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Caracterizacion clinica y epidemiologica del sindrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes adultos con fractura diafisaria de femur.

Clinical and epidemiological characterization of acute respiratory distress syndrome in adult patients with femoral shaft fractures

Introduccion

El sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una patologia rapidamente progresiva que se manifiesta clinicamente por disnea, taquipnea e hipoxemia y que hasta en el 43% de los casos podria evolucionar a falla ventilatoria, falla organica multiple y muerte, afectando tanto a pacientes medicos como quirurgicos (1). El trauma musculoesqueletico ha sido asociado al SDRA postraumatico, siendo la fractura de la diafisis femoral la que mas se ha relacionado con complicaciones pulmonares (2).

White et al. describieron una prevalencia del 0, 5% de SDRA en pacientes con trauma, la cual aumento hasta el 10, 2% en pacientes con trauma multiple en esta misma cohorte (3). En un estudio sobre factores de riesgo asociados con el desarrollo de SDRA en pacientes con trauma multiple, Navarrete-Navarro et al. encontraron, despues de hacer un analisis multivariado, que la presencia de fractura de femur fue un factor independiente para el desarrollo de SDRA con OR 3, 16 (IC 95% 1, 41-7, 03), al igual que el puntaje APACHE II y la transfusion sanguinea durante la resucitacion (4).

La estrategia para el tratamiento de las fracturas de femur asociadas a trauma multiple ha sido objeto de discusion en la literatura ortopedica de las ultimas decadas. Bone et al., a finales de los ochenta, demostraron en un ensayo clinico que la estabilizacion temprana de las fracturas (<24h del trauma) redujo las complicaciones pulmonares del 38% (grupo de fijacion tardia) al 4% (grupo de fijacion temprana), por lo cual se recomendo la fijacion temprana (5). Sin embargo, en la decada de los noventa se publican algunos trabajos donde se relaciona el politrauma y la fijacion temprana total con la aparicion de sindrome de respuesta inflamatoria sistemica, SDRA y falla organica multiple (6, 7). Esto genero preguntas en cuanto al metodo y el momento de la estabilizacion osea y si estos tendrian algun papel en la aparicion de complicaciones pulmonares (6, 8). Pape et al. describen un grupo de pacientes que no se beneficiarian de la estrategia de cuidado temprano total; a este grupo se le denomino <<limitrofe>>, y estaba constituido por pacientes con trauma multiple grave, trauma de torax con escala abreviada de trauma > 2 y alteracion de otras variables sistemicas que los hacian susceptibles al sindrome de respuesta inflamatoria sistemica y complicaciones pulmonares; con base en estos hallazgos se populariza la teoria del segundo golpe y el control de dano ortopedico (CDO) (9-11). En la actualidad existe un ensayo clinico en fase de recoleccion de datos, que pretende dilucidar cual es la estrategia mas efectiva, mientras tanto no disponemos de evidencia contundente que favorezca uno u otro tratamiento (12).

El CDO es una estrategia de manejo que busca contener y estabilizar las lesiones ortopedicas hasta que la fisiologia del paciente mejore y se pueda realizar la estabilizacion osea definitiva. La estrategia consiste en control de hemorragia, manejo de tejidos blandos y estabilizacion provisional de las fracturas mediante tecnicas minimamente invasivas, usualmente fijacion externa, para evitar empeorar mediante la cirugia (segundo golpe) la respuesta inflamatoria causada por el trauma inicial (primer golpe) y la condicion del paciente (13). Este concepto ha sido fuente de debate entre los cirujanos de trauma; multiples series retrospectivas no han logrado demostrar que el CDO ofrezca un beneficio clinico relevante en los pacientes <<limitrofes>> (13), por el contrario, pareciera que esta estrategia retrasa la estabilizacion definitiva aumentando los costos, la estancia en las unidades de cuidado critico y la estancia hospitalaria total (14).

En el Hospital Pablo Tobon Uribe se adoptaron las recomendaciones de Pape et al. y, de forma no documentada, el uso de la fijacion externa temporal en pacientes con trauma multiple paso a ser la estrategia de tratamiento mas utilizada, incluso algunas veces sobreindicada en pacientes con trauma multiple y fractura de femur con criterios clinicos de estabilidad, en quienes la tendencia mundial es realizar estabilizacion temprana total (ETT) con clavos endomedulares. Teniendo en cuenta que el Hospital Pablo Tobon Uribe se ha convertido en centro de referencia para la atencion de pacientes con trauma multiple y en vista de que el tratamiento quirurgico de estos no ha sido estandarizado, ya que existe gran variabilidad en la atencion dependiendo de factores no documentados, con este estudio pretendemos: evaluar la prevalencia de SDRA en pacientes con fractura diafisaria de femur aislada y asociada a politraumatismo, describir el perfil demografico de esta poblacion, valorar los factores que han sido mencionados en la literatura que se pudieran asociar con SDRA, evaluar las diferencias en los metodos utilizados en el Hospital Pablo Tobon Uribe para el tratamiento de las fracturas de la diafisis femoral y valorar su efecto en la prevalencia del SDRA por grupo de tratamiento.

