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Caracteristicas imaginologicas del paciente con anemia de Fanconi: informe de un caso.

Resumen

La anemia de Fanconi (AF) es una enfermedad autosomica recesiva que se caracteriza por la presencia de aplasia de la medula osea y que generalmente se acompana de diversas malformaciones congenitas y la presencia de sindrome mielodisplasico o de leucemia mieloide aguda. Se presenta el caso de un paciente masculino de 6 anos de edad, producto de un embarazo normal, que al examen fisico presenta microcefalia y cuatro dedos en cada mano con ausencia de los dedos pulgares; las imagenes diagnosticas muestran la presencia de aplasia radial y ausencia de los huesos carpianos radiales del miembro superior izquierdo. Se hace impresion diagnostica de anemia de Fanconi por examenes de laboratorio. Al momento de sospechar el diagnostico de AF, es importante tener en cuenta las distintas enfermedades que por sus caracteristicas clinicas y las diferentes malformaciones congenitas que las acompanan se consideran diagnosticos diferenciales, y asi poder realizar un adecuado manejo terapeutico. [Perez AF, Gonzalez JL. Caracteristicas imaginologicas del paciente con anemia de Fanconi: informe de un caso. MedUNAB 2006; 9:179-182].

Palabras clave: Anemia de Fanconi, Anormalidades congenitas, Diagnosticos diferenciales.

Summary

Fanconi anemia (FA) is an autosomal recessive disease characterized by the presence of bone marrow failure and that generally is accompanies by diverse congenital malformations and the presence of myelodysplastic syndrome or acute myeloid leukaemia. We report a case of male patient to 6 years old, product of a normal pregnancy, on physical examination his presents microcephaly and four fingers in each hand with absence of the thumbs; the radiological images show to the presence of radial aplasia and absence of the carporadial bones of the upper left limb. Diagnoses impression becomes of Fanconi anemia by laboratory tests. At the time of suspecting the diagnoses of FA, is important to consider the different diseases that by their clinical characteristics and the different congenital malformations they accompany them consider differential diagnoses, and thus to be able to make a suitable therapeutic handling. [Perez AF, Gonzalez JL. Imaginoligical characteristics of Fanconi anemia patient: case report. MedUNAB 2006; 9:179-182].

Key words: Fanconi anemia, Congenital abnormalities, Differential diagnosis.

La anemia de Fanconi (AF) es una enfermedad rara, autosomica recesiva, que se caracteriza por la presencia de aplasia de la medula osea, acompanada de un serie de malformaciones congenitas y que generalmente se asocia a leucemia mieloide. (1, 2) Se ha informado una prevalencia de 1 a 5 por un 1.000.000 de habitantes en distintos grupos etnicos. (3) La AF se asocia con alteracion en ocho genes, en donde el 70% de los pacientes tienen mutaciones en el gen FANCA, 10% en el gen FANCC, y el 10% en el gen FANCG; os otros genes rara vez se ven afectados. (1) El mecanismo molecular por el cual se desarrolla la enfermedad permanece esquivo, pero al menos seis proteinas han sido identificadas de hacer parte de la fisiopatogenia de este sindrome. (2)

Generalmente la mayoria de los pacientes con AF presentan bajo peso al nacer y baja estatura; la extension de otras malformaciones congenitas varia considerablemente entre el numero de miembros de la familia afectados. (4) Las caracteristicas clinicas clasicas incluyen retardo del crecimiento, microcefalia, manchas cafe con leche, hiperpigmentacion de la piel y malformaciones esqueleticas que pueden ser una fuerte indicacion del diagnostico. (3) De las alteraciones esqueleticas, los defectos radiales con hipoplasia de los pulgares y la hipoplasia del radio son las mas comunes. Tambien esta presentes alteraciones renales en aproximadamente una tercera parte de los pacientes, entre las que se encuentran hipoplasia renal, aplasia renal unilateral, rinon en herradura o doble ureter. (3, 4) Los hallazgos caracteristicos que generalmente se encuentran en los examenes de laboratorio son macrocitosis, trombocitopenia, neutropenia, neutrofilos hiposegmentados y presencia de blastos. (4) Clinicamente, estos pacientes pueden presentar sangrados, palidez mucocutanea e infecciones recurrentes.

