y, con ello, de ser responsable de sus propios procesos productivos (Bauman, 2009; Harvey, 1998; Lipovetsky, 1986). En este mismo contexto se encuentra la revolucion en las comunicaciones, aceleradas de manera exponencial tras la creacion de la World Wide Web, que ha traido altos niveles de conectividad global: como muestra de ello, el acceso a telefonos celulares llega hoy a un 95% de penetracion a nivel mundial (Radio y Television Espanola--RTVE--, 2016).

Por su parte, en el micro-contexto -entendido como aquellos aspectos mas cercanos a la vivencia de los sujetos- tambien se han vivido grandes transformaciones, entre las que se destacan aquellas relacionadas con los procesos identitarios y relacionales (Galimberti, 2013). Si hasta los anos setenta del siglo XX parecia clara la existencia de dos generos (masculino y femenino), en los ultimos veinte anos esta tipologia se ha diversificado y ampliado sus posibilidades hasta limites insospechados: a la fecha pueden encontrarse hasta once tipos de identidades diferentes (National Geographic, 2017; Univision Noticias, 2015).

De la mano de esta multiplicidad de identidades, han emergido gran cantidad de fenomenos que han afectado directamente la nocion de familia, pues si hasta hace algunos anos se le entendia como la union de un hombre y una mujer, quienes tenian descendencia con el unico fin de cumplir con el deber de conservar la especie, en los ultimos decenios este modelo ha sufrido profundas transformaciones (Golombok, 2016), hasta el punto que tan solo una de cada veinte familias en Europa, una de cada cinco en Africa y una de cada tres en Colombia, responde a dicha descripcion; emergiendo nuevos tipos de familia que, progresivamente, entran a competir como modelos aceptados (Tobon, Vega, & Cuervo, 2012; Universidad de la Sabana, 2014).

Por supuesto, los efectos en la salud mental generados por estos cambios en el sujeto, la familia y el contexto, no se han hecho esperar, de modo que muchos diagnosticos han alcanzado altos indices de incidencia y prevalencia, convirtiendose en verdaderos peligros para la salud publica. Ante la configuracion de nuevas subjetividades aparecen nuevos marcos relacionales y nuevas problematicas, generando para la psicologia clinica una serie de exigencias de tipo epistemologico, conceptual y metodologico que la confrontan con sus supuestos basicos (Gergen, 1989, 2007, 2011; Snyder & Elliott, 2005; Tudela, 2010).

Respecto a los indices de incidencia y prevalencia, la Encuesta Nacional de Salud Mental realizada en Colombia en el ano 2015, reporto que entre un 36,1 % y un 51,5% de la poblacion colombiana ha tenido algun problema de salud mental en el ultimo ano, el 43% de los adolescentes ha sufrido sintomas medios/altos de depresion, mientras que el 7% de los adultos entre 18 y 44 anos han tenido sintomas de algun tipo de psicosis (Posada, Gomez, & Gomez, 2005).

Frente a esta realidad, desde el ano 2013, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia cubre, en el ambito de la salud mental, la atencion de urgencias y la psicoterapia ambulatoria en servicios debidamente habilitados. En estos casos, son amparadas por la ley hasta 30 sesiones anuales de psicoterapia individual, grupal, familiar y de pareja, que pueden ser ofrecidas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud--IPS--(Ministerio de Salud y Proteccion Social de Colombia--MINSALUD--, 2015), lo que ha abierto la posibilidad de creacion de centros de atencion en salud mental en todo el pais.

Asi mismo, los estudios sobre caracteristicas, funcionamiento y fundamentos epistemologicos de la psicoterapia se encuentran en crecimiento; no obstante, la situacion en el contexto de las instituciones de salud aun requiere mayor investigacion (Labrador et al., 2016). En Colombia, de manera incipiente, ha surgido interes investigativo sobre la relacion psicoterapeutica en el marco institucional y la influencia de la institucion sobre dicha practica (De la Portilla Montova, Dussan, & Lopez, 2016; Jimenez, 1999; Obando-Posada et al., 2017; Red de Instituciones de Servicios Universitarios de Atencion Psicologica--ISUAP--, 2007), y mas aun en el contexto universitario, donde se integran procesos de docencia y de prestacion de servicios (Jaramillo, Londono, & Lubert, 2015; Narvaez & Aguirre, 2016).