Metodologia

Tipo de estudio

Estudio observacional descriptivo, donde se evaluaron todos los registros de ingresos hospitalarios del Hospital Pablo Tobon Uribe por fracturas traumaticas diafisarias de femur en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de julio de 2012.

Criterios de inclusion

Pacientes adultos entre 16 y 65 anos, con fractura aguda (primeras 24 h del trauma) de la diafisis femoral, usando la clasificacion Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (AO) 32A1 a 32C3 (15), de origen traumatico, que requirieran manejo quirurgico, atendidos de manera directa o por remision al Hospital Pablo Tobon Uribe y que no hubieran recibido ningun tratamiento quirurgico para dicha fractura en otra institucion.

Criterios de exclusion

Pacientes con fracturas de cadera o femur distal aisladas, muerte en las primeras 24 h del trauma, fracturas patologicas, reintervenciones por no union u osteomielitis y que no hubieran recibido tratamiento quirurgico durante la hospitalizacion.

El proyecto fue avalado por el Comite de Etica del Hospital Pablo Tobon Uribe y, segun el articulo 11 de la Resolucion 8430 de 1993, se trato de un estudio sin riesgo.

Recoleccion de datos y variables

Se evaluaron todos los ingresos hospitalarios del Hospital Pablo Tobon Uribe durante el periodo en mencion que tuvieran el codigo diagnostico S72 de la CIE-10. Se diligencio en un formato de recoleccion disenado por los investigadores con base en la revision de la literatura y la experiencia, donde se incluyeron: variables demograficas (edad, genero, comorbilidades y presencia de patologia pulmonar/cardiaca de base); patron de lesion (mecanismo del trauma, tiempo entre trauma e ingreso, escala de coma de Glasgow, escala de gravedad abreviada [escala abreviada de trauma], indice de gravedad del trauma [ISS][se definio politrauma con base en un ISS [mayor que o iqual a] 16], fracturas asociadas, clasificacion de la fractura de femur segun AO y Gustilo y Anderson para las fracturas abiertas); parametros clinicos como signos vitales al ingreso; tipo de estabilizacion osea inicial, tiempo transcurrido entre el ingreso y la estabilizacion inicial, requerimiento de cirugia urgente, lesiones asociadas no ortopedicas, transfusiones de derivados sanguineos en las primeras 24 h, tiempo hasta la cirugia definitiva y estrategia de tratamiento definitivo. Se definieron como desenlaces: SDRA segun criterios de Berlin que incluyen el tiempo como <<antes de una semana del evento desencadenante conocido>>; los hallazgos radiograficos como opacidades bilaterales no explicadas por sobrecarga hidrica, derrame pleural, atelectasias o nodulos; que no sea explicada completamente por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos, con valoracion objetiva para descartar edema hidrostatico (p. ej., ecocardiografia). La gravedad del SDRA se divide en: leve con PAFI < Pa[O.sub.2]/FI[O.sub.2] [manor que o iqual a] 300 mm Hg con PEEP o CPAP [mayor que o iqual a] 5 cm [H.sub.2]O, moderado con PAFI< 200 mm Hg y grave con Pa[O.sub.2]/FI[O.sub.2] [manor que o iqual a] 100 mm Hg con PEEP [mayor que o iqual a] 5cm [H.sub.2]O (16), ingreso y tiempo de estancia en unidad de cuidado critico, requerimiento de soporte ventilatorio, estancia hospitalaria y mortalidad.

Analisis estadistico

Tamano de muestra: la investigacion se realiza sobre una poblacion fija y previamente recolectada de 368 pacientes, de los cuales 267 cumplieron criterios del estudio. Con esta cantidad de pacientes y una proporcion esperada de SDRA del 10% como desenlaces, permitiria entre 3 y 6 variables independientes de acuerdo con los criterios de Harrell. Se realizo un analisis estadistico descriptivo utilizando medias y medianas con desviaciones estandar segun la distribucion de los datos, para variables cuantitativas, y proporciones y frecuencias relativas para variables cualitativas. Se calcularon las diferencias entre grupos haciendo pruebas de hipotesis, con Chi cuadrado o test de Fisher para variables cualitativas, y la prueba t de student para variables cuantitativas. Por ultimo, se hace un analisis multivariado para determinar la relacion real con el resultado, ajustando por factores de confusion en el STATA 12.1 (R); un valor p < 0, 05 fue aceptado como estadisticamente significativo.