Si estan ausentes las malformaciones congenitas, por lo general la AF se diagnostica durante la infancia o la adolescencia en base a las anormalidades hematologicas. Generalmente, a la hora de hacer el diagnostico estos pacientes presentan neoplasias hematologicas y tumores solidos en un porcentaje importante. El riesgo de desarrollar malignidad hematologica o no hematologica tiene una incidencia acumulada de 33% y 28% respectivamente, para los 40 anos de edad. (4) En el Registro Internacional de Anemia de Fanconi, entre 1982 y el 2001 el 60% de los pacientes experimentaron malignidad hematologica, principalmente leucemia mieloide y sindrome mielodisplasico; ademas, un 10% de los pacientes presentaron uno o mas tumores solidos, predominantemente carcinoma de celulas escamosas en la regiones orofaringoesofagicas y anogenital. (5)

En el presente articulo se presenta un caso de anemia de Fanconi, con enfasis en los hallazgos imaginologicos de las malformaciones congenitas que lo acompanan y se describen una serie de sindromes que por sus caracteristicas imaginologicas se consideran diagnosticos diferenciales.

Informe del caso

Es un paciente masculino de 6 anos de edad de raza mestiza, quien es llevado a consulta por presentar deformidades en sus brazos. Es el producto de un embarazo normal, con control prenatal adecuado y normal, embarazo a termino, parto sin complicaciones y sin antecedentes de ingesta de medicamentos teratogenicos. Fue intervenido quirurgicamente al ano y medio de edad por lo que la madre refiere como "obstruccion por doblamiento duodenal", posiblemente mal rotacion duodenal. Como antecedentes familiares, una materna tia fallecio a los tres meses de edad, quien presentaba polidactilia; otra tia materna fallecio a los 7 anos de edad, quien presentaba aplasia radial.

Al examen fisico se encontro un paciente con desarrollo psicomotor adecuado para la edad, con microcefalia y la presencia de cuatro dedos en cada mano por ausencia de los pulgares. El resto del examen fisico se encontro entre los parametros normales. Los examenes de laboratorio reportan la presencia de trombocitopenia, macrocitosis y leucopenia, con ausencia de otras alteraciones.

Se le realiza ecografia la cual mostro agenesia renal izquierda (figura 1). La radiografia demuestra una aplasia del radio del miembro superior izquierdo, con radio normal en el lado derecho. Hay ausencia del grueso artejo en cada mano y ausencia de los huesos carpianos radiales en la mano izquierda (Figura 2).

[FIGURA 1-2 OMITIR]

Diagnostico diferencial

Existen una serie de enfermedades que por sus caracteristicas clinicas y las diversas alteraciones congenitas del sistema oseo que las acompanan, deben ser tomadas en cuenta como diagnostico diferencial para la anemia de Fanconi.

Sindrome TAR. La trombocitopenia y la ausencia de radio (sindrome TAR) es un sindrome de malformacion congenita, autosomico recesivo, que se caracteriza por la ausencia bilateral del radio en presencia de ambos pulgares y trombocitopenia. (6) Se ha encontrado en aproximadamente 1 de cada 500.000 a 1.000.000 de nacidos vivos, con mayor frecuencia en mujeres. (7)