En esta linea, surgen una serie de inquietudes respecto a la atencion clinica en psicologia en contextos institucionales, relativas a sus condiciones administrativas, caracteristicas, demandas y exigencias de los sujetos propios de la contemporaneidad, y los elementos teorico/tecnicos en los cuales se soporta el psicologo clinico para responder a las mismas (Bedoya, 2006; Campo-Arias & Miranda, 2008; Holman, Jaffee, & Brendel, 2007; Molinari, 2011).

De acuerdo con ello, la presente investigacion tiene como proposito caracterizar la atencion psicoterapeutica ofrecida en la IPS CES Sabaneta (Colombia) durante el periodo 2014-2015, teniendo en cuenta las principales caracteristicas sociodemograficas de las personas atendidas, asi como los aspectos administrativos de la IPS y los elementos teorico-tecnicos asociados al inicio del proceso y cierre de la atencion psicoterapeutica. Esto se lleva a cabo con miras a mejorar los procesos de intervencion psicoterapeutica, de modo que sean mas pertinentes de acuerdo con las caracteristicas de la poblacion atendida, sus demandas y necesidades especificas.

Metodo

Diseno: Se realizo un diseno cuantitativo, no experimental, de tipo transversal, descriptivo y con datos obtenidos en contextos de intervencion natural para dar cuenta de las caracteristicas de la atencion en psicologia de la IPS CES Sabaneta (Colombia).

Muestra: Se incluyeron dos niveles de datos: 9140 Registros Individuales de Prestacion de Servicios de Salud (RIPS) correspondientes a 1521 pacientes. En segunda instancia, y dado que se trata de un estudio de corte descriptivo, se eligio aleatoriamente una submuestra de 532 historias clinicas pertenecientes a los pacientes registrados en los RIPS con el fin de profundizar algunas variables especificas. Toda la informacion incluida en el estudio esta constituida por datos secundarios.

Recoleccion de datos: En primer lugar, se integraron los RIPS correspondientes a los anos 2014 y 2015: posteriormente, se revisaron las historias clinicas de acuerdo con las variables definidas en el estudio: informacion sociodemografica (rango de edad, nivel socioeconomico, genero, residencia, nivel de escolaridad, ocupacion, numero de hermanos, estado civil, acompanante), aspectos administrativos (caracteristicas de los profesionales, tipo de aseguramiento, remision, numero de citas asistidas) y aspectos teorico-tecnicos (orientacion teorica de los profesionales, motivo de consulta, diagnostico, comorbilidad, caracteristicas emocionales de los pacientes, razon de finalizacion de proceso). La informacion de algunas variables cualitativas (motivo de consulta y razones de finalizacion de proceso) se categorizo en codigos estandar.

Analisis de datos: Se realizaron analisis de frecuencia, medidas de tendencia central, de dispersion y de forma mediante el software SPSS. De esta manera se llevo a cabo el calculo de las caracteristicas predominantes de la poblacion atendida en la IPS CES Sabaneta.

Consideraciones eticas: Se siguieron los lineamientos definidos en la Resolucion 8430 de 1993 de la Republica de Colombia para estudios sin riesgo. El consentimiento informado de los pacientes para el acceso y utilizacion de las historias clinicas con objetivos de investigacion fue firmado por ellos al inicio de sus respectivos tratamientos en la IPS. Dicho consentimiento determina que la informacion recolectada sera utilizada de manera libre y confidencial solo para fines de investigacion y de docencia especializada. Ademas, se pidio autorizacion a la Gerencia de la IPS para acceder a la informacion de las historias clinicas y el estudio fue aprobado por el Comite Institucional de Etica para Investigacion en Humanos (ClEl) de la Universidad CES. Finalmente, con el fin de garantizar la confidencialidad en el manejo de la informacion los investigadores firmaron un acta de compromiso antes de comenzar el proyecto.

Resultados

Aspectos sociodemograficos

De los 9140 RIPS, 3416 (26,79%) correspondian a atencion de pacientes del genero femenino y 5724 (73,21 %) al masculino. De acuerdo con la edad, entre 1 y 18 anos se presento un mayor numero de registros de atencion en hombres (78%, entre los 6 y 18 anos) y desde los 19 anos en adelante la poblacion que recibio mayor atencion psicologica fue la femenina (96,66%, entre 81 a 89 anos).

Como se observa en la Figura 1, los rangos de edad que presentaron la mayor concentracion de consultas segun los RIPS fue entre los 6 y 18 anos, con un 59,77% del total de registros analizados.