Resultados

Entre enero de 2006 y julio de 2012 ingresaron en el Hospital Pablo Tobon Uribe 383 pacientes con fracturas de femur, 267 pacientes cumplieron criterios de inclusion; el 86% fueron hombres con una edad promedio de 28, 7 anos (DE 10, 5), el ISS promedio fue de 12, 7 puntos. El mecanismo de trauma predominante fue accidente de motocicleta (62, 5%), seguido por proyectil de arma de fuego, caidas de altura y ocupante de automovil. Siete pacientes tenian alguna comorbilidad pulmonar (5 asmaticos y 2 con enfermedad pulmonar obstructiva cronica); ninguno de estos pacientes desarrollo SDRA.

La fractura de hueso largo asociada mas frecuente fue la tibia (9, 4%), en su mayoria ipsilateral (rodilla flotante), la fractura de femur bilateral ocurrio en el 2, 2%. El tipo de fractura de femur mas comun fue el trazo AO 32A 130 (47, 4%) y el 27% fueron fracturas abiertas (tabla 1). Se observaron 55 pacientes (20, 6%) con politrauma (ISS [mayor que o iqual a] 16). Se obtuvo una prevalencia de SDRA del 8, 6% en toda la poblacion y del 20% en pacientes con politrauma. La mortalidad global fue del 1, 9%, y la mortalidad asociada al SDRA fue del 8, 7%. En la tabla 2 se especifica la clasificacion del SDRA segun los criterios de Berlin, en la poblacion de estudio.

La tabla 3 muestra las caracteristicas al ingreso y factores asociados al desarrollo de SDRA. Las variables genero, edad, trauma cerrado y presion arterial sistolica al ingreso no alcanzan diferencias estadisticamente significativas. Por el contrario, se encontro asociacion estadisticamente significativa en el analisis univariado con el tiempo entre el trauma e ingreso en horas, ISS, presencia de contusion pulmonar al ingreso, fractura de tibia asociada, requerimiento de cirugia urgente y necesidad de transfusion de globulos rojos al ingreso. La estancia en UCI y la estancia hospitalaria total en dias fue mayor para los pacientes que desarrollaron SDRA (16, 3 vs. 6, 2 y 27, 9 vs. 9, 9 respectivamente).

En la tabla 4 se analizan las variables segun la estrategia de tratamiento escogida para la fractura de femur: de los 267 pacientes 54 (20, 2%) fueron llevados a estabilizacion definitiva antes de 24h (control temprano total [CTT]), 173 (64, 8%) obtuvieron una estabilizacion diferida (ED) con un promedio de 4, 3 dias desde el ingreso hasta la estabilizacion definitiva; 40 (15%) fueron tratados inicialmente con la estrategia CDO, este grupo tuvo un ISS promedio de 17, 9 comparado con el grupo de fijacion temprana (3, 10) y ED (2, 12). El 57, 5% de los pacientes con CDO fueron politraumatizados (ISS [mayor que o iqual a] 16), el 90% requirieron traslado a cirugia urgente, el 80% ingresaron a UCI y el 20% desarrollaron SDRA. El 55% de los pacientes del grupo CDO necesitaron ventilacion mecanica en comparacion con los de ED (10, 4%) y CTT (3, 7%).

En el analisis multivariado, al realizar regresion logistica binaria, las unicas variables asociadas al desarrollo de SDRA en el paciente con fractura de femur fueron: el trauma cerrado de torax, el tiempo de fijacion (tiempo entre el trauma y la cirugia de estabilizacion de fractura) y la transfusion de globulos rojos en cirugia (tabla 5).

En la figura 1 se muestra la prevalencia de politrauma y SDRA por ano, dividiendo esta cohorte historica en 2 periodos, antes y despues del 2010; se nota una tendencia en el numero de paciente politraumatizados atendido y en el SDRA.

La figura 2 muestra el cambio en la estrategia de tratamiento durante el tiempo de estudio. Se observa como a medida que ha aumentado el politrauma tambien se ha incrementado la tendencia a realizar CDO.

Discusion

El SDRA es una complicacion frecuente que puede aparecer tanto en pacientes medicos como traumaticos; en estos ultimos se encuentra relacionado con trauma de alta energia y politraumatismos, generando una mortalidad situada en el 40-60% (1, 17).

Se ha descrito una prevalencia de la patologia en trauma general del 0, 5% y asociado a politraumatismo (definido como > 3 sistemas lesionados) hasta del 10, 2% (3, 18). La fractura de la diafisis femoral ha sido frecuentemente citada como una de las posibles causas de la respuesta inflamatoria que podria desencadenar el SDRA; en este estudio se encontro una prevalencia del 8, 6% de SDRA en pacientes con fractura de femur.