La patogenesis de este sindrome es pobremente entendida. Aspirados de medula osea de pacientes con sindrome TAR muestran una disminucion o ausencia de megacaricitopoyesis, indicando que la trombocitopenia es causada por un defecto en la produccion de las plaquetas. (8) La ausencia bilateral del radio con presencia de los pulgares ha sido informada en casi el 100% de los casos; el cubito usualmente es corto y malformado y, en algunos casos, puede estar ausente. Los pulgares siempre estan presentes, con frecuencia estan aducidos, pero pueden estar hipoplasicos. (9) Otras anormalidades asociadas incluyen otros defectos esqueleticos, malformaciones cardiacas y trastornos gastrointestinales. (9) La presencia de los pulgares distingue el sindrome TAR de otros sindromes con aplasia radial caracteristica, los cuales usualmente estan asociados a la ausencia de los pulgares. (6)

Sindrome Holt-Oram. Es una enfermedad autosomica dominante, que se caracteriza por la presencia de malformacion del pulgar asociada a cardiopatia. (10) Pueden haber malformaciones oseas en diferentes partes, pero generalmente se afectan las manos; el pulgar puede ser hipoplasico o estar ausente, y pueden existir otra serie de malformaciones carpianas y metacarpianas. (10) En la region del antebrazo tambien puede haber ausencia o hipoplasia del radio y, algunas veces, del cubito. (11) Las deformidades por lo general son bilaterales pero asimetricas y, en ocasiones, se presentan de forma unilateral. La forma mas comun de enfermedad cardiaca congenita asociada con sindrome de Holt-Oram son los defectos en el septo atrial, usualmente del ostium secundum o, en ocasiones, defectos en el septo ventricular. Este sindrome se ha asociado con mutaciones en el gen TBX5. Se estima que se presenta en uno de cada 100.000 nacidos vivos. (12) Este sindrome posee una gran variabilidad de expresion fenotipica, tanto individual como familiar. En la actualidad se han descrito aproximadamente 200 familias afectadas. (13)

Sindrome Cornelia de Lange. Tambien conocido como Brachmann de Lange, es un sindrome de malformaciones multisistemicas raro, que se caracteriza clinicamente por la presencia de retardo del crecimiento, tanto prenatal como postnatal, microcefalia, severo retardo mental con aparicion tardia del habla, y malformaciones mayores, incluyendo defectos en los miembros y ciertas caracteristicas faciales. (14) La etiologia de este sindrome es desconocida, aunque se ha asociado con mutaciones en diferentes genes, entre los que se destaca el gen NIPBL. (15) Tambien se han reportado malformaciones otolaringeas, cutaneas, oftalmicas, cardiacas, gastrointestinales y de tipo endocrino. El diagnostico se hace principalmente en base a la clinica; los hallazgos mas frecuentes al examen fisico son hirsutismo, micrognatia, pestanas largas y rizadas, nariz pequena, micromelia, clinodactilia, sindactilia y microbraquiocefalia. (15)

Sindrome de Shekel. Es un trastorno autosomico recesivo raro, que se caracteriza por la presencia de enanismo proporcionado, retardo mental, microcefalia y apariencia facial tipica. (16, 17) Se ha informado que su incidencia es de un caso por 10.000 nacidos vivos, sin predileccion por algun sexo. (17) Se han identificado mutaciones en varios locus (SCKL1, SCKL2 y SCKL3), entre las que se destaca el gen ATR (ataxiatelangectasia y Rad-3). (16, 17) Algunos pacientes pueden exhibir manchas cafe con leche, trastornos hematologicos e inmunologicos, incluyendo infecciones frecuentes, anemia y pancitopenia. (16) El diagnostico depende del reconocimiento de los hallazgos clinicos. Las caracteristicas imaginologicas incluyen edad osea retardada, displasia de cadera y dislocacion de la cabeza del radio.

Otros. Hay otras enfermedades menos comunes como la asociacion VATERL (por sus siglas en ingles), que se caracteriza por la presencia de malformaciones congenitas vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofagicas, renales y de las extremidades; el sindrome de Roberts y el sindrome de Rapadilino, que no se deben descartar como diagnosticos diferenciales a la hora de realizar el enfoque diagnostico y terapeutico de la anemia de Fanconi.