En las 532 historias clinicas analizadas, con relacion al estado civil, se encontro que el 16,54% de los consultantes eran casados, 3,38% divorciados, 2,44% vivian en union libre, 2,25% viudos, 71,99% solteros y 3,38% no presentaron informacion al respecto.

Ademas, el 53,59% de los consultantes residian en la ciudad de Medellin, 1,46% en algunos corregimientos (2) y 38,91% en otros municipios del area metropolitana (3). El 4,68% residian en otros municipios del departamento de Antioquia (4), mientras que el 0,02% fuera del mismo. Ademas, no fueron encontrados datos del 1,31% de los consultantes.

Segun lo analizado en las 532 historias clinicas, el 51,09% de los consultantes eran estudiantes, 18,79% desempleados, 5,63% empleados, 4,6% amas de casa, 0,75% estaban desescolarizados y 3,75% pensionados o jubilados; y el 25,75% no especifico la ocupacion de los consultantes.

Respecto al numero de hermanos, el 31,01% de los consultantes eran hijos unicos, 33,45% tenian un hermano, 10,52% dos y solo el 5,8% de los pacientes tenia mas de dos hermanos.

Finalmente, se considero a la persona o personas que acompanan al consultante a las citas, en tanto puede ofrecer informacion relativa a las caracteristicas de sus redes de apoyo primarias. Al respecto, se encontro que el 48.87% de los consultantes fueron acompanados por la madre, 13,15% por otro familiar, 4,88% por el padre, 3,57% por ambos padres, 1,5% por otra persona que no pertenece a la familia; y 28.3% no reporto la presencia o ausencia de acompanante.

Aspectos administrativos

Respecto a los aspectos administrativos se tuvieron en cuenta algunas caracteristicas de los profesionales que atendieron en la IPS, el tipo de aseguramiento en salud de los pacientes, la procedencia de la remision y la asistencia a las citas por parte de los usuarios.

En relacion con las caracteristicas de los profesionales, de los 17 psicoterapeutas, el 89.8% de las atenciones registradas en los RIPS fueron realizadas por psicologos, de los cuales el 29,41 % cuentan con nivel de maestria, 23,52% de pregrado, 11,76% de especializacion, 29,41% cursaba una maestria y 5,88% una especializacion durante el periodo analizado. El 5,4% fueron realizadas por estudiantes en practica de pregrado y el 4,31 % no presentaron reporte de este aspecto.

De los psicologos que atendieron las consultas, el 11,76% eran hombres y 88,24% mujeres. Segun el reporte de la Institucion, el 52,94% tienen preferencia por la orientacion dinamica, 41,17% cognitiva y 5,88% psicoanalitica. Ademas, el 64,7% de los psicologos se encontraban dentro de un rango de cero a cinco anos de experiencia como psicoterapeutas, 23,52% entre seis y diez anos, 5,88% entre once y 15 anos y 5,88% 16 anos o mas.

Por otro lado, de acuerdo con los RIPS, el tipo de aseguramiento que poseian las personas consultantes corresponde en un 80,3% a Empresas Prestadoras de Servicios de Salud (EPS) (5) o algun otro tipo de aseguramiento; y 16,2% de manera particular. No se encontro registro del tipo de aseguramiento en el 3,5% de los consultantes.

Con relacion al tipo remision, en las historias clinicas revisadas el 38,15% provenian de interconsulta de neuropsicologia, 8,2% consulta de manera particular--por demanda propia--, 5,26% psiquiatria, 4,69% neurologia, 2,2% psicologia, 1,31% neuropediatria, 1,12% medicina general y, por debajo de 1 % se encontraron remisiones provenientes de las instituciones educativas (0,93%), pediatria (0,37%), fonoaudiologia (0,37%), dermatologia (0,37%), comisarias de familia (0,18%) y fisiatria (0,18%). No fueron encontrados datos de remision o interconsulta en el 35,52% de las historias clinicas.