[FIGURA 1 OMITIR]

La prevalencia de SDRA entre los pacientes politraumatizados fue del 20, 6%, superior a lo encontrado por White et al.3 (3, 1%) y por Hoyt et al. (12%) (19). Segun nuestro conocimiento, este es el primer estudio que busca determinar la prevalencia del SDRA en pacientes con fractura de femur utilizando los nuevos criterios de Berlin, encontrando mayor frecuencia del SDRA moderado y severo relacionado con ISS promedio de 22 puntos y politrauma en el 92%.

No se encontraron diferencias en cuanto a la edad y el genero de la poblacion que presento SDRA en comparacion con quienes no lo presentaron. En el articulo de Croce et al. (20), proponen que el SDRA temprano (< 48 h) desde el trauma se presenta en poblacion mas joven y tiene un mayor tiempo de supervivencia que el SDRA tardio (> 48 h) sin cambios en la mortalidad final; en el presente estudio no se encontro esta diferencia. Se observo que el aumento en el tiempo entre el trauma y el ingreso hospitalario, la presencia de politrauma, contusion pulmonar

asociada al ingreso, lesion pulmonar moderada (escala abreviada de trauma > 2), fractura asociada de la tibia y los requerimientos transfusionales en las primeras 24 h, se asociaron con la presentacion de SDRA, al igual que lo han mostrado otros estudios (4, 21-23); sin embargo no fue asi para variables como trauma craneal (excepto por la escala de coma de Glasgow), complejidad de la fractura y presencia de hipotension al ingreso que clasicamente habian sido reportadas como factores de riesgo para el desarrollo de SDRA (3, 19, 22).

[FIGURA 2 OMITIR]

La mortalidad asociada a SDRA en fracturas de femur fue del 8, 7%, porcentaje mas bajo que el reportado en la literatura (40-60%); este resultado es similar a lo reportado por Zambon et al. quienes hablan de una disminucion en la mortalidad del 1, 1% anual en los ultimos 15 anos, probablemente asociado al diagnostico temprano gracias a los criterios definidos desde el consenso de SDRA de 1994 (24), y de una mejor comprension de la patologia y de las estrategias de tratamiento (25-27).

Se ha discutido en la literatura cual es la mejor estrategia de tratamiento del paciente con trauma, pasando de la ED a mediados del siglo pasado, a la ETT (que demostro ventajas al disminuir complicaciones pulmonares en diferentes estudios y metaanalisis (28-32)) y luego, a la cirugia de CDO. Con esta ultima estrategia hay un debate interesante que surgio en los ultimos anos con el trabajo de Nicholas et al. (33), quienes compararon su estudio con un ensayo clinico realizado por Pape et al., donde encontraron que a pesar de no haber usado la estrategia de CDO en los casos sugeridos por Pape et al. (pacientes "limitrofes") no hubo diferencias estadisticamente significativas en cuanto a complicaciones pulmonares y si se aumentaron los tiempos de estancia hospitalaria de UCI y de dias con ventilacion mecanica comparados con el estudio de Pape et al. (14, 34). En nuestra poblacion se encontro que los pacientes sometidos a CDO tenian un trauma de mayor gravedad (politrauma el 55, 7%; shock al ingreso el 20%), el 80% ingresaron en la UCI y el 55% requirieron de ventilacion mecanica; el 20% desarrollaron SDRA y el 7, 5% murieron. A pesar de esto y al compararlos con los otros grupos CTT y ED encontramos que los sometidos a CDO tuvieron menor tiempo de ventilacion mecanica comparados con el grupo de estabilizacion diferida (CDO: 3, 95; ETT: 3; ED: 12, 1; dias) y menor tiempo de estancia en UCI (CDO: 6, 3; ETT: 7, 25; ED: 10, 8; dias), pero el tiempo de estancia global, fue mayor (CDO: 23, 4; ETT: 5, 9; ED: 10, 3; dias), resultados contrarios a los expuestos por Nicholas et al. y similares a los descritos por Pape et al., aunque por las caracteristicas antes descritas es muy probable que nuestros pacientes llevados a CDO fueran mas del grupo "inestable" que del grupo <<limitrofe>> (14, 33).

Como se habia mencionado, en el Hospital Pablo Tobon Uribe se han acogido las recomendaciones de Pape et al., y esto se ve reflejado en el aumento de estrategia de tratamiento para los pacientes ETT y CDO y en la disminucion en la ED de las fracturas en los ultimos anos; y quiza esta estrategia de manejo sea una de las causas por las que se obtuvieron baja tasa de dias en ventilador, estancia en UCI y mortalidad.

El estudio tiene como limitaciones su naturaleza retrospectiva y descriptiva, con perdida de datos; aunque en las variables desenlace estos estuvieron completos, no fue posible la homogenizacion de variables clinicas y paraclinicas para asi haber podido comparar nuestros resultados con base en la clasificacion de paciente estable, inestable, limitrofe o in extremis. Como fortaleza tiene que se valoro la presencia de SDRA segun la ultima actualizacion del consenso de Berlin realizada en 2012, donde se le da tiempo maximo de aparicion, se elimina la lesion pulmonar aguda y se especifica como se debe realizar la valoracion radiografica del sindrome, dando las pautas de patologias a descartar como variables confusoras (sobrecarga de fluidos, edema pulmonar, entre otras).