Diagnostico

Debido a la naturaleza heterogenea de esta condicion, es dificil realizar el diagnostico con base en las caracteristicas clinicas. Las celulas en la AF muestran inestabilidad cromosomica e hipersensibilidad del DNA, con incremento en la ruptura cromosomica, lo cual es muy variable. (18) En presencia de bajas dosis de mitomicina C o diepoxibutano, seguido por examen de la metafase, se evidencia un aumento en el numero de rupturas cromosomicas, lo apoya sustancialmente el diagnostico. (3) Esta prueba puede realizarse en celulas del liquido amniotico, celulas de las vellosidades corionicas o en sangre fetal y, generalmente, es utilizado para diagnostico prenatal. Es importante saber que al realizar la prueba de mitomicina C/diepoxibutano en entidades como la asociacion VATERL y el sindrome TAR, el resultado de esta prueba siempre va a encontrarse entre los parametros normales, permitiendo asi una diferenciacion confiable de la anemia de Fanconi. (18)

Manejo

En caso de sospecha de AF es necesario realizar la prueba de mitomicina C o diepoxibutano. El manejo depende de la edad de presentacion y de la ausencia o presencia de anormalidades hematologicas. Al momento de realizar el diagnostico, el paciente es tributario de manejo por hematologia y ser remitido a interconsultas con distintas especialidades segun sea el caso. Todos los pacientes deben tener por lo menos una ecografia renal, y entre las distintas pruebas hematologicas debe estar incluido el examen de medula osea.

La mayoria de los pacientes inicialmente responden a las medidas de apoyo como transfusiones sanguineas, androgenos y citoquinas. (18) El transplante de celulas madres hematopoyeticas puede curar la anemia aplastica y prevenir el desarrollo de leucemia o sindrome mielodisplasico. Se debe tipificar el tipo de HLA, pensando en la necesidad de llevarse a cabo el transplante de medula osea en los casos en donde el paciente no responda al manejo medico. (18) La tasa de supervivencia despues del transplante sigue siendo pobre (<50%); por lo tanto este procedimiento riesgoso debe ser reservado para los pacientes con leucemia o sindrome mielodisplasico. (19) El cirujano debe considerar la correccion de los defectos radiales y del miembro superior con el objetivo de mejorar la funcion del miembro y su apariencia. Por ultimo, los pacientes que presentan trombocitopenia deben tener un cuidado especial y evitar traumas. Los pacientes con anemia deben realizar actividades vigorosas pero solamente con supervision y segun tolerancia. (19)

Finalmente, es importante saber que la anemia de Fanconi esta asociada con malformaciones congenitas en aproximadamente dos tercios de los casos. Estas malformaciones no son especificas de la AF, pero pueden ser reconocidas durante el embarazo o en la infancia y pueden sugerir la posibilidad de un desorden hematopoyetico. Por esto es importante conocer las alteraciones que acompanan la AF para asi pasar a descartar los distintos diagnosticos diferenciales, lo que permitira realizar un excelente enfoque diagnostico y terapeutico en beneficio del estado y la evolucion de los pacientes.

Referencias

(1.) Rosenberg P, Huang Y, Alter BP. Individualized risks of first adverse events in patients with Fanconi anemia. Blood 2004; 104:350-5.

(2.) Thomashevski A, High A, Drozd M, Shabanowitz J, Hunt D, Grant P, et al. The Fanconi anemia core complex forms four complexes of different sizes in different subcellular compartments. J Biol Chem 2004; 279:26201-9.

(3.) Bagby GC. Genetic basis of Fanconi anemia. Curr Opin Hematol 2003; 10:68-76.

(4.) Huck K, Hanenberg H, Gudowius S, Fenk R, Kalb R, Neveling K, et al. Delayed diagnosis and complications of Fanconi anaemia at advanced age--a paradigm. Br J Haematol 2006; 133:188-97.