Al analizar las historias clinicas con relacion al numero de citas asistidas por proceso, se encontro un promedio de 11,17. En los diferentes rangos de edad dicho promedio se distribuyo de la siguiente manera:
Tabla 1. Promedio de citas asistidas por Edad y Genero

Rango de edad    Promedio   Promedio   Promedio Total
                 Mujeres    Hombres

1-5                2,0        10,5           8,8
6-11               9,5        10,1          10,0
12-18              10,1       11,2          10,9
19-30              7,6        9,7            9,0
31-40              6,8        6,5            6,7
41-50              13,4       18,4          15,4
51-60              9,7        12,9          11,2
61-70              8,9        17,1          12,6
71-80              13,6       13,6          13,6
81-90              10,0       3,0            6,5


Con relacion a esta variable, tambien se encontro que el 25,9% de los pacientes dejan de asistir a psicoterapia antes de la cuarta cita, 48,9% antes de la septima y 69,5% antes de la onceava. Antes de la cita numero veinte, el 82,9% de los pacientes no continuo en tratamiento. La trayectoria del numero de citas asistidas por paciente se puede observar en la Figura 2.

De acuerdo con la orientacion teorica de los terapeutas, el numero de citas promedio fue de 9,8 (DE: 11,12) para los de orientacion cognitiva, 9,1 (DE: 7,89) dinamica y 14,4 (DE: 15,41) psicoanalitica.

Aspectos Teorico-Tecnicos

De acuerdo con el analisis descriptivo realizado a las 532 historias clinicas, los resultados de los aspectos teorico tecnicos basicos fueron los siguientes: Con relacion a los motivos de consulta, en los ninos y adolescentes se encontro una clara predominancia de los problemas emocionales de la atencion y el comportamiento (56,5%), mientras que en el caso de los adultos se presentaron en mayor medida los problemas del animo (29%). Los demas motivos de consulta se distribuyeron de la siguiente manera:

Para realizar el diagnostico se utilizo la clasificacion de enfermedades del CIE-10. Teniendo en cuenta 532 (6) historias clinicas, el diagnostico con mayor peso fue "Trastornos emocionales y del comportamiento de comienzo habitual en la ninez y la adolescencia", en el que se agrupo el 45% del total. En la Tabla 2 se observa la distribucion de las categorias diagnosticas teniendo en cuenta el rango de edad y genero:
Tabla 2. Distribucion de diagnosticos por genero y rango de edad

                                 Ninos y Adolescentes

                                 Mujeres     Hombres      Total

Diagnostico CIE 10               F    %      F     %      F     %

(F00-F09) Trastornos mentales
organicos, incluidos los
trastornos sintomaticos

(F10-F19) Trastornos mentales
y de comportamiento debidos al
consumo de psicotropicos

(F20-29) Esquizofrenia,
trastornos esquizotipicos y
trastornos delirantes

(F30-39) Trastornos del humor    7    1,3    6     1,1    13    2,4
(afectivos)

(F40-49) Trastornos              4    0,8    7     1.3    11    2,1
neuroticos, trastornos
relacionados con el estres y
trastornos somatomorfos

(F50-59) Sindromes del           1    0,2          0,0    1     0,2
comportamiento asociados con
alteraciones fisiologicas y
factores fisicos

(F60-69) Trastornos de la                    1     0,2    1     0,2
personalidad y del
comportamiento en adultos

(F70-79) Retraso mental          5    0,9    8     1,5    13    2,4

(F80-89) Trastornos del          3    0,6    5     0.9    8     1,5
desarrollo psicologico

(F90-F98) Trastornos             53   10,0   172   32,4   225   42.4
emocionales y del
comportamiento de la ninez o
en la adolescencia

No especificado                  4    0,8    24    4,5    28    5,3

Otros                                        2     0,4    2     0,4

(Z55-Z65) Personas con           2    0,4    4     0.8    6     1,1
problemas potenciales
psiquicos o psicosociales

Total general                    79   74,9   229   43,1   308   58

                                 Adultos

                                 Mujeres      Hombres     Total

Diagnostico CIE 10               F     %      F     %     F     %

(F00-F09) Trastornos mentales    10    1,9    20    3,8   30    5,6
organicos, incluidos los
trastornos sintomaticos

(F10-F19) Trastornos mentales                 2     0,4   2     0.4
y de comportamiento debidos al
consumo de psicotropicos

(F20-29) Esquizofrenia,          1     0.2    4     0,8   5     0.9
trastornos esquizotipicos y
trastornos delirantes

(F30-39) Trastornos del humor    27    5.1    9     1,7   36    6.8
(afectivos)

(F40-49) Trastornos              56    10,5   32    6,0   88    16,6
neuroticos, trastornos
relacionados con el estres y
trastornos somatomorfos