INFORMACION DEL ARTICULO

Historia del articulo:

Recibido el 17 de octubre de 2013

Aceptado el 23 de abril de 2014

On-line el 6 de junio de 2014

Financiacion

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

Queremos expresar nuestro agradecimiento al Hospital Pablo Tobon Uribe por su apoyo y por permitir la realizacion de este trabajo; a Connie Arboleda Velasquez por su asesoria metodologica; y a los residentes de Ortopedia y Traumatologia de la Universidad Pontificia Bolivariana, Juan Felipe Ramirez, Juan Esteban Mejia y Jorge Hincapie, por su acompanamiento.

referencias

(1.) Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA. The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest. 2012;122:2731-40.

(2.) Pape HC, Aufm'Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion-a cause of posttraumatic ARDS? J Trauma. 1993;34:540-7, discusion 547-548.

(3.) White TO, Jenkins PJ, Smith RD, Cartlidge CW, Robinson CM. The epidemiology of posttraumatic adult respiratory distress syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:2366-76.

(4.) Navarrete-Navarro P, Rivera-Fernandez R, Rincon-Ferrari MD, Garcia-Delgado M, Munoz A, Jimenez JM, et al. Early markers of acute respiratory distress syndrome development in severe trauma patients. J Crit Care. 2006;21:253-8.

(5.) Bone LB, Johnson KD, Weigelt J, Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of femoral fractures. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:336-40.

(6.) Boulanger BR, Stephen D, Brenneman FD. Thoracic trauma and early intramedullary nailing of femur fractures: are we doing harm? J Trauma. 1997;43:24-8.

(7.) Johnson KD, Cadambi A, Seibert GB. Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: Effect of early operative stabilization of fractures. J Trauma. 1985;25:375-84.

(8.) Anwar IA, Battistella FD, Neiman R, Olson SA, Chapman MW, Moehring HD. Femur fractures and lung complications: A prospective randomized study of reaming. Clin Orthop Relat Res. 2004:71-6.

(9.) Pape HC, Regel G, Dwenger A, Krumm K, Schweitzer G, Krettek C, et al. Influences of different methods of intramedullary femoral nailing on lung function in patients with multiple trauma. J Trauma. 1993;35:709-16.

(10.) Pape HC, van Griensven M, Rice J, Gansslen A, Hildebran F, Zech S, et al. Major secondary surger in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation: Determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma. 2001;50:989-1000.

(11.) Roberts CS, Pape HC, Jones AL, Malkani AL, Rodriguez JL, Giannoudis PV. Damage control orthopaedics: evolving concepts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Instr Course Lect. 2005;54:447-62.

(12.) Rixen D, Steinhausen E, Sauerland S, Lefering R, Meier M, Maegele MG, et al. Protocol for a randomized controlled trial on risk adapted damage control orthopedic surgery of femur shaft fractures in multiple trauma patients. Trials. 2009;10:72.

(13.) Pape HC. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: Damage control orthopedi surgery. J Orthop Res. 2008;26:1478-84.

(14.) Stubig T, Mommsen P, Krettek C, Probst C, Frink M, Zeckey C, et al. Comparison of early total care (ETC) and damage control orthopedics (DCO) in the treatment of multiple trauma with femoral shaft fractures: benefit and costs. Unfallchirurg. 2010;113:923-30.

(15.) Newey ML, Ricketts D, Roberts L. The AO classification of long bone fractures: An early study of its use in clinical practice. Injury. 1993;24:309-12.

(16.) Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: The Berlin Definition. JAMA. 2012;307:2526-33.

(17.) Dushianthan A, Grocott MP, Postle AD, Cusack R. Acute respiratory distress syndrome and acute lung injury. Postgrad Med J. 2011;87:612-22.

(18.) Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: The need for international consensus. Injury. 2009;40 Suppl 4:S12-22.

(19.) Hoyt DB, Simons RK, Winchell RJ, Cushman J, Hollingsworth-Fridlund P, Holbrook T, et al. A risk analysis of pulmonary complications following major trauma. J Trauma. 1993;35:524-31.

(20.) Croce MA, Fabian TC, Davis KA, Gavin TJ. Early and late acute respiratory distress syndrome: Two distinct clinical entities. J Trauma. 1999;46:361-6, discusion 366-368.

(21.) Bosse MJ, MacKenzie EJ, Riemer BL, Brumback RJ, McCarthy ML, Burgess AR, et al. Adult respiratory distress syndrome, pneumonia, and mortality following thoracic injury and a femoral fracture treated either with intramedullary nailing with reaming or with a plate. A comparative study. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:799-809.