(5.) Kutler DI, Singh B, Satagopan J, Batish SD, Berwick M, Giampietro PF, et al. A 20-year perspective on the International Fanconi Anemia Registry (IFAR). Blood 2003; 101:1249-56.

(6.) Greenhalgh KL, Howell RT, Bottani A, Ancliff PJ, Brunner HG, Verschuuren-Bemelmans CC, et al. Thrombocytopenia-absent radius syndrome: a clinical genetic study. J Med Genet 2002; 39:876-81.

(7.) Behera M, Couchman G, Walmer D, Price T. Mullerian agenesis and thrombocytopenia absent radius syndrome: a case report and review of syndromes associated with mullerian agenesis. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:453-61.

(8.) Ballmaier M, Schulze H, Straub G, Cherkaoui K, Wittner N, Lynen S, et al. Thrombopoietin in patients with congenital thrombocytopenia and absent radii: elevated serum levels, normal receptor expression, but defective reactivity to thrombopoietin. Blood 1997; 90:612-9.

(9.) Heron D, Bonnard C, Moraine C, Toutain A. Agenesis of cruciate ligaments and menisci causing severe knee dysplasia in TAR syndrome. J Med Genet 2001; 38:27-9.

(10.) Arcia O, Mata DM, Ramos AJ, Romero G. Sindrome cardiodigital (Holt-Oram). A proposito de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez 2004; 64:33-7.

(11.) Bohm M. Holt-Oram Syndrome. Circulation 1998; 98:2636-7.

(12.) McDermott D, Bressan M, He J, Lee J, Aftimos S, Brueckner M, et al. TBX5 genetic testing validates strict clinical criteria for Holt-Oram syndrome. Pediatr Res 2005; 58:981-6.

(13.) Caceres C, Galan E, Campo FM, Cardesa JJ. Sindrome de Holt-Oram. An Pediatr (Barc) 2004; 60:91-2.

(14.) Borck G, Rendon R, Sanlaville D, Rio M, Prieur M, Lyonnet S, et al. NIPBL mutations and genetic heterogeneity in Cornelia de Lange syndrome. J Med Genet 2004; 41:128-33.

(15.) Vuilleumier N, Kovari E, Michon A, Hof P, Mentenopoulos G, Giannakopoulos P, et al. Neuropathological analysis of an adult case of the Cornelia de Lange syndrome. Acta Neuropathol 2002; 104:327-32.

(16.) Casper A, Durking S, Arlt M, Glover T. Chromosomal instability at common fragile sites in Seckel syndrome. Am J Hum Genet 2004; 75:654-60.

(17.) Kutlu R, Alkan A, Kutlu O, Yakinci C. Seckel syndrome with polyarteritis Nodosa. Indian Pediatrics 2004; 41:1158-61.

(18.) Tischkowitz MD, Hodgson SV. Fanconi anaemia. J Med Genet 2003; 40: 1-10.

(19.) Alter BP, Lipton JM. Anemia, Fanconi. Disponible en: http://www.emedicine.com/PED/topic3022.htm (Consultado: 3 de julio del 2006).

Andres Felipe Perez Arenas * Jose Luis Gonzalez Mendoza, MD **

* Estudiante, Facultad de Medicina, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

** Radiologo; Presidente, Asociacion de Radiologia de Sucre, Sincelejo, Colombia.

Correspondencia: Dr. Gonzalez, Carrera 16 # 18-20, apartamento 302, Edificio Maria Calixta, Sincelejo, Colombia. E-mail: jlgm81@hotmail.com

Articulo recibido: 3 de junio de 2006; aceptado: 26 de julio de 2006.
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Title Annotation:Caso clinico
Author:Perez Arenas, Andres Felipe; Gonzalez Mendoza, Jose Luis
Publication:MedUNAB
Date:Aug 1, 2006
Words:2984
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