(F50-59) Sindromes del
comportamiento asociados con
alteraciones fisiologicas y
factores fisicos

(F60-69) Trastornos de la        1     0.2    1     0,2   2     0.4
personalidad y del
comportamiento en adultos

(F70-79) Retraso mental                       2     0,4   2     0.4

(F80-89) Trastornos del
desarrollo psicologico

(F90-F98) Trastornos             1     0,2    13    2,4   14    2,6
emocionales y del
comportamiento de la ninez o
en la adolescencia

No especificado                  11    2,1    21    4,0   32    6,0

Otros                            2     0,4    2     0,4   4     0.8

(Z55-Z65) Personas con           8     1,5                8     1,5
problemas potenciales
psiquicos o psicosociales

Total general                    117   22     106   20    223   42

                                 Total general

Diagnostico CIE 10               F       %

(F00-F09) Trastornos mentales    30      5,6
organicos, incluidos los
trastornos sintomaticos

(F10-F19) Trastornos mentales    2       0,4
y de comportamiento debidos al
consumo de psicotropicos

(F20-29) Esquizofrenia,          5       0,9
trastornos esquizotipicos y
trastornos delirantes

(F30-39) Trastornos del humor    49      9,2
(afectivos)

(F40-49) Trastornos              99      18.6
neuroticos, trastornos
relacionados con el estres y
trastornos somatomorfos

(F50-59) Sindromes del           1       0,2
comportamiento asociados con
alteraciones fisiologicas y
factores fisicos

(F60-69) Trastornos de la        3       0,6
personalidad y del
comportamiento en adultos

(F70-79) Retraso mental          15      2,8

(F80-89) Trastornos del          8       1,5
desarrollo psicologico

(F90-F98) Trastornos             239     45,0
emocionales y del
comportamiento de la ninez o
en la adolescencia

No especificado                  60      11.3

Otros                            6       1,1

(Z55-Z65) Personas con           14      2,6
problemas potenciales
psiquicos o psicosociales

Total general                    531     100


En relacion con la comorbilidad, las enfermedades mentales-neurologicas fueron las que se presentaron en mayor porcentaje con un 15,63%. Le siguen desordenes neurologicos (12,75%), respiratorios (10,69%), mentales (10,69%), endocrinologicos (9,05%), inmunologicos (6,99%), cardiovasculares (6,99%), intestinales (6,58%), reumatologicos (6,17%), osteomusculares (3,70%), genitourinarios (2,43%), ginecologicos (1,64%), oftalmologicos (1,23%), dermatologicos (1,23%), y por debajo del 1% de prevalencia: infecciosos, hepaticos y hematologicos (0,41%).

Acerca de las caracteristicas emocionales que los consultantes reportaron, y que se consignaron en un apartado estructurado en las historias clinicas, se encontro que las mas prevalentes en los ninos y adolescentes fueron: ansiedad (13,17%), irritabilidad (12,25%), mentiras (10,3%), negativismo (10,08%), agresividad (7,78%), temores (7,56%), llanto (6,64%), reticencia (5,72%), euforia (5,61%), pataletas (4,58%), inestabilidad motora (4,23%) y alteraciones en el sueno (3,6%). En los adultos, las caracteristicas emocionales mas prevalentes fueron: ansiedad (15,05%), irritabilidad (12,37%), reticencia (12,04%), negativismo (10,03%), alteraciones en el sueno (8,36%), temores (8,35%), timidez (8,02%), agresividad (6,68%), llanto (6,02%), mentiras (5,35%), euforia (4,34%), inestabilidad motora (3,01 %), pataletas (0,33%).

Finalmente, las razones que llevaron al cierre o finalizacion del proceso fueron reportadas solamente en el 27,6 % de las historias clinicas de los ninos y adolescentes atendidos y en el 47,77% de las de los adultos. En los ninos y adolescentes, el 0,32% de los casos presento mejoria sintomatica, pero no se cerro el proceso. El 0,64% refirio dificultades economicas, 0,64% reporto suspension del proceso por parte de los pacientes, 4,22% remision a otro psicologo, 6,16% abandono el proceso, 6,49% finalizo el proceso de acuerdo con los criterios del terapeuta, 7,5% abandono el proceso luego de solicitar la aprobacion de mas citas por parte de los Comites Tecnico-Cientificos --CTC--(7) y 72,4% no presento informacion al respecto. En el caso de los adultos, se encontraron las siguientes razones para finalizar el proceso: remision a neuropsicologia (0,44%), cambio de residencia (0,44%), dificultades economicas (1,44%), suspension del proceso por parte del paciente (1,78%), remision a otro psicologo (4,46%), abandono despues de autorizacion del CTC (8,48%), finalizacion del proceso de acuerdo con los criterios del terapeuta (12,5%), abandono del proceso (15,62%) y sin informacion (52,23%).