(22.) Miller PR, Croce MA, Kilgo PD, Scott J, Fabian TC. Acute respiratory distress syndrome in blunt trauma: Identification of independent risk factors. Am Surg. 2002;68:845-50, discusion 850-851.

(23.) Vallier HA, Super DM, Moore TA, Wilber JH. Do patients with multiple system injury benefit from early fixation of unstable axial fractures? The effects of timing of surgery on initial hospital course. J Orthop Trauma. 2013;27:405-12.

(24.) Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, et al., The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149 3 Pt 1:818-24.

(25.) Morshed S, Miclau 3rd T, Bembom O, Cohen M, Knudson MM, Colford Jr JM. Delayed internal fixation of femoral shaft fracture reduces mortality among patients with multisystem trauma. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:3-13. Pubmed Central PMCID: 2663326.

(26.) Zambon M, Vincent JL. Mortality rates for patients with acute lung injury/ARDS have decreased over time. Chest. 2008;133:1120-7.

(27.) Erickson SE, Martin GS, Davis JL, Matthay MA, Eisner MD, Network NNA. Recent trends in acute lung injury mortality: 1996-2005. CritCare Med. 2009;37:1574-9. Pubmed Central PMCID: 2696257.

(28.) Riska EB, von BonsdorffH, Hakkinen S, Jaroma H, Kiviluoto O, Paavilainen T. Prevention of fat embolism by early internal fixation of fractures in patients with multiple injuries. Injury. 1976;8:110-6.

(29.) Pallister I. Current concepts of respiratory insufficiency syndromes after fracture [replica]. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:464.

(30.) Charash WE, Fabian TC, Croce MA. Delayed surgical fixation of femur fractures is a risk factor for pulmonary failure independent of thoracic trauma. J Trauma. 1994;37:667-72.

(31.) Pinney SJ, Keating JF, Meek RN. Fat embolism syndrome in isolated femoral fractures: Does timing of nailing influence incidence? Injury. 1998;29:131-3.

(32.) Meek RN, Vivoda EE, Pirani S. Comparison of mortality of patients with multiple injuries according to type of fracture treatment-a retrospective age- and injury-matched series. Injury. 1986;17:2-4.

(33.) Nicholas B, Toth L, van Wessem K, Evans J, Enninghorst N, Balogh ZJ. Borderline femur fracture patients: Early total care or damage control orthopaedics? ANZ J Surg. 2011;81: 148-53.

(34.) Pape HC, Rixen D, Morley J, Husebye EE, Mueller M, Dumont C, et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg. 2007;246:491-9, discusion 499-501.

Carlos Oliver Valderrama Molina [a, *], Jorge Mario Cardona A. [b], Juliana Gaviria Uribe [c] y Nelson Giraldo Ramirez [d]

[a] Ortopedista traumatologo Universidad de Antioquia; Jefe seccion Ortopedia, Hospital Pablo Tobon Uribe, Fellowship Trauma Universidad de Barcelona (Espana), International Trauma Fellowship, Hannover, Alemania; Magister en Ciencias Clinicas, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. Investigador, asesor clinico/metodologico

[b] Medico y cirujano Universidad CES, Residente cuarto ano Ortopedia y Traumatologia UPB. Investigador principal

[c] Estudiante de Medicina, Internado UPB. Coinvestigadora

[d] Anestesiologo, Intensivista. Hospital Pablo Tobon Uribe (HPTU), Medellin. Fellowship Research in universite libre de bruxelles, Brussels, Belgium

* Autor para correspondencia: calle 78 B, no. 69-240. Medellin, Colombia-Suramerica, 2013.

Correos electronicos: Monteggia27@gmail.com (C.O. Valderrama Molina), ngiraldor@gmail.com (N. Giraldo Ramirez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2014.04.005
Tabla 1 - Caracteristicas demograficas y del trauma en
pacientes con fracturas de femur diafisaria. Hospital
Pablo Tobon Uribe 2006-2012 (N = 267)

Caracteristica                              Frecuencia relativa (%)

Sexo masculino                                       86,1
Edad                                               28,7 (10,5) (a)
Mecanismo de trauma
  Motocicleta                                        62,5
  Automovil ocupante                                  8,2
  Peaton                                              5,6
  Arma de fuego y fragmentacion                      13,8
  Caida de altura                                     4,5
  Otros traumas contundentes                          5,2

ISS                                                 12,7 (6,9) (a)
Politrauma ISS [mayor que o igual o] 16              20,6
AIS cabeza y cuello > 2                              12,7
AIS torax > 2                                         8,6
AIS abdomen > 2                                       7,1
Fractura asociada de otro hueso largo                18,4
Fractura de tibia asociada                            9,4
Requerimiento de cirugias urgentes                   38,4
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)                52,4
Fractura abierta                                      27
SDRA (criterios de Berlin)                            8,6
Muerte                                                1,9
Tiempo de hospitalizacion                          11,3 (13,7) (a)

AIS: escala abreviada de trauma; AO: Arbeitsgemeinschaft fur
Osteosynthesefragen; ISS: indice de gravedad del trauma; SDRA:
sindrome de dificultad respiratoria aguda.