Discusion

Con respecto a los aspectos sociodemograficos de los pacientes atendidos en la IPS CES Sabaneta (Colombia) en el periodo de 2014 a 2015, se destaca la diferencia en el numero de consultas de personas segun su genero masculino/femenino (3 a 1); dato 1 que coincide con los resultados de otros estudios (Obando Posada et al., 2017) y que ademas puede explicarse gracias a que en la IPS en la que se adelanto la presente investigacion, existe una alta concentracion de remisiones de ninos y adolescentes desde las diversas disciplinas del campo neuropsicologico con diagnosticos relacionados con trastornos de tipo disruptivo, los cuales son mucho mas prevalentes en el genero masculino (Carvajal-Castrillon et al, 2014); lo que a su vez, tambien explicaria el mayor porcentaje de consultas encontrado en el rango de los 6 a los 18 anos.

Casi la mitad de los pacientes atendidos (51,09%) eran estudiantes, y fueron remitidos principalmente a traves de interconsultas desde el area de neuropsicologia o afines (44,15%); ademas, presentaban diagnosticos relacionados con el espectro de problemas de comportamiento, hallazgo que concuerda con estudios previamente realizados en la ciudad (Hurtado et al., 2001; Carvajal Castrillon et al., 2014). Esta situacion genera interrogantes sobre la lectura que desde el ambito clinico psicologico y desde las neurociencias se realiza de los sintomas contemporaneos: y la necesidad de brindar herramientas a las instituciones educativas para la deteccion temprana y la diferenciacion de comportamientos propios de los nuevos contextos, que no necesariamente son patologicos, de aquellos que si lo son: en consonancia con el planteamiento de algunos estudios que consideran los factores psicosociales como elementos significativos en el desarrollo de trastornos de la conducta (Tirado-Hurtado, Salirrosas-Alegria, Armas-Fava, & Asenjo-Perez, 2012; Rivas-Juesas, de Dios, Benac-Prefaci, & Colomer-Revuelta, 2016).

El tipo de remision se constituye ademas en un item de especial importancia en tanto el sistema de seguridad social en Colombia limita el acceso directo al psicologo clinico, dado que unicamente admite la asistencia al mismo a traves de procesos de remision e interconsulta.

En la presente investigacion se encontro que el 33% de los pacientes atendidos eran hijos unicos, situacion que responde a las nuevas formas y estructuras familiares que existen en la contemporaneidad (Puello, Silva, & Silva, 2014) y que, por tanto, se constituyen en fuentes de interes para investigaciones sobre nuevas alternativas conceptuales y de intervencion y, sus implicaciones en la psicoterapia y en las estrategias de trabajo con el sujeto y su familia.

En cuanto a los aspectos administrativos basicos asociados al inicio, proceso y cierre de la atencion psicoterapeutica es importante senalar que cuatro de cada cinco atenciones psicoterapeuticas analizadas estaban cobijadas bajo por el sistema de aseguramiento del Estado colombiano, lo cual es coherente con las directrices de la ley 1616 de Salud Mental, que prioriza la cobertura y atencion para la poblacion colombiana (Congreso de la Republica de Colombia, 2013).

El promedio de asistencia a las citas por parte de los pacientes correspondio a 11,17, similar a lo encontrado en estudios como el de De la Portilla et al. (2016). Otras investigaciones senalan que el porcentaje de abandono en centros terapeuticos y hospitales esta entre un 20% y 50% despues de la primera sesion, y el 70% dura menos de 10 sesiones en terapia (Erekson, Lambert, & Eggett, 2015), o que despues del primer contacto el 50% de los pacientes abandona su tratamiento, entre el segundo y tercer contacto deja de asistir un 10%, ausentandose un 10% adicional en cada una de las sesiones siguientes, configurando una curva de adherencia en decaimiento rapido (Jimenez, 1999). En esta misma linea, otros estudios reportan que aproximadamente dos tercios de los pacientes asisten a menos de 10 sesiones, que la mayoria asiste a menos de 8 sesiones, y que entre 14 y 44% asisten solo entrei y 2 sesiones (Mueller & Pekarik, 2000; Pekarik & Wierzbicki, 1986). Esta situacion lleva a pensar en los limites y posibilidades de la atencion, y genera interrogantes sobre los motivos de desercion y la efectividad de la psicoterapia de corta duracion (Rondon, Otalora, & Salamanca, 2009; Moreno, Rozo, & Cantor, 2012). Si a esto se suman los aspectos administrativos relacionados con el sistema de salud colombiano, que, en ocasiones, obstaculiza el acceso y continuidad de los procesos, habria que pensar en terapias focalizadas o de solucion de problemas en vez de psicoterapias prolongadas centradas en perspectivas propias de la modificacion de estructuras.