Fuente: Datos del estudio.

(a) Media y desviacion estandar.

Tabla 2 - SDRA, criterios de Berlin en pacientes con
fracturas de femur diafisaria. Hospital Pablo Tobon Uribe
2006-2012 (N = 23)

Caracteristica          Frecuencia absoluta
                          y relativa (%)

Total de casos (SDRA)        23 (8,6)
1. Leve                       6 (2,2)
2. Moderado                   9 (2,9)
3. Grave                      8 (2,9)

SDRA: sindrome de dificultad respiratoria aguda.

Fuente: Datos del estudio.

Tabla 3 - Comparacion entre los pacientes con y sin SDRA de las
caracteristicas al ingreso y factores asociados al desarrollo de SDRA

Caracteristica                           N = 267   No SDRA (N = 244)
                                           (%)            (%)

Sexo masculino                             86,1           85,7
Edad                                     28,7 *           28,7 *
Tiempo entre trauma ingreso en horas      4,1 *            3,9 *
Mecanismo de trauma cerrado                86,1           86,5
ISS                                      12,7 *           12,2 *
Politrauma ISS [mayor que o igual a]16     20,6    18
Estrategia de tratamiento inicial
  Cirugia de control de dano             15              13,1
  Fijacion interna temprana                20,2          22,1
    ([menor que o igual a]24 h)
  Fijacion interna diferida (>24h)         64,8          64,8
Fractura asociada de hueso largo           18,4          17,2
Fractura de tibia asociada                  9,4           7,8
Requerimiento de cirugias urgentes         38,4          35,7
Contusion pulmonar en                       5,6           3,3
  radiografia de ingreso
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)      52,4          51,6
Fractura abierta                         27              27,5
Escala coma de Glasgow                      5,6           4,5
  [menor que o igual o] 8
Transfusion GRE en las primeras24h         28,5          25,4
Transfusion GRE en las                    1,1 *           0,8 *
  primeras 24h (unidades)
Tiempo estancia en UCI (dias)             8,6 *           6,2 *
Tiempo de hospitalizacion (dias)         11,3 *           9,9 *
Tiempo entre ingreso y fijacion          115,6 *        105,9 *
  definitiva (horas)
Muerte                                      1,9           1,2

Caracteristica                           SDRA (N = 23)   Valor de p
                                              (%)

Sexo masculino                               91,0        0,751
Edad                                         28,4 *      NS
Tiempo entre trauma ingreso en horas          6,4 *      < 0,0001
Mecanismo de trauma cerrado                  82,6        0,538
ISS                                          17,7 *      < 0,0001
Politrauma ISS [mayor que o igual a]16       47,8        0,001
Estrategia de tratamiento inicial
  Cirugia de control de dano                 34,8        0,003
  Fijacion interna temprana                    0
    ([menor que o igual a]24 h)
  Fijacion interna diferida (>24h)           65,2
Fractura asociada de hueso largo             30,4        0,117
Fractura de tibia asociada                   26,1        0,004
Requerimiento de cirugias urgentes           65,2        0,005
Contusion pulmonar en                        30,4        0,001
  radiografia de ingreso
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)        60,9        0,397
Fractura abierta                             21,7        0,555
Escala coma de Glasgow                       17,4        0,030
  [menor que o igual o] 8
Transfusion GRE en las primeras24h           60,9        0,001
Transfusion GRE en las                        4,0 *      0,002
  primeras24h (unidades)
Tiempo estancia en UCI (dias)                16,3 *      < 0,0001
Tiempo de hospitalizacion (dias)             27,9 *      < 0,0001
Tiempo entre ingreso y fijacion             217,8 *      < 0,0001
  definitiva (horas)
Muerte                                        8,7        0,061

AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen; GRE: globulos rojos
empaquetados; ISS: indice de gravedad del trauma; NS: no
significativo; SDRA: sindrome de dificultad respiratoria aguda; UCI:
unidad de cuidados intensivos.

Fuente: Datos del estudio.

* Media y desviacion estandar; valor p < 0,05.