El motivo de consulta mas recurrente manifestado por los adultos atendidos fue el de problemas del animo (29,01%), el cual fue diagnosticado posteriormente por los profesionales como trastornos neuroticos secundarios a situaciones estresantes (39,28%), resultados similares a los hallados en un estudio realizado en la ciudad de Medellin (Hurtado et al., 2011) (vecina a Sabaneta). Seria interesante comprender las razones de dicho desplazamiento del diagnostico, articulandolas con lecturas de tipo contextual y propias del proceso terapeutico, cuestion que podria ser objeto de futuras investigaciones.

Para el caso de los ninos y adolescentes, los motivos de consulta principales fueron problemas emocionales, de la atencion y el comportamiento (56,52%) y se diagnosticaron por los profesionales como trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia (73,05%). Aunque estas cifras concuerdan con las arrojadas en diferentes investigaciones, la alta prevalencia de estos trastornos reportada invita a una profunda reflexion en torno a las vias y sustentos a traves de los cuales se realiza su diagnostico y como se deriva la intervencion (Vectore, Rebello, Vectore, & Dias, 2018). De manera particular, es necesario evaluar como se traduce este tipo de demanda en un diagnostico al interior de la IPS CES Sabaneta, los objetivos de trabajo planteados y el impacto alcanzado; aunado a ello, realizar una obligada lectura del fenomeno y las respuestas dadas en terminos de comprension o generacion de trabajo interdisciplinar; maxime, si se tiene en cuenta que las enfermedades mentales-neurologicas fueron las que presentaron un mayor porcentaje (28,38%) de comorbilidad.

Con relacion al cierre de los procesos psicoterapeuticos analizados a traves de tas historias clinicas, un 12,5% se efectuo luego de haber alcanzado los objetivos propuestos; informacion que concuerda con lo hallado en otros estudios en el pais (De la Portilla S, 2016; Obando-Posada, 2017), mientras un 7,5% de ellos no regreso a consulta despues de la solicitud de renovacion de citas a traves del CTC de las entidades aseguradoras. Estos resultados llevan a preguntarse por la manera como se estan evaluando y registrando los procesos, asi como tambien la necesidad de fortalecer los procesos de formacion en psicologia en logro de objetivos, medicion de impacto y de procesos de cambio terapeutico en los diversos contextos de atencion. Estos elementos, no solo favorecen el proceso de los pacientes, sino que a su vez permiten al campo de la salud identificar la efectividad y pertinencia de la intervencion en psicologia, ademas de identificar elementos administrativos propios del sistema que pueden influir en la continuidad del proceso, como, por ejemplo, la articulacion de las IPS y las EPS en funcion de mejorar este factor.

Conclusiones

Un alto porcentaje de los pacientes recibidos para psicoterapia en la IPS CES Sabaneta consultan a traves del sistema de seguridad social en salud, con un marcado enfasis en remisiones desde el area de las neurociencias. Como caracteristica primordial, el grueso de esta poblacion se encuentra ubicada entre los 6 y 18 anos, presentando un marcado enfasis diagnostico dentro del espectro de los problemas del comportamiento en infancia y adolescencia. En los adultos, los trastornos del animo tienen un peso significativo, mientras que los problemas de personalidad tienen baja prevalencia.

En cuanto al proceso psicoterapeutico, es destacable el hecho de que el promedio de citas por proceso es de 11,17, siendo bastante similar en cada una de las orientaciones teoricas consultadas. Este aspecto es relevante en tanto senala la importancia de lograr una formacion o cualificacion mas orientada a psicoterapias focales o breves.