Tabla 4 - Caracteristicas al ingreso y desenlaces de acuerdo con la
estrategia de tratamiento escogida para la fractura de femur

Caracteristica                             Estabilizacion
                                          temprana (N = 54)
                                                 (%)

Sexo masculino                                  83,3
Edad                                            28,7 (a)
Tiempo entre trauma e ingreso en horas           3,1 (a)
Mecanismo de trauma cerrado                     90,7
ISS                                             10,3 (a)
Politrauma ISS [mayor que o igual o] 16          5,6
Fractura asociada de hueso largo                 7,4
Fractura de tibia asociada                       1,9
Requerimiento de cirugias urgentes              25,9
Contusion pulmonar en                             0
  radiografia de ingreso
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)           40,7
Fractura abierta                                18,5
Escala coma de Glasgow                            0
  [menor que o igual o] 8
Transfusion GRE en las                          11,1
  primeras 24h
Transfusion GRE en las                          0,44 (a)
  primeras 24h (unidades)
Ingreso en UCI                                  14,80
Requerimiento de ventilacion mecanica           3,70
Duracion ventilacion mecanica                   3 (a)
Tiempo estancia en UCI (dias)                   7,25 (a)
Tiempo de hospitalizacion (dias)                 5,9 (a)
Tiempo entre ingreso y                          18,5 (a)
  fijacion definitiva (horas)
SDRA                                             0,0
Muerte                                           0,0

Caracteristica                              Estabilizacion
                                          diferida (N = 173)
                                                 (%)

Sexo masculino                                   85,5
Edad                                             28,2 (a)
Tiempo entre trauma e ingreso en horas            4,4 (a)
Mecanismo de trauma cerrado                      86,7
ISS                                              12,2 (a)
Politrauma ISS [mayor que o igual o] 16          16,8
Fractura asociada de hueso largo                 18,5
Fractura de tibia asociada                        9,8
Requerimiento de cirugias urgentes               30,1
Contusion pulmonar en                             18
  radiografia de ingreso
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)            51,4
Fractura abierta                                 22,5
Escala coma de Glasgow                            4
  [menor que o igual o] 8
Transfusion GRE en las                           22,5
  primeras 24h
Transfusion GRE en las                           0,54 (a)
  primeras 24h (unidades)
Ingreso en UCI                                  22,50
Requerimiento de ventilacion mecanica           10,40
Duracion ventilacion mecanica                   12,10 (a)
Tiempo estancia en UCI (dias)                    10,8 (a)
Tiempo de hospitalizacion (dias)                 10,3 (a)
Tiempo entre ingreso y                          103,3 (a)
  fijacion definitiva (horas)
SDRA                                              8,7
Muerte                                            1,2

Caracteristica                            Cirugia control de dano
                                                 (N = 40)
                                          Frecuencia relativa (%)

Sexo masculino                                     92,5
Edad                                               30,9 (a)
Tiempo entre trauma e ingreso en horas              4,2 (a)
Mecanismo de trauma cerrado                        77,5
ISS                                                17,9 (a)
Politrauma ISS [mayor que o igual o] 16            57,5
Fractura asociada de hueso largo                   32,5
Fractura de tibia asociada                         17,5
Requerimiento de cirugias urgentes                 90,0
Contusion pulmonar en                              12,5
  radiografia de ingreso
Trazo de fractura complejo (AO 32B-C)              72,5
Fractura abierta                                   57,5
Escala coma de Glasgow                               20
  [menor que o igual o] 8
Transfusion GRE en las                             77,5
  primeras 24h
Transfusion GRE en las                              4,3 (a)
  primeras 24h (unidades)
Ingreso en UCI                                       80
Requerimiento de ventilacion mecanica                55
Duracion ventilacion mecanica                      3,95 (a)
Tiempo estancia en UCI (dias)                       6,3 (a)
Tiempo de hospitalizacion (dias)                   23,4 (a)
Tiempo entre ingreso y                            299,3 (a)
  fijacion definitiva (horas)
SDRA                                                 20
Muerte                                               7,5

AO: Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen; GRE: globulos rojos
empaquetados; ISS: indice de gravedad del trauma; SDRA: sindrome de
dificultad respiratoria aguda; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Fuente: Datos del estudio.

(a) Media y desviacion estandar.

Tabla 5 - Resultado de la regresion logistica binaria

SDRA                          OR      Error      Valor    IC 95%
                                      estandar   de p

Edad                          0,98    0,026      0,469    0,93 a 1,03
Sexo                          1,01    0,02       0,981    0,20 a 5,06
ISS                           0,96    0,033      0,323    0,90 a 1,03
Contusion de torax            7,51    5,48       0,006    1,70 a 31-46
Tiempo entre trauma           1,045   0,023      0,044    1,001 a 1,091
  y la fijacion (horas)
Transfusion intraoperatoria   3,84    2,26       0,02     1,23 a 11,96

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; ISS: indice de gravedad del
trauma; OR: odds ratio; SDRA: sindrome de dificultad respiratoria
aguda. Fuente: Datos del estudio.
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Title Annotation:Investigacion cientifica y tecnologica
Author:Valderrama Molina, Carlos Oliver; Cardona A., Jorge Mario; Gaviria Uribe, Juliana; Giraldo Ramirez,
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Date:Jul 1, 2014
Words:6139
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