No se describen los motivos de cierre, aunque los procesos terminados por logro de objetivos tienen un bajo porcentaje y el abandono posterior a la solicitud de CTC tiene un gran peso. Este es un aspecto administrativo que debe revisarse al interior de la IPS y con las EPS con el fin de disminuir los indices de desercion y de consulta cronica.

Emergen como posibilidades de investigacion futura, asuntos relativos a la forma como se lleva a cabo el proceso terapeutico, pues existen condiciones particulares (tiempos de terapia, tipo de diagnostico, formas de pago, numero de citas permitidas, relacion costo beneficio en las intervenciones, etc.) que modifican algunos supuestos basicos de la psicologia como las disposiciones del encuadre; lo cual conduce al planteamiento de algunas preguntas como: ?De que manera afectan los procesos terapeuticos estas nuevas condiciones? ?Como planean las terapeutas sus intervenciones y evaluan su impacto a la luz de estas exigencias? ?Como son registradas en las historias? ?Cual es la experiencia que tienen los pacientes en este tipo de intervenciones? ?Que esperan los pacientes de las intervenciones psicoterapeuticas? ?Como mejorar los tratamientos para alcanzar mejores resultados y mayor adherencia en contextos institucionales?

Tambien queda pendiente el inicio de formulaciones de atencion especificas para las poblaciones y problematicas aqui caracterizadas, a lo cual se suma la necesaria revision de algunos aspectos administrativos como aquellos relativos al impacto del CTC en los procesos terapeuticos.

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Juan Carlos Jaramillo Estrada [1] ([sobre]) [CvLAC] Daniel Espinosa Duque [2] [CvLAC], Diana Ocampo Lopera [3], Alejandra Arango Garcia [4], Mariana Arevalo Gutierrez [4], Laura Garcia Gonzalez [4], Luisa F. Hoyos Rodriguez [4], Valeria Rodriguez Jaramillo [4], Carlos A. Sandoval C. [5] [CvLAC]

[1234] Universidad CES [5] Universidad de Antioquia Colombia

Fecha correspondencia:

Recibido: septiembre 11 de 2017.

Aceptado: junio 20 de 2018.

DOI: http://dx.doi.org/10.21615/cesp.11.2.9

Sobre los autores:

[1.] Doctorando en Psicologia, Magister en Psicologia, Psicologo. Docente investigador Universidad CES.

[2.] Doctoren Psicoterapia, Masteren Psicoanalisis y Filosofia de la cultura, Magister en Psicoterapia, Psicologo, Filosofo. Docente investigador Universidad CES.

[3.] Magister en Psicologia, Psicologa. Docente investigadora Universidad CES.

[4.] Estudiantes de Pregrado en Psicologia Universidad CES.

[5.] Doctor en Educacion, Magister en Desarrollo Educativo y Social, Psicologo. Docente investigador Universidad de Antioquia.

(1.) Los rangos de edad do la grafica fueron determinados por los investigadores teniendo en cuenta los diferentes grupos otarios y rangos de edad comparables.

(2.) Subdivisiones de la ciudad de Medellin correspondientes al area rural.

(3.) Territorio que comprende diferentes municipios unidos a la ciudad de Medellin y se desarrollan acciones de planificacion conjunta.

(4.) Departamento es el nombre que reciben las divisiones administrativas de las regiones de Colombia.

(5.) En Colombia, "las Entidades Promotoras de Salud. EPS. son las encargadas de hacer la afiliacion, el registro de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y el recaudo de los aportes que trabajadores y empleadores deben hacer por ley para acceder al servicio" (El Tiempo, 1995).

(6.) El analisis fue realizado con 532 historias clinicas, pero en el caso de diagnostico la frecuencia total es 531 pues hay un dato no reportado.

(7.) Autorizacion que se requiere por parte de la Entidad Prestadora de Servicios de Salud (EPS) para aumentar el numero de citas.

Leyenda: Figura 1. Porcentaje de atencion por Edad y Genero (1)

Leyenda: Figura 2. Porcentaje de sesiones asistidas a la psicoterapia

Leyenda: Figura 3. Motivos de consulta en ninos y adolescentes (1-18 anos) y adultos (19-90)
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Author:Jaramillo Estrada, Juan Carlos; Espinosa Duque, Daniel; Ocampo Lopera, Diana; Arango Garcia, Alejand
Publication:Revista CES Psicologia
Date:Jul 1, 2018
Words:7265
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